Συνήθης αποβολή

Η αποβολή είναι η αυθόρμητη διακοπή της κύησης μεταξύ της σύλληψης και των 37 εβδομάδων, μετρώντας από την πρώτη ημέρα της τελευταίας εμμήνου ρύσεως. Η διακοπή της κύησης μεταξύ της σύλληψης και των 22 εβδομάδων ονομάζεται αυθόρμητη έκτρωση (αποβολή). Η διακοπή της κύησης μεταξύ 28 εβδομάδων και 37 εβδομάδων ονομάζεται πρόωρος τοκετός. Σύμφωνα με την ονοματολογία του ΠΟΥ, η περίοδος κύησης από 22 εβδομάδες έως 28 εβδομάδες θεωρείται πολύ πρώιμος πρόωρος τοκετός και στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες, η περιγεννητική θνησιμότητα υπολογίζεται από αυτήν την περίοδο κύησης. Στη χώρα μας, αυτή η περίοδος κύησης δεν θεωρείται πρόωρος τοκετός ή περιγεννητική θνησιμότητα, αλλά ταυτόχρονα, παρέχεται φροντίδα σε μαιευτήριο, όχι σε γυναικολογικό νοσοκομείο, και λαμβάνονται μέτρα για τη φροντίδα ενός βαθιά πρόωρου νεογνού. Σε περίπτωση θανάτου του, πραγματοποιείται παθολογοανατομική εξέταση και εάν το παιδί επιβιώσει 7 ημέρες μετά τη γέννηση, αυτός ο θάνατος θεωρείται περιγεννητική θνησιμότητα.

Η αυθόρμητη έκτρωση θεωρείται ένας από τους κύριους τύπους μαιευτικής παθολογίας. Η συχνότητα των αυθόρμητων αποβολών κυμαίνεται από 15 έως 20% όλων των επιθυμητών κυήσεων. Πιστεύεται ότι τα στατιστικά στοιχεία δεν περιλαμβάνουν μεγάλο αριθμό πολύ πρώιμων και υποκλινικών αποβολών.

Σύμφωνα με τον ορισμό που ισχύει στη χώρα μας, η αποβολή είναι η διακοπή της από τη στιγμή της σύλληψης έως 37 πλήρεις εβδομάδες (259 ημέρες από την τελευταία έμμηνο ρύση). Αυτό το μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίζεται σε περιόδους πρώιμων αποβολών (έως 12 εβδομάδες κύησης), όψιμων αποβολών (από 12 έως 22 εβδομάδες)· την περίοδο τερματισμού της κύησης στην περίοδο από 22 έως 27 εβδομάδες, από 28 εβδομάδες - την περίοδο πρόωρου τοκετού. Η ταξινόμηση που υιοθετεί ο ΠΟΥ διακρίνει μεταξύ αυθόρμητων αποβολών - απώλειας κύησης πριν από 22 εβδομάδες και πρόωρου τοκετού από 22 έως 37 πλήρεις εβδομάδες κύησης με βάρος εμβρύου 500 g (22-27 εβδομάδες - πολύ νωρίς, 28-33 εβδομάδες - πρώιμος πρόωρος τοκετός, 34-37 εβδομάδες - πρόωρος τοκετός). Στη χώρα μας, ο αυθόρμητος τερματισμός της κύησης μεταξύ 22 και 27 εβδομάδων δεν θεωρείται πρόωρος τοκετός και το νεογέννητο παιδί δεν καταγράφεται σε περίπτωση θανάτου και τα δεδομένα γι' αυτό δεν περιλαμβάνονται στους δείκτες περιγεννητικής θνησιμότητας εάν δεν επέζησε 7 ημέρες μετά τη γέννηση. Σε περίπτωση τέτοιων αυθόρμητων τερματισμών της εγκυμοσύνης, τα μαιευτικά νοσοκομεία λαμβάνουν μέτρα για τη φροντίδα του εξαιρετικά πρόωρου παιδιού.

