Νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα: συμπτώματα

Στη σύγχρονη παιδιατρική, η νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα θεωρείται μέρος του φάσματος της νεανικής σπονδυλίτιδας: μιας φλεγμονώδους νόσου των αρθρώσεων και των προσφύσεων των τενόντων που, με την πάροδο του χρόνου, σε ορισμένα παιδιά, αρχίζει να επηρεάζει τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις και τη σπονδυλική στήλη. Στην παιδική ηλικία, η παραλλαγή που ξεκινά περιφερικά είναι πιο συχνή, με τα αξονικά συμπτώματα να αναπτύσσονται αργότερα. [1]

Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της εμφάνισης στην παιδική ηλικία είναι ότι τα πρώτα παράπονα συχνά δεν σχετίζονται με την πλάτη, αλλά με τα πόδια: πρήξιμο στο γόνατο ή τον αστράγαλο, πόνος στη φτέρνα ή στο μέσο του ποδιού και αλλαγή στο βάδισμα. Εξαιτίας αυτού, τα συμπτώματα μπορεί να θεωρούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα ως συνέπειες του αθλητισμού, των ακατάλληλων υποδημάτων ή της «υπερβολικής χρήσης». [2]

Ο όρος «αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα» απαιτεί μια σημαντική προειδοποίηση: στα παιδιά, οι σοβαρές οστικές αλλοιώσεις στη σπονδυλική στήλη συνήθως δεν αποτελούν πρώιμο συμβάν. Η διάγνωση στην παιδιατρική πρακτική συχνά βασίζεται στην κλινική εικόνα και στα σημάδια φλεγμονής στις αρθρώσεις και τις ενθέσεις, και η επιβεβαίωση της αξονικής εμπλοκής απαιτεί απεικόνιση, ειδικά όταν πρόκειται για ιερολαγονίτιδα. [3]

Μια τυπική «αλυσίδα» συμπτωμάτων μοιάζει με αυτό: επαναλαμβανόμενα επεισόδια φλεγμονής των αρθρώσεων των ποδιών και ενθεσίτιδας με περιόδους βελτίωσης, ακολουθούμενα από πόνο στους γλουτούς και την οσφυαλγία που σχετίζεται με φλεγμονώδη ρυθμό και δυσκαμψία σε ορισμένα παιδιά. Επομένως, είναι χρήσιμο να αξιολογούνται τα συμπτώματα όχι με βάση ένα μόνο επεισόδιο, αλλά με βάση την επανεμφάνισή τους και τη σχέση τους με την πρωινή ώρα και την κίνηση. [4]

Πίνακας 1. Πώς η έναρξη στην παιδική ηλικία συνήθως διαφέρει από την έναρξη στην ενήλικη ζωή όσον αφορά τα συμπτώματα

Σημείο	Πιο συχνό στα παιδιά	Πιο συχνό σε ενήλικες
Από πού ξεκινάει;	Περιφερική αρθρίτιδα και ενθεσίτιδα	Αξονικός πόνος, φλεγμονώδης πόνος στην πλάτη
Ποιες ζώνες προηγούνται;	Γόνατο, αστράγαλος, μέσος ποδός, ισχίο, φτέρνα	Ιερολαγόνια περιοχή και σπονδυλική στήλη
Πότε εμφανίζεται η ιερολαγονία;	Συχνά χρόνια μετά την έναρξη της αρθρίτιδας	Μπορεί να είναι μια πρώιμη εκδήλωση
Τυπικές «μάσκες»	«Τραύμα», «υπερφόρτωση», «πόνοι ανάπτυξης»	Χρόνιος πόνος στην πλάτη
Ο ρόλος των οφθαλμικών συμπτωμάτων	Είναι πιθανές οι επιθέσεις οξείας ραγοειδίτιδας	Επίσης πιθανό, συχνά επαναλαμβανόμενο

[5]

