Διάγνωση της νεανικής αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας

Κατά τη διάγνωση της νεανικής σπονδυλαρθρίτιδας, θα πρέπει να καθοδηγείται κανείς από τα υπάρχοντα κριτήρια ταξινόμησης και διάγνωσης που βασίζονται σε έναν συνδυασμό αναμνηστικών δεδομένων, κλινικών εκδηλώσεων και του απαραίτητου ελάχιστου αριθμού πρόσθετων μελετών:

• πυελική ακτινογραφία;
• Ακτινογραφία, μαγνητική τομογραφία και αξονική τομογραφία της σπονδυλικής στήλης και των περιφερικών αρθρώσεων (εάν υπάρχουν διαθέσιμα κλινικά δεδομένα).
• εξέταση με σχισμοειδή λυχνία από οφθαλμίατρο για την επαλήθευση της παρουσίας και της φύσης της ραγοειδίτιδας.
• λειτουργική εξέταση της καρδιάς;
• ανοσογενετική ανάλυση (τυποποίηση HLA-B27).

Τα πιο αποδεκτά, γενικά αποδεκτά κριτήρια ταξινόμησης για ολόκληρη την ομάδα της νεανικής σπονδυλοαρθρίτιδας είναι τα κριτήρια που προτάθηκαν από την Ευρωπαϊκή Ομάδα Μελέτης Σπονδυλοαρθροπαθειών (ESSG), τα οποία έχουν λάβει υψηλή βαθμολογία για την ευαισθησία και την ειδικότητά τους σε διεθνείς πολυκεντρικές μελέτες.

Κριτήρια ταξινόμησης της Ευρωπαϊκής Ομάδας Μελέτης Σπονδυλοαρθροπαθειών

• Πόνος στη σπονδυλική στήλη και/ή αρθρίτιδα (ασύμμετρη, κυρίως στα κάτω άκρα).
• Ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα κριτήρια (τρέχοντα ή παλαιότερα):
  • η παρουσία αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας, ψωρίασης, αντιδραστικής αρθρίτιδας, νόσου του Crohn ή ελκώδους κολίτιδας σε συγγενείς πρώτου ή δεύτερου βαθμού·
  • ψωρίαση;
  • φλεγμονώδης νόσος του εντέρου (νόσος του Crohn ή ελκώδης κολίτιδα, επιβεβαιωμένη με ακτινογραφία ή ενδοσκοπική εξέταση).
  • ουρηθρίτιδα, τραχηλίτιδα ή οξεία διάρροια που εμφανίστηκε 1 μήνα πριν από την έναρξη της αρθρίτιδας.
  • διαλείπων πόνος στους γλουτούς.
  • πόνος στη φτέρνα;
  • ιερολαγονίτιδα επιβεβαιωμένη με ακτινογραφία (αμφοτερόπλευρα στάδια II-IV ή μονομερή στάδια III-IV).

Τα κριτήρια ταξινόμησης της σπονδυλαρθρίτιδας είναι βέλτιστα για τη διάκριση αυτής της ομάδας ασθενειών από τη νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα, ωστόσο, η συμπερίληψη αυτού του όρου ομάδας στη διατύπωση της διάγνωσης είναι ακατάλληλη, καθώς αυτό σημαίνει την έννοια της «αδιαφοροποίητης σπονδυλαρθρίτιδας» και τη διάγνωση σύμφωνα με το ICD-10, η διάγνωση κωδικοποιείται ως M46, δηλαδή εκτός της ρουμπρίκας της νεανικής αρθρίτιδας (M08). Η διάγνωση της νεανικής χρόνιας αρθρίτιδας (JCA) είναι η πιο αποδεκτή για τον χαρακτηρισμό των προ-αντιστοιχικών σταδίων της νεανικής αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας, όταν η νόσος δεν μπορεί ακόμη να πληροί τα γενικά αναγνωρισμένα κριτήρια της AS. Αυτή η διάγνωση καθιστά δυνατή τη μη προφανώς λανθασμένη διάγνωση της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου υπάρχει υψηλή πιθανότητα περαιτέρω ανάπτυξης σπονδυλαρθρίτιδας. Προκειμένου να επικεντρωθεί η προσοχή στο προβλεπόμενο αποτέλεσμα, δικαιολογείται η συμπερίληψη της διευκρίνισης «σχετιζόμενη με HLA-B27» στη διατύπωση της διάγνωσης της JHA σε εκείνους τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ανοσογενετικές εξετάσεις και ανιχνεύθηκε το αντιγόνο HLA-B27.