Σύμφωνα με τον ορισμό του ΠΟΥ, ως συνήθης αποβολή θεωρείται το ιστορικό 3 ή περισσότερων διαδοχικών αυθόρμητων αποβολών μιας γυναίκας πριν από τις 22 εβδομάδες κύησης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Επιδημιολογία

Η αυθόρμητη απώλεια κύησης είναι ένα εκπληκτικά συχνό φαινόμενο. Αν και περίπου το 15% όλων των κλινικά διαγνωσμένων κυήσεων καταλήγουν σε αυθόρμητη απώλεια, πολλές περισσότερες κυήσεις αποτυγχάνουν πριν αναγνωριστούν κλινικά. Μόνο το 30% όλων των συλλήψεων καταλήγουν σε γέννηση ζωντανού εμβρύου.[ 4 ],[ 5 ]

Στις σποραδικές αποβολές, η δράση των βλαβερών παραγόντων είναι παροδική και δεν διαταράσσει την αναπαραγωγική λειτουργία της γυναίκας στο μέλλον. Για παράδειγμα, ένα σφάλμα στη διαδικασία σχηματισμού γαμετών οδηγεί στην εμφάνιση ενός ανώμαλου ωαρίου ή/και σπερματοζωαρίου και, ως εκ τούτου, στο σχηματισμό ενός γενετικά ελαττωματικού μη βιώσιμου εμβρύου, το οποίο μπορεί να είναι η αιτία μιας αυθόρμητης αποβολής. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ένα τέτοιο φαινόμενο είναι επεισοδιακό και δεν οδηγεί σε επαναλαμβανόμενες αποβολές.

Ταυτόχρονα, στην ομάδα των γυναικών που έχασαν την πρώτη τους εγκυμοσύνη, υπάρχει μια κατηγορία ασθενών (1–2%) που έχουν ενδογενείς παράγοντες που εμποδίζουν την φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου/κυήματος, οδηγώντας στη συνέχεια σε επαναλαμβανόμενες διακοπές κύησης, δηλαδή στο σύμπλεγμα συμπτωμάτων της συνηθισμένης αποβολής. [ 6 ] Η συνηθισμένη αποβολή ευθύνεται για το 5 έως 20% των αποβολών.

Έχει διαπιστωθεί ότι ο κίνδυνος απώλειας κύησης μετά την πρώτη αποβολή είναι 13-17%, ποσοστό που αντιστοιχεί στη συχνότητα των σποραδικών αποβολών στον πληθυσμό, ενώ μετά από 2 προηγούμενες αυθόρμητες αποβολές ο κίνδυνος απώλειας μιας επιθυμητής εγκυμοσύνης αυξάνεται περισσότερο από δύο φορές και είναι 36-38%.

Σύμφωνα με τους B. Poland et al., σε γυναίκες που πάσχουν από πρωτοπαθή συνήθη αποβολή, η πιθανότητα μιας τρίτης αυθόρμητης αποβολής είναι 40-45%.

Λαμβάνοντας υπόψη τον αυξανόμενο κίνδυνο απώλειας μιας επιθυμητής εγκυμοσύνης με την αύξηση του αριθμού των αποβολών, οι περισσότεροι ειδικοί που ασχολούνται με το πρόβλημα των αποβολών πιστεύουν ότι 2 διαδοχικές αποβολές είναι αρκετές για να χαρακτηριστεί ένα παντρεμένο ζευγάρι ως έχον συνήθη αποβολή, με επακόλουθη υποχρεωτική εξέταση και ένα σύνολο μέτρων για την προετοιμασία της εγκυμοσύνης.

Η επίδραση της μητρικής ηλικίας στον κίνδυνο πρώιμων αυθόρμητων αποβολών έχει τεκμηριωθεί. Έτσι, στην ηλικιακή ομάδα 20-29 ετών, ο κίνδυνος αυθόρμητης αποβολής είναι 10%, ενώ στα 45 έτη και άνω είναι 50%. Πιθανώς, η μητρική ηλικία είναι ένας παράγοντας που συμβάλλει στην αύξηση της συχνότητας των χρωμοσωμικών ανωμαλιών στο έμβρυο.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Αιτίες συνήθης αποβολή

Πολλοί ερευνητές πιστεύουν ότι οι αυθόρμητες αποβολές στο πρώτο τρίμηνο αποτελούν μέσο φυσικής επιλογής, καθώς κατά τη μελέτη των αμβλώσεων, το 60 έως 80% των εμβρύων βρίσκονται με χρωμοσωμικές ανωμαλίες.

