Θεραπεία της οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας

Στην οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί επειγόντως θεραπεία υποκατάστασης με συνθετικά φάρμακα γλυκοκορτικοειδούς και μεταλλοκορτικοειδούς δράσης, καθώς και να ληφθούν μέτρα για την έξοδο του ασθενούς από την κατάσταση σοκ. Η έγκαιρη θεραπεία αφήνει περισσότερες ευκαιρίες για την έξοδο του ασθενούς από την κρίση. Οι πιο απειλητικές για τη ζωή είναι η πρώτη ημέρα του οξέος υποκορτικισμού. Στην ιατρική πρακτική, δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ μιας κρίσης σε ασθενείς που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης της νόσου του Addison μετά την αφαίρεση των επινεφριδίων και μιας κωματώδους κατάστασης που εμφανίζεται ως αποτέλεσμα οξείας καταστροφής του φλοιού των επινεφριδίων σε άλλες ασθένειες.

Από τα γλυκοκορτικοειδή φάρμακα σε περιπτώσεις οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας, θα πρέπει να προτιμάται η υδροκορτιζόνη. Χορηγείται ενδοφλεβίως με έγχυση και στάγδην, για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται ημισουκινική υδροκορτιζόνη ή αδρεσόνη (κορτιζόνη). Για ενδομυϊκή χορήγηση, χρησιμοποιείται οξική υδροκορτιζόνη με τη μορφή εναιωρήματος. Σε οξεία επινεφριδιακή κρίση, συνήθως συνδυάζονται και οι τρεις μέθοδοι χορήγησης υδροκορτιζόνης. Ξεκινούν με ηλεκτρική υδροκορτιζόνη - 100-150 mg ενδοφλεβίως με έγχυση. Η ίδια ποσότητα του φαρμάκου διαλύεται σε 500 ml ίσων ποσοτήτων ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου και διαλύματος γλυκόζης 5% και χορηγείται στάγδην σε διάστημα 3-4 ωρών με ρυθμό 40-100 σταγόνων ανά 1 λεπτό. Ταυτόχρονα με την ενδοφλέβια χορήγηση υδατοδιαλυτής υδροκορτιζόνης, χορηγείται εναιώρημα του φαρμάκου στα 50-75 mg κάθε 4-6 ώρες. Η δόση εξαρτάται από τη σοβαρότητα της πάθησης και τα αποτελέσματα της αύξησης της αρτηριακής πίεσης, ομαλοποιώντας τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Κατά την πρώτη ημέρα, η συνολική δόση υδροκορτιζόνης κυμαίνεται από 400-600 mg έως 800-1000 mg, μερικές φορές και περισσότερο. Η ενδοφλέβια χορήγηση υδροκορτιζόνης συνεχίζεται μέχρι ο ασθενής να συνέλθει από την κατάρρευση και η αρτηριακή πίεση να αυξηθεί πάνω από 100 mm Hg, και στη συνέχεια η ενδομυϊκή χορήγησή της συνεχίζεται 4-6 φορές την ημέρα σε δόση 50-75 mg με σταδιακή μείωση της δόσης στα 25-50 mg και αύξηση των διαστημάτων χορήγησης σε 2-4 φορές την ημέρα για 5-7 ημέρες. Στη συνέχεια, οι ασθενείς μεταφέρονται σε από του στόματος θεραπεία με πρεδνιζολόνη (10-20 mg / ημέρα) σε συνδυασμό με κορτιζόνη (25-50 mg).

Η χορήγηση γλυκοκορτικοειδών θα πρέπει να συνδυάζεται με τη χορήγηση μεταλλοκορτικοειδών - DOXA (οξική δεοξυκορτικοστερόνη). Το φάρμακο χορηγείται ενδομυϊκά στα 5 mg (1 ml) 2-3 φορές την 1η ημέρα και 1-2 φορές τη 2η ημέρα. Στη συνέχεια, η δόση του DOXA μειώνεται στα 5 mg ημερησίως ή μετά από 1-2 ημέρες. Πρέπει να θυμόμαστε ότι το ελαιώδες διάλυμα του DOXA απορροφάται αργά, το αποτέλεσμα μπορεί να εμφανιστεί μόνο μετά από αρκετές ώρες από την έναρξη της ένεσης.

Παράλληλα με την εισαγωγή ορμονών, λαμβάνονται θεραπευτικά μέτρα για την καταπολέμηση της αφυδάτωσης και του σοκ. Η ποσότητα ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου και διαλύματος γλυκόζης 5% την πρώτη ημέρα είναι 2,5-3,5 λίτρα. Σε περίπτωση επαναλαμβανόμενου εμέτου, συνιστάται ενδοφλέβια χορήγηση 10-20 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 10% στην αρχή της θεραπείας και επαναλαμβανόμενη χορήγηση σε περίπτωση σοβαρής υπότασης και ανορεξίας. Εκτός από το ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου και τη γλυκόζη, εάν είναι απαραίτητο, συνταγογραφείται πολυγλυκόνη σε δόση 400 ml πλάσματος αίματος.

