Θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης

Η θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας μειώνει την ουραιμική δηλητηρίαση και διατηρεί το «εσωτερικό περιβάλλον» σε μια κατάσταση όσο το δυνατόν πιο κοντά στη φυσιολογική, χωρίς να επηρεάζει αρνητικά τις λειτουργίες των ζωτικών οργάνων και συστημάτων του ασθενούς.

Η σοβαρή οξεία νεφρική ανεπάρκεια συμβάλλει στην αυξημένη θνησιμότητα και σχετίζεται με μια γενική αύξηση αυτού του δείκτη στο 50-100%. Η νεφρική δυσλειτουργία αναπτύσσεται συχνότερα ως συνέπεια μιας άλλης υπάρχουσας παθολογίας (για παράδειγμα, χαμηλή καρδιακή παροχή, λοιμώδεις και σηπτικές επιπλοκές), η οποία αποτελεί την αιτία θανάτου των ασθενών. Οι μέθοδοι εξωσωματικής θεραπείας θα πρέπει να θεωρούνται ως ενδιάμεση θεραπεία, επιτρέποντας στον ασθενή να επιβιώσει την περίοδο μέχρι την αποκατάσταση της λειτουργίας των δικών του νεφρών. Στην περίπτωση οξείας νεφρικής δυσλειτουργίας ή συνδρόμου πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας, δεν πρέπει να επιτρέπεται η ανάπτυξη σοβαρής ουραιμίας, υπερκαλιαιμίας ή σοβαρής μεταβολικής οξέωσης, καθώς καθεμία από αυτές τις επιπλοκές μπορεί να επηρεάσει σημαντικά το τελικό αποτέλεσμα της θεραπείας, γεγονός που καθιστά απαραίτητη τη χρήση μεθόδων νεφρικής υποκατάστασης σε προηγούμενα στάδια.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ενδείξεις για θεραπεία υποκατάστασης νεφρού

Με την προφανή ταυτότητα των ενδείξεων για θεραπεία υποκατάστασης νεφρού σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου και σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, είναι απαραίτητο να συμπεριληφθούν οι μέθοδοι εξωσωματικής αποτοξίνωσης στην σύνθετη εντατική θεραπεία το συντομότερο δυνατό. Στις μονάδες εντατικής θεραπείας, οι μέθοδοι εξωσωματικής καθαρισμού του αίματος χρησιμοποιούνται σε μεγαλύτερο βαθμό για τη διατήρηση της λειτουργίας των νεφρών και άλλων ζωτικών οργάνων (καρδιά, πνεύμονες, κεντρικό νευρικό σύστημα) παρά για την αντικατάστασή τους. Είναι απαραίτητο να παρέχεται βέλτιστη θεραπεία με τη βοήθεια της θεραπείας υποκατάστασης νεφρού χωρίς να επηρεάζονται αρνητικά οι λειτουργίες των οργάνων και συστημάτων του ασθενούς, χωρίς να παρεμβαίνει στην επαρκή αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας.

Ενδείξεις για θεραπεία υποκατάστασης νεφρού:

• Μη αποφρακτική ολιγουρία (διούρηση <200 ml/12 ώρες).
• Ανουρία/σοβαρή ολιγουρία (διούρηση <50 ml/12 h).
• Υπερκαλιαιμία (K+>6,5 mmol/l) ή ταχεία αύξηση των επιπέδων K+ στο πλάσμα.
• Σοβαρή δυσνατριαιμία (115
• Σοβαρή οξειαιμία (pH < 7,1).
• Αζωθαιμία (ουρία >30 mmol/l).
• Κλινικά σημαντικό οίδημα οργάνων και ιστών (ιδιαίτερα πνευμονικό οίδημα).
• Υπερθερμία (t>39,5 °C).
• Επιπλοκές της ουραιμίας (εγκεφαλοπάθεια, περικαρδίτιδα, νευρο- και μυοπάθεια).
• Υπερβολική δόση ναρκωτικών.