Οι αιτίες των σποραδικών αυθόρμητων αποβολών είναι εξαιρετικά ποικίλες και δεν ορίζονται πάντα με σαφήνεια. Περιλαμβάνουν μια σειρά από κοινωνικούς παράγοντες: κακές συνήθειες, επιβλαβείς παράγοντες παραγωγής, αναστατωμένη οικογενειακή ζωή, βαριά σωματική εργασία, αγχωτικές καταστάσεις κ.λπ. Ιατρικοί παράγοντες: γενετικές βλάβες του καρυότυπου των γονέων, του εμβρύου, ενδοκρινικές διαταραχές, δυσπλασίες της μήτρας, μολυσματικές ασθένειες, προηγούμενες αμβλώσεις κ.λπ.

Η συνήθης αποβολή είναι μια πολυαιτιολογική επιπλοκή της εγκυμοσύνης, η οποία βασίζεται σε δυσλειτουργία του αναπαραγωγικού συστήματος. Οι πιο συχνές αιτίες συνηθισμένης αποβολής είναι οι ενδοκρινικές διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος, οι λανθάνουσες μορφές δυσλειτουργίας των επινεφριδίων, η βλάβη στη συσκευή υποδοχέα του ενδομητρίου, που κλινικά εκδηλώνεται ως ατελής ωχρινική φάση (ILP), η χρόνια ενδομητρίτιδα με επιμονή ευκαιριακών μικροοργανισμών ή/και ιών, η ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια, οι δυσπλασίες της μήτρας, οι ενδομήτριες συμφύσεις, το αντιπηκτικό του λύκου και άλλες αυτοάνοσες διαταραχές. Η χρωμοσωμική παθολογία σε ασθενείς με συνήθη αποβολή είναι λιγότερο σημαντική από ό,τι στις σποραδικές αμβλώσεις, ωστόσο, σε γυναίκες με συνήθη αποβολή, οι δομικές ανωμαλίες του καρυότυπου εμφανίζονται 10 φορές συχνότερα από ό,τι στον πληθυσμό και ανέρχονται στο 2,4%.

Οι αιτίες της σποραδικής αποβολής και της συνηθισμένης αποβολής μπορεί να είναι ίδιες, αλλά ένα παντρεμένο ζευγάρι με συνηθισμένη αποβολή έχει πάντα μια πιο έντονη παθολογία του αναπαραγωγικού συστήματος από ό,τι με σποραδική αποβολή. Κατά τη διαχείριση ασθενών με συνηθισμένη αποβολή, είναι απαραίτητο να εξεταστεί η κατάσταση του αναπαραγωγικού συστήματος του παντρεμένου ζευγαριού εκτός της εγκυμοσύνης.

Διαβάστε επίσης: Συνήθης αποβολή - Αιτίες

Διαγνωστικά συνήθης αποβολή

Η διαγνωστική αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνει καρυότυπους μητέρας και πατέρα, αξιολόγηση της ανατομίας της μήτρας και αξιολόγηση για δυσλειτουργία του θυρεοειδούς, APS και επιλεγμένες θρομβοφιλίες. Ορισμένες γυναίκες μπορεί να χρειαστούν έλεγχο για αντίσταση στην ινσουλίνη, ωοθηκικό απόθεμα, αντιθυρεοειδικά αντισώματα και ανωμαλίες στην προλακτίνη.

Θεραπεία συνήθης αποβολή

Θεραπεία απειλούμενης αποβολής σε ασθενείς με συνήθη αποβολή (συμπτωματική θεραπεία)

Στα πρώτα στάδια της εγκυμοσύνης, όταν τραβιούνται, εμφανίζονται πόνοι στην κάτω κοιλιακή χώρα και στην κάτω πλάτη σε γυναίκες με συνήθη αποβολή, μαζί με παθογενετική θεραπεία, θα πρέπει να πραγματοποιείται θεραπεία που στοχεύει στην ομαλοποίηση του τόνου της μήτρας. Έως και 12 εβδομάδες εγκυμοσύνης, η θεραπεία περιλαμβάνει:

• ημι-ανάπαυση στο κρεβάτι;
• σωματική και σεξουαλική ηρεμία·
• αντισπασμωδικά φάρμακα:
  • υδροχλωρική δροταβερίνη σε δόση 40 mg 2-3 φορές την ημέρα ενδομυϊκά ή 40 mg 3 φορές την ημέρα από το στόμα.
  • υδροχλωρική παπαβερίνη σε δόση 20-40 mg 2 φορές την ημέρα από το ορθό ή 40 mg 2-3 φορές την ημέρα από το στόμα.
  • Παρασκεύασμα μαγνησίου - 1 δισκίο περιέχει γαλακτικό μαγνήσιο 500 mg (συμπεριλαμβανομένου μαγνησίου 48 mg) σε συνδυασμό με πυριδοξίνη 125 mg. Η μέση ημερήσια δόση είναι 4 δισκία - 1 δισκίο το πρωί και το απόγευμα και 2 δισκία το βράδυ. Η διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται ξεχωριστά, ανάλογα με τα συμπτώματα της απειλούμενης αποβολής.

