Συμπτώματα της οστεοπόρωσης στην οστεοαρθρίτιδα

Η συστηματική οστεοπόρωση είναι μια σύνθετη πολυπαραγοντική νόσος, που συνήθως χαρακτηρίζεται από αργή ασυμπτωματική εξέλιξη μέχρι την εμφάνιση καταγμάτων οστών, τα οποία στις περισσότερες περιπτώσεις είναι τα πρώτα αξιόπιστα σημάδια οστεοπόρωσης, και η εμφάνιση αυθόρμητων μη τραυματικών καταγμάτων ή καταγμάτων που δεν είναι κατάλληλα για τη σοβαρότητα του τραυματισμού είναι τυπική.

Σε μία από τις μελέτες, πραγματοποιήθηκε συγκριτική αξιολόγηση της κατάστασης του οστικού ιστού σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα, ρευματοειδή αρθρίτιδα και πρακτικά υγιή άτομα. Εξετάστηκαν 348 ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα: 149 ασθενείς με διάγνωση οστεοαρθρίτιδας που καθορίστηκε σύμφωνα με τα κριτήρια που προτάθηκαν από το ACR (1994) και 199 ασθενείς με αξιόπιστη διάγνωση ρευματοειδούς αρθρίτιδας σύμφωνα με τα κριτήρια ARA. Οι ασθενείς εξετάστηκαν κλινικά, συμπεριλαμβανομένου του προσδιορισμού του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) και χρησιμοποιώντας μεθόδους οργάνων. Πραγματοποιήθηκε OFA σε 310 ασθενείς. ορισμένοι ασθενείς (n = 38) εξετάστηκαν με υπερηχογραφική πυκνομετρία (USD) της πτέρνας (υπερηχογραφικό πυκνόμετρο Achilles, «LUNAR»). Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης με επακόλουθο υπολογισμό των μορφομετρικών δεικτών των ακτινογραφιών - του κεντρικού δείκτη Barnett, Nordin για την αξιολόγηση της κατάστασης του οστικού ιστού. Πραγματοποιήθηκε ανάλυση συσχέτισης (r<0,35 θεωρήθηκε ασθενής σχέση).

Τα κύρια συμπτώματα που συνοδεύουν τη γενικευμένη αραίωση του οστικού ιστού στο RZS περιλαμβάνουν ανατομικές αλλαγές και σύνδρομο πόνου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ανατομικές αλλαγές

Ανατομικές αλλαγές με τη μορφή μείωσης του ύψους (κατά μέσο όρο κατά 4,8+0,31 cm) κατά τη διάρκεια της νόσου παρατηρήθηκαν από 46 εξεταζόμενους ασθενείς, ή το 23,11% του συνολικού αριθμού τους, και διαταραχές στάσης του σώματος καταγράφηκαν στο 76% των ασθενών. Η μείωση του ύψους προσδιορίστηκε μετρώντας τις αποστάσεις κεφαλής-σύμφυσης (1) και σύμφυσης-ποδιών (2): η μείωση της αναλογίας (1) προς (2) κατά περισσότερο από 5 cm υποδήλωνε οστεοπόρωση. Κατά τη διεξαγωγή ανάλυσης συσχέτισης, διαπιστώθηκε πολύ ασθενής συσχέτιση μεταξύ των ανατομικών αλλαγών και της σοβαρότητας της οστεοπόρωσης (r=0,09).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Πόνος

Σύνδρομο πόνου που προκαλείται από παθολογικές διεργασίες στον οστικό ιστό, συνοδευόμενο από την αραίωση του, παρατηρήθηκε στο 72% των ασθενών στους οποίους η πυκνομετρική εξέταση αποκάλυψε παραβιάσεις της οστικής πυκνότητας.

