Συμπτώματα βλάβης του μέσου νεύρου και των κλάδων του

Το μέσο νεύρο (n. medianus) σχηματίζεται από τις ίνες των νωτιαίων νεύρων CV - CVIII και TI, με δύο ρίζες που ξεκινούν από τις έσω και πλάγιες δευτερεύουσες δέσμες του βραχιόνιου πλέγματος. Αυτές οι δύο ρίζες αγκαλιάζουν την μασχαλιαία αρτηρία μπροστά, ενώνονται σε έναν κοινό κορμό, ο οποίος βρίσκεται από κάτω στην αύλακα bicipitalis medialis μαζί με την βραχιόνια αρτηρία. Στην καμπή του αγκώνα, το νεύρο περνάει κάτω από τους μύες - τον στρογγυλό πρηνιστή και τον επιφανειακό καμπτήρα των δακτύλων. Στο αντιβράχιο, το νεύρο περνάει ανάμεσα στους επιφανειακούς και βαθιούς καμπτήρες των δακτύλων, στη συνέχεια στην ομώνυμη αύλακα (sulcus medianus). Κοντά στην άρθρωση του καρπού, το μέσο νεύρο βρίσκεται επιφανειακά ανάμεσα στους τένοντες του m. flexor carpi radialis και του m. palmaris longus, στη συνέχεια διέρχεται από την καρπιαία σήραγγα στην παλαμιαία επιφάνεια του χεριού και διακλαδίζεται σε τελικούς κλάδους. Στον ώμο, το μέσο νεύρο δεν εκφύεται από κλαδιά, αλλά στο αντιβράχιο, κλαδιά εκτείνονται από αυτό σε όλους τους μύες της πρόσθιας ομάδας καμπτήρων του χεριού και των δακτύλων, με εξαίρεση τον ωλένιο καμπτήρα του χεριού και τον βαθύ καμπτήρα των δακτύλων.

Αυτό το νεύρο τροφοδοτεί τους ακόλουθους μύες του αντιβραχίου: πρηνίστρια, ακτινωτός καμπτήρας του καρπού, μακρύς παλαμίδα, επιφανειακός καμπτήρας των δακτύλων, επιφανειακός καμπτήρας των δακτύλων, επιμήκης καμπτήρας των δακτύλων, πρότερος καμπτήρας δακτύλου και τετράγωνος.

Ο στρογγλός πρηνιστής μυς πρηνίζει το αντιβράχιο και διευκολύνει την κάμψη του (νευρώνεται από το τμήμα CVI - CVII).

Ο κερκιδικός καμπτήρας του καρπού (νευρώνεται από το τμήμα CVI - CVII) κάμπτεται και απάγει τον καρπό.

Δοκιμή για τον προσδιορισμό της δύναμης του κερκιδικού καμπτήρα: ζητείται από τον καρπό να κάμπτεται και να απάγεται. Ο εξεταστής αντιστέκεται σε αυτήν την κίνηση και ψηλαφεί τον τεταμένο τένοντα στην περιοχή του καρπού.

Ο μακρος παλαμιαίος μυς (νευρώνεται από τα τμήματα CVII-CVIII) τεντώνει την παλαμιαία απονεύρωση και κάμπτει τον καρπό.

Ο επιφανειακός καμπτήρας των δακτύλων (νευρώνεται από το τμήμα CVIII - TI) κάμπτει τη μέση φάλαγγα των δακτύλων II - V.

Δοκιμή για τον προσδιορισμό της δύναμης του επιφανειακού καμπτήρα: ζητείται από το άτομο να λυγίσει τις μεσαίες φάλαγγες των δακτύλων II - V με τις κύριες σταθερές. ο εξεταστής αντιστέκεται σε αυτήν την κίνηση.

Στο άνω τρίτο του αντιβραχίου, ένας κλάδος αναχωρεί από το μέσο νεύρο - n. interosseus antebrachii volaris (ενδοοστέο νεύρο του αντιβραχίου της παλαμιαίας πλευράς), το οποίο τροφοδοτεί τρεις μύες. Ο μακρύς καμπτήρας του αντίχειρα (νευρώνεται από το τμήμα CVI - CVIII) - κάμπτει την άπω φάλαγγα του πρώτου δακτύλου.

