Σήψη στα παιδιά

Μέχρι σήμερα, η σήψη στα παιδιά παραμένει η κύρια αιτία νοσοκομειακής θνησιμότητας μεταξύ των παιδιατρικών ασθενών.

Τα τελευταία 10 χρόνια, ο ορισμός της σήψης στα παιδιά έχει χρησιμοποιηθεί όπως και στους ενήλικες, με διαφορετικές κρίσιμες τιμές κατωφλίου του SIRS. Εν τω μεταξύ, είναι γνωστό ότι το ποσοστό των παιδιών με συνυπάρχουσες ασθένειες (συμπεριλαμβανομένων των ανοσολογικών διαταραχών) μεταξύ των ασθενών παιδιών με σοβαρή σήψη υπερβαίνει αυτό των ενηλίκων.

Επί του παρόντος, η σήψη νοείται ως μια συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση με ύποπτη ή αποδεδειγμένη λοίμωξη (βακτηριακή, ιογενής, μυκητιακή ή ρικετσιακή προέλευση).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Η σοβαρή σήψη είναι η τέταρτη κύρια αιτία θανάτου σε παιδιά κάτω του 1 έτους και η δεύτερη κύρια αιτία θανάτου σε παιδιά ηλικίας 1 έως 14 ετών. Το 1995, αναφέρθηκαν περισσότερες από 42.000 περιπτώσεις βακτηριακής ή μυκητιακής σήψης σε παιδιά στις Ηνωμένες Πολιτείες, με ποσοστό θνησιμότητας 10,3% (δηλαδή, περίπου 4.300 ασθενείς, που αντιστοιχεί στο 7% της συνολικής παιδικής θνησιμότητας). Το κόστος θεραπείας της σήψης σε παιδιά στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι 1,97 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ταξινόμηση της σήψης

Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης - η παρουσία τουλάχιστον δύο από τα ακόλουθα τέσσερα κριτήρια, ένα από τα οποία πρέπει να είναι η μη φυσιολογική θερμοκρασία ή ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων.

1. κεντρική θερμοκρασία >38,5 °C ή <36,0 °C,
2. ταχυκαρδία, που ορίζεται ως μέσος καρδιακός ρυθμός που υπερβαίνει τις δύο τετραγωνικές αποκλίσεις από τον ηλικιακό κανόνα (ελλείψει εξωτερικών και επώδυνων ερεθισμάτων, μακροχρόνιας χρήσης φαρμάκων) για περισσότερο από 30 λεπτά, για παιδιά κάτω του 1 έτους - βραδυκαρδία, που ορίζεται ως μέσος καρδιακός ρυθμός μικρότερος από το 10ο εκατοστημόριο ηλικίας (ελλείψει εξωτερικού πνευμονογαστρικού ερεθίσματος, χρήσης βήτα-αναστολέων ή συγγενών καρδιακών ανωμαλιών) που διαρκεί περισσότερο από 30 λεπτά,
3. μέσος αναπνευστικός ρυθμός που υπερβαίνει τις δύο τετραγωνικές αποκλίσεις από τον ηλικιακό κανόνα ή ανάγκη για μηχανικό αερισμό σε οξεία ασθένεια που δεν σχετίζεται με γενική αναισθησία ή νευρομυϊκές παθήσεις,
4. ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι μεγαλύτερος ή μικρότερος από τον ηλικιακό κανόνα (όχι δευτερογενής λευκοπενία που προκαλείται από χημειοθεραπεία) ή περισσότερο από 10% ανώριμα ουδετερόφιλα.

Λοίμωξη - πιθανολογούμενη ή αποδεδειγμένη (βακτηριακή καλλιέργεια, ιστολογική επιβεβαίωση λοίμωξης ή θετική PCR) που προκαλείται από οποιονδήποτε παθογόνο μικροοργανισμό ή κλινικά σύνδρομα που σχετίζονται με υψηλή πιθανότητα λοίμωξης. Τα στοιχεία της λοίμωξης περιλαμβάνουν θετικά ευρήματα ή κλινική εξήγηση σε απεικονιστικές ή εργαστηριακές εξετάσεις (λευκοκύτταρα σε στείρα σωματικά υγρά και κοιλότητες, πετεχειακό ή πορφυρικό εξάνθημα ή οξεία πορφύρα, πνευμονικές διηθήσεις σε ακτινογραφίες, εντερική διάτρηση).

Σήψη - SIRS παρουσία ή ως αποτέλεσμα ύποπτης ή αποδεδειγμένης λοίμωξης.

Η σοβαρή σήψη είναι η σήψη συν ένα από τα ακόλουθα: δυσλειτουργία καρδιαγγειακών οργάνων ή ARDS, ή δύο ή περισσότερες δυσλειτουργίες άλλων οργάνων και συστημάτων (αναπνευστικό, νεφρικό, νευρολογικό, αιματολογικό, ηπατοχολικό).

Σεπτικό σοκ - σήψη και δυσλειτουργία των καρδιαγγειακών οργάνων.

Ο ορισμός και η ταξινόμηση της παιδιατρικής σήψης βασίστηκαν στα κριτήρια SIRS που χρησιμοποιήθηκαν στην κλινική δοκιμή ENHANCE της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C σε σοβαρή σήψη σε παιδιά. Οι ειδικοί έλαβαν υπόψη ότι στα παιδιά, η ταχυκαρδία και η ταχύπνοια είναι μη ειδικά συμπτώματα πολλών παθολογικών διεργασιών. Από αυτή την άποψη, οι κύριες διαφορές στον ορισμό της SIRS μεταξύ ενηλίκων και παιδιών είναι ότι είτε οι αλλαγές στη θερμοκρασία του σώματος είτε οι αλλαγές στον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων είναι απαραίτητες για τη διάγνωση της SIRS στα παιδιά (η SIRS σε ένα παιδί δεν μπορεί να διαγνωστεί μόνο με βάση τη δύσπνοια και την ταχυκαρδία). Επιπλέον, ορισμένα κριτήρια θα πρέπει να τροποποιηθούν λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία του παιδιού. Συγκεκριμένα, η βραδυκαρδία μπορεί να είναι σημάδι SIRS σε νεογνά και βρέφη, ενώ σε μεγαλύτερα παιδιά, ένας σπάνιος καρδιακός ρυθμός είναι σημάδι προτελικής κατάστασης. Η υποθερμία (θερμοκρασία σώματος κάτω από 36 °C) μπορεί επίσης να υποδηλώνει σοβαρή λοίμωξη, ειδικά σε βρέφη.

