Θεραπεία της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου

Η θεραπεία της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου στα παιδιά είναι παρόμοια με αυτή των ενηλίκων και θα πρέπει να συμμορφώνεται με τις σύγχρονες αρχές της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία. Οι τακτικές θεραπείας της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου διαφέρουν από αυτήν των ενηλίκων μόνο όσον αφορά τις μεμονωμένες δόσεις και ορισμένους άλλους περιορισμούς. Μέχρι σήμερα, έχει δημοσιευτεί ένας σχετικά μικρός αριθμός ελεγχόμενων μελετών και, ως εκ τούτου, η στρατηγική για τη θεραπεία της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου στα παιδιά βασίζεται στα αποτελέσματα που λαμβάνονται από τη θεραπεία ενηλίκων. Οι δόσεις υπολογίζονται με βάση το σωματικό βάρος, με εξαίρεση τη μεθοτρεξάτη, η δόση της οποίας υπολογίζεται με βάση την επιφάνεια του σώματος. Η μέγιστη δόση αντιστοιχεί στη συνιστώμενη δόση σε ενήλικες.

Στόχοι θεραπείας για φλεγμονώδη νόσο του εντέρου

Επίτευξη ύφεσης, ευθυγράμμιση της σωματικής και νευροψυχικής ανάπτυξης με τους ηλικιακούς κανόνες, πρόληψη ανεπιθύμητων παρενεργειών και επιπλοκών.

Φαρμακευτική θεραπεία φλεγμονώδους νόσου του εντέρου

Τα φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν τόσο ως μονοθεραπεία όσο και σε διάφορους συνδυασμούς ανάλογα με τις ατομικές ανάγκες. Έχει αποδειχθεί ότι η ταυτόχρονη χορήγηση συστηματικών γλυκοκορτικοστεροειδών και σκευασμάτων 5-αμινοσαλικυλικού οξέος (5-ASA) ή σαλαζοσουλφαπυριδίνης δεν έχει ιδιαίτερα πλεονεκτήματα σε σχέση με τη μονοθεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή.

Λαμβάνοντας υπόψη τη σημαντικά χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης παρενεργειών των σκευασμάτων 5-ASA (μεσαλαζίνης), η χορήγησή τους είναι προτιμότερη. Η δόση του 5-ASA πρέπει να είναι 50-60 mg/kg σωματικού βάρους την ημέρα, με τη μέγιστη δόση να είναι 4,5 g την ημέρα.

Τα γλυκοκορτικοστεροειδή ενδείκνυνται για ασθενείς στους οποίους η χρήση 5-ASA και SASP δεν παρέχει το απαραίτητο αποτέλεσμα, καθώς και για ασθενείς με αλλοιώσεις του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα (από τον οισοφάγο έως τη νήστιδα), εξωεντερικά συμπτώματα. Η πορεία των φλεγμονωδών εντερικών παθήσεων στα παιδιά είναι συνήθως πιο σοβαρή, γεγονός που σχετίζεται με υψηλό ποσοστό ασθενών που εξαρτώνται από στεροειδή.

Δεδομένων των σοβαρών παρενεργειών των συστηματικών γλυκοκορτικοστεροειδών, οι ερευνητές έχουν μεγάλες ελπίδες για το τοπικό γλυκοκορτικοειδές βουδεσονίδη (budenofalk). Περίπου το 90% του φαρμάκου μεταβολίζεται κατά την πρώτη διέλευση από το ήπαρ, γι' αυτό και η συχνότητα εμφάνισης παρενεργειών είναι σημαντικά χαμηλότερη (= 2,4 φορές). Η βουδεσονίδη ενδείκνυται για ασθενείς με ήπιες και μέτριες μορφές της νόσου στην οξεία φάση, καθώς και για ασθενείς με βλάβες του περιφερικού ειλεού και του ανιόντος κόλου. Η βέλτιστη δόση βουδεσονίδης είναι 9 mg την ημέρα.

Σε ασθενείς με χρόνια συνεχή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, η πρόσθετη χρήση αζαθειοπρίνης ή του ενεργού μεταβολίτη της 6-μερκαπτοπουρίνης (6-MP) μπορεί να βοηθήσει στη μείωση της δόσης των γλυκοκορτικοστεροειδών κατά μέσο όρο 60%. Τα συρίγγια κλείνουν στο 40% των περιπτώσεων με τη χρήση των αναφερόμενων φαρμάκων. Η συνιστώμενη δόση αζαθειοπρίνης είναι 2,5 mg / kg, 6-MP - 1-1,5 mg / kg την ημέρα. Οι παρενέργειες εμφανίζονται αρκετά συχνά, όπως πυρετός, παγκρεατίτιδα, δυσπεπτικές διαταραχές, αυξημένη συχνότητα λοιμωδών νοσημάτων. Η παγκρεατίτιδα αποτελεί αντένδειξη για τη χρήση αζαθειοπρίνης. Η εμφάνιση αυτών των παρενεργειών μπορεί να αποφευχθεί με σταδιακή αύξηση της δόσης (η μισή δόση συνταγογραφείται τις πρώτες 4 εβδομάδες θεραπείας), καθώς και με την τακτική παρακολούθηση των εργαστηριακών παραμέτρων και της δραστικότητας της θειοπουρίνης μεθυλοτρανσφεράσης. Οι ασθενείς με χαμηλή ενζυμική δραστικότητα έχουν αυξημένο κίνδυνο παρενεργειών.

