Τεχνητός πνευμοθώρακας

Ο τεχνητός πνευμοθώρακας είναι η εισαγωγή αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, που οδηγεί στην κατάρρευση του προσβεβλημένου πνεύμονα.

Πριν από την ανακάλυψη συγκεκριμένων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, ο τεχνητός πνευμοθώρακας θεωρούνταν η πιο αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας ασθενών με καταστροφικές μορφές πνευμονικής φυματίωσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ενδείξεις για τεχνητό πνευμοθώρακα

Κατά τον καθορισμό ενδείξεων για την επιβολή τεχνητού πνευμοθώρακα, είναι απαραίτητη μια αυστηρά ατομική προσέγγιση. Σε κάθε περίπτωση, λαμβάνεται υπόψη όχι μόνο το στάδιο της διαδικασίας, η επικράτηση και η φύση της πνευμονικής βλάβης, αλλά και η γενική κατάσταση του ασθενούς, η ηλικία του και άλλοι παράγοντες.

Οι κύριες ενδείξεις για την εφαρμογή τεχνητού πνευμοθώρακα:

• Πολυανθεκτικότητα του Mycobacterium tuberculosis:
• δυσανεξία ή υπερευαισθησία ασθενών σε αντιφυματικά φάρμακα:
• ορισμένες συνυπάρχουσες ασθένειες ή παθήσεις που περιορίζουν τη χορήγηση επαρκούς χημειοθεραπείας πλήρως και εντός του προβλεπόμενου χρονικού πλαισίου.

Ο τεχνητός πνευμοθώρακας ενδείκνυται επίσης για ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε 3μηνη χημειοθεραπεία, παρουσία μη κλειστών κοιλοτήτων και κοιλοτήτων αποσύνθεσης σε διηθητική, εστιακή, σπηλαιώδη και περιορισμένη αιματογενώς διαδεδομένη πνευμονική φυματίωση στη φάση αποσύνθεσης. Σε εκτεταμένη διασπορά, η επιβολή τεχνητού πνευμοθώρακα μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της διαδικασίας και πνευμοπλευρίτιδα.

Σύμφωνα με τα ισχύοντα εγκεκριμένα πρότυπα, η θεραπεία της πνευμονικής φυματίωσης πραγματοποιείται σε στάδια. Τα καθήκοντα του τεχνητού πνευμοθώρακα σε κάθε στάδιο της θεραπείας είναι διαφορετικά.

Ενδείξεις για τη χρήση του στο στάδιο 1 (στην εντατική φάση χημειοθεραπείας σε ασθενείς με νεοδιαγνωσμένη πνευμονική φυματίωση):

• η αδυναμία διεξαγωγής πλήρους χημειοθεραπείας λόγω της αντοχής του μυκοβακτηρίου της φυματίωσης στα φάρμακα ή της παρουσίας παρενεργειών που περιορίζουν τη θεραπεία:
• έλλειψη υποχώρησης της νόσου στο τέλος της εντατικής φάσης της θεραπείας.

Ο σκοπός της χρήσης τεχνητού πνευμοθώρακα στο στάδιο 1 είναι η πλήρης ανάρρωση του ασθενούς στο συντομότερο δυνατό χρόνο χωρίς τη χρήση χειρουργικών μεθόδων. Ο πνευμοθώρακας μπορεί να εφαρμοστεί εντός 1-3 μηνών από την έναρξη της χημειοθεραπείας. Η διάρκεια της θεραπείας κατάρρευσης είναι 3-6 μήνες.

