Συμπτώματα της φυματίωσης στα παιδιά

Κατά τη συλλογή του ιστορικού, είναι απαραίτητο να εντοπιστούν όλοι οι παράγοντες που συμβάλλουν στη μόλυνση και την ανάπτυξη της νόσου. Ταυτόχρονα, οι γενικοί παιδίατροι θα πρέπει να δίνουν ιδιαίτερη προσοχή σε παιδιά και εφήβους που έχουν μολυνθεί με MBT με παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο φυματίωσης:

• συχνά πάσχουν από οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις (γρίπη, παραγρίππη, αδενοϊό, ρινοϊό, λοίμωξη από RS)·
• παιδιά με χρόνιες, συχνά υποτροπιάζουσες ασθένειες διαφόρων τμημάτων της αναπνευστικής οδού (χρόνια ρινοφαρυγγίτιδα, ιγμορίτιδα, χρόνια αμυγδαλίτιδα, χρόνια βρογχίτιδα και πνευμονία).
• παιδιά και εφήβους με άλλες χρόνιες μη ειδικές ασθένειες, συμπεριλαμβανομένου του σακχαρώδη διαβήτη:
• παιδιά και εφήβους που λαμβάνουν θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή.

Ο κίνδυνος μόλυνσης και φυματίωσης αυξάνεται σημαντικά από τον συνδυασμό δύο ή περισσότερων από τους παράγοντες κινδύνου που περιγράφονται παραπάνω.

Εάν υπάρχει ιστορικό επαφής με ασθενή με φυματίωση, θα πρέπει να διευκρινιστεί η διάρκειά της, η φύση της και η παρουσία βακτηριακής απέκκρισης. Επίσης, εάν υπάρχει βακτηριακή απέκκριση, θα πρέπει να διευκρινιστεί η ευαισθησία του MBT στα αντιφυματικά φάρμακα. Λόγω της εμφάνισης μεγάλου αριθμού μεταναστών από γειτονικές χώρες με υψηλή συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης, συνιστάται να διευκρινιστεί ο τόπος διαμονής του εξεταζόμενου ατόμου, η πιθανότητα επαφής με άρρωστα ή μη εξεταζόμενα άτομα. Μεγάλη σημασία έχει η επαφή του παιδιού με μη εξεταζόμενους ενήλικες που έχουν επιστρέψει από χώρους φυλάκισης. Είναι απαραίτητο να διευκρινιστούν οι συνθήκες διαβίωσης του παιδιού ή του εφήβου, ο οικογενειακός προϋπολογισμός, η ποιότητα και η κανονικότητα της διατροφής, η παρουσία κακών συνηθειών στους γονείς.

Κατά την ανάλυση των παραπόνων του ασθενούς, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην επιβράδυνση της σωματικής ανάπτυξης του παιδιού, στην απώλεια όρεξης, στην απώλεια ή επιβράδυνση της αύξησης βάρους, στις αλλαγές στη συμπεριφορά (δακρύρροια, ιδιοτροπία), στην εφίδρωση, στην υπογλυκαιμική θερμοκρασία σώματος, στην δύσπνοια, στην αδυναμία, στον «πετώντας» πόνο στις αρθρώσεις, στον βήχα με την αποβολή βλεννωδών ή υπόλευκων πτυέλων.

Ο λόγος επικοινωνίας με γενικούς ιατρούς είναι συνήθως μόνο οι αλλαγές στη συμπεριφορά του παιδιού και τα σημάδια δηλητηρίασης από φυματίωση.