Η θερμοκρασία σώματος άνω των 38,5 °C αυξάνει την ειδικότητα και επηρεάζει τη φύση της εντατικής θεραπείας. Η θερμοκρασία που μετράται στο δάχτυλο του ποδιού με κροταφική ή μασχαλιαία πρόσβαση δεν μπορεί να θεωρηθεί επαρκώς ακριβής. Η κεντρική θερμοκρασία θα πρέπει να μετράται με πρωκτικό, ουροδόχο κύστη ή κεντρικό καθετήρα (στην πνευμονική αρτηρία).

Σε ενήλικες και μικρά παιδιά, τα διαγνωστικά κριτήρια για το σηπτικό σοκ διαφέρουν σημαντικά. Στην παιδιατρική πρακτική, το σοκ ορίζεται ως ταχυκαρδία (μπορεί να απουσιάζει στην υποθερμία) με συμπτώματα μειωμένης αιμάτωσης (εξασθένηση του περιφερικού σφυγμού σε σύγκριση με τον κεντρικό, αλλαγές στην πλήρωσή του, αύξηση του χρόνου πλήρωσης των τριχοειδών σε 2 δευτερόλεπτα ή περισσότερο, μαρμαρωμένα και κρύα άκρα, μειωμένη διούρηση). Πρέπει να θυμόμαστε ότι στα παιδιά, η αρτηριακή υπόταση είναι ένα όψιμο σημάδι σοκ, μια εκδήλωση απορύθμισης του κυκλοφορικού συστήματος, δηλαδή το σοκ σε ένα παιδί μπορεί να εμφανιστεί πολύ πριν από την έναρξη της αρτηριακής υπότασης.

Πρέπει να σημειωθεί ότι δεν υπάρχει βάση τεκμηρίωσης για τα παραπάνω σημεία, επομένως οι πληροφορίες που παρέχονται βασίζονται σε γνώμες εμπειρογνωμόνων και σε δεδομένα ιατρικής βιβλιογραφίας.

Είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη τα ηλικιακά χαρακτηριστικά των ασθενών, καθώς οι κλινικές διαφορές μεταξύ του SIRS και της οργανικής ανεπάρκειας εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τις φυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στο σώμα του παιδιού καθώς μεγαλώνει. Για το λόγο αυτό, ο ορισμός της σήψης σε ένα παιδί εξαρτάται τόσο από τη βιολογική όσο και από την πραγματική ηλικία και τα εργαστηριακά δεδομένα. Λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά της πορείας της σήψης, προτείνονται 6 κλινικά και φυσιολογικά σημαντικές ηλικιακές ομάδες, καθώς και οι διαγνωστικές τιμές κατωφλίου των σημείων SIRS.

Ηλικιακές ομάδες παιδιών σε σχέση με τον ορισμό της σοβαρής σήψης

Νεογέννητα	0-7 ημέρες ζωής
Νεογέννητα	1 εβδομάδα - 1 μήνας
Μωρά	1 μήνας - 1 έτος
παιδιά προσχολικής ηλικίας	2-5 χρόνια
Μαθητές	6-12 ετών
Έφηβοι	13-18 ετών

Αυτές οι ηλικιακές ομάδες προσδιορίστηκαν λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά του πιθανού κινδύνου διεισδυτικών λοιμώξεων, την ηλικιακή εξειδίκευση, την αντιβιοτική θεραπεία και τις καρδιοαναπνευστικές φυσιολογικές αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό της ηλικιακής διαβάθμισης είναι η διαίρεση των νεογνών σε δύο ομάδες έως 7 ημερών και από 7 ημέρες έως 1 μήνα.

[ 12 ]

Διαγνωστικά κριτήρια για δυσλειτουργία οργάνων σε παιδιά με σοβαρή σήψη

Καρδιαγγειακή δυσλειτουργία - αρτηριακή υπόταση παρά την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών 40 ml/kg για 2 ώρες (συστολική αρτηριακή πίεση μειωμένη κατά δύο τετραγωνικές αποκλίσεις από την ηλικιακά ειδική φυσιολογική τιμή) ή ανάγκη για αγγειοσυσπαστικά για τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης εντός του φυσιολογικού εύρους (ντοπαμίνη ή δοβουταμίνη περισσότερο από 5 mcg/kg ανά λεπτό ή οποιαδήποτε δόση επινεφρίνης ή νορεπινεφρίνης) ή δύο από τα ακόλουθα πέντε συμπτώματα:

1. μεταβολική οξέωση (έλλειμμα βάσης άνω των 5 mmol/l),
2. γαλακτική οξέωση άνω των 4 mmol/l,
3. ολιγουρία (διούρηση <0,5 ml/kg ανά ώρα, σε νεογνά <1 ml/kg ανά ώρα),
4. παράταση του χρόνου πλήρωσης των τριχοειδών κατά περισσότερο από 5 δευτερόλεπτα,
5. διαβάθμιση θερμοκρασίας δέρματος-ορθού που υπερβαίνει τους 3°C.

Αναπνευστική δυσλειτουργία paO2/FiO2 <300 απουσία κυανωτικής συγγενούς καρδιοπάθειας ή συνυπάρχουσας πνευμονικής παθολογίας, ή paCO2 >60 mmHg, ή 20 mmHg πάνω από το φυσιολογικό paCO2, ή ανάγκη για FiO2 >0,5 για τη διατήρηση του SaO2 >92%, ή ανάγκη για μηχανικό αερισμό.

Νευρολογική δυσλειτουργία Βαθμολογία στην Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης <11 μονάδες ή οξεία αλλαγή στην νοητική κατάσταση με μείωση στη βαθμολογία στην Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης κατά 3 μονάδες.

Αιματολογική δυσλειτουργία - αριθμός αιμοπεταλίων <80x109 ^/ l ή μείωση 50% του υψηλότερου αριθμού τις τελευταίες 3 ημέρες (για χρόνιους ογκοαιματολογικούς ασθενείς).

Νεφρική δυσλειτουργία - η κρεατινίνη πλάσματος είναι 2 φορές υψηλότερη από την κανονική ηλικία ή έχει αυξηθεί 2 φορές από την αρχική τιμή.