Στο 2ο στάδιο (όταν η εντατική φάση της χημειοθεραπείας παρατείνεται σε 4-12 μήνες), αυτός ο τύπος θεραπείας κατάρρευσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως πρόσθετη μέθοδος:

• σε νεοδιαγνωσμένους ασθενείς με εκτεταμένη φυματίωση, στους οποίους δεν υπήρχαν ενδείξεις για τη χρήση τεχνητού πνευμοθώρακα κατά τη διάρκεια της εντατικής φάσης θεραπείας, αλλά μετά από χημειοθεραπευτική αγωγή επιτεύχθηκε θετικό αποτέλεσμα (μείωση της σοβαρότητας της διαδικασίας, μείωση του αριθμού των κοιλοτήτων καταστροφής, μερική απορρόφηση της φλεγμονώδους διήθησης).
• σε νεοδιαγνωσμένους ασθενείς οι οποίοι, λόγω ανεπαρκούς θεραπείας, ανέπτυξαν δευτερογενή αντοχή στα αντιφυματικά φάρμακα.

Η χρήση τεχνητού πνευμοθώρακα στο στάδιο 2 αποτελεί προσπάθεια πλήρους ανάρρωσης του ασθενούς ή στάδιο προετοιμασίας για χειρουργική επέμβαση. Ο πνευμοθώρακας εφαρμόζεται 4-12 μήνες μετά την έναρξη της χημειοθεραπείας. Η διάρκεια της θεραπείας κατάρρευσης είναι έως και 12 μήνες.

Στο 3ο στάδιο (περισσότεροι από 12 μήνες από την έναρξη της χημειοθεραπείας), μετά από αρκετές αναποτελεσματικές, ανεπαρκείς ή διακοπτόμενες αγωγές θεραπείας με την ανάπτυξη πολλαπλής αντοχής στα φάρμακα με την παρουσία σχηματισμένων κοιλοτήτων, ο κύριος σκοπός της χρήσης πνευμοθώρακα είναι η προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική θεραπεία. Ο τεχνητός πνευμοθώρακας σε αυτούς τους ασθενείς εφαρμόζεται 12-24 μήνες μετά την έναρξη της χημειοθεραπείας. Η διάρκεια της θεραπείας κατάρρευσης είναι έως και 12 μήνες.

Μερικές φορές επιβάλλεται τεχνητός πνευμοθώρακας για επείγουσες ή ζωτικές ενδείξεις (σε περιπτώσεις σοβαρών επαναλαμβανόμενων πνευμονικών αιμορραγιών που δεν ανταποκρίνονται σε άλλες μεθόδους θεραπείας).

Ο εντοπισμός της εξεργασίας είναι σημαντικός. Ο πνευμοθώρακας εφαρμόζεται συχνά όταν εντοπίζονται κοιλότητες καταστροφής ή σπηλαιώδη αγγεία στο κορυφαίο, οπίσθιο και πρόσθιο τμήμα του πνεύμονα. Σε αυτή την περίπτωση, ο μονόπλευρος τεχνητός πνευμοθώρακας χρησιμοποιείται συχνά για την επίτευξη μέγιστου αποτελέσματος.

Η χρήση αυτής της μεθόδου σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης πνευμονικής βλάβης είναι δικαιολογημένη. Η εφαρμογή πνευμοθώρακα στην πλευρά της μεγαλύτερης βλάβης βοηθά στη σταθεροποίηση της φυματιώδους διαδικασίας στην αντίθετη πλευρά και στην αντιστροφή των αλλαγών στον δεύτερο πνεύμονα. Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρων εξεργασιών, τεχνητός πνευμοθώρακας εφαρμόζεται μερικές φορές στην πλευρά της μικρότερης βλάβης ως μέρος της προετοιμασίας του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση στον αντίθετο πνεύμονα. Σε περίπτωση εντοπισμένων εξεργασιών και στους δύο πνεύμονες, ο πνευμοθώρακας εφαρμόζεται μερικές φορές και στις δύο πλευρές ταυτόχρονα ή διαδοχικά για να επιτευχθεί το μέγιστο αποτέλεσμα της σύνθετης θεραπείας. Τέτοιοι ασθενείς απαιτούν ενδελεχή εξέταση για την αξιολόγηση της κατάστασης του αναπνευστικού και καρδιαγγειακού συστήματος. Συνιστάται η εφαρμογή του δεύτερου πνευμοθώρακα 1-2 εβδομάδες μετά την εφαρμογή του πρώτου. Το ζήτημα της ακολουθίας σχηματισμού φυσαλίδων αερίου αποφασίζεται ξεχωριστά σε κάθε περίπτωση. Τις περισσότερες φορές, η θεραπεία του πνευμοθώρακα ξεκινά στην πλευρά της μεγαλύτερης βλάβης.