Δοκιμές για τον προσδιορισμό της δύναμης του μακρού καμπτήρα των δακτύλων:

1. ο εξεταζόμενος καλείται να λυγίσει την φάλαγγα των νυχιών του πρώτου δακτύλου. ο εξεταστής σταθεροποιεί την εγγύς φάλαγγα του πρώτου δακτύλου και εμποδίζει αυτή την κίνηση.
2. Ζητείται από το άτομο να σφίξει το χέρι του σε γροθιά και να πιέσει σταθερά τη φάλαγγα των νυχιών του πρώτου δακτύλου στη μεσαία φάλαγγα του τρίτου δακτύλου. Ο εξεταστής προσπαθεί να ισιώσει τη φάλαγγα των νυχιών του πρώτου δακτύλου.

Ο βαθύς καμπτήρας των δακτύλων νευρώνεται από το τμήμα CVII-TI. Κλάδοι του μέσου νεύρου νευρώνουν τον καμπτήρα των δακτύλων II και III (η παροχή νεύρωση των δακτύλων IV και V γίνεται από τον ωλένιο μυ).

Οι δοκιμασίες για τον προσδιορισμό της έντασής του ποικίλλουν. Η ήπια πάρεση μπορεί να ανιχνευθεί με την ακόλουθη δοκιμασία: ζητείται από το άτομο να λυγίσει την ονυχοφάλαγγα του δεύτερου δακτύλου. Ο εξεταστής στερεώνει τις εγγύς και τις μεσαίες φάλαγγες σε εκτεταμένη κατάσταση και αντιστέκεται σε αυτή την κίνηση.

Για τον προσδιορισμό της πάρεσης του βαθύ καμπτήρα των δακτύλων, χρησιμοποιείται μια άλλη δοκιμασία που αφορά τον μυ που προσάγει τον αντίχειρα: ζητείται από το άτομο να πιέσει σφιχτά την ονυχοφάλαγγα του δείκτη στην ονυχοφάλαγγα του αντίχειρα· ο εξεταστής προσπαθεί να διαχωρίσει τα δάχτυλα.

Η διεξαγωγή δοκιμών για τον προσδιορισμό της δράσης του μυός που προσάγει τον αντίχειρα του χεριού είναι δυνατή χωρίς την ενεργό συμμετοχή του εξεταστή: σε οριζόντια θέση του χεριού με στήριξη - το χέρι και το αντιβράχιο του ατόμου τοποθετούνται με την παλάμη προς τα κάτω και πιέζονται στο τραπέζι, του ζητείται να κάνει κινήσεις γρατσουνίσματος με τα δάχτυλα II και III και χωρίς στήριξη - του ζητείται να διπλώσει τα δάχτυλα σε γροθιά. Σε περίπτωση παράλυσης αυτού του μυός, η αναδίπλωση πραγματοποιείται χωρίς τη συμμετοχή των δακτύλων II - III.

Ο τετράγωνος στρογγλός μυς (νευρώνεται από το τμήμα CVI - CVIII) προωθεί τον πρηνισμό του αντιβραχίου. Δοκιμή για τον προσδιορισμό της δύναμης αυτού του μυός και του στρογγλού πρηνιστή: ζητείται από τον εξεταζόμενο να προφέρει τον προηγουμένως εκτεταμένο αντιβράχιο από υπτιασμένη θέση. Ο εξεταστής αντιστέκεται σε αυτή την κίνηση.

Πάνω από την άρθρωση του καρπού, το μέσο νεύρο εκφύει έναν λεπτό δερματικό κλάδο (ramus palmaris), ο οποίος παροχετεύει μια μικρή περιοχή δέρματος στην περιοχή της προεξοχής του αντίχειρα και της παλάμης. Το μέσο νεύρο εξέρχεται στην παλαμιαία επιφάνεια μέσω του ωλένιου πόρου του καρπού και διαιρείται σε τρεις κλάδους (nn. digitales palmares communis), οι οποίοι διατρέχουν τον πρώτο, δεύτερο και τρίτο μεσοκαρπικό χώρο κάτω από την παλαμιαία απονεύρωση προς τα δάχτυλα.

Το πρώτο κοινό παλαμικό νεύρο στέλνει κλάδους στους ακόλουθους μύες. Ο βραχύς μυς που απάγει τον αντίχειρα (νευρώνεται από το τμήμα CVI-CVII) απάγει το πρώτο δάχτυλο.