Η επαλήθευση της διάγνωσης της νεανικής αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας είναι έγκυρη μόνο εάν πληρούνται τα διεθνώς αναγνωρισμένα κριτήρια για την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, τα πιο συνηθισμένα από τα οποία είναι επί του παρόντος τα τροποποιημένα κριτήρια της Νέας Υόρκης. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι αυτά τα κριτήρια επικεντρώνονται κυρίως σε εμφανείς βλάβες της σπονδυλικής στήλης και στην ακτινογραφική επιβεβαίωση της ιερολαγόνιτιδας. Αυτή η περίσταση καθιστά προβληματική τη χρήση αυτών των κριτηρίων για τη διάγνωση πρώιμων σταδίων της νόσου, ειδικά στην παιδική ηλικία, δεδομένης της καθυστερημένης εμπλοκής του αξονικού σκελετού στη διαδικασία, η οποία είναι τυπική για την νεανική έναρξη, και των δυσκολιών στην ακτινογραφική επαλήθευση της ιερολαγόνιτιδας σε παιδιά και εφήβους λόγω της ατελούς διαδικασίας οστεοποίησης του σκελετού.

Τροποποιημένα κριτήρια της Νέας Υόρκης για την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα

Κριτήρια	Συμπτώματα
ακτινογραφία	Ιερολαγονίτιδα: αμφοτερόπλευρο στάδιο II ή μονομερές στάδιο III-IV
Κλινικά κριτήρια	Πόνος και δυσκαμψία στην οσφυϊκή μοίρα της πλάτης που διαρκεί τουλάχιστον 3 μήνες, ανακουφίζεται με την άσκηση και δεν ανακουφίζεται με την ανάπαυση Περιορισμός της κινητικότητας της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης στο σαγιταλικό και μετωπιαίο επίπεδο Μειωμένη κίνηση του θώρακα σε σχέση με τον ηλικιακό κανόνα
Κριτήρια για τη διάγνωση της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας	Η διάγνωση της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας τίθεται με την παρουσία ακτινογραφικού και τουλάχιστον ενός κλινικού κριτηρίου. Η πιθανή υποψία αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας μπορεί να τεθεί με βάση μόνο κλινικά κριτήρια ή μόνο ακτινογραφικά ευρήματα.

Υπάρχουν επίσης διεθνή διαγνωστικά κριτήρια (που αναπτύχθηκαν ειδικά για τη διάγνωση της νεανικής αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας από μια ομάδα Γερμανών ρευματολόγων), γνωστά στη βιβλιογραφία ως κριτήρια Garmisch-Partenkirchten, τα οποία, παρά την υψηλή ευαισθησία και ειδικότητά τους, δεν αναγνωρίζονται γενικά σήμερα και δεν επιτρέπουν την επαλήθευση της διάγνωσης της νεανικής αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας.

Κριτήρια για τη νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (Garmisch-Partenkirchen, 1987)

Κύρια κριτήρια	Πρόσθετα κριτήρια
Ασύμμετρη παυσιαρθρίτιδα (λιγότερες από πέντε αρθρώσεις), κυρίως των κάτω άκρων κατά την έναρξη της νόσου (τους πρώτους 3 μήνες)	Πολυαρθρίτιδα (περισσότερες από τέσσερις αρθρώσεις) κατά την έναρξη της νόσου
Ενθεσοπάθεια	Ανδρικό φύλο
Πόνος στην οσφυοϊερή περιοχή	Η ηλικία έναρξης της νόσου είναι άνω των 6 ετών
Οξεία ιριδοκυκλίτιδα	Παρουσία αντιγόνου HLA-B27
	Οικογενής συσσώρευση νοσημάτων από την ομάδα της οροαρνητικής σπονδυλοαρθρίτιδας

Δύο κύρια κριτήρια ή ένα ή δύο κύρια και δύο επιπλέον - πιθανή νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα· τα ίδια κριτήρια και ακτινολογικά αξιόπιστη ιερολαγονίτιδα (αμφοτερόπλευρη σταδίου II ή μονομερής, τουλάχιστον σταδίου III) - βέβαιη νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα.