Περιφερική αρθρίτιδα: πώς εκδηλώνεται η φλεγμονή των αρθρώσεων σε ένα παιδί

Η περιφερική αρθρίτιδα στα παιδιά συχνά εμφανίζεται ως ολιγοαρθρίτιδα, που σημαίνει φλεγμονή έως και τεσσάρων αρθρώσεων, κυρίως στα κάτω άκρα. Οι γονείς συνήθως παρατηρούν πρήξιμο, εντοπισμένη αίσθηση «πιο ζεστή από το συνηθισμένο», περιορισμένη κίνηση και την τάση του παιδιού να χρησιμοποιεί το πόδι του με φειδώ. [6]

Οι αρθρώσεις που προσβάλλονται συχνότερα είναι το γόνατο και ο αστράγαλος, αλλά συχνά προσβάλλονται και το μέσο μέρος του ποδιού και το ισχίο. Με την παραλλαγή του ισχίου, μπορεί να μην υπάρχει εξωτερικό οίδημα, αλλά μπορεί να εμφανιστεί πόνος στη βουβωνική χώρα ή τον γλουτό, χωλότητα, περιορισμένη εσωτερική στροφή του ισχίου και αντίσταση στο τρέξιμο και το άλμα. [7]

Τα παιδιά είναι επιρρεπή σε μεταβλητότητα: μια άρθρωση μπορεί να έχει φλεγμονή σήμερα, μια άλλη μπορεί να εμπλακεί εβδομάδες αργότερα και στη συνέχεια μπορεί να υπάρξει μακροπρόθεσμη βελτίωση. Αυτή η «διακύμανση» μπορεί μερικές φορές να δημιουργήσει την εσφαλμένη εντύπωση ότι το πρόβλημα έχει επιλυθεί πλήρως, αν και η φλεγμονή μπορεί να επιστρέψει. [8]

Ένα ξεχωριστό παιδιατρικό «σύνδρομο» είναι η φλεγμονή των ταρσικών αρθρώσεων και των παρακείμενων μαλακών ιστών του ποδιού, η οποία προκαλεί έντονο πόνο, πρήξιμο στο μέσο μέρος του ποδιού και αισθητή διαταραχή στο βάδισμα. Η παιδιατρική βιβλιογραφία τονίζει ότι η εμπλοκή του ποδιού και ο πόνος στη φτέρνα είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της νεανικής σπονδυλοαρθρίτιδας. [9]

Μερικές φορές εμφανίζεται δακτυλίτιδα, όταν ολόκληρο το δάχτυλο φλεγμαίνει και μοιάζει με «δάχτυλο λουκάνικου». Αυτό οφείλεται σε συνδυασμό τενοντοελυτρίτιδας και φλεγμονής των μικρών αρθρώσεων, και αυτό το σύμπτωμα αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης διαταραχής του φάσματος της σπονδυλοαρθρίτιδας. [10]

Πίνακας 2. Περιφερική αρθρίτιδα: τι αισθάνεται συνήθως ένα παιδί και τι παρατηρούν οι γονείς

Εντοπισμός	Πώς μοιάζει πιο συχνά;	Τυπικά παράπονα
Άρθρωση γόνατος	Οίδημα, περιορισμένη έκταση, χωλότητα	Πόνος κατά το περπάτημα και την ανάβαση σκάλας, "το πόδι δεν ισιώνει"
Αστράγαλος	Πρήξιμο γύρω από τους αστραγάλους, πόνος	Πόνος κατά τη μεταφορά βάρους, "δεν μπορώ να περπατήσω"
Μέσο πόδι	Πρήξιμο και πόνος στον ταρσό, αλλαγή στο βάδισμα	Πόνος στη μέση του ποδιού, άρνηση βάδισης για μεγάλα χρονικά διαστήματα
Άρθρωση ισχίου	Εξωτερικά μπορεί να μην υπάρχει πρήξιμο, περιορισμένη κίνηση	Πόνος στη βουβωνική χώρα ή στους γλουτούς, χωλότητα, δυσκολία στο τρέξιμο
Μικρές αρθρώσεις του ποδιού	Λιγότερο συχνή, συνήθως σε συνδυασμό με άλλη βλάβη	Πόνος στα δάχτυλα των ποδιών, δυσφορία στα παπούτσια

[11]