Ηπατική δυσλειτουργία:

• συγκέντρωση ολικής χολερυθρίνης >68,4 μmol/l (εκτός από νεογνά),
• Η δραστηριότητα της ALT είναι 2 φορές υψηλότερη από τον ηλικιακό κανόνα

Η μικροβιολογική διάγνωση της σήψης περιλαμβάνει την εξέταση της πιθανής πηγής μόλυνσης και του περιφερικού αίματος. Όταν ο ίδιος παθογόνος μικροοργανισμός απομονώνεται και από τις δύο θέσεις, ο αιτιολογικός του ρόλος θεωρείται αποδεδειγμένος. Όταν διαφορετικά παθογόνα απομονώνονται από την πηγή μόλυνσης και το περιφερικό αίμα, πρέπει να αξιολογείται η αιτιολογική σημασία καθενός από αυτά. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η βακτηριαιμία (η παρουσία ενός μικροοργανισμού στη συστηματική κυκλοφορία του αίματος) δεν αποτελεί παθογνωμονικό σημάδι σήψης. Η ανίχνευση μικροοργανισμών χωρίς κλινική και εργαστηριακή επιβεβαίωση του SIRS δεν πρέπει να θεωρείται σήψη, αλλά παροδική βακτηριαιμία.

Κατά την απομόνωση τυπικών παθογόνων μικροοργανισμών (S. aureus, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, μύκητες), ένα θετικό αποτέλεσμα αρκεί για να τεθεί η διάγνωση. Κατά την απομόνωση σαπροφύτων του δέρματος, είναι απαραίτητες δύο καλλιέργειες αίματος για την επιβεβαίωση της πραγματικής βακτηριαιμίας.

Ορισμένοι ειδικοί συστήνουν την έγκαιρη επιθετική αντιμετώπιση παιδιατρικών ασθενών με σοβαρή σήψη και σηπτικό σοκ για τη μείωση της θνησιμότητας κατά 25% τα επόμενα 5 χρόνια. Η ολοκληρωμένη εντατική θεραπεία για την παιδιατρική σήψη θα πρέπει να περιλαμβάνει τον έλεγχο της πηγής (σε συνεργασία με χειρουργούς), επαρκή αντιβακτηριακή θεραπεία, ταυτόχρονη εντατική θεραπεία πολλαπλών συστατικών και την πρόληψη της σχετικής δυσλειτουργίας οργάνων.

[ 13 ]

Θεραπεία της σήψης στα παιδιά

Αντιβακτηριακή θεραπεία

Το πιο σημαντικό συστατικό της εντατικής θεραπείας για τη σήψη είναι τα αντιβιοτικά, καθώς η έγκαιρη επαρκής εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία για τη σήψη βοηθά στη μείωση της θνησιμότητας και της συχνότητας των επιπλοκών της. Συνεπώς, τα αντιβιοτικά για τη σήψη θα πρέπει να συνταγογραφούνται αμέσως μετά την τεκμηρίωση μιας νοσολογικής διάγνωσης και πριν από τη λήψη των αποτελεσμάτων μιας βακτηριολογικής μελέτης. Μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων μιας βακτηριολογικής μελέτης, το σχήμα αντιβιοτικής θεραπείας μπορεί να αλλάξει λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία της απομονωμένης μικροχλωρίδας.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Δόσεις αντιβιοτικών (μονές) για τη θεραπεία της σήψης σε παιδιά

Πενικιλίνες

Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό	30 mg/kg αμοξικιλλίνης 2 φορές/ημέρα	30-40 mg/kg αμοξικιλλίνης 3 φορές/ημέρα
Αμπικιλλίνη	50 mg/kg 3 φορές/ημέρα	50 mg/kg 4 φορές/ημέρα
Οξακιλλίνη	50 mg/kg 3 φορές/ημέρα	50 mg/kg 4 φορές/ημέρα
Τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό	80 mg/kg 2 φορές/ημέρα	80 mg/kg 3 φορές/ημέρα

Κεφαζολίνες της γενιάς I-III χωρίς αντιψευδομοναδική δράση

Κεφαζαλίνη	20 mg/kg 2-3 φορές/ημέρα	30 mg/kg 3 φορές/ημέρα
Κεφοταξίμη	50 mg/kg 3 φορές/ημέρα	30-50 mg/kg 3 φορές/ημέρα
Κεφτριαξόνη	50 mg/kg 1 φορά/ημέρα	50-75 mg/kg 1 φορά/ημέρα
Κεφουροξίμη	50 mg/kg 3 φορές/ημέρα	50 mg/kg 3 φορές/ημέρα
Κεφαζολίνες της γενιάς I-III με αντιψευδομοναδική δράση
Κεφεπίμη	30 mg/kg 3 φορές/ημέρα	30 mg/kg 3 φορές/ημέρα
Κεφοπεραζόνη	30 mg/kg 2 φορές/ημέρα	30 mg/kg 3 φορές/ημέρα
Κεφταζιδίμη	50 mg/kg 2-3 φορές/ημέρα	50 mg/kg 3 φορές/ημέρα
Κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη	20 mg/kg κεφοπεραζόνης 2 φορές/ημέρα	20 mg/kg κεφοπεραζόνης 2 φορές/ημέρα

Καρβαπενέμες

Μεροπενέμη	20 mg/kg 3 φορές/ημέρα	20 mg/kg 3 φορές/ημέρα
Ιμιπενέμη/σιλαστατίνη	| 15 mg/kg 4 φορές/ημέρα |	15 mg/kg 4 φορές/ημέρα

Αμινογλυκοσίδες

Αμικασίνη	7,5-10 mg/kg 1 φορά/ημέρα	10-15 mg/kg 1 φορά/ημέρα
Γενταμικίνη	2-4 mg/kg 2 φορές/ημέρα	4 mg/kg 2 φορές/ημέρα
Νετιλμικίνη	4-6 mg/kg 1 φορά/ημέρα	5-7 mg/kg 1 φορά/ημέρα

Φθοροκινολόνες

Σιπροφλοξασίνη

Δεν ισχύει

5-10 mg/kg 2 φορές/ημέρα

Φάρμακα με αντιαναερόβια δράση

Μετρονιδαζόλη

3,5 mg/kg 2 φορές/ημέρα

7,5 mg/kg 2 φορές/ημέρα

Φάρμακα με αντισταφυλοκοκκική δράση

Βανκομυκίνη	20 mg/kg 2 φορές/ημέρα	20-30 mg/kg 2 φορές/ημέρα
Λινεζολίδη	10 mg/kg 2 φορές/ημέρα	10 mg/kg 2 φορές/ημέρα
Ριφαμπικίνη	5 mg/kg 2 φορές/ημέρα	5 mg/kg 2 φορές/ημέρα
Φουσιδίνη	20 mg/kg 3 φορές/ημέρα	20 mg/kg 3 φορές/ημέρα