Διαγνωστικά κριτήρια Βανκούβερ για νεανική ψωριασική αρθρίτιδα

Ασαφής νεανική ψωριασική αρθρίτιδα: αρθρίτιδα και τυπικό ψωριασικό εξάνθημα ή αρθρίτιδα και τρία από τα ακόλουθα («ελάσσονα») κριτήρια:

• αλλαγές στα νύχια (σύμπτωμα δακτυλήθρας, ονυχόλυση)
• ψωρίαση σε συγγενείς πρώτου ή δεύτερου βαθμού
• εξάνθημα που μοιάζει με ψωρίαση.
• δακτυλίτιδα.

Πιθανή νεανική ψωριασική αρθρίτιδα: αρθρίτιδα και δύο από τα τέσσερα ελάσσονα κριτήρια.

Τα κύρια διαγνωστικά κριτήρια για τη νόσο του Reiter στα παιδιά (τριάδα αλλαγών):

• αρθρίτιδα;
• φλόγωση της μεμβράνης των βλεφάρων;
• ουρηθρίτιδα.

Η διάγνωση της εντεροπαθητικής αρθρίτιδας (στο πλαίσιο χρόνιων φλεγμονωδών παθήσεων του εντέρου) γίνεται παρουσία:

• αρθρίτιδα;
• χρόνια εντερική νόσος (νόσος του Crohn, ελκώδης κολίτιδα), που επιβεβαιώνεται με ενδοσκοπική και ιστολογική εξέταση.

Μια σημαντική πτυχή της διάγνωσης της νεανικής αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας είναι η κλινική εξέταση με αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης της σπονδυλικής στήλης. Η Ομάδα Εργασίας ASAS (μια διεθνής ομάδα εμπειρογνωμόνων που συλλέγει κλινικά και επιστημονικά δεδομένα χρησιμοποιώντας γνώμες εμπειρογνωμόνων και στατιστικές προσεγγίσεις για την καλύτερη αξιολόγηση και κατανόηση της εξέλιξης της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας) συνιστά τη χρήση εύκολα εκτελέσιμων μεθόδων αξιολόγησης για την αξιολόγηση της κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης, οι οποίες αντικατοπτρίζουν αντικειμενικά τις αλλαγές σε όλα τα μέρη της σπονδυλικής στήλης.

Για τον εντοπισμό περιορισμών κίνησης στο σαγιτταλικό επίπεδο, χρησιμοποιείται το σύμπτωμα Thomayer - προσδιορισμός της απόστασης από τις άκρες των δακτύλων μέχρι το πάτωμα με μέγιστη κάμψη προς τα εμπρός, χωρίς κάμψη των γονάτων. Κανονικά, δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 5 cm. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ένας ασθενής με περιορισμένη κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης, αλλά με καλή κινητικότητα στις αρθρώσεις του ισχίου, μπορεί να φτάσει στο πάτωμα, η οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης θα παραμείνει ευθεία, χωρίς το ανοδικό κυρτό τόξο που είναι τυπικό για ένα υγιές άτομο. Αυτή η δοκιμή, όταν εφαρμόζεται στον παιδιατρικό πληθυσμό, δεν έχει την απαραίτητη εξειδίκευση, καθώς συχνά προσδιορίζεται σε παιδιά και εφήβους με μη φλεγμονώδη ορθοπεδική παθολογία και με μια συνηθισμένη παραβίαση της στάσης του σώματος και σωματική εκτόνωση του παιδιού.