«Εξωνεφρικές» ενδείξεις (σήψη, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κ.λπ.). Προς το παρόν δεν υπάρχουν συγκεκριμένα κριτήρια για τη θεραπεία υποκατάστασης νεφρού σε ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση. Το ζήτημα των ενδείξεων για τη χρήση μεθόδων αποτοξίνωσης σε ασθενείς στη μονάδα εντατικής θεραπείας θα πρέπει να προσεγγίζεται συνολικά, αξιολογώντας την κατάσταση της ομοιόστασης και τις λειτουργίες των ζωτικών οργάνων στο σύνολό τους. Σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, είναι προτιμότερο να προλαμβάνονται φυσιολογικές διαταραχές οργάνων και συστημάτων παρά να αποκαθίστανται στη συνέχεια οι λειτουργίες τους. Οι σύγχρονες μέθοδοι αποτοξίνωσης επιτρέπουν τον ασφαλή και αποτελεσματικό καθαρισμό του αίματος σε ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση και παρέχουν την ευκαιρία να υιοθετηθεί μια διαφοροποιημένη προσέγγιση στην επιλογή της θεραπείας υποκατάστασης νεφρού, προκειμένου να βελτιωθεί η ποιότητα και να βελτιστοποιηθούν τα αποτελέσματα της θεραπείας των ασθενών.

Μέθοδοι θεραπείας υποκατάστασης νεφρού

Η θεραπεία υποκατάστασης νεφρού έχει τους ακόλουθους τύπους: αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή κάθαρση, συνεχής αιμοδιήθηση ή αιμοδιαδιήθηση, «υβριδικές» μέθοδοι υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Οι δυνατότητες αυτών των μεθόδων εξαρτώνται από την κάθαρση ουσιών με διαφορετικά μοριακά βάρη, ιδιότητες μεμβράνης, ρυθμό ροής αίματος, διάλυμα και υπερδιήθηση.

Είναι γνωστό ότι όλες οι ουσίες μπορούν να χωριστούν σε 4 μεγάλες ομάδες ανάλογα με το μέγεθος της μοριακής τους μάζας:

• ουσίες χαμηλού μοριακού βάρους, με μάζα που δεν υπερβαίνει τα 500-1500 D, σε αυτές περιλαμβάνονται το νερό, η αμμωνία, το K Na+, η κρεατινίνη, η ουρία·
• μεσαίου μοριακού βάρους - με μάζα έως 15.000 D: μεσολαβητές φλεγμονής, κυτοκίνες, ολιγοπεπτίδια, ορμόνες, προϊόντα αποικοδόμησης ινώδους.
• ουσίες με σχετικά μεγάλο μοριακό βάρος - έως 50.000 D: μυοσφαιρίνη, βήτα2-μικροσφαιρίνες, προϊόντα αποικοδόμησης του συστήματος πήξης του αίματος, λιποπρωτεΐνες.
• μεγάλες μοριακές ουσίες με μάζα που υπερβαίνει τα 50.000 D: αιμοσφαιρίνη, αλβουμίνες, ανοσοσύμπλοκα κ.λπ.

Η αιμοκάθαρση χρησιμοποιεί έναν μηχανισμό διάχυσης μεταφοράς μάζας, στον οποίο η κλίση της οσμωτικής πίεσης και στις δύο πλευρές της ημιπερατής μεμβράνης έχει πρωταρχική σημασία. Ο μηχανισμός διάχυσης της μεταφοράς είναι ο πλέον κατάλληλος για το φιλτράρισμα ουσιών χαμηλού μοριακού βάρους που διαλύονται σε μεγάλες ποσότητες στο πλάσμα και είναι λιγότερο αποτελεσματικός με την αύξηση του μοριακού βάρους και τη μείωση της συγκέντρωσης των αφαιρούμενων ουσιών. Η αποτελεσματικότητα της περιτοναϊκής κάθαρσης βασίζεται στη μεταφορά νερού και ουσιών που διαλύονται σε αυτό μέσω του περιτοναίου, λόγω διάχυσης και υπερδιήθησης, λόγω των κλίσεων της οσμωτικής και υδροστατικής πίεσης.