Το σύνδρομο πόνου περιελάμβανε:

1. Ο εντοπισμένος πόνος, τον οποίο χωρίσαμε σε «περιοστικό», που χαρακτηρίζεται από οξεία έναρξη και αρκετά σαφή εντόπιση, «ψευδοριζικό» (σαν οσφυαλγία), ελάχιστα διαφοροποιημένο και με τάση να γίνει χρόνιο, με μυϊκή ακαμψία (μυϊκό σπασμό) ως αντανακλαστική αντίδραση στον πόνο και, κατά κανόνα, με απουσία πόνου συμπίεσης, και «ριζικό» - τόσο οξύ όσο και χρόνιο.
2. Γενικευμένος πόνος στη σπονδυλική στήλη, που φτάνει στη μέγιστη έντασή του κυρίως στις «μεταβατικές» ζώνες της (αυχενοθωρακική, οσφυοϊερή, οσφυοϊερή).

Οι κλινικές παραλλαγές της πορείας της οστεοπόρωσης των σπονδύλων ήταν οι εξής:

• ένα σύνδρομο οξέος πόνου, που συνήθως σχετίζεται με ένα πρόσφατο συμπιεστικό κάταγμα ενός ή περισσότερων σπονδύλων, που χαρακτηρίζεται από οξύ έντονο πόνο στο προσβεβλημένο τμήμα της σπονδυλικής στήλης, ακολουθούμενο από οξεία αντιδραστική μυϊκή τάση στην προσβεβλημένη περιοχή, συχνά με τη μορφή ενός ψευδοριζιδιακού πόνου που ακτινοβολεί σαν ζώνη στο στήθος, την κοιλιά ή το μηριαίο οστό.
• χρόνια: παράπονα για θαμπό πόνο στην πλάτη για μεγάλο χρονικό διάστημα, συνεχή ή περιοδικά εμφανιζόμενο, συνοδευόμενο από τις προαναφερθείσες ανατομικές αλλαγές - μειωμένο ύψος, παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης (παρατηρήθηκε κάμπωση στο 60% όλων των εξεταζόμενων ασθενών). Τα συμπτώματα σε αυτούς τους ασθενείς αυξήθηκαν αργά με την αύξηση της διάρκειας της νόσου και χαρακτηρίστηκαν από εναλλασσόμενες περιόδους επιδείνωσης με υφέσεις, όταν το σύνδρομο πόνου έγινε λιγότερο έντονο ή πρακτικά απουσίαζε. Υποτίθεται ότι η αιτία μιας τέτοιας πορείας οστεοπόρωσης είναι η ερπυστική παραμόρφωση των σπονδυλικών σωμάτων (πολλαπλά μικροκατάγματα δοκίδων) με προοδευτική μείωση του ύψους των σπονδύλων, παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης - αύξηση της κύφωσης της θωρακικής περιοχής.

3. Πόνος σε διάφορα οστά του σκελετού (οσαλγία). Προηγουμένως πιστευόταν ότι, επειδή δεν υπάρχουν υποδοχείς πόνου στο οστό, το σύνδρομο πόνου στην οστεοπόρωση δεν μπορεί να εμφανιστεί χωρίς παραμόρφωση του σπονδυλικού σώματος, ωστόσο, αυτή η υπόθεση έχει πλέον διαψευσθεί. Έτσι, παρατηρήθηκε διάχυτος οστικός πόνος, ευαισθησία στο χτύπημα των πλευρών και των πυελικών οστών και γενική ευαισθησία σε διάσειση σε ασθενείς, υπό την προϋπόθεση ότι η αραίωση της δοκιδωτής δομής της αξονικής τομογραφίας καταγράφηκε σε ακτινογραφίες και δεν υπήρχε παραμόρφωση των σπονδυλικών σωμάτων. Αυτός ο πόνος μπορεί να προκληθεί από μικροκατάγματα οστών ή ερεθισμό του περιοστέου από ένα προεξέχον πορώδες οστό. Η ύπαρξη εξάρτησης της έντασης του πόνου από τη σοβαρότητα της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με RZS έχει επιβεβαιωθεί από άλλους ερευνητές. Η ισχυρότερη θετική συσχέτιση παρατηρήθηκε μεταξύ γενικευμένου πόνου στη σπονδυλική στήλη και οστεοπενικού συνδρόμου (r = 0,62).