Για την αξιολόγηση της κινητικότητας της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, χρησιμοποιείται η δοκιμασία Schober: με τον ασθενή σε όρθια θέση, σημειώνεται ένα σημείο στη νοητή γραμμή που συνδέει τις οπίσθιες άνω λαγόνιες άκανθες κατά μήκος της μέσης γραμμής της πλάτης. Στη συνέχεια, σημειώνεται ένα δεύτερο σημείο, 10 cm πάνω από το πρώτο. Μετά από αυτό, ο ασθενής καλείται να σκύψει προς τα εμπρός όσο το δυνατόν περισσότερο χωρίς να λυγίσει τα γόνατα, και σε αυτή τη θέση, μετράται η απόσταση μεταξύ των δύο σημείων. Κανονικά, θα πρέπει να αυξηθεί στα 15 cm ή περισσότερο. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι αυτή η δοκιμασία αξιολογεί τη λειτουργική κατάσταση της ίδιας της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, η οποία επηρεάζεται αργότερα από την κάτω θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης στη νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα. Η τροποποιημένη δοκιμασία Schober είναι πιο ενημερωτική. Διαφέρει από την προηγούμενη στο ότι δύο σημεία σημειώνονται 5 και 15 cm πάνω από τη γραμμή που συνδέει τις οπίσθιες άνω λαγόνιες άκανθες. Με βάση πληθυσμιακές μελέτες παιδιών και εφήβων διαφορετικών φύλων και ηλικιών, ξένοι επιστήμονες έχουν καθορίσει και συνοψίσει σε κατάλληλους πίνακες τις φυσιολογικές τιμές για την τροποποιημένη δοκιμασία Schober.

Τα διαγνωστικά κριτήρια λαμβάνουν υπόψη τους περιορισμούς της κινητικότητας της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης σε δύο επίπεδα, επομένως είναι απαραίτητο να αξιολογηθούν και οι κινήσεις της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης στο μετωπιαίο επίπεδο. Για να το κάνετε αυτό, μετρήστε την πλάγια κάμψη σε αυτό το τμήμα. Αρχικά, προσδιορίστε την απόσταση μεταξύ της άκρης του μεσαίου δακτύλου και του δαπέδου, στη συνέχεια ζητήστε από τον ασθενή να σκύψει στο πλάι (χωρίς να σκύψει το σώμα προς τα εμπρός ή να λυγίσει τα γόνατα) και μετρήστε ξανά αυτήν την απόσταση χρησιμοποιώντας έναν κάθετο χάρακα στο πάτωμα. Σε αυτήν την περίπτωση, αξιολογήστε τη διαφορά μεταξύ της αρχικής απόστασης και της απόστασης μετά την κάμψη. Κανονικά, αυτή η διαφορά πρέπει να είναι τουλάχιστον 10 cm.

Για την αξιολόγηση της λειτουργίας της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, πραγματοποιείται η δοκιμασία Ott, η οποία προσδιορίζει την απόσταση μεταξύ δύο σημείων: στο επίπεδο του 7ου αυχενικού σπονδύλου και 30 cm κάτω. Κανονικά, όταν είναι κεκλιμένη, αυξάνεται κατά 5-7 cm. Πρέπει να τονιστεί ότι αυτή η δοκιμασία πρέπει να εκτελείται σωστά, απαιτώντας μέγιστη ευθυγράμμιση της πλάτης πριν από τις μετρήσεις. Έχει χαμηλή ειδικότητα, καθώς σε ασθενείς με νεανική κύφωση (νόσος Scheuermann-Mau) συχνά εμφανίζει χαμηλότερες τιμές σε σύγκριση με ασθενείς με νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα.

Ο περιορισμός της εκτροπής του θώρακα είναι μια σημαντική εξέταση που περιλαμβάνεται στα κριτήρια για τη διάγνωση της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας, η οποία μπορεί να υποδηλώνει τη συμμετοχή των πλευροσπονδυλικών και πλευροστερνικών αρθρώσεων στην παθολογική διαδικασία. Η εκτροπή του θώρακα είναι η διαφορά μεταξύ της περιφέρειάς του κατά την εισπνοή και την εκπνοή στο επίπεδο της 4ης πλευράς. Κανονικά (ανάλογα με το φύλο και την ηλικία), θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 5 cm.