Το σύνδρομο δηλητηρίασης συνοδεύει όλες τις ενεργές μορφές της φυματιώδους διαδικασίας (φάση διήθησης). Είναι ιδιαίτερα έντονο στη φυματιώδη εξιδρωματική πλευρίτιδα, στην ενεργό διάχυτη διαδικασία (κεχροειδής φυματίωση). Γενικά συμπτώματα συγκεκριμένης δηλητηρίασης με τη μορφή συμπτωμάτων νευροβεγετικής δυστονίας και νευροενδοκρινικών δυσλειτουργιών παρατηρούνται σε ποικίλους βαθμούς σοβαρότητας σε όλες τις μορφές πρωτοπαθούς φυματίωσης. Αυτό εκφράζεται σε παραβίαση της θερμορύθμισης (χαμηλή υποφλέβια θερμοκρασία που διαρκεί από αρκετές εβδομάδες έως 3-4 μήνες), ευερεθιστότητα (δακρύρροια, ευαισθησία) χωρίς προφανή λόγο, ταχεία κόπωση, μειωμένη προσοχή, μνήμη και, ως αποτέλεσμα, μειωμένη ακαδημαϊκή επίδοση στο σχολείο. Στα κορίτσια, είναι πιθανές οι ανωμαλίες της εμμήνου ρύσεως.

Η αντίδραση θερμοκρασίας σε παιδιά και εφήβους με διάφορες μορφές φυματιώδους λοίμωξης χαρακτηρίζεται από έντονη μεταβλητότητα λόγω ηλικιακών χαρακτηριστικών του νευροενδοκρινικού και του κεντρικού νευρικού συστήματος. Σε παιδιά με φυματίωση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων, το πρωτοπαθές σύμπλεγμα φυματίωσης απλής πορείας και φυματιώδους δηλητηρίασης είναι η θερμοκρασία του σώματος, κυρίως υποπυρετική, με αυξήσεις τις βραδινές ώρες και μετά από σωματική άσκηση. Σε παιδιά με ενεργές μορφές πρωτοπαθούς φυματίωσης, η υποπυρετική θερμοκρασία μπορεί να εμφανιστεί μόνο 2-3 φορές την εβδομάδα το βράδυ. Η ταραχώδης φύση της καμπύλης θερμοκρασίας είναι χαρακτηριστική των τυροειδών διεργασιών, με διαπύηση του εξιδρώματος. Σταθερή εμπύρετη θερμοκρασία σώματος εμφανίζεται με φυματιώδη μηνιγγίτιδα, εξιδρωματική πλευρίτιδα, κεγχροειδή φυματίωση. Πρέπει να σημειωθεί ότι τα παιδιά συνήθως ανέχονται καλά την υψηλή θερμοκρασία σώματος στη φυματίωση, σε αντίθεση με τον πυρετό και το σύνδρομο δηλητηρίασης μη φυματιώδους γένεσης. Αυτό χρησιμεύει ως ένα σημαντικό διαφορικό διαγνωστικό σημάδι.

Ο βήχας με παραγωγή πτυέλων εμφανίζεται μόνο σε προοδευτικές, προχωρημένες μορφές ενεργού φυματίωσης, αρχικά εμφανίζεται κυρίως το πρωί, στη συνέχεια, καθώς αναπτύσσεται ενδο- και περιβρογχίτιδα, γίνεται μη παραγωγικός και ιδεοληπτικός. Τα μικρά παιδιά συνήθως καταπίνουν πτύελα. Με σημαντική αύξηση των βρογχοπνευμονικών και διχαλωτών λεμφαδένων σε μικρά παιδιά (ογκώδης μορφή), εμφανίζονται τα λεγόμενα συμπτώματα συμπίεσης: ηχηρός διτονικός βήχας, ιδεοληπτικός βήχας τύπου κοκκύτη με μεταλλική απόχρωση, εκπνευστικός στριδοφόρος (οξεία θορυβώδης εκπνοή με αμετάβλητη εισπνοή).

Το καθήκον ενός γενικού παιδιάτρου όταν παιδιά από ομάδες κινδύνου για ανάπτυξη φυματίωσης έρχονται σε αυτά με ορισμένα παράπονα είναι να διεξάγει μια διαφορική διάγνωση συγκεκριμένης φυματιώδους δηλητηρίασης με σύνδρομο δηλητηρίασης στις ακόλουθες ασθένειες που συναντώνται συχνά στην παιδική ηλικία και την εφηβεία:

• χρόνια αμυγδαλίτιδα, ιγμορίτιδα, ή ρευματισμοί,
• ηπατοχοληκυστοπάθεια;
• ασθένειες του ουρογεννητικού συστήματος.
• υπερθυρεοειδισμός;
• ελμινθικές εισβολές.