Ενθεσίτιδα: πόνος στη φτέρνα και στα σημεία πρόσφυσης των τενόντων

Η ενθεσίτιδα είναι φλεγμονή της ένθεσης, της περιοχής όπου ένας τένοντας ή σύνδεσμος προσκολλάται στο οστό. Η ενθεσίτιδα θεωρείται μία από τις πιο συχνές και πρώιμες εκδηλώσεις της νεανικής σπονδυλίτιδας, μερικές φορές μάλιστα εμφανίζεται πριν από την αισθητή αρθρίτιδα. [12]

Οι πιο συνηθισμένες περιοχές είναι η φτέρνα, το μέσο του ποδιού και η περιοχή γύρω από την επιγονατίδα. Το παιδί μπορεί να παραπονεθεί για «πόνο όταν πατάει τη φτέρνα», «πόνο πίσω από το γόνατο» ή «πόνο στο πόδι μετά τον ύπνο» και η εξέταση αποκαλύπτει εντοπισμένη ευαισθησία όταν ασκείται πίεση. [13]

Η ενθεσίτιδα συχνά επιδεινώνεται μετά την ανάπαυση και βελτιώνεται μετά το «περπάτημα», επομένως το πρωί και τα πρώτα βήματα μετά το κάθισμα μπορεί να είναι τα πιο δυσάρεστα. Αυτή είναι μια σημαντική λεπτομέρεια που διακρίνει την φλεγμονώδη ενθεσίτιδα από ορισμένους τύπους πόνου από υπερβολική χρήση, αν και στην πράξη η διάκριση δεν είναι πάντα σαφής χωρίς να αξιολογηθεί ολόκληρη η εικόνα. [14]

Με παρατεταμένη φλεγμονή, μπορεί να εμφανιστούν οστικές αναπτύξεις στην περιοχή της πτέρνας, οι οποίες συμβάλλουν στον χρόνιο πόνο. Στα παιδιά, αυτό δεν σημαίνει ότι η πάθηση είναι μη αναστρέψιμη, αλλά εξηγεί γιατί ο πόνος στη πτέρνα μπορεί να επιμένει ακόμη και μετά την υποχώρηση του οιδήματος. [15]

Πίνακας 3. Ενθεσίτιδα: πού πονάει πιο συχνά και πώς εκδηλώνεται

Ζώνη	Τυπική περιγραφή του συμπτώματος	Τι είναι αξιοσημείωτο στην καθημερινότητα
Φτέρνα	Πόνος κατά τα πρώτα βήματα, πόνος κατά το άλμα	Το παιδί περπατάει στις μύτες των ποδιών του ή αποφεύγει την υποστήριξη
Πελματιαία περιοχή στη φτέρνα	Πόνος στο κάτω μέρος της φτέρνας, χειρότερος το πρωί	Παράπονα για «καρφί στη φτέρνα» μετά τον ύπνο
Μέσο πόδι	Πρήξιμο και πόνος στη μέση του ποδιού	Είναι δύσκολο να φορέσεις κανονικά παπούτσια, το βάδισμα αλλάζει
Η περιοχή γύρω από την επιγονατίδα	Πόνος στο μπροστινό μέρος του γόνατος, ευαισθησία κατά το πάτημα	Πόνος κατά το κάθισμα και το ανέβασμα σκάλας
Αχίλλειος τένοντας	Πόνος πίσω από τη φτέρνα, δυσφορία κατά το τρέξιμο	Το παιδί αποφεύγει τα αθλήματα και κουτσαίνει μετά την άσκηση.