Φάρμακα με αντιμυκητιασική δράση

Αμφοτερικίνη Β	0,25-1 mg/kg 1 φορά την ημέρα	0,25-1 mg/kg 1 φορά την ημέρα
Βορικοναζόλη	Δεν υπάρχουν δεδομένα	8 mg/kg 2 φορές/πρώτη ημέρα, στη συνέχεια 4 mcg 2 φορές/ημέρα
Κασποφουνγκίνη	50 mg/m2 1 φορά/ημέρα	50 mg/m2 1 φορά/ημέρα
Φλουκοναζόλη	10-15 mg/kg 1 φορά/ημέρα	10-15 mg/kg 1 φορά/ημέρα

Για να διεξαχθεί μια επαρκής μικροβιολογική εξέταση αίματος, πρέπει να τηρούνται οι ακόλουθοι κανόνες:

• Η λήψη αίματος για εξέταση θα πρέπει να γίνεται πριν από τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών. Εάν ήδη χορηγείται αντιβακτηριακή θεραπεία, η λήψη αίματος θα πρέπει να γίνεται πριν από τη χορήγηση του φαρμάκου. Η λήψη αίματος στο αποκορύφωμα του πυρετού δεν αυξάνει την ευαισθησία της μεθόδου.
• Το αίμα για εξέταση πρέπει να συλλέγεται από περιφερειακή φλέβα.
• Η συλλογή αίματος από φλεβικό καθετήρα για μικροβιολογικές εξετάσεις θα πρέπει να γίνεται μόνο εάν υπάρχει υποψία σήψης που σχετίζεται με τον καθετήρα. Σε αυτήν την περίπτωση, θα πρέπει να διεξάγεται ταυτόχρονη ποσοτική βακτηριολογική μελέτη αίματος που λαμβάνεται από μια άθικτη περιφερική φλέβα και από έναν ύποπτο καθετήρα. Εάν ο ίδιος μικροοργανισμός απομονωθεί και από τα δύο δείγματα και η ποσοτική αναλογία των βακτηριακών αριθμών των δειγμάτων του καθετήρα και της φλέβας είναι ίση ή μεγαλύτερη από 5, ο καθετήρας είναι πιθανότατα η πηγή της σήψης και θα πρέπει να αφαιρεθεί.

Η προσεκτική προετοιμασία του δέρματος στο σημείο παρακέντησης της περιφερειακής φλέβας, το καπάκι της φιάλης με το μέσο και η χρήση εμπορικών συστημάτων συλλογής αίματος με προσαρμογέα μπορούν να μειώσουν τον βαθμό μόλυνσης των δειγμάτων σε 3% ή λιγότερο.

Η εμπειρική επιλογή αντιβακτηριακών φαρμάκων ήδη από το πρώτο στάδιο της θεραπείας καθορίζει τη χρήση αντιβιοτικών με ένα αρκετά ευρύ φάσμα δράσης, μερικές φορές σε συνδυασμό, δεδομένου του εκτεταμένου καταλόγου πιθανών παθογόνων με διαφορετικές ευαισθησίες. Όταν η πρωτοπαθής βλάβη εντοπίζεται στην κοιλιακή κοιλότητα και τον στοματοφάρυγγα, θα πρέπει επίσης να υποπτευόμαστε τη συμμετοχή αναερόβιων μικροοργανισμών στη μολυσματική διαδικασία. Μια άλλη παράμετρος που καθορίζει το αρχικό εμπειρικό θεραπευτικό πρόγραμμα για τη σήψη είναι η σοβαρότητα της νόσου. Η σοβαρή σήψη με MOF έχει υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας και το τελικό σηπτικό σοκ, επομένως, η χρήση του μέγιστου θεραπευτικού σχήματος αντιβακτηριακής θεραπείας σε ένα παιδί με σοβαρή σήψη θα πρέπει να πραγματοποιείται στο αρχικό στάδιο της θεραπείας. Λόγω του γεγονότος ότι η έγκαιρη χρήση επαρκούς αντιβακτηριακής θεραπείας μειώνει τον κίνδυνο θανάτου, ο παράγοντας αποτελεσματικότητας των αντιβιοτικών θα πρέπει να υπερισχύει του κόστους της.

Επιπλέον, η ορθολογική επιλογή του αρχικού σχήματος αντιβακτηριακής θεραπείας για τη σήψη εξαρτάται όχι μόνο από τον εντοπισμό της πηγής (εστίασης) της λοίμωξης, αλλά και από τις συνθήκες εμφάνισης της λοίμωξης (κοινοτική ή νοσοκομειακή). Είναι επίσης απαραίτητο να σχεδιαστεί όχι μόνο η κάλυψη όλων των πιθανών παθογόνων, αλλά και η πιθανότητα συμμετοχής στη μολυσματική διαδικασία πολυανθεκτικών νοσοκομειακών στελεχών μικροοργανισμών (των λεγόμενων προβληματικών μικροοργανισμών). Αυτά περιλαμβάνουν πολλά θετικά κατά Gram (ανθεκτικοί στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκοι, ανθεκτικοί στην πενικιλίνη πνευμονιόκοκκοι, πολυανθεκτικοί εντερόκοκκοι) και αρνητικά κατά Gram (Kl. pneumoniae, E. coli, Serratia marcesens, Ps. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) βακτήρια. Από αυτή την άποψη, το βέλτιστο σχήμα εμπειρικής θεραπείας για σοβαρή νοσοκομειακή σήψη είναι η χρήση καρβαπενεμών (μεροπενέμη, ιμιπενέμη) ως φάρμακα με το ευρύτερο φάσμα δράσης και το χαμηλότερο επίπεδο αντοχής μεταξύ των "προβληματικών" στελεχών αρνητικών κατά Gram βακτηρίων. Όταν συνταγογραφείται ιμιπενέμη σε ένα παιδί, πρέπει να θυμόμαστε ότι το παρασκευασμένο διάλυμα πρέπει να χρησιμοποιηθεί εντός 1 ώρας, διαφορετικά καθίσταται άχρηστο (δηλαδή, είναι απαράδεκτο να χορηγείται το φάρμακο από μία φιάλη στον ασθενή εντός 24 ωρών). Επιπλέον, η μεροπενέμη διεισδύει καλύτερα στον εγκεφαλικό ιστό και ως εκ τούτου χρησιμεύει ως φάρμακο επιλογής για σήψη στο πλαίσιο της μηνιγγίτιδας, ενώ η ιμιπενέμη, με μειωμένη διαπερατότητα του αιμοσφαιρινοαιματοεγκεφαλικού φραγμού, μπορεί να προκαλέσει επιληπτικές κρίσεις ως αποτέλεσμα της δράσης του συστατικού σιλαστατίνης.