Η ηλικία του ασθενούς έχει κάποια σημασία. Εάν είναι απαραίτητο, χρησιμοποιείται τεχνητός πνευμοθώρακας τόσο σε ηλικιωμένους ασθενείς όσο και στην εφηβεία.

Σήμερα, παράλληλα με τις ιατρικές ενδείξεις, υπάρχουν κοινωνικές και επιδημιολογικές ενδείξεις. Δεδομένου του υψηλού κόστους των εφεδρικών φαρμάκων για τη θεραπεία μορφών φυματίωσης με πολλαπλή αντοχή στα φάρμακα, συνιστάται η επέκταση των ενδείξεων για τη χρήση τεχνητού πνευμοθώρακα. Η επιβολή πνευμοθώρακα συνήθως οδηγεί στην παύση της απελευθέρωσης του μυκοβακτηρίου της φυματίωσης σε σύντομο χρονικό διάστημα, ο ασθενής παύει να είναι επικίνδυνος για τους άλλους.

Προετοιμασία για τεχνητό πνευμοθώρακα

Δεν απαιτείται ειδική προετοιμασία του ασθενούς πριν από την επιβολή πνευμοθώρακα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, επιτρέπεται η χορήγηση παυσίπονων και απευαισθητοποιητικών φαρμάκων.

Ο μηχανισμός του θεραπευτικού αποτελέσματος του τεχνητού πνευμοθώρακα

Η χρήση τεχνητού πνευμοθώρακα στη θεραπεία της πνευμονικής φυματίωσης είναι δυνατή λόγω των ελαστικών ιδιοτήτων του πνεύμονα. Η μείωση της ελαστικής έλξης και η μερική κατάρρευση του πνεύμονα οδηγούν στην κατάρρευση των τοιχωμάτων και στο κλείσιμο των κοιλοτήτων ή των κοιλοτήτων καταστροφής. Στον υποτασικό τεχνητό πνευμοθώρακα με κατάρρευση του πνεύμονα κατά το 1/3 του όγκου και αρνητική ενδοπλευρική πίεση, το πλάτος των αναπνευστικών κινήσεων μειώνεται, η προσβεβλημένη περιοχή του πνεύμονα βρίσκεται σε κατάσταση σχετικής ηρεμίας, ενώ ταυτόχρονα συμμετέχει στην ανταλλαγή αερίων. Η αύξηση της πίεσης στην υπεζωκοτική κοιλότητα οδηγεί σε ανακατανομή της ροής του αίματος και σε μετατόπιση της ζώνης ενεργού αιμάτωσης από τα κάτω μέρη των πνευμόνων στα άνω. Αυτό βοηθά στη βελτίωση της χορήγησης φαρμάκων στις περιοχές με τη μεγαλύτερη πνευμονική βλάβη. Ο τεχνητός πνευμοθώρακας οδηγεί στην ανάπτυξη λεμφόστασης, επιβραδύνει την απορρόφηση των τοξινών, ενισχύει τη φαγοκυττάρωση, διεγείρει την ίνωση και την ενθυλάκωση των εστιών, και επίσης διεγείρει τις επανορθωτικές διεργασίες, την απορρόφηση των διηθητικών-φλεγμονωδών αλλαγών, την επούλωση των κοιλοτήτων αποσύνθεσης με σχηματισμό γραμμικών ή αστεροειδών ουλών στη θέση τους. Η θεραπευτική δράση του πνευμοθώρακα βασίζεται επίσης σε άλλους νευροαντανακλαστικούς και χυμικούς μηχανισμούς.