Η αιμοδιήθηση και η ανταλλαγή πλάσματος βασίζονται στις αρχές της υπερδιήθησης (μέσω μιας μεμβράνης υψηλής διαπερατότητας) και της συναγωγής, με τη μεταφορά ουσιών να πραγματοποιείται λόγω της κλίσης υδροστατικής πίεσης. Η αιμοδιήθηση είναι κυρίως μια τεχνική συναγωγής, στην οποία το υπερδιήθημα αντικαθίσταται είτε εν μέρει είτε πλήρως από αποστειρωμένα διαλύματα που εισάγονται είτε πριν από το φίλτρο (προαραίωση) είτε μετά το φίλτρο (μετά την αραίωση). Η πιο σημαντική θετική πτυχή της αιμοδιήθησης είναι η ικανότητα απομάκρυνσης των λεγόμενων μορίων μέσου που εμπλέκονται στην παθογένεση της σήψης και της πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας. Αυτά τα μόρια έχουν αρκετά υψηλό μοριακό βάρος και υπάρχουν στο πλάσμα σε χαμηλές συγκεντρώσεις και, επομένως, λόγω της χαμηλής οσμωτικής κλίσης, δεν μπορούν να απομακρυνθούν χρησιμοποιώντας τον μηχανισμό διάχυσης της μεταφοράς μάζας. Σε περιπτώσεις όπου απαιτείται πιο αποτελεσματική και ταχεία απομάκρυνση ουσιών χαμηλού μοριακού βάρους σε ασθενείς με υπερκαταβολισμό, ο οποίος παρατηρείται συχνά σε μονάδες εντατικής θεραπείας, χρησιμοποιείται η αρχή του συνδυασμού συναγωγής και διάχυσης, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια της αιμοδιαδιήθησης. Αυτή η μέθοδος είναι ένας συνδυασμός αιμοδιήθησης και αιμοκάθαρσης, χρησιμοποιώντας ένα αντίθετο ρεύμα διαλύματος προς τη ροή του αίματος στο κύκλωμα αιμοδιήθησης. Και τέλος, η αιμοδιήθηση χρησιμοποιεί την αρχή της συγκέντρωσης ουσιών στην επιφάνεια του προσροφητικού.

Ποια μέθοδος καθαρισμού του αίματος και θεραπείας υποκατάστασης νεφρού είναι η προτιμότερη: ενδοσωματική ή εξωσωματική; Συνεχής ή διαλείπουσα; Διάχυση ή συναγωγή; Είναι εξαιρετικά δύσκολο να απαντηθούν αυτά τα ερωτήματα με σαφήνεια, καθώς η αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε θεραπείας εξαρτάται από ένα σύνολο παραγόντων, κυρίως από την κλινική κατάσταση των ασθενών, την ηλικία και το σωματικό τους βάρος, την τεχνική υποστήριξη και τον εξοπλισμό για τη θεραπεία υποκατάστασης νεφρού στην κλινική, καθώς και την εμπειρία και την εξειδίκευση του κλινικού ιατρού (νεφρολόγος ή αναζωογονητής) και πολλά άλλα.

Η συνεχής θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας χορηγείται συνήθως όλο το εικοσιτετράωρο. Αυτό καθορίζει τις πιθανές παρενέργειες.

• Ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνεται με τη συνεχή χρήση συστηματικής αντιπηκτικής αγωγής. Σε ασθενείς με διαταραγμένο σύστημα πήξης του αίματος, ειδικά κατά την μετεγχειρητική περίοδο, αυτή η επιπλοκή μπορεί να είναι θανατηφόρα.
• Η συγκέντρωση ινοτρόπων φαρμάκων, αντιβιοτικών και άλλων ακριβών φαρμάκων μειώνεται με συνεχή υπερδιήθηση ή προσρόφηση στη μεμβράνη του φίλτρου.
• Ανεπαρκής διόρθωση της ουραιμίας, ειδικά σε ασθενείς με υπερκαταβολισμό.
• Η 24ωρη θεραπεία υποκατάστασης νεφρού περιπλέκει τις διαγνωστικές και θεραπευτικές διαδικασίες, αυξάνει την ανάγκη για ηρεμιστικά και περιορίζει την κινητικότητα των ασθενών.
• Υψηλό κόστος και ένταση εργασίας στη θεραπεία, ειδικά σε περιπτώσεις σοβαρής σήψης και συνδρόμου πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας, κατά την εκτέλεση επεμβάσεων μεγάλου όγκου (υπερδιήθηση > 6 l/h).