Η ανεπαρκής αποτελεσματικότητα της θεραπείας της κρίσης Addisonian μπορεί να σχετίζεται με χαμηλή δόση ορμονικών φαρμάκων ή διαλυμάτων αλάτων ή με ταχεία μείωση της δοσολογίας των φαρμάκων. Η χρήση πρεδνιζολόνης αντί για υδροκορτιζόνη, η οποία έχει μικρή επίδραση στην κατακράτηση υγρών, οδηγεί σε βραδύτερη αντιστάθμιση των μεταβολικών διεργασιών κατά τη διάρκεια της κρίσης Addisonian.

Οι επιπλοκές της ορμονοθεραπείας σχετίζονται με την υπερδοσολογία φαρμάκων. Οι πιο συχνές από αυτές είναι το σύνδρομο οιδήματος, το οίδημα των άκρων, του προσώπου, των κοιλοτήτων, η παραισθησία, η παράλυση. Αυτά τα συμπτώματα σχετίζονται με υποκαλιαιμία και αρκεί να μειωθεί η δόση του DOXA ή να διακοπεί προσωρινά το φάρμακο, να διακοπεί η χορήγηση επιτραπέζιου αλατιού, έτσι ώστε αυτά τα συμπτώματα να μειωθούν. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το χλωριούχο κάλιο συνταγογραφείται σε διάλυμα ή σκόνη έως 4 g / ημέρα, σε οξεία υποκαλιαιμία, ενδείκνυται ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος χλωριούχου καλίου 0,5% σε 500 ml διαλύματος γλυκόζης 5%. Σε περίπτωση εγκεφαλικού οιδήματος, χορηγείται μαννιτόλη, ενδείκνυνται διουρητικά. Η υπερδοσολογία γλυκοκορτικοειδών συνοδεύεται από την ανάπτυξη ψυχικών επιπλοκών - από διαταραχές της διάθεσης και του ύπνου έως σοβαρό άγχος, που μερικές φορές εμφανίζεται με παραισθήσεις. Η μείωση της δόσης των κορτικοστεροειδών σε συντήρηση συνήθως σταματά αυτές τις ψυχικές εκδηλώσεις.

Εκτελείται συμπτωματική θεραπεία. Εάν η κρίση προκαλείται από μολυσματικές ασθένειες, χρησιμοποιείται αντιβακτηριακή θεραπεία με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και σουλφανιλαμιδικά φάρμακα. Για την αντιστάθμιση της καρδιοπνευμονικής ανεπάρκειας, χρησιμοποιούνται ενδοφλέβιες εγχύσεις κοργλυκόνης και στροφανθίνης σε επαρκείς δόσεις υπό τον έλεγχο του ηλεκτροκαρδιογραφήματος.

Πρόγνωση. Η θνησιμότητα από αιμορραγίες των επινεφριδίων είναι υψηλή - έως και 50%. Η πρόγνωση εξαρτάται από την έγκαιρη και σωστή διάγνωση. Η έγκαιρη θεραπεία της αγγειακής κατάρρευσης, της σήψης και άλλων αιτιών οξείας κρίσης καθιστά την πρόγνωση λιγότερο απελπιστική, ωστόσο, μετά την ανάρρωση, τα σημάδια δυσλειτουργίας των επινεφριδίων παραμένουν και οι ασθενείς χρειάζονται δια βίου θεραπεία υποκατάστασης με συνθετικά ανάλογα ορμονών - φλοιό των επινεφριδίων.

Πρόληψη οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας

Η έγκαιρη αναγνώριση και θεραπεία της αρχικής ή υποξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας είναι σημαντικές για την πρόληψη της εξέλιξης της κρίσης. Η ανάπτυξη προδρόμων κρίσεων ή οξέος υποκορτιζισμού μπορεί να προληφθεί σε ασθενείς με χρόνιο υποκορτιζισμό κατά τη διάρκεια μεγάλων και μικρών χειρουργικών επεμβάσεων, λοιμωδών διεργασιών, εγκυμοσύνης και τοκετού. Για προφυλακτικούς σκοπούς, η παρεντερική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών και παρασκευασμάτων DOXA συνταγογραφείται σε μικρότερες δόσεις από ό,τι στην κρίση Addisonian. Την ημέρα πριν από την επέμβαση, χορηγείται υδροκορτιζόνη ενδομυϊκά στα 25-50 mg 2-4 φορές την ημέρα, DOXA - 5 mg / ημέρα. Την ημέρα της χειρουργικής επέμβασης, η δόση του φαρμάκου αυξάνεται 2-3 φορές. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, χορηγείται υδροκορτιζόνη - 100-150 mg ενδοφλεβίως με στάγδην και 50 mg ενδομυϊκά κάθε 4-6 ώρες για 1-2 ημέρες. Η παρεντερική χορήγηση υδροκορτιζόνης συνεχίζεται μετά την επέμβαση για 2-3 ημέρες. Στη συνέχεια, η σταδιακή μετάβαση σε θεραπεία υποκατάστασης με δισκία πρεδνιζολόνης, κορτιζόνης και DOXA. Αρχικά, η δόση υπερβαίνει τη συνήθη, η διάρκεια εξαρτάται από τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Όταν η σοβαρότητα του χειρουργικού στρες εξαλειφθεί, μεταφέρεται στις δόσεις των φαρμάκων που χρησιμοποιήθηκαν πριν από την επέμβαση.