Έτσι, οι ανατομικές αλλαγές στη σπονδυλική στήλη και το σύνδρομο πόνου (τοπικός πόνος, γενικευμένος πόνος στη σπονδυλική στήλη, οσαλγία) είναι οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις που συνοδεύουν τη γενικευμένη αραίωση του οστικού ιστού στο RZS. Η αναγνώριση των αντίστοιχων κλινικών σημείων σε ένα πρώιμο (πριν από τα κατάγματα) στάδιο ανάπτυξης οστεοπενίας σε αυτή την κατηγορία ασθενών θα επιτρέψει στον ιατρό να διεξάγει σκόπιμα διαφορική διάγνωση τέτοιων διαταραχών και να συνταγογραφήσει άμεσα επαρκή θεραπεία λαμβάνοντας υπόψη τους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη αυθόρμητων (παθολογικών) καταγμάτων - την ηλικία των ασθενών (ειδικά στις γυναίκες στην πρώιμη μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο), τις συστηματικές εκδηλώσεις, καθώς και την ειδική θεραπεία (συστηματική χορήγηση GCS κ.λπ.).

Τονίζουμε ότι η διάγνωση της οστεοπόρωσης με βάση αποκλειστικά κλινικά και αναμνηστικά δεδομένα δεν είναι δυνατή και απαιτεί επιβεβαίωση με εργαστηριακές και ενόργανες ερευνητικές μεθόδους.

Η νοβοκαΐνη, οι αποκλειστές τριμεκαΐνης και τα μη ναρκωτικά αναλγητικά έχουν αποδειχθεί καλά στη συμπτωματική θεραπεία του συνδρόμου πόνου στην οστεοπόρωση. Η τραμαδόλη είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε ασθενείς με ρευματολογικό προφίλ, επιτρέποντας τη σημαντική μείωση της σοβαρότητας (ή την πλήρη εξάλειψη) του συνδρόμου πόνου που προκαλείται τόσο από την οστεοπόρωση όσο και από τη βλάβη των αρθρώσεων (αρθρίτιδα, αρθραλγία).

Παθολογικά κατάγματα

Είναι γνωστό ότι το κλινικό στάδιο ανάπτυξης της οστεοπόρωσης χαρακτηρίζεται από παθολογικά (αυθόρμητα, εύθραυστα, οστεοπορωτικά) κατάγματα που εμφανίζονται απουσία τραυματικού παράγοντα ή όταν η σοβαρότητα του τραυματισμού δεν αντιστοιχεί. Τα δεδομένα που διατίθενται στη σύγχρονη βιβλιογραφία υποδεικνύουν μια στενή συσχέτιση μεταξύ της προδιάθεσης για κατάγματα και της οστεοπόρωσης.

Οι παράμετροι που επηρεάζουν την κατάσταση του οστικού ιστού και, κατά συνέπεια, τη συχνότητα των οστεοπορωτικών καταγμάτων περιλαμβάνουν: μάζα ή BMD (οστική πυκνότητα, g/cm2 ⁾, τάση απώλειας ισορροπίας, γεωμετρία των οστών (ειδικά του μηριαίου αυχένα), «ποιότητα» των οστών και μικροαρχιτεκτονική του οστικού ιστού.

Οι περισσότεροι ερευνητές αποδίδουν ιδιαίτερη σημασία στην εμφάνιση καταγμάτων πριν από την ηλικία των 65 ετών στην οστική πυκνότητα (BMD), η οποία, ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες, συσχετίζεται στενά με την αντοχή των οστών και τον κίνδυνο καταγμάτων. Η μείωση της BMD σε οποιοδήποτε μέρος του σκελετού κατά 1 τυπική απόκλιση από το φυσιολογικό οδηγεί σε αύξηση του κινδύνου καταγμάτων κατά 1,5 φορές.