Υβριδικές τεχνολογίες θεραπείας υποκατάστασης νεφρού

«Υβριδικές» τεχνολογίες - αργή ημερήσια αιμοκάθαρση χαμηλής απόδοσης (SLEDD - Παρατεταμένη ημερήσια διαδιήθηση χαμηλής απόδοσης), η οποία αποτρέπει την αρνητική επίδραση της διαλείπουσας θεραπείας στην αιμοδυναμική, απομακρύνοντας το υγρό και τις ουσίες που διαλύονται σε αυτό για μεγάλο χρονικό διάστημα που υπερβαίνει τις 4 ώρες. Αυτό επιτρέπει την αποφυγή ταχέων διακυμάνσεων στη συγκέντρωση των διαλυμένων ουσιών και τη μείωση του ενδοαγγειακού όγκου. Η μέθοδος επιτρέπει την αύξηση της δόσης αιμοκάθαρσης σε ασθενείς με δυσλειτουργία πολλαπλών οργάνων και υψηλά επίπεδα καταβολισμού. Η αύξηση της δόσης, και επομένως η αποτελεσματικότητα της διαλείπουσας θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, είναι δυνατή με την παράταση του χρόνου της διαδικασίας σε περισσότερες από 3-4 ώρες, καθώς και με την αύξηση του στοιχείου διάχυσης της θεραπείας.

Έτσι, οι «υβριδικές» τεχνολογίες επιτρέπουν:

• προσαρμογή της θεραπείας στην κατάσταση του ασθενούς, συνδυάζοντας τους θεραπευτικούς στόχους της συνεχούς θεραπείας υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας και της διαλείπουσας αιμοκάθαρσης·
• διασφαλίζουν χαμηλό ρυθμό υπερδιήθησης και επιτυγχάνουν σταθερότητα αιμοδυναμικών παραμέτρων·
• για την πραγματοποίηση απομάκρυνσης διαλυμένων ουσιών χαμηλής απόδοσης και τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης συνδρόμου ανισορροπίας και εξέλιξης φαινομένων εγκεφαλικού οιδήματος.
• αύξηση της διάρκειας της ημερήσιας διαδικασίας για την αύξηση της δόσης και της αποτελεσματικότητας της αιμοκάθαρσης.
• να διενεργούν διαγνωστικές και θεραπευτικές διαδικασίες·
• να μειωθεί η ημερήσια δόση συστηματικής αντιπηκτικής αγωγής και να μειωθεί το συνολικό κόστος της θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας.

Για την εφαρμογή «υβριδικών» μεθόδων, χρησιμοποιούνται τυπικά μηχανήματα αιμοκάθαρσης (με υποχρεωτικό σύστημα καθαρισμού νερού), τα οποία χρησιμοποιούν χαμηλούς ρυθμούς ροής αίματος (100-200 ml/min) και ροή διαλύματος (12-18 l/h).

Η θεραπεία θα πρέπει να είναι καθημερινή και μακροχρόνια (περισσότερο από 6-8 ώρες), με δυνατότητα άμεσης παρασκευής διαλύματος αντικατάστασης και διαλύματος αιμοκάθαρσης. Ανάλογα με τον απαιτούμενο τύπο εξωσωματικής διαδικασίας (αιμοκάθαρση, αιμοδιήθηση ή αιμοδιαδιήθηση), θα πρέπει να χρησιμοποιούνται βιοσυμβατές, συνθετικές, υψηλής διαπερατότητας μεμβράνες για τη θεραπεία SIEDD. Λαμβάνοντας υπόψη τις διαταραχές του συστήματος πήξης του αίματος κατά την μετεγχειρητική περίοδο, η χρήση «υβριδικών» τεχνολογιών επιτρέπει τη χρήση ελάχιστων δόσεων αντιπηκτικών [2-4 U/kg xh) ηπαρίνης] ή την εκτέλεση διαδικασιών χωρίς συστηματική αντιπηκτική αγωγή. Η χρήση θεραπείας SLEDD τη νύχτα επιτρέπει την πραγματοποίηση διαφόρων διαγνωστικών μελετών και θεραπευτικών χειρισμών κατά τη διάρκεια της ημέρας. Επιπλέον, η νυχτερινή θεραπεία SLEDD επιτρέπει τη διεξαγωγή αιμοκάθαρσης στην ίδια συσκευή για άλλους ασθενείς κατά τη διάρκεια της ημέρας.