Αντιβακτηριακή θεραπεία για σήψη με άγνωστη κύρια εστία

Συνθήκες εμφάνισης	Θεραπείες πρώτης γραμμής	Εναλλακτικά φάρμακα
Η σήψη αναπτύχθηκε στο κοινοτικό περιβάλλον	Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό (σουλβακτάμη) ± αμινογλυκοσίδη	Σιπροφλοξασίνη + μετρονιδαζόλη
	Αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη + αμινογλυκοσίδη
	Κεφτριαξόνη ± μετρονιδαζόλη
	Κεφοταξίμη ± μετρονιδαζόλη
Νοσοκομειακή σήψη χωρίς MODS	Κεφεπίμη ± μετρονιδαζόλη	Μεροπενέμη
	Κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη	Ιμιπενέμη
		Κεφταζιδίμη ± μετρονιδαζόλη
		Σιπροφλοξασίνη + μετρονιδαζόλη
Σήψη που αναπτύχθηκε σε νοσοκομειακό περιβάλλον, παρουσία MODS	Μεροπενέμη	Κεφεπίμη + μετρονιδαζόλη
	Ιμιπενέμη	Κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη
		Σιπροφλοξασίνη ± μετρονιδαζόλη

Εάν τα ενδεικνυόμενα θεραπευτικά σχήματα είναι αναποτελεσματικά, θα πρέπει να αξιολογείται η σκοπιμότητα πρόσθετης χορήγησης βανκομυκίνης ή λινεζολίδης, καθώς και συστηματικών αντιμυκητιασικών (φλουκοναζόλη, κασποφουνγκίνη, βορικοναζόλη).

Όταν ανιχνεύεται ένας αιτιολογικά σημαντικός μικροοργανισμός από το αίμα ή την κύρια πηγή μόλυνσης, καθίσταται δυνατή η διεξαγωγή αιτιοτροπικής θεραπείας λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία, η οποία αυξάνει σημαντικά την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Συστάσεις για την αιτιοτροπική θεραπεία της σήψης

Στρεπτόκοκκος viridans

Στρεπτόκοκκος πνευμονίας

Εντερόκοκκος faecalis

Burcholdena cepacica

Gram-θετικοί οργανισμοί
Σταφυλόκοκκος aureus, Σταφυλόκοκκος epidermidis	Οξακιλλίνη	Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό
	Κεφαζολίνη	Κεφουροξίμη
Ω
Σταφυλόκοκκος aureus, Σταφυλόκοκκος epidermidis	Βανκομυκίνη	Ριφαμπικίνη + κο-τριμοξαζόλη (σιπροφλοξασίνη)
	Λινεζολίδη
OP		Φουσιδίνη + κο-τριμοξαζόλη (σιπροφλοξασίνη)
Αμπικιλλίνη	Βανκομυκίνη
Βενζυλοπενικιλλίνη	Κεφοταξίμη
	Κεφτριαξόνη
Κεφοταξίμη	Αμπικιλλίνη
Κεφτριαξόνη	Βενζυλοπενικιλλίνη
Κεφεπίμη	Βανκομυκίνη
	Μεροπενέμη
	Ιμιπενέμη
Αμπικιλλίνη + γενταμικίνη	Βανκομυκίνη ± γενταμικίνη
	Λινεζολίδη
Εντερόκοκκος faecium	Λινεζολίδη	Βανκομυκίνη + γενταμικίνη
Gram-αρνητικοί οργανισμοί
Ε. coli,	Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό	Μεροπενέμη
P mirabilis	Κεφοταξίμη	Ιμιπενέμη
	Κεφτριαξόνη	Κεφεπίμη
		Σιπροφλοξασίνη
Κ. pneumoniae	Μεροπενέμη	Αμικασίνη
P vulgaris	Ιμιπενέμη	Κεφεπίμη
		Κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη
		Κεφοταξίμη
		Κεφτριαξόνη
		Σιπροφλοξασίνη
Εντεροβακτηρίδιο spp.	Μεροπενέμη	Αμικασίνη
Citrobacter spp	Ιμιπενέμη	Κεφοταξίμη
Serratia spp.	Κεφεπίμη	Κεφτριαξόνη
		Σιπροφλοξασίνη
Acinetobacter spp.	Μεροπενέμη	Αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη
	Ιμιπενέμη	Κεφταζιδίμη + αμικασίνη
	Κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη	Σιπροφλοξασίνη + αμικασίνη
P. aeruginosa	Μεροπενέμη	Κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη + αμικασίνη
	Κεφταζιδίμη + αμικασίνη	Σιπροφλοξασίνη ± αμικασίνη
	Κεφεπίμη + αμικασίνη	Ιμιπενέμη
Μεροπενέμη	Κεφταζιδίμη
Σιπροφλοξασίνη	Κεφοπεραζόνη
	Κο-τριμοξαζόλη
Stenotrophomonas maltophilia	Κο-τριμοξαζόλη	Τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό
Candida spp	Φλουκοναζόλη	Βορικοναζόλη
	Κασποφουνγκίνη	Αμφοτερικίνη Β

Οι αναερόβιοι μικροοργανισμοί δεν είναι κλινικά σημαντικοί σε όλες τις μορφές σήψης, αλλά κυρίως όταν η κύρια εστία εντοπίζεται στην κοιλιακή κοιλότητα (συνήθως Bacteroides spp.) ή στους μαλακούς ιστούς (Clostridium spp, κ.λπ.). Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται η συνταγογράφηση αντιβακτηριακών θεραπευτικών σχημάτων με αντιαναερόβια δράση. Οι προστατευμένες β-λακτάμες και οι καρβαπενέμες εμφανίζουν υψηλή δράση έναντι των αναερόβιων μικροοργανισμών και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε μονοθεραπεία. Οι κεφαλοσπορίνες, οι αμινογλυκοσίδες και οι φθοροκινολόνες (εκτός από τη μοξιφλοξασίνη) δεν έχουν κλινικά σημαντική δράση έναντι των αναερόβιων, επομένως θα πρέπει να συνδυάζονται με μετρονιδαζόλη.