Προοπτικές και αναδρομικές μελέτες έχουν διαπιστώσει άμεση συσχέτιση μεταξύ ιστορικού καταγμάτων ή/και αυξημένου κινδύνου κατάγματος και χαμηλής οστικής μάζας. Οι SR Cummings et al. (1993) έδειξαν ότι οι γυναίκες με BMD στον αυχένα του μηριαίου οστού (< -2 τυπικές αποκλίσεις) είχαν 8,5 φορές υψηλότερο κίνδυνο κατάγματος ισχίου από εκείνες με BMD >2 τυπικές αποκλίσεις. Κάθε μείωση της τυπικής αποκλίσεων στην BMD στον αυχένα του μηριαίου οστού αύξησε τον κίνδυνο κατάγματος κατά 2,6 φορές, υποδεικνύοντας μια σημαντική σχέση μεταξύ της BMD και της πιθανότητας κατάγματος.

Στην ομάδα ασθενών με RZS που εξετάσαμε, καταγμάτων στο ιστορικό παρατηρήθηκαν σε 69 (19,8%) άτομα. Ο μεγαλύτερος αριθμός καταγμάτων εμφανίστηκε στην ηλικία των 52 - 56 ετών για τις γυναίκες και περίπου στα 60 έτη για τους άνδρες. Πρέπει να σημειωθεί ότι στο 76,7% των περιπτώσεων, τα κατάγματα εμφανίστηκαν ως αποτέλεσμα μόνο ελάχιστου φορτίου, δηλαδή υπήρχε μια ασυμφωνία μεταξύ της σοβαρότητας του τραυματισμού και της έντασης της προκλητικής ροπής.

Παρά το γεγονός ότι στην οστεοπόρωση όλα τα μέρη του σκελετού παρουσιάζουν αυξημένη ευθραυστότητα, ορισμένα από αυτά αποτελούν τυπικές θέσεις οστεοπορωτικών καταγμάτων, δηλαδή τα σώματα των κάτω θωρακικών και άνω οσφυϊκών σπονδύλων (οι λεγόμενες μεταβατικές ζώνες της σπονδυλικής στήλης), το εγγύς άκρο του μηριαίου οστού (υποκεφαλικό, μεσοτροχαντήριο, υποτροχαντήριο τμήμα), το εγγύς άκρο του βραχιονίου οστού και το περιφερικό τμήμα της κερκίδας (κάταγμα Colles).

Τα κατάγματα των μακρών σωληνοειδών οστών, που είναι πιο συχνά στο μηριαίο οστό, εμφανίζονται περίπου 15 χρόνια αργότερα από τα συμπιεστικά κατάγματα των σπονδύλων. Η μέση ηλικία ενός ασθενούς με κάταγμα καρπού είναι 65 έτη και με κάταγμα μηριαίου οστού - 80. Αυτό πιθανώς οφείλεται στο γεγονός ότι το μηριαίο οστό, συμπεριλαμβανομένου του λαιμού του, περιέχει μεγαλύτερη ποσότητα συμπαγούς οστού από το σώμα του σπονδύλου.

Η παρουσία καταγμάτων συμπίεσης των σπονδυλικών σωμάτων (συμπεριλαμβανομένης της σφηνοειδούς παραμόρφωσης και των φακοειδών σπονδυλικών σωμάτων με μείωση του ύψους τους) επιβεβαιώθηκε από δεδομένα από τον κεντρικό δείκτη Barnett-Nordin.

Στην ομάδα ασθενών με κατάγματα, ο ΔΜΣ ήταν 17,15-33 συμβατικές μονάδες (κατά μέσο όρο - 24,91±4,36 συμβατικές μονάδες) και δεν διέφερε σημαντικά από τον ΔΜΣ στην κύρια ομάδα στο σύνολό της (p>0,1). Υποθέτουμε ότι οι γενικές τροφικές διαταραχές από μόνες τους δεν χρησιμεύουν ως σημαντικός προγνωστικός παράγοντας για παθολογικά κατάγματα.