Για να αποκλειστεί κάθε μία από τις παραπάνω παθολογίες, εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιούνται διαβουλεύσεις με αρμόδιους ειδικούς και λαμβάνονται υπόψη δεδομένα από εργαστηριακές και οργανικές ερευνητικές μεθόδους.

Η κλινική εξέταση θα πρέπει να ξεκινά με τον προσδιορισμό της σωματικής ανάπτυξης και της σωματικής διάπλασης του παιδιού. Στη φυματίωση, μπορεί να αλλάξουν συγκεκριμένοι ανθρωπομετρικοί δείκτες (Erisman, Chulitskaya, κ.λπ.), παρατηρείται λέπτυνση των μακρών σωληνοειδών οστών, μείωση των μυών και των υποδόριων λιπωδών στρωμάτων. Κατά την εξέταση, είναι δυνατό να ανιχνευθεί καθυστέρηση της προσβεβλημένης πλευράς στη συμμετοχή στην πράξη της αναπνοής, μαρμαρυγή και ωχρότητα του δέρματος και των βλεννογόνων, περικογχική κυάνωση και κυάνωση του ρινοχειλικού τριγώνου, σοβαρότητα του υποδόριου φλεβικού δικτύου, παραειδικές αλλαγές με τη μορφή κερατοεπιπεφυκίτιδας, φλύκταινας, μέτρια υπεραιμία των βλεννογόνων του φάρυγγα και της μύτης, εξάρσεις ρινοφαρυγγίτιδας. Συχνά, με ενεργό φυματιώδη λοίμωξη, εμφανίζεται οζώδες ερύθημα στο δέρμα σε συμμετρικές περιοχές των κνημών, των μηρών και λιγότερο συχνά σε άλλες περιοχές - μωβ-κόκκινα μέτρια επώδυνα σημεία (διηθήματα).

Εάν υπάρχει βήχας, θα πρέπει να δώσετε προσοχή στη φύση του - η φυματίωση χαρακτηρίζεται από ξηρό βήχα με την απελευθέρωση μικρής ποσότητας πτυέλων, με φυματίωση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων μπορεί να υπάρχει ένας βήχας με δύο άκρα, λιγότερο συχνά - κοκκύτης-σαν βήχας, και με καταστροφικές μορφές φυματίωσης εμφανίζεται αιμόπτυση.

Οι αλλαγές στο αιμόγραμμα ποικίλλουν ανάλογα με τη δραστηριότητα και τη σοβαρότητα της φυματιώδους διαδικασίας. Σε περίπτωση φυματιώδους δηλητηρίασης, συνήθως δεν ανιχνεύονται χαρακτηριστικές αλλαγές (παρατηρείται μέτρια λεμφοκυττάρωση και μονοκυττάρωση, μέτρια αύξηση της ΤΚΕ, υπολευκωματιναιμία). Στην ενεργό φυματίωση, ανιχνεύεται λευκοκυττάρωση ποικίλου βαθμού σοβαρότητας. Οι υποξείες μη συχνές μορφές χαρακτηρίζονται από φυσιολογικό ή ελαφρώς αυξημένο αριθμό λευκοκυττάρων (6-10x109 ^/ l), σε οξείες σοβαρές μορφές - έως 15x109 ^/ l. Παράλληλα με τον προσδιορισμό του συνολικού αριθμού λευκοκυττάρων, θα πρέπει να αξιολογείται ο τύπος των λευκοκυττάρων. Στην ενεργό φυματίωση σε ενήλικες και παιδιά άνω των 7 ετών, ο αριθμός των ζευγών ουδετερόφιλων αυξάνεται (ο τύπος των λευκοκυττάρων μετατοπίζεται προς τα αριστερά). σε εκτεταμένες καταστροφικές διεργασίες, ο αριθμός των ζευγών ουδετερόφιλων φτάνει το 20%, μερικές φορές με την εμφάνιση νεαρών μορφών (προμυελοκύτταρα και μεταμυελοκύτταρα). Μπορεί να ανιχνευθεί παθολογική κοκκιωματώδης κοκκιωματώδης μορφολογία των ουδετερόφιλων, ειδικά στην περίπτωση παρατεταμένης πορείας της φυματιώδους διαδικασίας (έως 90% των ουδετερόφιλων). Μετά την υποχώρηση της δραστηριότητας της φυματιώδους διαδικασίας, αυτό το σύμπτωμα επιμένει περισσότερο από άλλες μεταβολές. Οι ευνοϊκά εξελισσόμενες, ασυνήθιστες μορφές φυματίωσης χαρακτηρίζονται από ελαφρά ηωσινοφιλία. Η υπο- και η ανηωσινοφιλία παρατηρούνται σε σοβαρή φυματίωση. Η λεμφοκυττάρωση είναι χαρακτηριστική της πρώιμης περιόδου της πρωτοπαθούς φυματιώδους λοίμωξης. Η λεμφοπενία (10% και κάτω) εμφανίζεται καθώς η διαδικασία εξελίσσεται. Ο αριθμός των μονοκυττάρων σε ασθενείς με φυματίωση είναι φυσιολογικός ή ελαφρώς αυξημένος. Η επίμονη μονοκυττάρωση εμφανίζεται με νέα αιματογενή διασπορά. Μείωση του αριθμού των μονοκυττάρων εμφανίζεται σε παιδιά με σοβαρή πρωτοπαθή φυματίωση, τυρώδη πνευμονία.