Όταν εμπλέκεται η αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η κινητικότητα προς όλες τις κατευθύνσεις, καθώς στη νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, σε αντίθεση με την οστεοχόνδρωση, όλα τα είδη κίνησης επηρεάζονται. Η κάμψη στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης αξιολογείται μετρώντας την απόσταση πηγουνιού-στέρνου, η οποία κανονικά θα πρέπει να είναι 0 cm. Για τον προσδιορισμό της σοβαρότητας της αυχενικής κύφωσης, χρησιμοποιείται το σύμπτωμα Forestier, το οποίο μετράει την απόσταση από το πίσω μέρος της κεφαλής μέχρι τον τοίχο όταν ο ασθενής τοποθετείται με την πλάτη του στον τοίχο με τις ωμοπλάτες, τους γλουτούς και τις φτέρνες πιεσμένες πάνω του. Η αδυναμία προσέγγισης του τοίχου με το πίσω μέρος της κεφαλής υποδηλώνει βλάβη στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης και η απόσταση που μετράται σε εκατοστά μπορεί να χρησιμεύσει ως δυναμικός δείκτης της σοβαρότητάς της.

Οι περιστροφές και οι κλίσεις στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης μετρώνται χρησιμοποιώντας γωνιόμετρο και κανονικά η γωνία περιστροφής πρέπει να είναι τουλάχιστον 70° και η πλευρική γωνία κλίσης πρέπει να είναι τουλάχιστον 45°.

Οι ενόργανες μελέτες βοηθούν στον εντοπισμό φλεγμονωδών και δομικών αλλαγών στο μυοσκελετικό σύστημα.

Η ακτινολογική αξιολόγηση των αξονικών σκελετικών βλαβών σε παιδιά και εφήβους παρουσιάζει σημαντικές δυσκολίες λόγω της ατελούς λειτουργίας των διαδικασιών οστεοποίησης του σκελετού. Είναι γνωστό ότι στις πυελικές ακτινογραφίες στην παιδική ηλικία, οι αρθρικές επιφάνειες των άθικτων ιερολαγόνιων αρθρώσεων μπορεί να μην φαίνονται αρκετά ομαλές και καθαρές, και τα κενά τους συχνά έχουν ανομοιόμορφο πλάτος, το οποίο μπορεί λανθασμένα να ερμηνευτεί ως εκδηλώσεις ιερολαγονίας. Ταυτόχρονα, ακόμη και με σημαντική έκφραση ζωνών ανάπτυξης, είναι δυνατόν να εντοπιστούν αναμφισβήτητες ακτινολογικές αλλαγές στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις, για παράδειγμα, οστεοσκλήρυνση με το λεγόμενο φαινόμενο ψευδοεπέκτασης του αρθρικού χώρου ή έντονες διαβρώσεις με μεμονωμένες οστικές "γέφυρες" που αντιστοιχούν στο στάδιο III και ακόμη και πλήρη αγκύλωση.

Υπάρχουν αρκετές διαβαθμίσεις στην ακτινολογική αξιολόγηση της ιερολαγονίτιδας. Η πιο συνηθισμένη και ευρέως γνωστή είναι η διαίρεση σε τέσσερα στάδια σύμφωνα με τον Kellgren (που περιλαμβάνονται στα διαγνωστικά κριτήρια).

Ακτινογραφικά στάδια ιερολαγονίτιδας σύμφωνα με το Kellgren (κριτήρια της Νέας Υόρκης)

Στάδιο	Αλλαγές	Ιδιαιτερότητες
0	Κανόνας	Δεν υπάρχουν αλλαγές
1	Υποψία ιερολαγονίτιδας	Ύποπτες αλλαγές (θολές άκρες αρθρώσεων)
II	Ελάχιστο	Μικρές εντοπισμένες περιοχές διάβρωσης ή σκλήρυνσης χωρίς αλλαγές στο πλάτος του αρθρικού χώρου
III	Μέτριος	Μέτρια ή σοβαρά σημάδια ιερολαγονίτιδας: διαβρώσεις, σκλήρυνση, διεύρυνση, στένωση ή μερική αγκύλωση της άρθρωσης
IV	Σημαντικός	Σημαντικές αλλαγές με πλήρη αγκύλωση της άρθρωσης

Αυτά τα κριτήρια είναι παρόμοια με τα πέντε στάδια της ιερολαγονίτιδας που προτάθηκαν από τον K. Dale. Κοινά χαρακτηριστικά και για τις δύο διαβαθμίσεις:

• Το στάδιο Ι περιλαμβάνει αλλαγές ύποπτες για ιερολαγονίτιδα, δηλαδή υποχόνδρια οστεοσκλήρυνση, κάποια ανομοιομορφία και θόλωση των αρθρικών επιφανειών, γεγονός που δεν αποκλείει την πιθανότητα μιας φυσιολογικής ηλικιακής ακτινογραφικής εικόνας.
• Το στάδιο II περιλαμβάνει εμφανείς παθολογικές αλλαγές (έντονη οστεοσκλήρυνση όχι μόνο στις λαγόνιες αλλά και στις ιερές πλευρές του αρθρικού χώρου, ψευδοδιεύρυνση του αρθρικού χώρου ή/και περιορισμένες περιοχές με διαβρώσεις).