[16]

Αξονικά συμπτώματα: ιερολαγονίτιδα, πόνος στους γλουτούς και τη σπονδυλική στήλη

Η ιερολαγονίτιδα είναι μια φλεγμονή των ιερολαγόνιων αρθρώσεων. Στην παιδική ηλικία, σπάνια αποτελεί την πρώτη εκδήλωση, αλλά σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, αναπτύσσεται κατά την παρατήρηση. Σε μια μεγάλη παιδιατρική μελέτη, η ιερολαγονίτιδα ήταν σπάνια στην αρχή, αλλά αναπτύχθηκε σε πολλά παιδιά τα επόμενα χρόνια. [17]

Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα της ιερολαγονίτιδας είναι ο εναλλασσόμενος πόνος στους γλουτούς, μερικές φορές με μια αίσθηση «βαθιού» πόνου στην πύελο. Σε ορισμένα παιδιά, αυτό δεν εκδηλώνεται ως οξύς πόνος, αλλά ως δυσάρεστη δυσκαμψία και τάση, ειδικά το πρωί, με βελτίωση μετά την κίνηση. [18]

Η εμπλοκή της σπονδυλικής στήλης είναι σπάνια στην αρχή, αλλά μπορεί να αναπτυχθεί αργότερα. Ο νυχτερινός πόνος, η πρωινή δυσκαμψία και η μειωμένη κινητικότητα είναι τυπικά του φλεγμονώδους ρυθμού. Μερικές φορές προστίθεται πόνος στον αυχένα και λιγότερο συχνά, πόνος στο στήθος κατά την βαθιά εισπνοή λόγω εμπλοκής των πλευροσπονδυλικών αρθρώσεων. [19]

Στα παιδιά, είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι τα αξονικά συμπτώματα μπορεί να είναι «έμμεσα»: το παιδί κινείται λιγότερο, αποφεύγει την κάμψη και τη στροφή, παραπονιέται για κόπωση των μυών της πλάτης και περιγράφει αόριστα το συγκεκριμένο σημείο πόνου. Επομένως, η αξιολόγηση της αξονικής εμπλοκής συχνά απαιτεί ενεργές ερωτήσεις σχετικά με την πρωινή ρουτίνα, τον ύπνο, τη σωματική δραστηριότητα και τι συμβαίνει μετά την άσκηση. [20]

Μια ξεχωριστή πρακτική λεπτομέρεια: σε ορισμένα παιδιά, η αξονική φλεγμονή ανιχνεύεται νωρίτερα με μαγνητική τομογραφία (MRI) παρά με σαφή παράπονα, επειδή η πρώιμη φλεγμονή μπορεί να προκαλέσει λίγα συμπτώματα. Επομένως, η απουσία έντονου πόνου στην πλάτη δεν υποδηλώνει πάντα την απουσία αξονικής απόφυσης. [21]

Πίνακας 4. Αξονικά συμπτώματα: τυπικές διατυπώσεις παραπόνων σε παιδιά και εφήβους

Σύμπτωμα	Πόσο συχνά περιγράφει το παιδί	Τι είναι ανησυχητικό
Εναλλασσόμενος πόνος στους γλουτούς	«Πονάει βαθιά, άλλοτε δεξιά, άλλοτε αριστερά.»	Επανάληψη, σύνδεση με το πρωί και ηρεμία
Πρωινή δυσκαμψία	«Είναι δύσκολο να ισιώσεις το πρωί»	Η δυσκαμψία διαρκεί για ένα αισθητό χρονικό διάστημα και μειώνεται μετά την κίνηση.
Νυχτερινός πόνος	«Ξυπνάω με πόνο στην πλάτη ή στους γλουτούς μου.»	Η νύχτα και το πρωί είναι χειρότερα από την ημέρα
Μειωμένη κινητικότητα	«Δεν μπορώ να σκύψω όπως παλιά.»	Σταδιακός περιορισμός, αποφυγή κινήσεων
Πόνος στο στήθος κατά την εισπνοή	«Πονάνε τα πλευρά μου όταν παίρνω μια βαθιά ανάσα.»	Υποτροπή μαζί με άλλα σημάδια φλεγμονής

[22]

Εξωαρθρικά συμπτώματα: μάτια, δέρμα, έντερα και «γενικά» συμπτώματα

Η οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα είναι μια από τις σημαντικότερες εξωαρθρικές εκδηλώσεις. Συνήθως ξεκινά ξαφνικά και εμφανίζεται με πόνο στο μάτι, ερυθρότητα, φωτοφοβία και θολή όραση. Επηρεάζει συχνότερα το ένα μάτι, αλλά είναι επιρρεπής σε υποτροπή. Οποιαδήποτε τέτοια συμπτώματα απαιτούν επείγουσα εξέταση από οφθαλμίατρο, καθώς η καθυστέρηση αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών. [23]