Η διάγνωση της φυματίωσης είναι η κύρια μέθοδος για την αναγνώριση της λοίμωξης και της φυματιώδους νόσου · χωρίζεται σε μαζική και ατομική (μια περιγραφή της μεθόδου διάγνωσης της φυματίωσης αντικατοπτρίζεται σε ξεχωριστό τμήμα του εγχειριδίου).

• Η μαζική διάγνωση φυματίνης διεξάγεται χρησιμοποιώντας τη δοκιμασία Mantoux με 2 TE καθαρισμένου πρωτεϊνικού παραγώγου Linnikova (PPD-L). Διεξάγεται από ιδρύματα του γενικού ιατρικού δικτύου. Η μαζική διάγνωση φυματίνης αποσκοπεί στην επίτευξη των ακόλουθων στόχων:
  • προσδιορισμός ομάδας κινδύνου για φυματίωση (πρωτοπαθής λοίμωξη με MBT, αυξανόμενη ευαισθησία στη φυματίνη και υπερεργική ευαισθησία στη φυματίνη)·
  • επιλογή ομάδας για ανοσοποίηση με εμβόλιο BCG·
  • προσδιορισμός του επιπέδου μόλυνσης από MBT στον παιδικό πληθυσμό.
• Η ατομική (κλινική) διάγνωση φυματίνης μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο με ιατρική συνταγή από φθισιατρό σε παιδιατρικά σωματικά νοσοκομεία, αντιφυματικά ιατρεία, συμβουλευτικά και διαγνωστικά κέντρα, νοσοκομεία φυματίωσης και σανατόρια. Τέτοια διαγνωστικά επιδιώκουν τους ακόλουθους στόχους:
  • διευκρίνιση του βαθμού δραστηριότητας της φυματιώδους λοίμωξης και της καταλληλότητας της συνταγογράφησης χημειοπροφύλαξης ·
  • προσδιορισμός της δραστηριότητας της διαδικασίας της φυματίωσης ·
  • προσδιορισμός του εντοπισμού της διαδικασίας της φυματίωσης ·
  • αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της αντιφυματικής αγωγής.

Ενδείξεις για κλινική διάγνωση φυματίνης είναι η παρουσία χρόνιων ασθενειών διαφόρων οργάνων και συστημάτων με μια νωθρή, κυματοειδή πορεία με την αναποτελεσματικότητα των παραδοσιακών μεθόδων θεραπείας και την παρουσία πρόσθετων παραγόντων κινδύνου για μόλυνση με MBT και φυματίωση (επαφή με ασθενή με φυματίωση, έλλειψη εμβολιασμού κατά της φυματίωσης, κοινωνικοί παράγοντες κινδύνου κ.λπ.).