Παρόλο που η μείωση της BMD είναι ένας κύριος παράγοντας που καθορίζει τον κίνδυνο οστεοπορωτικών καταγμάτων, σύμφωνα με κλινικές και επιδημιολογικές μελέτες, ο κίνδυνος σκελετικών καταγμάτων δεν συσχετίζεται πάντα με μείωση της BMD σύμφωνα με τα δεδομένα πυκνομετρίας, δηλαδή αυτό που εννοείται δεν είναι «ποσοτικές» αλλά «ποιοτικές» αλλαγές στον οστικό ιστό.

Αυτό καταδεικνύεται περίτρανα από τα διαθέσιμα αντιφατικά δεδομένα που έχουν ληφθεί από διάφορους ερευνητές. Έτσι, οι S. Boone et al. (1996) διαπίστωσαν σε πληθυσμιακές μελέτες ότι οι ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα (και ακόμη και οι συγγενείς τους εξ αίματος) έχουν μειωμένο κίνδυνο καταγμάτων σκελετικών οστών (OR -0,33-0,64), ειδικά του αυχένα του μηριαίου οστού. Ταυτόχρονα, τα αποτελέσματα προοπτικών μελετών δείχνουν ότι οι ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα, παρά την αύξηση της BMD, δεν έχουν μειωμένο κίνδυνο «μη σπονδυλικών» καταγμάτων σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς οστεοαρθρίτιδα. Επιπλέον, οι ασθενείς με ιξωδοαρθρίτιδα έχουν διπλάσια αύξηση στον κίνδυνο καταγμάτων του μηριαίου οστού. Αυτά τα δεδομένα είναι εξαιρετικά σημαντικά, καθώς υποδεικνύουν την ανάγκη λήψης μέτρων για την πρόληψη οστεοπορωτικών καταγμάτων των σκελετικών οστών όχι μόνο σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα με μειωμένη, αλλά και «φυσιολογική» και ακόμη και «αυξημένη» BMD. Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη ότι η «υψηλή» BMD σύμφωνα με τα δεδομένα πυκνομετρίας είναι συχνά ένα τεχνούργημα που προκαλείται από εκφυλιστικές αλλαγές σε ηλικιωμένους (οστεόφυτα, σκολίωση κ.λπ.). Τέλος, σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα, όπως και στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, ανιχνεύθηκε η ανάπτυξη περιαρθρικής οστεοπόρωσης των οστών που γειτνιάζουν με την προσβεβλημένη άρθρωση. Πιστεύεται ότι η τάση για οστεοπορωτικά κατάγματα στην οστεοαρθρίτιδα, παρά την απουσία έντονης μείωσης της BMD, σχετίζεται με παραβίαση της «ποιότητας» του οστικού ιστού και παραβίαση της μυϊκής μάζας, δημιουργώντας τις προϋποθέσεις για τυχαία απώλεια ισορροπίας.

Ξεχωριστά, είναι απαραίτητο να αναφερθεί η καταστροφή του οστικού ιστού στα τμήματα που αποτελούν «στόχους» για ασηπτική (ανάγγεια) νέκρωση - ο θάνατος ενός τμήματος οστού λόγω ανεπαρκούς θρέψης ή η πλήρης διακοπή του με τη διατήρηση της ζωτικής δραστηριότητας των παρακείμενων οστικών ζωνών, κυρίως των κεφαλών των μηριαίων οστών. Παρατηρήσαμε αυτήν την επιπλοκή σε 7 (3,52%) ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και σε 2 (1,34%) με οστεοαρθρίτιδα. Ο θάνατος των οστικών κυττάρων με τη διατήρηση της ενδιάμεσης ουσίας είναι ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα αυτής της διαδικασίας (η ορυκτή σύνθεση του νεκρού οστού δεν αλλάζει). Το τμήμα του νεκρού οστού χάνει υγρά στοιχεία αίματος, λέμφου και υγρού ιστού, με αποτέλεσμα να υπάρχουν περισσότερες ανόργανες ουσίες ανά μονάδα μάζας νεκρού οστού παρά ανά μονάδα μάζας ζωντανού οστού. Στον περιβάλλοντα ζωντανό οστικό ιστό, η αγγείωση και η απορρόφηση των οστών αυξάνονται, επομένως, στην ακτινογραφία, η περιοχή της οστεονέκρωσης φαίνεται πιο έντονη από τον περιβάλλοντα οστικό ιστό.