Η μυκητιασική σήψη θεωρείται η πιο σοβαρή μορφή της νόσου με ποσοστό θνησιμότητας που υπερβαίνει το 50%. Στην εντατική θεραπεία, η μυκητιασική σήψη αναφέρεται συχνότερα στην καντινταιμία και την οξεία διάχυτη καντιντίαση. Η καντινταιμία είναι η μεμονωμένη απομόνωση του Candida spp. κατά τη διάρκεια καλλιέργειας αίματος, που λαμβάνεται κατά τη διάρκεια περιόδου αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος πάνω από 38 °C ή παρουσία άλλων σημείων SIRS. Η οξεία διάχυτη καντιντίαση νοείται ως συνδυασμός καντινταιμίας με μυκολογικά ή ιστολογικά σημεία βλάβης βαθέων ιστών ή η απομόνωση του Candida spp από δύο ή περισσότερους κανονικά άσηπτους τόπους του σώματος.

Δυστυχώς, οι επιλογές θεραπείας για τη μυκητιασική σήψη περιορίζονται επί του παρόντος σε τέσσερα φάρμακα: αμφοτερικίνη Β, κασποφουνγκίνη, φλουκοναζόλη και βορικοναζόλη. Κατά την επιλογή ενός αντιμυκητιασικού φαρμάκου, είναι σημαντικό να γνωρίζετε το γένος της Candida, καθώς μερικά από αυτά (C. glabrata, C. krusei, C parAPSilosis) είναι συχνότερα ανθεκτικά στις αζόλες, αλλά παραμένουν ευαίσθητα στην αμφοτερικίνη Β και την κασποφουνγκίνη, η οποία είναι πολύ λιγότερο τοξική για τον μακροοργανισμό. Επιπλέον, πρέπει να θυμόμαστε ότι η αδικαιολόγητα συχνή χρήση φλουκοναζόλης για την πρόληψη της μυκητιακής υπερλοίμωξης οδηγεί στην επιλογή στελεχών C albicans που είναι επίσης ανθεκτικά στις αζόλες, αλλά συνήθως είναι ευαίσθητα στην κασποφουνγκίνη.

Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η χρήση αντιβακτηριακής θεραπείας δεν σημαίνει την ανάγκη ταυτόχρονης χορήγησης αντιμυκητιασικών φαρμάκων για την πρόληψη της μυκητιασικής επιλοίμωξης. Η χρήση αντιμυκητιασικών φαρμάκων για την πρωτογενή πρόληψη της διεισδυτικής καντιντίασης συνιστάται μόνο σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης αυτής της επιπλοκής (προωρότητα, ανοσοκαταστολή, επαναλαμβανόμενη διάτρηση του εντέρου).

Κατά την επιλογή ενός σχήματος αντιβακτηριακής θεραπείας, θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η ηπατική και η νεφρική λειτουργία. Σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια, οι αμινογλυκοσίδες και η βανκομυκίνη αντενδείκνυνται, απαιτείται προσαρμογή της δόσης της φλουκοναζόλης και σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια και υπερχολερυθριναιμία νεογνών, δεν χρησιμοποιούνται κεφτριαξόνη, μετρονιδαζόλη και αμφοτερικίνη Β.

Κριτήρια για την επάρκεια της αντιβακτηριακής θεραπείας για τη σήψη:

• Θετική δυναμική των κύριων συμπτωμάτων της λοίμωξης σε όργανα.
• Δεν υπάρχουν σημάδια SIRS.
• Ομαλοποίηση της γαστρεντερικής λειτουργίας.
• Κανονικοποίηση του αριθμού των λευκοκυττάρων στο αίμα και του λευκοκυττάρου.
• Αρνητική καλλιέργεια αίματος.

Η επιμονή μόνο ενός σημείου βακτηριακής λοίμωξης (πυρετός ή λευκοκυττάρωση) δεν θεωρείται απόλυτη ένδειξη για συνέχιση της αντιβακτηριακής θεραπείας. Ο μεμονωμένος υποπυρετικός πυρετός (μέγιστη θερμοκρασία ημέρας εντός 37,9 °C) χωρίς ρίγη και αλλαγές στην εξέταση αίματος συνήθως δεν αποτελεί ένδειξη για συνέχιση της αντιβιοτικής θεραπείας, όπως και η επιμονή μέτριας λευκοκυττάρωσης (9-12x10 ⁹ /l) απουσία μετατόπισης προς τα αριστερά και άλλων σημείων βακτηριακής λοίμωξης.

Ελλείψει σταθερής κλινικής και εργαστηριακής απόκρισης σε επαρκή αντιβακτηριακή θεραπεία εντός 5-7 ημερών, απαιτείται πρόσθετη εξέταση (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία κ.λπ.) για την αναζήτηση επιπλοκών ή μολυσματικής εστίας άλλης εντόπισης. Επιπλέον, πρέπει να θυμόμαστε ότι στη σήψη με φόντο οστεομυελίτιδας, ενδοκαρδίτιδας, πυώδους μηνιγγίτιδας, απαιτείται μεγαλύτερη διάρκεια αντιβακτηριακής θεραπείας λόγω της δυσκολίας επίτευξης αποτελεσματικών συγκεντρώσεων φαρμάκων στα παραπάνω όργανα. Για λοιμώξεις που προκαλούνται από S. aureus, συνήθως συνιστώνται μεγαλύτερες αγωγές αντιβιοτικής θεραπείας (2-3 εβδομάδες).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης της σήψης

Η εντατική θεραπεία με έγχυση θεωρείται η αρχική θεραπεία για τη σήψη. Στόχοι της είναι η αναπλήρωση του ελλείμματος του κυκλοφορούντος όγκου αίματος και η αποκατάσταση επαρκούς αιμάτωσης των ιστών, η μείωση της συγκέντρωσης τοξικών μεταβολιτών και προφλεγμονωδών κυτοκινών στο πλάσμα και η ομαλοποίηση των ομοιοστατικών διαταραχών.

Σε περίπτωση συστηματικής υπότασης, είναι απαραίτητο να χορηγηθεί ενδοφλέβια χορήγηση υγρού σε όγκο 40 ml/kg για 2 ώρες. Στη συνέχεια, το παιδί θα πρέπει να λαμβάνει τη μέγιστη ημερήσια ποσότητα υγρού που επιτρέπεται για την ηλικία του, εάν είναι απαραίτητο - στο πλαίσιο της διουρητικής θεραπείας.