Για μεμονωμένες διαγνωστικές μεθόδους, χρησιμοποιείται η δοκιμή Mantoux με 2 TE καθαρισμένης φυματίνης σε τυπική αραίωση, η δερματική διαβαθμισμένη δοκιμή, οι ενδοδερμικές δοκιμές Mantoux με διάφορες αραιώσεις ξηρής καθαρισμένης φυματίνης και ο προσδιορισμός του ενδοδερμικού τίτλου φυματίνης. Η τεχνική για την εκτέλεση αυτών των διαγνωστικών μεθόδων αντικατοπτρίζεται στις οδηγίες χρήσης καθαρισμένου ξηρού αλλεργιογόνου φυματίωσης.

Μικροβιολογικές μέθοδοι διάγνωσης της φυματίωσης. Η ανίχνευση της MBT κατά την εξέταση παθολογικού υλικού είναι το "χρυσό πρότυπο" στη διάγνωση της φυματίωσης. Σε παιδιά με φυματίωση, είναι δυνατή η επαλήθευση της διάγνωσης σε βακτηριολογικό επίπεδο μόνο στο 5-10% των περιπτώσεων, σε εφήβους - στο 50%. Από αυτή την άποψη, οποιοδήποτε παθολογικό υλικό χρησιμοποιείται για μικροβιολογική εξέταση: πτύελα, γαστρική πλύση, βρογχικά, ούρα, εξίδρωμα, βιοψία (παρακέντηση), εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Ιστολογικές και κυτταρολογικές μέθοδοι εξέτασης χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με κλινικό και ακτινολογικό σύνδρομο χαρακτηριστικό της φυματίωσης, ελλείψει βακτηριολογικής επιβεβαίωσης της διάγνωσης. Οποιαδήποτε δείγματα βιοψίας μπορούν να χρησιμοποιηθούν για εξέταση: λεμφαδένες, δέρμα, μαλακοί ιστοί, πνεύμονες, υπεζωκότας, βρογχικός βλεννογόνος, καθώς και παρακέντηση λεμφαδένων, εγκεφαλονωτιαίο υγρό, πλευρικό ή περικαρδιακό εξίδρωμα όταν τα αντίστοιχα όργανα και ιστοί εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία. Αυτές οι μελέτες μπορούν να πραγματοποιηθούν τόσο σε νοσοκομεία γενικού ιατρικού δικτύου όσο και σε εξειδικευμένα ιδρύματα φυματίωσης.

Σε εξωπνευμονικές μορφές της νόσου, τα μυκοβακτήρια μπορούν να επηρεάσουν σχεδόν οποιοδήποτε όργανο, επομένως μια μεγάλη ποικιλία υλικού είναι κατάλληλη για έρευνα, συμπεριλαμβανομένων διαφόρων υγρών ιστών (εγκεφαλονωτιαίο, πλευρικό, περικαρδιακό, αρθρικό, ασκητικό, αίμα, πύον), παρακεντήσεις μυελού των οστών, εκτομημένοι ιστοί ενός ή του άλλου οργάνου που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια βιοψιών ή χειρουργικών επεμβάσεων, πυώδεις-νεκρωτικές μάζες, κοκκιώματα, ξέσματα αρθρικών μεμβρανών, λεμφαδένες ή παρακεντήσεις του περιεχομένου τους.

Οι ακόλουθες είναι μεταξύ των μεθόδων έρευνας ακτινοβολίας που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της φυματίωσης στις συνθήκες ενός ιδρύματος κατά της φυματίωσης:

• φθοριογραφία (συμπεριλαμβανομένης της ψηφιακής)
• ακτινοσκόπηση και ακτινογραφία (χρησιμοποιώντας τόσο παραδοσιακές τεχνικές φιλμ όσο και ψηφιακές μεθόδους καταγραφής εικόνας)·
• τομογραφία (συμπεριλαμβανομένης της αξονικής τομογραφίας)·
• Υπέρηχος.