Σύμφωνα με την ταξινόμηση Dale, η ψωριασική αρθρίτιδα χωρίζεται σε στάδια (μονομερείς αλλαγές) και lib (διμερείς αλλαγές). Το στάδιο III αντικατοπτρίζει με περισσότερες λεπτομέρειες την πιθανότητα υποχώρησης της υποχόνδριας σκλήρυνσης και την παρουσία διαβρώσεων. Το στάδιο IV - μερική αγκύλωση (τυπικά αντιστοιχεί στο στάδιο III σύμφωνα με το Kellgren). Το στάδιο V - πλήρης αγκύλωση. Για την ποσοτική καταγραφή της βλάβης στα υπερκείμενα μέρη της σπονδυλικής στήλης, η ομάδα εμπειρογνωμόνων της ASAS πρότεινε τον δείκτη ακτινογραφικής εξέλιξης BASRI, ο οποίος αξιολογείται σε σημεία σύμφωνα με τις ακόλουθες θέσεις.

• Ακτινολογικό στάδιο ιερολαγονίτιδας (0-4 βαθμοί).
• Ακτινογραφικές αλλαγές στη σπονδυλική στήλη (άμεσες και πλάγιες προβολές της οσφυϊκής και πλάγιες προβολές της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης) με αξιολόγηση της σοβαρότητας των αλλαγών σε κάθε τμήμα σύμφωνα με τις ακόλουθες διαβαθμίσεις:
  • 0 - φυσιολογικό (καμία αλλαγή)
  • I - υποψία (καμία εμφανής αλλαγή)
  • II - ελάχιστες αλλαγές (διάβρωση, τετραγωνισμός, σκλήρυνση ± συνδεσμόφυτα σε δύο ή περισσότερους σπονδύλους).
  • III - μέτριες αλλαγές (συνδεσμοφυτικά περισσότερων από τριών σπονδύλων ± σύντηξη δύο σπονδύλων).
  • IV - σημαντικές αλλαγές (σύνθεση που περιλαμβάνει περισσότερους από τρεις σπονδύλους).

Η χρήση της αξονικής τομογραφίας (CT) στη διάγνωση αξονικών σκελετικών αλλοιώσεων, ιδίως αλλοιώσεων των ιερολαγόνιων αρθρώσεων, είναι ανεκτίμητη για τον εντοπισμό αλλαγών όταν η ακτινογραφία δεν είναι επαρκώς κατατοπιστική. Η δυνατότητα λήψης διατομικών εικόνων των ιερολαγόνιων αρθρώσεων επιτρέπει την απεικόνιση των δομικών αλλαγών σε όλες τις περιοχές των αρθρικών χώρων και μια πολύ πιο ακριβή εικόνα των πρώτων οστικών αλλαγών (εξαφάνιση της συνέχειας της τελικής πλάκας, τοπικές διαβρώσεις, υποχόνδρια οστεοσκλήρυνση, ψευδοδιεύρυνση του χώρου). Η μαγνητική τομογραφία βοηθά στον εντοπισμό πρώιμων φλεγμονωδών αλλαγών στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις και στις υπερκείμενες δομές της σπονδυλικής στήλης, ωστόσο, η μεθοδολογία για τη χρήση αυτής της μεθόδου στη διάγνωση της ιερολαγόνιας άρθρωσης (JAS) χρειάζεται ακόμη να μελετηθεί και να βελτιωθεί.

Η υπερηχογραφική απεικόνιση μπορεί να επιβεβαιώσει την αρθρίτιδα στις περιφερικές αρθρώσεις, η οποία είναι σημαντική για την αξιολόγηση της δραστηριότητας και των τακτικών θεραπείας.