Τεχνική τεχνητού πνευμοθώρακα

Υπάρχουν περισσότερες από 200 διαφορετικές τροποποιήσεις συσκευών για τεχνητό πνευμοθώρακα. Η αρχή λειτουργίας των περισσότερων από αυτές βασίζεται στον νόμο των συγκοινωνούντων αγγείων: το υγρό από το ένα δοχείο εισέρχεται στο άλλο και ωθεί τον αέρα έξω, ο οποίος, εισερχόμενος στην υπεζωκοτική κοιλότητα, σχηματίζει μια φυσαλίδα αερίου.

Για καθημερινή εργασία, συνιστάται η συσκευή APP-01. Αποτελείται από δύο δοχεία που επικοινωνούν (500 ml το καθένα) με διαχωριστικά για τον προσδιορισμό του όγκου του αέρα (μετρητής αερίου). Συνδέονται μεταξύ τους και με την υπεζωκοτική κοιλότητα μέσω μιας τριοδικής βαλβίδας. Η μετακίνηση υγρού από το ένα δοχείο στο άλλο έχει ως αποτέλεσμα την εκτόπιση αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Ένα απαραίτητο μέρος οποιασδήποτε συσκευής για την επιβολή τεχνητού πνευμοθώρακα είναι ένα μανόμετρο νερού. Επιτρέπει στον γιατρό να προσδιορίσει τη θέση της βελόνας (στην υπεζωκοτική κοιλότητα, στον πνεύμονα, στο αιμοφόρο αγγείο) και την πίεση στην υπεζωκοτική κοιλότητα πριν από την εισαγωγή αερίου, κατά την εισαγωγή του και μετά το τέλος του χειρισμού.

Η πίεση στην υπεζωκοτική κοιλότητα κατά την εισπνοή είναι κανονικά από -6 έως -9 cm H2O, κατά την εκπνοή - από -6 έως -4 cm H2O. Μετά την επιβολή πνευμοθώρακα και τον σχηματισμό φυσαλίδας αερίου, ο πνεύμονας θα πρέπει να συμπτυχθεί κατά λιγότερο από το 1/3 του όγκου του, ενώ μπορεί να συμμετέχει στην πράξη της αναπνοής. Μετά την εισαγωγή αέρα, η πίεση στην υπεζωκοτική κοιλότητα αυξάνεται, αλλά θα πρέπει να παραμένει αρνητική: από -4 έως -5 cm H2O κατά την εισπνοή και από -2 έως -3 cm H2O κατά την εκπνοή.

Εάν κατά τη διάρκεια του πνευμοθώρακα η βελόνα εισαχθεί στον πνεύμονα ή στον αυλό του βρόγχου, το μανόμετρο καταγράφει θετική πίεση. Όταν το αγγείο παρακεντηθεί, το αίμα ρέει στη βελόνα. Εάν η βελόνα εισαχθεί στους μαλακούς ιστούς του θωρακικού τοιχώματος, δεν υπάρχουν διακυμάνσεις πίεσης.

Η διαδικασία θεραπείας της φυματίωσης με την εφαρμογή τεχνητού πνευμοθώρακα αποτελείται από διάφορα στάδια:

• σχηματισμός φυσαλίδας αερίου.
• συντήρηση τεχνητού πνευμοθώρακα με τη βοήθεια συνεχών εμφυσήσεων.
• διακοπή της εμφύσησης και εξάλειψη του τεχνητού πνευμοθώρακα.

Για την εφαρμογή πνευμοθώρακα, ο ασθενής τοποθετείται στην υγιή πλευρά, το δέρμα υποβάλλεται σε θεραπεία με διάλυμα ιωδίου 5% αλκοόλης ή διάλυμα αιθυλικής αλκοόλης 70%. Το θωρακικό τοίχωμα τρυπιέται στον τρίτο, τέταρτο ή πέμπτο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της μέσης μασχαλιαίας γραμμής με ειδική βελόνα με μανδρέλι. Μετά την τρύπηση της ενδοθωρακικής περιτονίας και του βρεγματικού υπεζωκότα, αφαιρείται ο μανδρέλι, η βελόνα συνδέεται με ένα μανόμετρο και προσδιορίζεται η θέση της βελόνας.