Σε περίπτωση μερικής αποκόλλησης του χορίου ή του πλακούντα (έως 20 εβδομάδες κύησης), μαζί με αντισπασμωδική θεραπεία, πραγματοποιείται αιμοστατική θεραπεία με παρασκευάσματα ασβεστίου σε δόση 1000 mg/ημέρα, αιθαμσυλικό νάτριο σε δόση 250 mg 3 φορές την ημέρα από το στόμα ή, σε περίπτωση σοβαρής αιμορραγίας, 250 mg 3 φορές την ημέρα ενδομυϊκά.

Σε περίπτωση βαριάς αιμορραγίας, το τρανεξαμικό οξύ χρησιμοποιείται ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση 5-10 ml/ημέρα σε 200 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% για αιμοστατικούς σκοπούς, ακολουθούμενη από αλλαγή σε δισκία σε δόση 250 mg 3 φορές την ημέρα μέχρι να σταματήσει η αιμορραγία.

Στην περίπτωση των οπισθοχοριακών και οπισθοπλακουντιακών αιματωμάτων στο στάδιο της οργάνωσης, χρησιμοποιείται ένα σύνθετο παρασκεύασμα, που περιέχει βρομελίνη 45 mg, παπαΐνη 60 mg, πανθεατίνη 100 mg, χυμοθρυψίνη 1 mg, τρυψίνη 24 mg, άλφα-αμυλάση 10 mg, λιπάση 10 mg, ασκορβικό οξύ + ρουτοζίτη 50 mg, 3 δισκία 3 φορές την ημέρα 30 λεπτά πριν από τα γεύματα, μια πορεία 14 ημερών.

Εάν εμφανιστούν έντονες τονικές συσπάσεις της μήτρας στις 16-20 εβδομάδες κύησης, εάν τα αντισπασμωδικά φάρμακα είναι αναποτελεσματικά, η ινδομεθακίνη χρησιμοποιείται από το ορθό ή από το στόμα σε δόση που δεν υπερβαίνει τα 200 mg/ημέρα, για μια πορεία που δεν υπερβαίνει τα 1000 mg: 1η ημέρα - 200 mg (50 mg 4 φορές την ημέρα σε δισκία ή 1 υπόθετο 2 φορές την ημέρα), 2-3η ημέρα 50 mg 3 φορές την ημέρα, 4-6η ημέρα 50 mg 2 φορές την ημέρα, 7-8η ημέρα - 50 mg το βράδυ.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Πρόληψη

Οι γυναίκες με ιστορικό 2 ή περισσότερων αποβολών ή πρόωρων τοκετών θα πρέπει να συμβουλεύονται να υποβληθούν σε εξέταση πριν από την επόμενη εγκυμοσύνη, για να προσδιοριστούν τα αίτια, να διορθωθούν οι διαταραχές και να αποφευχθούν περαιτέρω επιπλοκές. Οι μέθοδοι πρόληψης εξαρτώνται από τις αιτίες που κρύβονται πίσω από την καθιερωμένη αποβολή.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση θα εξαρτηθεί από την υποκείμενη αιτία της απώλειας κύησης και τον αριθμό των προηγούμενων αποβολών. Με την αναγνώριση της αιτίας, τη διόρθωση ανωμαλιών εκτός εγκυμοσύνης και την παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η γέννηση βιώσιμων παιδιών σε ζευγάρια με συνηθισμένη αποβολή φτάνει το 95-97%. Οι ασθενείς και οι γιατροί μπορούν να ενθαρρυνθούν από τη συνολικά καλή πρόγνωση, καθώς ακόμη και μετά από 4 συνεχόμενες αποβολές, η πιθανότητα της ασθενούς να φέρει εις πέρας την επόμενη εγκυμοσύνη είναι μεγαλύτερη από 60-65%.