Οι αλλαγές στις εργαστηριακές παραμέτρους στην νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα είναι μη ειδικές και δεν μπορούν να έχουν σημαντική χρήση ούτε στη διάγνωση ούτε στην ανάπτυξη τακτικών θεραπείας. Σύμφωνα με δεδομένα από διάφορους συγγραφείς και τις παρατηρήσεις μας στο 1/4 των ασθενών με νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, καθώς και στην αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα σε ενήλικες, η τιμή της ΤΚΕ και άλλοι δείκτες οξείας φλεγμονής δεν υπερβαίνουν ποτέ τις φυσιολογικές τιμές. Ταυτόχρονα, ένα άλλο 1/4 των ασθενών χαρακτηρίζονται από υψηλή χυμική δραστηριότητα, η οποία συχνά τείνει να επιμένει και συσχετίζεται, κατά κανόνα, με τη σοβαρότητα της περιφερικής αρθρίτιδας.

Η εξέταση HLA έχει κάποια κλινική σημασία, ιδιαίτερα η ανίχνευση του B27 και των αντιγόνων που περιλαμβάνονται στην ομάδα B7-CREG-rpynny ("διασταυρούμενη αντιδραστική ομάδα"). Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ο ανοσογενετικός έλεγχος παίζει προγνωστικό παρά διαγνωστικό ρόλο, καθώς το αντιγόνο B27 υπάρχει στον γονότυπο όλων των ασθενών με νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (75-90%), αλλά η παρουσία του καθορίζει ορισμένα χαρακτηριστικά της πορείας της νόσου. Η μεταφορά του αντιγόνου HLA-B27 σχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα πολυαρθρίτιδας, ταρσίτιδας, εμπλοκής μικρών αρθρώσεων των χεριών και των ποδιών, δακτυλίτιδας, ραγοειδίτιδας, επιμονής υψηλής εργαστηριακής δραστηριότητας, καθώς και υψηλότερων απόλυτων δεικτών δραστηριότητας, ιδιαίτερα ESR, C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και IgA.

Διαφορική διάγνωση

Σε εκείνα τα στάδια όπου η κλινική εικόνα της νόσου αντιπροσωπεύεται από ένα απομονωμένο σύνδρομο αρθρώσεων, σημαντική διαφορική διαγνωστική σημασία αποδίδεται στα ποιοτικά χαρακτηριστικά της αρθρίτιδας, η οποία μας επιτρέπει κυρίως να διακρίνουμε μεταξύ της νεανικής αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας και των ασθενειών του σπονδυλοαρθριτικού κύκλου.

Η διάκριση μεταξύ της νεανικής αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας και άλλων νεανικών σπονδυλοαρθροπαθειών βασίζεται κυρίως σε αναμνηστικά δεδομένα σχετικά με τη χρονολογική σύνδεση της νόσου με ένα οξύ επεισόδιο εντερικής ή ουρογεννητικής λοίμωξης, καθώς και την παρουσία δερματικής ψωρίασης, νόσου του Crohn ή μη ειδικής ελκώδους κολίτιδας στον ασθενή ή στους άμεσους συγγενείς του. Θα πρέπει να τονιστεί για άλλη μια φορά ότι η σαφής διάκριση μεταξύ της νεανικής αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας και άλλων σπονδυλοαρθροπαθειών δεν είναι πάντα δυνατή λόγω της κοινής εικόνας των κύριων κλινικών συμπτωμάτων, της τάσης σχηματισμού διασταυρούμενων συνδρόμων μεταξύ των νοσημάτων αυτής της ομάδας και της πιθανότητας σχηματισμού κλινικής εικόνας νεανικής αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας στην έκβαση οποιασδήποτε σπονδυλοαρθρίτιδας.