Οι δερματικές εκδηλώσεις είναι λιγότερο συχνές, αλλά ορισμένα παιδιά αναπτύσσουν σημάδια ψωρίασης με την πάροδο του χρόνου. Αυτό είναι σημαντικό ως σύμπτωμα: η εμφάνιση επίμονων πλακών στο τριχωτό της κεφαλής, στους αγκώνες, στα γόνατα ή οι αλλαγές στα νύχια μπορεί να υποδηλώνουν μια ψωριασική παραλλαγή του ίδιου φάσματος, όπου τα συμπτώματα των αρθρώσεων είναι παρόμοια, αλλά η διάγνωση είναι διαφορετική. [24]

Το εντερικό στοιχείο μπορεί να εμφανιστεί με δύο μορφές. Η πρώτη είναι εμφανής, όταν ένα παιδί έχει φλεγμονώδη νόσο του εντέρου με κοιλιακό άλγος, διάρροια και απώλεια βάρους. Η δεύτερη είναι λανθάνουσα, όταν η εντερική φλεγμονή είναι ασυμπτωματική και οι αρθρικές εκδηλώσεις είναι πιο έντονες από τα γαστρεντερικά προβλήματα. [25]

Τα συνήθη συμπτώματα περιλαμβάνουν κόπωση, μειωμένη ανοχή στην άσκηση, μερικές φορές χαμηλό πυρετό και απώλεια όρεξης. Αυτά τα σημεία είναι μη ειδικά, αλλά όταν συνδυάζονται με φλεγμονώδεις αρθρώσεις, βοηθούν στη διαφοροποίηση της χρόνιας φλεγμονής από τον καθαρά μηχανικό πόνο. [26]

Στους εφήβους, σημαντικά παράπονα που συχνά υποτιμώνται περιλαμβάνουν την ψυχολογική κόπωση από χρόνιο πόνο, τις διαταραχές ύπνου λόγω νυχτερινών συμπτωμάτων και την αποχή από την άσκηση και τους κοινωνικούς περιορισμούς. Για την αξιολόγηση των συμπτωμάτων, είναι χρήσιμο να καταγράφεται πόσο χρόνο χρειάζεται για να «περπατήσει» κανείς το πρωί, πόσες φορές την εβδομάδα υπάρχουν νυχτερινές αφυπνίσεις και ποιες αρθρώσεις επηρεάζονται περισσότερο. [27]

Πίνακας 5. Εξωαρθρικά συμπτώματα: τι πρέπει να προσέξετε και γιατί είναι σημαντικό

Ζώνη οργάνων	Σύμπτωμα	Γιατί είναι σημαντικό;
Μάτια	Πόνος, ερυθρότητα, φωτοφοβία, θόλωση	Μπορεί να υπάρχει οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα και απαιτείται επείγουσα αξιολόγηση.
Δέρμα	Επίμονες πλάκες, ξεφλούδισμα, αλλαγές στα νύχια	Μια υπόδειξη για την παραλλαγή του ψωριασικού φάσματος
Εντερα	Χρόνια διάρροια, κοιλιακό άλγος, αίμα στα κόπρανα, απώλεια βάρους	Πιθανή συσχέτιση με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου
Γενική κατάσταση	Κόπωση, κακός ύπνος, μειωμένη δραστηριότητα	Συχνά αντανακλά χρόνια φλεγμονώδη δραστηριότητα
Θωρακικός κλωβός	Πόνος κατά την εισπνοή, αίσθημα σφιξίματος	Μπορεί να υποδηλώνει εμπλοκή των πλευροσπονδυλικών αρθρώσεων

[28]

Πώς αλλάζουν τα συμπτώματα με την πάροδο του χρόνου και ποια σημεία απαιτούν επείγουσα φροντίδα