Ένα τεστ για να προσδιοριστεί η δύναμή του: σας ζητούν να μετακινήσετε το πρώτο σας δάχτυλο μακριά· ο εξεταστής αντιστέκεται σε αυτή την κίνηση στην περιοχή της βάσης του πρώτου δακτύλου.

Ο απέναντι μυς των δακτύλων νευρώνεται από το τμήμα CVI - CVII.

Δοκιμές για τον προσδιορισμό της αντοχής του:

1. προτείνουν την αντίθεση του πρώτου και του πέμπτου δακτύλου· ο εξεταστής αντιστέκεται σε αυτήν την κίνηση·
2. Σας ζητούν να πιέσετε μια λωρίδα χοντρού χαρτιού ανάμεσα στο πρώτο και το πέμπτο δάχτυλό σας. Ο εξεταστής ελέγχει τη δύναμη της συμπίεσης.

Ο βραχύς καμπτήρας του αντίχειρα (νευρώνεται από το τμήμα CII-TI, επιφανειακή κεφαλή - n. medianus, εν τω βάθει κεφαλή - n. ulnaris) κάμπτει την εγγύς φάλαγγα του πρώτου δακτύλου.

Μια δοκιμή για να προσδιοριστεί η δύναμή του: σας ζητούν να λυγίσετε την εγγύς φάλαγγα του πρώτου δακτύλου. Ο εξεταστής αντιστέκεται σε αυτήν την κίνηση.

Οι λειτουργίες των οσφυϊκών μυών (τρίτος και τέταρτος) εξετάζονται μαζί με άλλους μύες που νευρώνονται από τους κλάδους του ωλενίου νεύρου.

Τα κοινά παλαμιαία νεύρα (3), με τη σειρά τους, διαιρούνται σε επτά γνήσια παλαμιαία νεύρα των δακτύλων, τα οποία πηγαίνουν και στις δύο πλευρές του πρώτου έως τρίτου δακτύλου και στην κερκιδική πλευρά του τέταρτου δακτύλου του χεριού. Αυτά τα νεύρα τροφοδοτούν το δέρμα του εξωτερικού μέρους της παλάμης, την παλαμιαία επιφάνεια των δακτύλων (I-III και το μισό του IV), καθώς και το δέρμα των φαλαγγών του δεύτερου έως τρίτου δακτύλου στην πίσω πλευρά.

Πρέπει να σημειωθεί ότι ο σχηματισμός και η δομή του μέσου νεύρου ποικίλλει σημαντικά. Σε ορισμένα άτομα, αυτό το νεύρο σχηματίζεται ψηλά - στη μασχάλη, σε άλλα, σχηματίζεται χαμηλά - στο επίπεδο του κάτω τριτημορίου του ώμου. Οι ζώνες διακλάδωσής του, ειδικά των μυϊκών κλάδων, είναι επίσης ασταθείς. Μερικές φορές διακλαδίζονται από τον κύριο κορμό στο εγγύς ή μεσαίο τμήμα του καρπιαίου σωλήνα και διαπερνούν τον καμπτήρα του αμφιβληστροειδούς των δακτύλων. Στο σημείο της διάτρησης του συνδέσμου, ο μυϊκός κλάδος του μέσου νεύρου βρίσκεται σε ένα άνοιγμα - τη λεγόμενη σήραγγα θέναρος. Ο μυϊκός κλάδος μπορεί να διακλαδωθεί από τον κύριο κορμό του μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα στην ωλένια πλευρά του, στη συνέχεια να κάμπτεται γύρω από τον κορμό του νεύρου από μπροστά κάτω από τον καμπτήρα του αμφιβληστροειδούς και, διαπερνώντας τον, πηγαίνει στους μύες του θέναρου. Στον καρπιαίο σωλήνα, το μέσο νεύρο βρίσκεται κάτω από τον καμπτήρα του αμφιβληστροειδούς μεταξύ των αρθρικών ελύτρων του τένοντα του μείζονος καμπτήρα των δακτύλων και των ελύτρων των επιφανειακών και βαθιών καμπτήρων των δακτύλων.