Η επίδραση της θεραπείας παρατηρείται ήδη στους πρώτους 2-4 μήνες, σε ορισμένες περιπτώσεις μετά από 6 μήνες.

Η χρήση αντιβιοτικών στη θεραπεία φλεγμονωδών νοσημάτων του εντέρου βασίζεται στην υπόθεση ότι ορισμένα βακτηριακά αντιγόνα δρουν ως έναυσμα για παθολογική ανοσολογική άμυνα του εντερικού βλεννογόνου. Ωστόσο, μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν ερευνητικά αποτελέσματα που να επιβεβαιώνουν τον ρόλο των αντιβιοτικών στην επίτευξη ύφεσης ή στη μείωση της δραστηριότητας των φλεγμονωδών νοσημάτων του εντέρου. Μόνο η μετρονιδαζόλη σε δόση 20 mg/kg ημερησίως έχει αποδειχθεί πιο αποτελεσματική από το εικονικό φάρμακο σε ασθενείς με νόσο του Crohn. Το φάρμακο είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό στη θεραπεία των περιπρωκτικών συριγγίων.

Η κυκλοσπορίνη Α δεν θεωρείται φάρμακο κατάλληλο για μακροχρόνια θεραπεία· συνταγογραφείται κατά τη διάρκεια των εξάρσεων κατά την περίοδο συσσώρευσης συγκεντρώσεων αζαθειοπρίνης.

Ενδιαφέρουσες είναι οι αναφορές για τοπική χρήση τακρόλιμους με τη μορφή αλοιφής σε παιδιά με βλάβες της στοματικής κοιλότητας και της περιπρωκτικής περιοχής ανθεκτικές σε άλλα φάρμακα.

Η μεθοτρεξάτη θεωρείται το φάρμακο εκλογής όταν τα γλυκοκορτικοστεροειδή είναι αναποτελεσματικά ή υπάρχουν σοβαρές παρενέργειες στη θεραπεία. Χορηγείται υποδορίως σε δόση 15 mg/kg μία φορά την εβδομάδα.

Ένα νέο φάρμακο για τη θεραπεία φλεγμονωδών νοσημάτων του εντέρου, ανθεκτικών στο τυπικό θεραπευτικό σχήμα, είναι η ινφλιξιμάμπη. Το φάρμακο περιέχει χιμαιρικά αντισώματα έναντι του παράγοντα νέκρωσης όγκων α, μιας από τις πιο ισχυρές προφλεγμονώδεις κυτοκίνες. Η αποτελεσματικότητα αυτού του φαρμάκου έχει αποδειχθεί μόνο σε ενήλικες ασθενείς. Η εμπειρία με παιδιά είναι περιορισμένη. Στην παιδιατρική πρακτική, το φάρμακο έχει εγκριθεί μόνο για τη θεραπεία της νόσου του Crohn.

Σε ασθενείς με αλλοιώσεις του περιφερικού παχέος εντέρου, η τοπική θεραπεία είναι προτιμότερη από τη συστηματική θεραπεία, καθώς η αποτελεσματικότητά της επιτρέπει την αποφυγή ή τη μείωση της σοβαρότητας των ανεπιθύμητων ενεργειών. Δυστυχώς, στην παιδιατρική πρακτική, η μη ειδική ελκώδης κολίτιδα αντιπροσωπεύεται συχνότερα (έως 70-80%) από πανκολίτιδα, με αποτέλεσμα η τοπική θεραπεία να πρέπει να συνδυάζεται με τη χορήγηση συστηματικών φαρμάκων.

Οι επιπλοκές και η ανεπαρκής ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή θεωρούνται ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία.

