Συμπτώματα της αμυλοείδωσης

Τα συμπτώματα της αμυλοείδωσης ποικίλλουν και εξαρτώνται από την εντόπιση των αμυλοειδικών εναποθέσεων και την επικράτησή τους. Οι εντοπισμένες μορφές αμυλοείδωσης, όπως η δερματική αμυλοείδωση, είναι ασυμπτωματικές για μεγάλο χρονικό διάστημα, όπως και η γεροντική αμυλοείδωση, στην οποία οι αμυλοειδείς εναποθέσεις στον εγκέφαλο, το πάγκρεας και την καρδιά συχνά ανιχνεύονται μόνο κατά την νεκροψία.

Τα συμπτώματα της αμυλοείδωσης γίνονται πιο έντονα όταν επηρεάζονται οι νεφροί, η πιο συχνή εντόπιση της αμυλοείδωσης. Η σταδιακή εξάπλωση των αμυλοειδικών αποθέσεων και η εμπλοκή του αγγειακού τοιχώματος στη διαδικασία προκαλούν την ανάπτυξη των κύριων συμπτωμάτων της νεφρικής αμυλοείδωσης. Αυτά περιλαμβάνουν την αυξημένη πρωτεϊνουρία με τυπική εμφάνιση νεφρωσικού συνδρόμου, τη σταδιακή μείωση της ροής του αίματος, τη μείωση της σπειραματικής διήθησης, την αζωθαιμία και συχνά τη νεφρογενή αρτηριακή υπέρταση. Σε περιπτώσεις δευτερογενούς αμυλοείδωσης, οι εκδηλώσεις της υποκείμενης νόσου στην οποία αναπτύχθηκε η αμυλοείδωση μπορεί να επιμένουν. Η κλινική εικόνα σε αυτή την περίπτωση αποκτά έναν ιδιόμορφο χαρακτήρα, στον οποίο τα σημάδια νεφροπάθειας, ιδιαίτερα τα αρχικά, μπορεί να είναι ελάχιστα αισθητά.

Η πρωτεϊνουρία, το πιο σημαντικό και αξιόπιστο σύμπτωμα της νεφρικής αμυλοείδωσης, αναπτύσσεται σε όλες τις μορφές της, αλλά είναι πιο χαρακτηριστική και έντονη στη δευτεροπαθή αμυλοείδωση, όταν εμφανίζεται στο 64-72% των περιπτώσεων. Η πρωτεϊνουρία μπορεί να ανιχνευθεί σε διαφορετικές χρονικές στιγμές: τόσο κατά τα πρώτα 3 χρόνια όσο και μετά από 10 χρόνια της υποκείμενης νόσου. Κατά κανόνα, η πρωτεϊνουρία επιμένει κατά την ανάπτυξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, συμπεριλαμβανομένου του τελικού σταδίου της. Η μακροχρόνια απώλεια πρωτεΐνης από τα νεφρά, καθώς και διάφοροι άλλοι παράγοντες (αυξημένη διάσπαση πρωτεϊνών στο σώμα, μειωμένη απορρόφηση και μερικές φορές αυξημένη απέκκριση πρωτεΐνης μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα) οδηγούν στην ανάπτυξη υποπρωτεϊναιμίας με υπολευκωματιναιμία και το σχετικό σύνδρομο οιδήματος. Ο συνδυασμός μαζικής πρωτεϊνουρίας με σοβαρό οίδημα είναι ένα χαρακτηριστικό κλινικό σημάδι της νεφρικής αμυλοείδωσης. Η δυσπρωτεϊναιμία αναπτύσσεται ταυτόχρονα με την υποπρωτεϊναιμία και μερικές φορές πριν από αυτήν. Η φύση της μπορεί να εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά της νόσου στην οποία αναπτύχθηκε η αμυλοείδωση, αλλά η ίδια η αμυλοείδωση συχνά συνοδεύεται από μια αισθητή, αν και μη ειδική, αλλαγή στην αναλογία μεταξύ διαφορετικών κλασμάτων πρωτεϊνών του πλάσματος. Μαζί με την έντονη δυσπρωτεϊναιμία, οι περισσότεροι ασθενείς έχουν αλλοιωμένες δοκιμασίες ιζημάτων, καθώς και αύξηση της ESR, η οποία μπορεί να είναι συνέπεια της δυσπρωτεϊναιμίας.