Μπορεί να υποτεθεί ότι η άσηπτη νέκρωση αντιπροσωπεύει έναν ακραίο βαθμό αραίωσης του οστικού ιστού με απώλεια τόσο των ανόργανων όσο και των οργανικών συστατικών του.

Η επίδραση της διάρκειας της οστεοαρθρίτιδας στην οστική πυκνότητα

Η εξάρτηση της οστικής πυκνότητας (BMD) από τη διάρκεια της νόσου είναι ένα ζήτημα που δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Οι χαμηλότεροι πυκνομετρικοί δείκτες καταγράφηκαν σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα για 6-10 χρόνια. Στην ομάδα ασθενών με οστεοαρθρίτιδα διάρκειας 1-5 ετών και άνω των 10 ετών, η οστική μάζα είναι κάπως υψηλότερη, αν και στο σύνολο της ομάδας δεν φτάνει τους δείκτες ατόμων της ίδιας ηλικίας χωρίς βλάβη του μυοσκελετικού συστήματος, καθώς και ατόμων που πάσχουν για λιγότερο από ένα χρόνο. Μια τάση αύξησης της οστικής πυκνότητας παρατηρήθηκε επίσης σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα που πάσχουν για περισσότερα από 10 χρόνια. Κατά τη γνώμη μας, αυτό εξηγείται από την ανάπτυξη αντισταθμιστικών διεργασιών στον οστίτη ιστό, μειώνοντας τον μεταβολισμό του και επιβραδύνοντας τον ρυθμό απώλειας του μεταλλικού συστατικού από τον σκελετό.

[ 9 ], [ 10 ]

Χαρακτηριστικά της ανάπτυξης της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα

Σύμφωνα με κλινικές μελέτες, έχει διαπιστωθεί ότι η BMD της σπονδυλικής στήλης και του αυχένα του μηριαίου οστού, καθώς και το σωματικό βάρος, είναι υψηλότερα σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα της άρθρωσης του ισχίου σε σύγκριση με ασθενείς με κυρίαρχη βλάβη στις μικρές αρθρώσεις των χεριών και άτομα στην ομάδα ελέγχου (χωρίς παθολογία του μυοσκελετικού συστήματος).

Άτομα με πολλαπλές αρθρικές βλάβες (πολυοστεοαρθρίτιδα) είχαν σημαντικά χαμηλότερη BMD. Ο δείκτης BMD-Z σε ασθενείς με πολυοστεοαρθρίτιδα και ολιγο(μονο)οστεοαρθρίτιδα ήταν (-1,39+0,22) και (-0,15+0,29) (p<0,01) στον σπογγώδη οστίτη ιστό, και (-1,13+0,47) και (+0,12+0,52) στον συμπαγή οστίτη ιστό, αντίστοιχα. Πρέπει να σημειωθεί ότι σε 69 (76,7%) ασθενείς με μονο- ή ολιγοαρθρίτιδα, η BMD ήταν σημαντικά υψηλότερη από τον ηλικιακό κανόνα. Πιθανώς, σε αυτή την περίπτωση, η εκφυλιστική-δυστροφική διαδικασία που προκαλείται από την οστεοαρθρίτιδα είχε προστατευτική επίδραση στην οστική απώλεια.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]