Εξωτερικά τοπογραφικά ορόσημα του μέσου νεύρου στην περιοχή του χεριού μπορεί να είναι οι δερματικές πτυχές της παλάμης, ο βλεννογόνος του τραπεζοειδούς οστού και ο τένοντας του μακρού παλαμιαίου μυός. Στην είσοδο του καρπιαίου σωλήνα στο επίπεδο της περιφερικής δερματικής πτυχής της παλάμης από την εσωτερική άκρη του πισοειδούς οστού έως την ωλένια άκρη του μέσου νεύρου - κατά μέσο όρο 15 mm, και μεταξύ της εσωτερικής άκρης του τραπεζοειδούς και της κερκιδικής άκρης του νεύρου - 5 mm. Στην περιοχή του χεριού, η προβολή του μέσου νεύρου αντιστοιχεί στο εγγύς άκρο της γραμμής της δερματικής πτυχής που περιορίζει την προεξοχή του αντίχειρα. Η ωλένια άκρη του μέσου νεύρου αντιστοιχεί πάντα στο σημείο μέγιστης καμπυλότητας αυτής της γραμμής.

Αυτές οι ανατομικές λεπτομέρειες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τόσο στη διάγνωση όσο και στη θεραπεία ασθενών με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

Ας δούμε τις περιοχές όπου μπορεί να συμπιεστεί το μέσο νεύρο. Στον ώμο, το μέσο νεύρο μπορεί να συμπιεστεί στον «υπερκονδύλιο δακτύλιο» ή «βραχιόνιο πόρο». Αυτός ο πόρος υπάρχει μόνο όταν το βραχιόνιο οστό έχει μια επιπλέον απόφυση, την λεγόμενη υπερκονδύλια απόφυση, η οποία βρίσκεται 6 cm πάνω από τον έσω επικόνδυλο, στο μέσο της απόστασης μεταξύ αυτού και του πρόσθιου άκρου του βραχιονίου. Μια ινώδης χορδή εκτείνεται από τον έσω επικόνδυλο του βραχιονίου έως την υπερκονδύλια απόφυση. Ως αποτέλεσμα, σχηματίζεται ένας οστεοσυνδετικός πόρος μέσω του οποίου διέρχονται το μέσο νεύρο και η βραχιόνια ή ωλένια αρτηρία. Η ύπαρξη της υπερκονδύλιας απόφυσης αλλάζει την πορεία του μέσου νεύρου. Το νεύρο μετατοπίζεται προς τα έξω, φτάνοντας στην εσωτερική αύλακα του δικέφαλου μυός, και διατείνεται.

Το μέσο νεύρο μπορεί επίσης να συμπιεστεί στο αντιβράχιο, όπου διέρχεται από δύο ινομυώδεις σήραγγες (τη μυϊκή μπουτονιέρα του στρογγυλού πρηνιστή και την στοά του επιφανειακού καμπτήρα των δακτύλων). Οι δύο άνω δεσμίδες του στρογγυλού πρηνιστή (η υπερκονδυλική - από μέσα και η κορωνοειδής - από έξω) σχηματίζουν έναν δακτύλιο, περνώντας από τον οποίο το μέσο νεύρο διαχωρίζεται από την βραχιόνια αρτηρία που βρίσκεται πλευρικά αυτού. Κάπως χαμηλότερα, το νεύρο, συνοδευόμενο από την ωλένια αρτηρία και τις φλέβες, διέρχεται από την στοά του επιφανειακού καμπτήρα των δακτύλων. Η στοά βρίσκεται στο πιο κυρτό μέρος της λοξής γραμμής του κερκίδας, στην εσωτερική κλίση της κορωνοειδούς απόφυσης. Η ανατομική βάση για τον ερεθισμό του νεύρου είναι η υπερτροφία του στρογγυλού πρηνιστή ή, μερικές φορές, μια ασυνήθιστα παχιά απονευρωτική άκρη του επιφανειακού καμπτήρα των δακτύλων.

Το επόμενο επίπεδο πιθανής συμπίεσης του μέσου νεύρου είναι ο καρπός. Εδώ βρίσκεται ο καρπιαίος σωλήνας, του οποίου τα κάτω και πλευρικά τοιχώματα σχηματίζονται από τα καρπικά οστά και η οροφή σχηματίζεται από τον εγκάρσιο καρπικό σύνδεσμο. Οι καμπτήρες τένοντες των δακτύλων διέρχονται από τον σωλήνα και το μέσο νεύρο διέρχεται μεταξύ αυτών και του εγκάρσιου καρπικού συνδέσμου. Η πάχυνση των καμπτήρων τενόντων των δακτύλων ή του εγκάρσιου καρπικού συνδέσμου μπορεί να οδηγήσει σε συμπίεση του μέσου νεύρου και των αγγείων που το τροφοδοτούν.