Ένα πολύ συνηθισμένο σημάδι σοβαρής αμυλοείδωσης είναι η υπερλιπιδαιμία. Τα αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης με ανισορροπία στην αναλογία λιποπρωτεϊνών και αύξηση των β-λιποπρωτεϊνών και των τριγλυκεριδίων στο αίμα μπορεί να είναι αρκετά σημαντικά, ειδικά στα παιδιά, αν και όχι σε τόσο υψηλό βαθμό όσο στη νεφρωσική παραλλαγή της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας. Η υπερχοληστερολαιμία συνήθως επιμένει σε εξαντλημένους ασθενείς που βρίσκονται επίσης στο ουραιμικό στάδιο μαζί με υψηλή πρωτεϊνουρία και οίδημα. Ένας τέτοιος συνδυασμός μαζικής πρωτεϊνουρίας, υποπρωτεϊναιμίας με υπολευκωματιναιμία, υπερχοληστερολαιμίας και οιδήματος, που αποτελούν το κλασικό νεφρωσικό σύνδρομο, είναι πολύ χαρακτηριστικός της νεφρικής αμυλοείδωσης. Το νεφρωσικό σύνδρομο αναπτύσσεται σε κατά μέσο όρο 60% των ασθενών με νεφρική αμυλοείδωση. Το νεφρωσικό σύνδρομο που προκαλείται από αμυλοείδωση μπορεί να εμφανιστεί κλασικά ή χωρίς οίδημα, καθώς και σε συνδυασμό με αρτηριακή υπέρταση και σημάδια βλάβης στο ήπαρ, τον σπλήνα, τα επινεφρίδια, τον γαστρεντερικό σωλήνα και το πάγκρεας. Το πιο χαρακτηριστικό είναι η σταδιακή ανάπτυξη νεφρωσικού συνδρόμου μετά από ένα παρατεταμένο στάδιο μέτριας πρωτεϊνουρίας, το οποίο μπορεί να διαρκέσει για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα. Αυτό διακρίνει τη νεφρική αμυλοείδωση από τη χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, στην οποία το νεφρωσικό σύνδρομο εμφανίζεται συχνά κατά την έναρξη της νόσου και στη συνέχεια υποτροπιάζει. Πρέπει να σημειωθεί ότι σε ορισμένους ασθενείς με αμυλοείδωση, η εμφάνιση αυτού του συνδρόμου, που προκαλείται από μια συνοδό λοίμωξη, ψύξη, τραύμα, επιδράσεις φαρμάκων, εμβολιασμό ή επιδείνωση της υποκείμενης νόσου, μπορεί επίσης να φαίνεται ξαφνική. Εάν το προηγούμενο στάδιο αμυλοείδωσης δεν ανιχνευθεί εγκαίρως, το οίδημα και η έντονη πρωτεϊνουρία μπορούν να αξιολογηθούν λανθασμένα ως σημάδια οξείας σπειραματονεφρίτιδας ή επιδείνωσης χρόνιας. Η εμφάνιση νεφρωσικού συνδρόμου, όπως και σε άλλες νεφροπάθειες, υποδηλώνει τη σοβαρότητα της νεφρικής βλάβης. Η πορεία του στην αμυλοείδωση χαρακτηρίζεται από επιμονή και πρώιμη αντίσταση σε διάφορα διουρητικά. Οι αυθόρμητες υφέσεις, αν και περιγράφονται, είναι σπάνιες. Εκτός από την πρωτεϊνουρία, ανιχνεύονται και ορισμένες άλλες αλλαγές στα ούρα, που αποτελούν το ουροποιητικό σύνδρομο. Είναι λιγότερο σημαντικές και, σε σύγκριση με άλλες νεφροπάθειες, εκφράζονται ελάχιστα. Συνήθως, σύμφωνα με τον βαθμό πρωτεϊνουρίας, ανιχνεύονται υαλώδεις και, λιγότερο συχνά, κοκκιώδεις κύλινδροι, δίνοντας μια έντονα θετική αντίδραση PAS. Δεν έχουν τις κύριες ιδιότητες του αμυλοειδούς: μεταχρωμασία με κρυσταλλικό ιώδες και διχρωισμό. Σχετικά συχνά, ανιχνεύεται επίμονη μικροαιματουρία, μερικές φορές μακροαιματουρία. Η λευκοκυτταρία μπορεί να εμφανιστεί με ή χωρίς ταυτόχρονη πυελονεφρίτιδα. Στην αμυλοείδωση, μπορεί να ανιχνευθεί λιπιδουρία με την παρουσία διπλοθλασιτικών κρυστάλλων στο ίζημα των ούρων.