Η χορήγηση αερίου απαγορεύεται εάν δεν υπάρχουν διακυμάνσεις πίεσης συγχρονισμένες με τις αναπνευστικές κινήσεις ή εάν δεν υπάρχει βεβαιότητα ότι η βελόνα βρίσκεται σε ελεύθερη υπεζωκοτική κοιλότητα. Η απουσία διακυμάνσεων πίεσης μπορεί να οφείλεται σε απόφραξη της βελόνας από ιστό ή αίμα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η βελόνα πρέπει να καθαρίζεται με στυλεό και η θέση της βελόνας πρέπει να αλλάζει. Η σταθερή αρνητική πίεση στην υπεζωκοτική κοιλότητα, που αλλάζει ανάλογα με τη φάση αναπνοής, υποδεικνύει τη σωστή θέση της βελόνας στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Κατά τον αρχικό σχηματισμό μιας φυσαλίδας αερίου, χορηγούνται 200-300 ml αέρα, με επαναλαμβανόμενες - 400-500 ml. Οι αρχικές και οι τελικές μετρήσεις του μανομέτρου, καθώς και η ποσότητα του χορηγούμενου αέρα, καταγράφονται στο πρωτόκολλο. Η καταχώρηση γίνεται ως κλάσμα: ο αριθμητής δείχνει την πίεση κατά την εισπνοή, ο παρονομαστής - την πίεση κατά την εκπνοή. Παράδειγμα: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Κατά τη διάρκεια των πρώτων 10 ημερών μετά την επιβολή τεχνητού πνευμοθώρακα, οι εμφυσήσεις πραγματοποιούνται σε διαστήματα 2-3 ημερών. μετά το σχηματισμό φυσαλίδας αερίου και την κατάρρευση του πνεύμονα, τα διαστήματα μεταξύ των εμφυσήσεων αυξάνονται σε 5-7 ημέρες και η ποσότητα του χορηγούμενου αερίου αυξάνεται σε 400-500 ml.

Μετά την εφαρμογή του πνευμοθώρακα, πρέπει να αξιολογούνται η αποτελεσματικότητά του, η σκοπιμότητα συνέχισης της θεραπείας και η πιθανότητα διόρθωσης. Αυτά τα ζητήματα επιλύονται εντός 4-8 εβδομάδων από τη στιγμή της εφαρμογής του πνευμοθώρακα. Η βέλτιστη πνευμονική σύμπτωση θεωρείται η ελάχιστη μείωση του όγκου των πνευμόνων στην οποία ο πνευμοθώρακας παρέχει το απαραίτητο θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Παραλλαγές σχηματισμένου τεχνητού πνευμοθώρακα

Πλήρης υποτασικός πνευμοθώρακας - ο πνεύμονας συμπτύσσεται ομοιόμορφα κατά το 1/3 του όγκου του, η ενδοπλευρική πίεση κατά την εισπνοή είναι (-4)-(-3) cm H2O, κατά την εκπνοή (-3)-(-2) cm H2O. Οι λειτουργικές παράμετροι διατηρούνται.

Πλήρης υπερτασικός πνευμοθώρακας - ο πνεύμονας συμπτύσσεται ομοιόμορφα κατά το 1/2 του όγκου του ή περισσότερο, η ενδοπλευρική πίεση είναι θετική, ο πνεύμονας δεν συμμετέχει στην αναπνοή. Χρησιμοποιείται για να σταματήσει η αιμορραγία.