Προς το παρόν δεν υπάρχουν σαφείς συστάσεις σχετικά με την επιλογή του τύπου του μέσου έγχυσης για σήψη σε παιδιά. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν τόσο κρυσταλλοειδή (ισορροπημένα διαλύματα αλάτων, ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου, διάλυμα γλυκόζης 5%) όσο και κολλοειδή (αλβουμίνη, διαλύματα υδροξυαιθυλαμύλου). Τα κρυσταλλοειδή διαλύματα δεν επηρεάζουν αρνητικά την αιμόσταση, δεν προκαλούν αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις, ενώ τα κολλοειδή κυκλοφορούν στην αγγειακή κοίτη για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα στο πλαίσιο του συνδρόμου κυκλικής διαρροής και αυξάνουν το CCP σε μεγαλύτερο βαθμό. Γενικά, η εμπειρία χρήσης συνθετικών κολλοειδών σε παιδιά (ειδικά νεογνά) είναι σημαντικά μικρότερη από ό,τι σε ενήλικες ασθενείς. Από αυτή την άποψη, σε νεογνά και παιδιά του πρώτου έτους ζωής με υποογκαιμία, τα κρυσταλλοειδή σε συνδυασμό με διαλύματα λευκωματίνης (10-20 ml / kg) θεωρούνται τα φάρμακα επιλογής. Σε μεγαλύτερα παιδιά, η σύνθεση του προγράμματος θεραπείας έγχυσης δεν διαφέρει από αυτή των ενηλίκων και εξαρτάται από τον βαθμό υποογκαιμίας, την παρουσία και τη φάση της διάχυτης ενδοφλέβιας έγχυσης (ΔΕΠ), την παρουσία περιφερικού οιδήματος και τη συγκέντρωση της λευκωματίνης στο αίμα. Τα διαλύματα σόδας ή τρομεταμόλης (τρισαμίνης) δεν πρέπει να χορηγούνται σε τιμές pH > 7,25.

Θα πρέπει να υπενθυμίζεται ότι στο σοβαρό ARDS, η ενδοφλέβια χορηγούμενη λευκωματίνη διεισδύει στο πνευμονικό διάμεσο χώρο και μπορεί να επιδεινώσει την ανταλλαγή αερίων. Για το λόγο αυτό, σε σοβαρή ΟΝΑ, είναι απαραίτητο να χορηγηθεί δοκιμαστική δόση 5 ml/kg λευκωματίνης και να διακοπεί η έγχυση για να αξιολογηθεί η ανταλλαγή αερίων. Εάν δεν υπάρξει επιδείνωση της οξυγόνωσης εντός 30 λεπτών, μπορεί να χορηγηθεί η υπόλοιπη ποσότητα λευκωματίνης. Η μετάγγιση FFP και κρυοκαθίζημα ενδείκνυται μόνο παρουσία κλινικών συμπτωμάτων DIC. Όσον αφορά τη μετάγγιση ερυθροκυττάρων, δεν υπάρχουν σαφείς συστάσεις για τη χρήση τους στην παιδιατρική σήψη. Οι περισσότεροι ειδικοί συνιστούν τη διατήρηση της αιμοσφαιρίνης στα 100 g/l στη σήψη. Υποχρεωτική προϋπόθεση για τη μετάγγιση FFP και ερυθροκυττάρων δότη είναι η χρήση φίλτρων λευκοκυττάρων, καθώς τα λευκοκύτταρα δότη παίζουν πρωταγωνιστικό ρόλο στην επιδείνωση των εκδηλώσεων του SIRS και του ARDS.

Ινοτροπική και αγγειοδραστική θεραπεία της σήψης

Εάν μετά από ενδοφλέβια χορήγηση 40 ml/kg υγρού για 2 ώρες ή επίτευξη κεντρικής φλεβικής πίεσης 10-12 mm Hg, η αρτηριακή πίεση παραμένει κάτω από το φυσιολογικό για την ηλικία, είναι απαραίτητο να ξεκινήσει έγχυση κατεχολαμινών (ντοπαμίνη, δοβουταμίνη, επινεφρίνη, νορεπινεφρίνη). Λόγω της αδυναμίας χρήσης καθετήρα Swan-Ganz και της μεθόδου θερμοαραίωσης για τη μέτρηση του CO σε παιδιά, κατά την επιλογή κατεχολαμίνης, είναι απαραίτητο να καθοδηγηθείτε από τα δεδομένα ηχοκαρδιογραφίας. Εάν υπάρχει μείωση του LVEF στο 40% ή λιγότερο, είναι απαραίτητο να ξεκινήσει έγχυση ντοπαμίνης ή δοβουταμίνης σε δόση 5-10 mcg/(kg × min). Ένας συνδυασμός έγχυσης ντοπαμίνης και δοβουταμίνης είναι δυνατός εάν η μονοθεραπεία με μία από αυτές σε δόση 10 mcg/(kg × min) δεν οδηγεί σε αιμοδυναμική σταθεροποίηση. Εάν παρατηρηθεί συστηματική υπόταση σε φόντο φυσιολογικού LVEF (πάνω από 40%), τα φάρμακα επιλογής είναι η νορεπινεφρίνη ή η επινεφρίνη (σε δόση 0,02 mcg/kg ανά λεπτό και υψηλότερη - μέχρι να επιτευχθεί αποδεκτή τιμή αρτηριακής πίεσης). Η έγχυση επινεφρίνης ενδείκνυται επίσης όταν μειώνεται το LVEF, εάν η χορήγηση συνδυασμού ντοπαμίνης και δοβουταμίνης [σε δόση τουλάχιστον 10 mcg/(kg × min) έκαστο] δεν επαρκεί για τη διατήρηση σταθερής κυκλοφορίας του αίματος.

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι ο νόμος Frank-Starling δεν λειτουργεί σε μικρά παιδιά και ο μόνος τρόπος για να αντισταθμιστεί η μειωμένη καρδιακή παροχή είναι ο υψηλός καρδιακός ρυθμός. Από αυτή την άποψη, είναι αδύνατο να καταπολεμηθεί η ταχυκαρδία σε ένα παιδί και οποιαδήποτε αντιαρρυθμικά φάρμακα αντενδείκνυνται σε συνθήκες χαμηλής καρδιακής παροχής.

Διατροφική υποστήριξη

Η ανάπτυξη της σκλήρυνσης κατά πλάκας στη σήψη συνήθως συνοδεύεται από υπερμεταβολισμό. Ο αυτοκανιβαλισμός (κάλυψη των ενεργειακών αναγκών εις βάρος του υλικού των δικών του κυττάρων) οδηγεί σε επιδείνωση των εκδηλώσεων της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Από αυτή την άποψη, η επαρκής διατροφική υποστήριξη παίζει τον ίδιο σημαντικό ρόλο στη σήψη με τη αντιβιοτική θεραπεία. Η επιλογή της μεθόδου διατροφικής υποστήριξης εξαρτάται από τον βαθμό της διατροφικής ανεπάρκειας και της γαστρεντερικής δυσλειτουργίας - από του στόματος εντερική διατροφή, διατροφή μέσω καθετήρα, παρεντερική διατροφή, μικτή διατροφή.