Η βλάβη στη νεφρική σωληναριακή συσκευή στην αμυλοείδωση δεν έχει μελετηθεί επαρκώς, αλλά η εναπόθεση αμυλοειδούς στον νεφρικό μυελό μπορεί να οδηγήσει σε πολυουρία και αντίσταση στη βαζοπρεσσίνη, δυσκολία στην επαναρρόφηση νερού στους αθροιστικούς πόρους και σωληναριακή οξέωση που δεν διορθώνεται με διττανθρακικό. Στην αμυλοείδωση, η νεφρική δυσλειτουργία δεν αντανακλά πάντα τον βαθμό της ιστολογικής αμυλοειδικής φόρτισης. Η απεκκριτική νεφρική λειτουργία μπορεί να διατηρηθεί στο νεφρωσικό σύνδρομο, γεγονός που υποδηλώνει σημαντικές εναποθέσεις αμυλοειδούς. Συνήθως, η νεφρική ανεπάρκεια στην αμυλοείδωση δεν διαφέρει κλινικά από τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια άλλων αιτιολογιών και χαρακτηρίζεται από αργά αναπτυσσόμενη αζωθαιμία με όλα τα γνωστά συμπτώματά της. Συχνά εμφανίζεται σε συνδυασμό με υψηλή πρωτεϊνουρία και απουσία νεφρογενούς αρτηριακής υπέρτασης. Η ταχεία μείωση της σπειραματικής διήθησης στην αμυλοείδωση μπορεί να σχετίζεται με θρόμβωση νεφρικής φλέβας, η οποία μπορεί να διευκολυνθεί από σοβαρή αφυδάτωση ως αποτέλεσμα της ανεξέλεγκτης χρήσης διουρητικών. Οι κλινικές εκδηλώσεις της νεφρικής βλάβης σε κληρονομικές μορφές αμυλοείδωσης θυμίζουν από πολλές απόψεις τη νεφροπάθεια σε δευτεροπαθή αμυλοείδωση, αλλά συνήθως συνδυάζονται με βλάβη σε άλλα όργανα και συστήματα (συμπτώματα περιοδικής νόσου, σύνδρομο υπέρτασης, διάφορες αλλεργικές εκδηλώσεις).

Μέχρι πρόσφατα, η εμπλοκή των νεφρών στη διαδικασία της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης δεν θεωρούνταν χαρακτηριστική, καθώς συνήθως παρατηρείται βλάβη σε άλλα όργανα και συστήματα (καρδιά, νευρικό σύστημα, γαστρεντερική οδός). Στην πρωτοπαθή αμυλοείδωση, με εξαίρεση την τοπική, η διαδικασία είναι πάντα γενικευμένη, συχνά με κυρίαρχη παθολογία ενός ή του άλλου οργάνου ή συστήματος.

Βλάβη στο καρδιαγγειακό σύστημα παρατηρείται σε όλους τους ασθενείς με πρωτοπαθή αμυλοείδωση. Αρτηριακά και φλεβικά αγγεία οποιουδήποτε διαμετρήματος μπορεί να εμπλέκονται στη διαδικασία. Η καρδιακή παθολογία χαρακτηρίζεται από μεγάλο αριθμό μη ειδικών συμπτωμάτων: δύσπνοια, αίσθημα παλμών, πόνο στο στήθος, αλλαγές στα όρια και τους τόνους, αρρυθμίες, συμπτώματα ενός ή του άλλου καρδιακού ελαττώματος ή εμφράγματος του μυοκαρδίου, περικαρδίτιδα. Η εικόνα του ΗΚΓ είναι επίσης ποικίλη και μη ειδική. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η καρδιακή βλάβη είναι τυπική για την πρωτοπαθή γενικευμένη αμυλοείδωση και η καρδιακή ανεπάρκεια είναι συχνά η άμεση αιτία θανάτου. Σε περίπτωση ασαφούς αιτιολογίας της καρδιακής ανεπάρκειας, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς, και της αντίστασής της στη θεραπεία, θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη η καρδιακή αμυλοείδωση.