Η βλάβη στο μέσο νεύρο αναπτύσσεται: σε ορισμένες ασθένειες με πολλαπλασιασμό του συνδετικού ιστού (ενδοκρινικές παθήσεις και διαταραχές - τοξίκωση κατά την εγκυμοσύνη, ωοθηκική ανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης, ακρομεγαλία, μυξέδημα, κ.λπ.)· διάχυτες ασθένειες του συνδετικού ιστού (ρευματοειδής πολυαρθρίτιδα, συστηματική σκληροδερμία, πολυμυοσίτιδα)· ασθένειες που σχετίζονται με μεταβολικές διαταραχές - ουρική αρθρίτιδα· με τοπικές αλλοιώσεις των τοιχωμάτων και του περιεχομένου του καρπιαίου σωλήνα (βραχυπρόθεσμα ακραία φορτία ή λιγότερο έντονα μακροχρόνια φορτία σε αθλήτριες, γαλακτοπαραγωγές, πλύστρες, πλέκτριες, δακτυλογράφους, κ.λπ.). Επιπλέον, το μέσο νεύρο μπορεί να υποστεί βλάβη από τραύμα, τραύματα, αρθρίτιδα των αρθρώσεων του καρπού και των δακτύλων, φλεγμονώδεις διεργασίες του περιεχομένου του καρπιαίου σωλήνα (τενοντίτιδα, τσιμπήματα εντόμων). Πιθανή βλάβη στο μέσο νεύρο σε ψευδοόγκου υπερπλασία και όγκους του καρπιαίου σωλήνα (λιπωματώδης υπερπλασία του μέσου νεύρου στην περιοχή του σωλήνα, νευροϊνωμάτωση, εξωνευρικά αγγειώματα, μυελωματική νόσος) και σε περίπτωση ανωμαλιών στη δομή του σκελετού, των μυών και των αιμοφόρων αγγείων στην περιοχή του καρπιαίου σωλήνα.

Ας παρουσιάσουμε σύνδρομα βλάβης του μέσου νεύρου σε διαφορετικά επίπεδα. Το σύνδρομο της υπερκονδυλικής ωλένιας αύλακας είναι ένα σύνδρομο σήραγγας που χαρακτηρίζεται από πόνο, παραισθησία και υπαισθησία στη ζώνη νεύρωσης του μέσου νεύρου, αδυναμία των καμπτήρων του καρπού και των δακτύλων, αντίθεση και απαγωγή του αντίχειρα. Οι επώδυνες αισθήσεις προκαλούν έκταση του αντιβραχίου και πρηνισμό σε συνδυασμό με αναγκαστική κάμψη των δακτύλων. Η υπερκονδυλική απόφυση βρίσκεται στον πληθυσμό σε περίπου 3% των ανθρώπων. Το σύνδρομο της υπερκονδυλικής απόφυσης είναι σπάνιο.

Το σύνδρομο του στρογγλού πρηνιστή μυός είναι η συμπίεση του μέσου νεύρου καθώς αυτό διέρχεται τόσο από τον δακτύλιο του στρογγλού πρηνιστή μυός όσο και από την άρθρωση του επιφανειακού καμπτήρα των δακτύλων. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει παραισθησία και πόνο στα δάχτυλα και το χέρι. Ο πόνος συχνά ακτινοβολεί στο αντιβράχιο, λιγότερο συχνά στο αντιβράχιο και τον ώμο. Η υπαισθησία ανιχνεύεται όχι μόνο στη δακτυλική ζώνη νεύρωσης του μέσου νεύρου, αλλά και στο εσωτερικό μισό της παλαμιαίας επιφάνειας του χεριού. Συχνά ανιχνεύονται πάρεση των καμπτήρων των δακτύλων, καθώς και του αντίθετου μυός και του βραχέος απαγωγού μυός του πρώτου δακτύλου. Η διάγνωση υποβοηθείται από την ανίχνευση τοπικού πόνου κατά την άσκηση πίεσης στην περιοχή του στρογγλού πρηνιστή μυός και την εμφάνιση παραισθησίας στα δάχτυλα, καθώς και από τις δοκιμασίες ανύψωσης και αιμοστατικής τομής.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]