Επιλεκτικός θετικός πνευμοθώρακας - σύμπτωση των προσβεβλημένων περιοχών του πνεύμονα, ενδοπλευρική πίεση (-4)-(-3) cm H2O κατά την εισπνοή. (-3)-(-2) cm H2O κατά την εκπνοή, οι προσβεβλημένες περιοχές του πνεύμονα ισιώνουν και συμμετέχουν στην αναπνοή.

Επιλεκτικά αρνητικός πνευμοθώρακας - σύμπτωση υγιών τμημάτων του πνεύμονα χωρίς σύμπτωση των προσβεβλημένων περιοχών, διάταση της κοιλότητας από συμφύσεις, απειλή ρήξης. Απαιτεί χειρουργική διόρθωση.

Παράγοντες που επηρεάζουν την έκβαση του τεχνητού πνευμοθώρακα

Ο κύριος λόγος για την αναποτελεσματικότητα του τεχνητού πνευμοθώρακα είναι οι υπεζωκοτικές συμφύσεις και ενώσεις που εμποδίζουν την πλήρη κατάρρευση των προσβεβλημένων περιοχών του πνεύμονα και την επούλωση των κοιλοτήτων. Συμφύσεις σχηματίζονται στην πλειονότητα (έως και 80%) των ασθενών με πνευμονική φυματίωση. Διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι υπεζωκοτικών συμφύσεων: κορδελοειδής, βενταλοειδής, χωνοειδής, επίπεδη. Οι σύγχρονες χειρουργικές τεχνολογίες που χρησιμοποιούν βιντεοθωρακοσκόπηση επιτρέπουν τον αποτελεσματικό και ασφαλή διαχωρισμό τέτοιων συμφύσεων. Αντενδείξεις για βιντεοθωρακοσκόπηση είναι οι εκτεταμένες (περισσότερα από δύο τμήματα) πυκνές συμφύσεις του πνεύμονα με δύσκολο τοίχωμα (ο διαχωρισμός των συμφύσεων είναι τεχνικά δύσκολος).

Η βιντεοθωρακοσκοπική διόρθωση του τεχνητού πνευμοθώρακα πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. Απαραίτητη προϋπόθεση για την επέμβαση είναι η ξεχωριστή διασωλήνωση των βρόγχων με «απενεργοποίηση» του χειρουργημένου πνεύμονα από τον αερισμό. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί τεχνητός αερισμός αντί για «απενεργοποίηση» του πνεύμονα. Εισάγεται βιντεοθωρακοσκόπιο στην υπεζωκοτική κοιλότητα και πραγματοποιείται λεπτομερής αναθεώρηση του πνεύμονα. Οι συμφύσεις και οι κολλήσεις διαχωρίζονται χρησιμοποιώντας ειδικά εργαλεία (πηκτικά, ανατομικά, ψαλίδια). Η επέμβαση ολοκληρώνεται με την εγκατάσταση παροχέτευσης (για 24 ώρες) για τον έλεγχο της αιμόστασης και της αερόστασης. Η αποτελεσματικότητα της διόρθωσης του τεχνητού πνευμοθώρακα παρακολουθείται με αξονική τομογραφία ή ακτινογραφία.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Θεραπεία κατάρρευσης

Τέσσερις κύριες μέθοδοι χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της πνευμονικής φυματίωσης: χημειοθεραπεία κατά της φυματίωσης, διόρθωση της ομοιόστασης (δοσολογία, δίαιτα, συμπτωματική θεραπεία), θεραπεία κατάρρευσης και χειρουργική θεραπεία. Η θεραπεία κατάρρευσης είναι η θεραπεία που χρησιμοποιεί τη δημιουργία τεχνητού πνευμοθώρακα ή τεχνητού πνευμοπεριτοναίου.