Απαραίτητη προϋπόθεση για τη διαφορική διάγνωση της νεανικής αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας είναι ο αποκλεισμός όλων των μη ρευματικών παθήσεων που μπορούν να προκαλέσουν κλινικά συμπτώματα παρόμοια με αυτά της νεανικής αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας: σηπτική και λοιμώδης (φυματίωση, βρουκέλλωση, κ.λπ.) αρθρίτιδα ή ιερολαγονίτιδα, διάφορες παθολογίες του μυοσκελετικού συστήματος μη φλεγμονώδους γένεσης (δυσπλασία, οστεοχονδροπάθεια, κ.λπ.). Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί από αιματολογικές παθήσεις ή νεοπλάσματα. Μεταξύ των κακοήθων νεοπλασμάτων, οι «ρευματικές μάσκες», ιδιαίτερα το αρθρικό σύνδρομο, η οσαλγία και ο πόνος στην πλάτη, εμφανίζονται συχνότερα με συστηματικές αιματολογικές παθήσεις, νευροβλάστωμα και μια ομάδα πρωτόγονων νευροεκτοδερμικών όγκων (σάρκωμα Ewing, κ.λπ.).

Σε περίπτωση οξείας τοπικής βλάβης στον αξονικό σκελετό με σημαντικό σύνδρομο πόνου και απουσία περιφερικής αρθρίτιδας σε ένα παιδί, είναι πρώτα απαραίτητο να αποκλειστούν ασθένειες του μη ρευματικού κύκλου.

Οι οξείες εκδηλώσεις αρθρίτιδας σε περιορισμένο αριθμό αρθρώσεων, ειδικά σε συνδυασμό με σημάδια περιαρθρικής βλάβης, απαιτούν τον αποκλεισμό της οστεομυελίτιδας, τόσο της οξείας, υποξείας όσο και της χρόνιας πολυεστιακής. Η τελευταία χαρακτηρίζεται επίσης από συμπτώματα βλάβης στον αξονικό σκελετό, μερικές φορές με σημαντικό συστατικό πόνου, και με μακρά πορεία - την ανάπτυξη καταστροφής όχι μόνο των περιφερειακών αρθρώσεων, αλλά και των σπονδυλικών σωμάτων.

Ενδείξεις για διαβουλεύσεις με άλλους ειδικούς

• Οφθαλμίατρος. Όλοι οι ασθενείς με νεανική αρθρίτιδα εξετάζονται με σχισμοειδή λυχνία κάθε 3-6 μήνες για να αποκλειστεί η υποκλινική ανάπτυξη ραγοειδίτιδας και οι επιπλοκές της φαρμακευτικής αγωγής· στην ολιγοαρθρική παραλλαγή της νεανικής αρθρίτιδας, για να αποκλειστεί η υποκλινική ανάπτυξη ραγοειδίτιδας και οι επιπλοκές της φαρμακευτικής αγωγής με νεαρή ηλικία έναρξης και παρουσία ανοσο-φλεγμονώδους αναιμίας (ANF).
• Ενδοκρινολόγος. Είναι απαραίτητο να παρακολουθούνται ασθενείς με νεανική αρθρίτιδα για να αποκλειστεί η υποκλινική ανάπτυξη ραγοειδίτιδας και φαρμακευτικών επιπλοκών με έντονα σημάδια εξωγενούς υπερκορτικισμού, διαταραχών ανάπτυξης και μειωμένης ανοχής στη γλυκόζη.
• Ωτορινολαρυγγολόγος. Η εξέταση είναι απαραίτητη για την εύρεση και θεραπεία εστιών χρόνιας λοίμωξης στο ρινοφάρυγγα.
• Οδοντίατρος. Εντοπίζει τερηδόνα, διαταραχές ανάπτυξης των γνάθων, των δοντιών και της δαγκώματος. Εξετάζει ασθενείς με υποψία «ξηρού συνδρόμου» (σύνδρομο Sjogren).
• Φθισιολόγος. Η συμβουλευτική είναι απαραίτητη σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος σε δοκιμασία Mantoux, λεμφαδενοπάθειας, για να αποφασιστεί η δυνατότητα χρήσης αντικυτοκινικής αγωγής με αναστολείς TNF-α.
• Ορθοπεδικός. Οι ασθενείς εξετάζονται για λειτουργική ανεπάρκεια αρθρώσεων, μειωμένη ανάπτυξη των οστών σε μήκος, υπεξαρθρήματα, για την ανάπτυξη μέτρων αποκατάστασης και τον προσδιορισμό ενδείξεων για χειρουργική θεραπεία.
• Γενετιστής. Η διαβούλευση είναι απαραίτητη σε περίπτωση πολλαπλών μικρών αναπτυξιακών ανωμαλιών, σύνδρομο δυσπλασίας του συνδετικού ιστού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]