Το φάσμα της εξέλιξης της νόσου είναι ευρύ: σε ορισμένα παιδιά, η νόσος είναι σχετικά ήπια με μεγάλες περιόδους βελτίωσης, ενώ σε άλλα γίνεται πιο επίμονη, με τα αξονικά συμπτώματα να αυξάνονται σταδιακά. Επομένως, οι βασικοί παράγοντες για τον προσδιορισμό της πρόγνωσης δεν είναι τα μεμονωμένα επεισόδια πόνου, αλλά η επιμονή της φλεγμονής, η εμπλοκή του ισχίου και η ανάπτυξη ιερολαγονίτιδας και συμπτωμάτων της σπονδυλικής στήλης. [29]

Η σχέση μεταξύ των συμπτωμάτων και της ηλικίας είναι σημαντική: με μια μεταγενέστερη έναρξη στην εφηβεία, τα αξονικά παράπονα μπορεί να εμφανιστούν νωρίτερα από ό,τι με μια νεότερη έναρξη. Τα παιδιατρικά δεδομένα τονίζουν συγκεκριμένα ότι η φλεγμονή της ιερολαγόνιας άρθρωσης αναπτύσσεται συχνότερα 5-10 χρόνια μετά την έναρξη της αρθρίτιδας, αλλά είναι πιθανές και μεμονωμένες παραλλαγές. [30]

Υπάρχουν συμπτώματα που υποδεικνύουν ότι η αναμονή είναι επικίνδυνη. Το πιο σημαντικό είναι ο οφθαλμικός αποκλεισμός: ξαφνικός πόνος στο μάτι και φωτοφοβία. Ένας άλλος αποκλεισμός είναι ο αποκλεισμός της άρθρωσης: υψηλός πυρετός και έντονα επώδυνη, πρησμένη άρθρωση με αδυναμία αντοχής βάρους, κάτι που μπορεί να υποδηλώνει λοίμωξη της άρθρωσης και απαιτεί επείγουσα αξιολόγηση, ακόμη και αν το παιδί έχει ήδη διαγνωστεί με φλεγμονώδη αρθρίτιδα. [31]

Ένα απλό ημερολόγιο συμπτωμάτων είναι χρήσιμο για την αξιολόγηση στο σπίτι: ποιες αρθρώσεις ήταν επώδυνες, πόσο διήρκεσε η πρωινή δυσκαμψία, αν υπήρχαν νυχτερινές αφυπνίσεις, αν υπήρχε πόνος στη φτέρνα ή στους γλουτούς και αν υπήρχαν οφθαλμικά ή εντερικά παράπονα. Ένα τέτοιο αρχείο βοηθά στον εντοπισμό μοτίβων και στη διάκριση ενός μεμονωμένου επεισοδίου υπερβολικής χρήσης από ένα επαναλαμβανόμενο φλεγμονώδες μοτίβο. [32]

Πίνακας 6. Προειδοποιητικά συμπτώματα: πότε απαιτείται επείγουσα αξιολόγηση

Σύμπτωμα	Πιθανός κίνδυνος	Τι να κάνετε
Ξαφνικός πόνος στα μάτια, ερυθρότητα, φωτοφοβία, θολή όραση	Οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα	Επικοινωνήστε επειγόντως με έναν οφθαλμίατρο την ίδια ημέρα
Υψηλός πυρετός και έντονα επώδυνη πρησμένη άρθρωση	Λοιμώδης αρθρίτιδα	Επείγουσα ιατρική αξιολόγηση
Ξαφνική αδυναμία να πατήσει κανείς στο πόδι, έντονος πόνος στην άρθρωση του ισχίου	Σοβαρή φλεγμονή, πιθανές επιπλοκές	Επείγουσα αξιολόγηση, ειδικά για επίμονη χωλότητα
Αίμα στα κόπρανα, γρήγορη απώλεια βάρους, παρατεταμένη διάρροια	Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου	Γρήγορη συμβουλευτική συνεδρία με εξειδικευμένο γιατρό
Συχνός νυχτερινός πόνος και αυξανόμενη πρωινή δυσκαμψία	Ενεργός αξονική φλεγμονή	Προγραμματισμένη αλλά εσπευσμένη αξιολόγηση από παιδορευματολόγο

[33]