Τα τελευταία χρόνια, έχει παρατηρηθεί μείωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με σύγχρονα χημειοθεραπευτικά φάρμακα λόγω της εμφάνισης πολυανθεκτικών στελεχών μυκοβακτηρίων, επομένως σε ορισμένες περιπτώσεις η στρατηγική θεραπείας πρέπει να αναθεωρηθεί. Σε περίπτωση δυσανεξίας στα αντιφυματικά φάρμακα και πολλαπλής αντοχής στα φάρμακα των παθογόνων της φυματίωσης, ο ρόλος της θεραπείας κατάρρευσης αυξάνεται. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η θεραπεία κατάρρευσης είναι η μόνη μέθοδος θεραπείας, μερικές φορές επιτρέπει την προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση. Στις σύγχρονες συνθήκες, πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη ο οικονομικός παράγοντας: οι μέθοδοι θεραπείας κατάρρευσης είναι προσιτές, φθηνές και αποτελεσματικές.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Αντενδείξεις για τεχνητό πνευμοθώρακα

Υπάρχουν γενικές και ειδικές αντενδείξεις για την επιβολή τεχνητού πνευμοθώρακα.

Γενικές αντενδείξεις:

• ηλικία άνω των 60 ετών και κάτω των 10 ετών.
• αναπνευστική ανεπάρκεια βαθμών II-III;
• χρόνιες πνευμονικές παθήσεις (ΧΑΠ, βρογχικό άσθμα)
• σοβαρή βλάβη στο καρδιαγγειακό σύστημα, διαταραχές της κυκλοφορίας του αίματος.
• ορισμένες νευρολογικές και ψυχικές ασθένειες (επιληψία, σχιζοφρένεια, εθισμός στα ναρκωτικά).

Η κλινική μορφή της νόσου, η επικράτηση και ο εντοπισμός της διαδικασίας, η παρουσία επιπλοκών καθορίζουν συγκεκριμένες αντενδείξεις. Είναι τεχνικά αδύνατο ή αναποτελεσματικό να επιβληθεί τεχνητός πνευμοθώρακας παρουσία έντονων πλευροπνευμονικών συμφύσεων και απουσίας ελεύθερης υπεζωκοτικής κοιλότητας, με απώλεια ελαστικών ιδιοτήτων του πνευμονικού ιστού ως αποτέλεσμα φλεγμονής με την ανάπτυξη ίνωσης ή κίρρωσης. Τέτοιες αλλαγές ανιχνεύονται σε:

• τυρώδης πνευμονία;
• εκτεταμένη διάχυτη πνευμονική φυματίωση;
• ινώδης-σπηλαιώδης φυματίωση:
• κιρρωτική φυματίωση;
• εξιδρωματική ή κολλητική φυματιώδης πλευρίτιδα.
• φυματιώδες εμπύημα του υπεζωκότα.
• φυματίωση των βρόγχων.
• φυματίωση.

Η παρουσία κοιλοτήτων με πυκνά ινώδη τοιχώματα, ο εντοπισμός κοιλοτήτων στα βασικά μέρη του πνεύμονα, οι μεγάλες (διαμέτρου άνω των 6 cm) φραγμένες, υποπλευρικά εντοπισμένες κοιλότητες αποτελούν αντενδείξεις για την επιβολή τεχνητού πνευμοθώρακα.

[ 18 ], [ 19 ]

Επιπλοκές του τεχνητού πνευμοθώρακα

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Επιπλοκές που σχετίζονται με την επιβολή τεχνητού πνευμοθώρακα

• τραυματική πνευμονική βλάβη (2-4%):
• υποδόριο ή μεσοθωρακικό εμφύσημα (1-2%).
• εμβολή αέρα (λιγότερο από 0,1%).

Η παρακέντηση του πνεύμονα κατά την εφαρμογή τεχνητού πνευμοθώρακα είναι μια αρκετά συχνή επιπλοκή. Η πιο επικίνδυνη συνέπεια μιας τέτοιας βλάβης είναι ο τραυματικός πνευμοθώρακας υπό τάση, ο οποίος εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με σοβαρό εμφύσημα και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτεί παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Μετά από παρακέντηση του πνεύμονα με βελόνα, οι ασθενείς παρατηρούν αιμόπτυση, η οποία συνήθως υποχωρεί χωρίς ειδική θεραπεία.