Αλγόριθμος για την επιλογή θεραπείας για μη ειδική ελκώδη κολίτιδα

Χαρακτηριστικά της νόσου	Θεραπεία
Πίκρανση	Ήπια έξαρση - μεσαλαζίνη ή σουλφασαλαζίνη Μέτρια έξαρση - γλυκοκορτικοστεροειδή, μεσαλαζίνη ή σουλφασαλαζίνη Σοβαρή έξαρση - γλυκοκορτικοστεροειδή, μεσαλαζίνη ή σουλφασαλαζίνη, παρεντερικά ή εντερικά
Διατήρηση της ύφεσης	Μεσαλαζίνη ή σουλφασαλαζίνη, δίαιτα πλούσια σε φυτικές ίνες, αντιστάθμιση για ελλείψεις βιταμινών και μικροστοιχείων
Χρόνια ενεργός και επιπλεγμένη πορεία, εξάρτηση από στεροειδή, διατήρηση ύφεσης μετά από θεραπεία με κυκλοσπορίνη ή τακρόλιμους	Αζαθειοπρίνη

Δοσολογίες βασικών φαρμάκων για μη ειδική ελκώδη κολίτιδα σε παιδιά, ειδικές για την ηλικία

Παρασκευή	Δόση
Πρεδνιζολόνη, κ.λπ.	1-2 mg/kg ημερησίως από το στόμα ή ενδοφλεβίως (40-60 mg)
Σουλφασαλαζίνη	25-75 mg/kg ανά ημέρα (4 g/ημέρα)
Μεσαλαζίνη	30-60 mg/kg ανά ημέρα (4,8 g/ημέρα)
Αζαθειοπρίνη	1-2 mg/kg ημερησίως, υπό την προϋπόθεση παρακολούθησης της περιεκτικότητας των μεταβολιτών 6-MP στον ορό του αίματος
6-Μερκαπτοπουρίνη	1-1,5 mg/kg ανά ημέρα, υπό την προϋπόθεση παρακολούθησης της περιεκτικότητας των μεταβολιτών 6-MP στον ορό του αίματος
Κυκλοσπορίνη	4-8 mg/kg ημερησίως από το στόμα ή ενδοφλεβίως (περιεκτικότητα σε ορό 200-250 mcg/ml)
Τακρόλιμους	0,15 mg/kg ημερησίως από το στόμα (περιεκτικότητα ορού 10-15 mcg/ml)
Ινφλιξιμάμπη	5 mg/kg ενδοφλεβίως

Αλγόριθμος για την επιλογή θεραπείας για τη νόσο του Crohn

Χαρακτηριστικά της νόσου	Παρασκευή
Πίκρανση	GC τοπική (βουδεσονίδη) και συστηματική (πρεδνιζολόνη), μεσαλαζίνη ή σουλφοσαλαζίνη. Ανοσοκατασταλτικά (αζαθειοπρίνη, 6-μερκαπτοπουρίνη). Στοιχειακή διατροφή
Διατήρηση της ύφεσης	Μεσαλαζίνη ή σουλφασαλαζίνη. Δίαιτα πλούσια σε φυτικές ίνες, αντιστάθμιση για ελλείψεις βιταμινών και μικροστοιχείων, χολεστυραμίνη για χολογενή διάρροια.
Χρόνια ενεργός και περίπλοκη πορεία	Αζαθειοπρίνη, αντισώματα κατά του παράγοντα νέκρωσης όγκων Α

Δοσολογίες βασικών φαρμάκων για τη νόσο του Crohn σε παιδιά, ανάλογα με την ηλικία

Παρασκευή	Δόση
Πρεδνιζολόνη, υδροκορτιζόνη	1-2 mg/kg ημερησίως από το στόμα ή ενδοφλεβίως (40-60 mg)
Βουδεσονίδη	9 mg - αρχική δόση, 6 mg - δόση συντήρησης
Σουλφασαλαζίνη	25-75 mg/kg ανά ημέρα (4 g/ημέρα)
Μεσαλαζίνη	30-60 mg/kg ανά ημέρα (4,8 g/ημέρα)
Μετρονιδαζόλη	10-20 mg/kg ανά ημέρα
Αζαθειοπρίνη	1-2 mg/kg ημερησίως, υπό την προϋπόθεση παρακολούθησης της περιεκτικότητας των μεταβολιτών 6-MP στον ορό του αίματος
6-Μερκαπτοπουρίνη	1-1,5 mg/kg ανά ημέρα, υπό την προϋπόθεση παρακολούθησης της περιεκτικότητας των μεταβολιτών 6-MP στον ορό του αίματος
Μεθοτρεξάτη	15 mg/m2 (25 mg/ημέρα)
Θαλιδομίδη	1-2 mg/kg (εφάπαξ δόση το βράδυ)
Ινφλιξιμάμπη	5 mg/kg ενδοφλεβίως

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για τις περισσότερες μορφές φλεγμονώδους νόσου του εντέρου είναι δυσμενής, ειδικά στην περίπτωση επιπλοκών (σε μη ειδική ελκώδη κολίτιδα - τοξική διαστολή ή διάτρηση του παχέος εντέρου, εντερική αιμορραγία, σήψη, θρόμβωση και θρομβοεμβολή, καρκίνος του παχέος εντέρου, στη νόσο του Crohn - στένωση και στενώσεις, συρίγγια, αποστήματα, σήψη, θρόμβωση και θρομβοεμβολή, καρκίνος του παχέος εντέρου).