Η πνευμονική βλάβη παρατηρείται στους μισούς ασθενείς και εκδηλώνεται με δύσπνοια, αιμόπτυση, αιμορραγικά έμφρακτα, υποτροπιάζουσα πνευμονία, πνευμονική ανεπάρκεια, ανάπτυξη ινωτικής κυψελίτιδας και κυψελιδικού-τριχοειδικού αποκλεισμού. Ο συνδυασμός με καρδιακή ανεπάρκεια επιδεινώνει την εικόνα της νόσου και περιπλέκει τη διάγνωση της πνευμονικής παθολογίας, ωστόσο, η προοδευτική δύσπνοια, η υποτροπιάζουσα πνευμονία μαζί με άλλα κλινικά σημεία μας επιτρέπουν να υποψιαστούμε πνευμονική αμυλοείδωση.

Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς παρουσιάζουν αλλαγές στο γαστρεντερικό σωλήνα: κοιλιακό άλγος, δυσκοιλιότητα που εναλλάσσεται με διάρροια, μετεωρισμός, έμετο, ναυτία, εντερική και γαστρική ατονία, αμυλοειδικά έλκη με ανάπτυξη περιτονίτιδας κ.λπ. Η μακρογλωσσία με ρωγμές και κατακλίσεις είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστική, το μήκος της γλώσσας μπορεί να φτάσει τα 15 cm ή περισσότερο. Μια διευρυμένη γλώσσα μπορεί να οδηγήσει σε δυσαρθρία, σιελόρροια, δυσφαγία, ακόμη και πλήρη αδυναμία μάσησης και κατάποσης τροφής.

Βλάβες του σπλήνα και των λεμφαδένων εμφανίζονται επίσης στους μισούς ασθενείς. Μια έντονη αύξηση των λεμφαδένων συνήθως χρησιμεύει ως βάση για την υποψία λεμφοκοκκιωμάτωσης, σαρκοείδωσης, φυματίωσης, αλλά αξίζει επίσης να εξεταστεί η πιθανότητα αμυλοειδούς γένεσης της διεύρυνσης των τελευταίων. Η εμπλοκή του ήπατος και του σπλήνα στη διαδικασία χαρακτηρίζεται από αύξηση και συμπύκνωση των οργάνων με μικρό πόνο και σχετική διατήρηση των λειτουργιών. Οι περιπτωσιολογικές περιπτώσεις μπορεί να περιλαμβάνουν την εμφάνιση πυλαίας υπέρτασης και ηπατικής ανεπάρκειας. Οι βλάβες των επινεφριδίων μπορούν να υποπτευθούν με επίμονη υπόταση και αδυναμία. Η αρτηριακή υπέρταση είναι εξαιρετικά σπάνια επειδή η νεφρική βλάβη, σε αντίθεση με τη δευτερογενή αμυλοείδωση, είναι λιγότερο συχνή (περίπου 40%) και λιγότερο έντονη.

Όταν επηρεάζεται το πάγκρεας, μπορεί να αναπτυχθεί λανθάνων σακχαρώδης διαβήτης και αλλαγές στη δραστηριότητα των παγκρεατικών ενζύμων. Νευρολογικά συμπτώματα που χαρακτηρίζουν ορισμένες μορφές κληρονομικής πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης μπορεί να εμφανιστούν στο τελικό (ουραιμικό) στάδιο της νόσου στη δευτεροπαθή αμυλοείδωση.

Στην αμυλοείδωση, παρατηρούνται επίσης υπερινωδογοναιμία, θρομβοκυττάρωση, αναιμία (συχνότερα σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ή ως εκδήλωση της νόσου στην οποία αναπτύχθηκε αμυλοείδωση), πλασματοκυττάρωση μυελού των οστών, αύξηση της περιεκτικότητας σε εξοζαμίνες και μείωση του επιπέδου ασβεστίου στον ορό του αίματος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]