Μια άλλη επιπλοκή είναι το υποδόριο ή μεσοθωρακικό εμφύσημα, το οποίο αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της μετατόπισης της βελόνας και της εισόδου αερίου στα βαθιά στρώματα του θωρακικού τοιχώματος, στον διάμεσο ιστό του πνεύμονα ή στο μεσοθωράκιο. Μια μικρή ποσότητα αέρα στους μαλακούς ιστούς συνήθως υποχωρεί από μόνη της. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο πνευμοθώρακας ονομάζεται «ακόρεστος»: παρά τη συχνή εισαγωγή μεγάλων όγκων αέρα, υποχωρεί γρήγορα. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτοί οι ασθενείς καταφέρνουν να δημιουργήσουν μια φυσαλίδα αερίου επαρκούς μεγέθους.

Η πιο σοβαρή επιπλοκή είναι η εμβολή αέρα που προκαλείται από την είσοδο αερίου στα αιμοφόρα αγγεία, η οποία απαιτεί ένα σύνολο μέτρων ανάνηψης. Ο ασθενής χάνει ξαφνικά τις αισθήσεις του, η αναπνοή γίνεται βραχνή ή σταματά. Με μαζική εισροή αέρα στη συστηματική κυκλοφορία, ειδικά στις στεφανιαίες αρτηρίες ή τα αγγεία του εγκεφάλου, μπορεί να προκύψει μοιραία έκβαση. Η πιο αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης της μαζικής εμβολής αέρα είναι η υπερηχογραφική επέμβαση (HBO).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Επιπλοκές που προκύπτουν από τη διατήρηση τεχνητού πνευμοθώρακα

• πνευμοπλευρίτιδα (10-12%);
• άκαμπτος πνευμοθώρακας (5-7%);
• ατελεκτασία (3-5%).

Η πνευμοπλευρίτιδα αναπτύσσεται με υπερβολική χορήγηση αερίων ή ως αποτέλεσμα της εισόδου παθογόνων μικροοργανισμών στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Για την εξάλειψη της πλευρίτιδας, εκκενώνεται υγρό από την υπεζωκοτική κοιλότητα, χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοειδή και μειώνεται η συχνότητα και ο όγκος των εμφυσήσεων. Σε περίπτωση παρατεταμένης (περισσότερο από 2-3 μήνες) επιμονής του εξιδρώματος, εξέλιξης της προσκολλητικής διαδικασίας με σχηματισμό ενθυλακωμένης πλευρίτιδας ή εμπυήματος, η θεραπεία με πνευμοθώρακα θα πρέπει να διακόπτεται.

Η μακροχρόνια κατάρρευση του πνευμονικού ιστού με ερεθισμό του υπεζωκότα από αέρια οδηγεί σε σταδιακή απώλεια ελαστικότητας του πνευμονικού ιστού και στην ανάπτυξη σκλήρυνσης του υπεζωκότα και των πνευμόνων. Πρώιμα σημάδια άκαμπτου πνευμοθώρακα: πλευρίτιδα των κόλπων, περιορισμένη κινητικότητα του κατάρρευστου πνεύμονα και πάχυνση του σπλαχνικού υπεζωκότα. Κατά την εισαγωγή μικρού όγκου αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, το μανόμετρο καταγράφει σημαντικές διακυμάνσεις της πίεσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, τα διαστήματα μεταξύ των εμφυσήσεων θα πρέπει να επιμηκυνθούν και ο όγκος του εισαγόμενου αερίου να μειωθεί.

Η ανάπτυξη ατελεκτασίας σχετίζεται είτε με «υπερφόρτωση» είτε με βλάβη στον βρόγχο · είναι απαραίτητο να μειωθεί το μέγεθος της φυσαλίδας αερίου.

[ 31 ], [ 32 ]