Η εντερική διατροφή θα πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό, ει δυνατόν - εντός των πρώτων 24-36 ωρών από την εισαγωγή του παιδιού στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Ως αρχικό μείγμα για την εντερική διατροφή, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν ημι-στοιχειώδεις εντερικές φόρμουλες για παιδιά, ακολουθούμενες από (στο πλαίσιο της ομαλοποίησης της λειτουργίας του γαστρεντερικού σωλήνα) μετάβαση σε τυπικές προσαρμοσμένες φόρμουλες γάλακτος. Ο αρχικός όγκος μιας εφάπαξ σίτισης είναι 3-4 ml/kg, ακολουθούμενη από σταδιακή αύξηση στον ηλικιακό κανόνα εντός 2-3 ημερών.

Η παρεντερική διατροφή στη σήψη ενδείκνυται όταν είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί πλήρως η εντερική σίτιση, δεν διαφέρει από αυτήν σε άλλες καταστάσεις. Το μόνο που πρέπει να θυμάστε είναι ότι στην οξεία φάση είναι απαραίτητο να εισαχθεί η ελάχιστη ποσότητα ενέργειας για μια δεδομένη ηλικία, και στη φάση του σταθερού υπερμεταβολισμού εισάγεται η μέγιστη ποσότητα ενέργειας. Υπάρχουν ενδείξεις ότι ο εμπλουτισμός τόσο της εντερικής όσο και της παρεντερικής διατροφής με γλουταμίνη (διπεπτικό) στη σήψη βοηθά στη μείωση της νοσοκομειακής θνησιμότητας και νοσηρότητας.

Αντενδείξεις για οποιαδήποτε διατροφική υποστήριξη:

• Ανθεκτικό σοκ (υπόταση λόγω έγχυσης επινεφρίνης ή νορεπινεφρίνης σε δόση μεγαλύτερη από 0,1 mcg/kg ανά λεπτό).
• Μη ελεγχόμενη αρτηριακή υποξαιμία.
• Μη αντιρροπούμενη μεταβολική οξέωση.
• Μη διορθωμένη υποογκαιμία.

Ενεργοποιημένη Πρωτεΐνη C

Η εμφάνιση της ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C (Zigris), με βάση δεδομένα που ελήφθησαν σε πολυκεντρικές μελέτες (PROWESS, ENHANCE), έχει αποτελέσει σημαντική πρόοδο στη θεραπεία της σοβαρής σήψης σε ενήλικες. Εν τω μεταξύ, η μελέτη σχετικά με την αποτελεσματικότητα της ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C σε παιδιά (RESOLVE) δεν έχει ολοκληρωθεί κατά τη στιγμή της σύνταξης αυτής της κατευθυντήριας γραμμής. Παρ 'όλα αυτά, τα προκαταρκτικά δεδομένα που ελήφθησαν μας επιτρέπουν να προτείνουμε τη χορήγησή της σε σοβαρή σήψη με MOF και σε παιδιά.

Οι ενδείξεις για τη χρήση ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C σε παιδιά περιλαμβάνουν την παρουσία οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας ή οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας σε φόντο σήψης. Η καρδιαγγειακή δυσλειτουργία, όπως εφαρμόζεται στη χορήγηση ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C, νοείται ως η ανάγκη για έγχυση >5 mcg/kg ανά λεπτό ντοπαμίνης ή δοβουταμίνης, ή επινεφρίνης/νορεπινεφρίνης/φαινυλεφρίνης σε οποιαδήποτε δόση, παρά τη χορήγηση 40 ml/kg υγρού σε διάστημα 2 ωρών. Η αναπνευστική δυσλειτουργία νοείται ως η ανάγκη για επεμβατικό μηχανικό αερισμό σε φόντο σήψης. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της χρήσης ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C είναι η χορήγησή της τις πρώτες 24 ώρες από την έναρξη των παραπάνω ενδείξεων. Σύμφωνα με τη μελέτη ENHANCE, η θνησιμότητα στην ομάδα ασθενών που ξεκίνησαν έγχυση ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C τις πρώτες 24 ώρες μετά την έναρξη της δυσλειτουργίας οργάνων ήταν χαμηλότερη από ό,τι στην ομάδα με μεταγενέστερη έναρξη έγχυσης. Το φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση σε διάστημα 24 ωρών σε δόση 24 mcg/kg ανά ώρα.

Κατά τη διάρκεια διαγνωστικών και θεραπευτικών επεμβατικών παρεμβάσεων, απαιτείται διακοπή της έγχυσης του φαρμάκου. Η παρακολούθηση των παραμέτρων πήξης μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό ασθενών με υψηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας, αλλά τα αποτελέσματά της δεν χρησιμεύουν ως βάση για την προσαρμογή της δόσης του φαρμάκου. Η OPN και η HD δεν θεωρούνται αντένδειξη για θεραπεία με ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, ενώ η προσαρμογή της δόσης στο πλαίσιο μεθόδων εξωσωματικής αποτοξίνωσης υπό συστηματική ηπαρινοποίηση δεν ενδείκνυται.

Διακοπές στην έγχυση ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C κατά τη διάρκεια επεμβατικών διαδικασιών - Συνιστώμενες ενέργειες

«Μικρές» διαδικασίες
Καθετηριασμός της κερκιδικής ή μηριαίας αρτηρίας	Διακόψτε την έγχυση 2 ώρες πριν από τη διαδικασία και συνεχίστε την αμέσως μετά τη διαδικασία εάν δεν υπάρχει αιμορραγία.
Καθετηριασμός μηριαίας φλέβας
Διασωλήνωση ή αλλαγή τραχειοστομικού σωλήνα (εάν δεν είναι επείγουσα)
Πιο επεμβατικές διαδικασίες
Εισαγωγή κεντρικού φλεβικού καθετήρα ή καθετήρα Swan-Ganz (στην υποκλείδια ή σφαγίτιδα φλέβα)	Διακόψτε την έγχυση 2 ώρες πριν από τη διαδικασία και συνεχίστε 2 ώρες μετά τη διαδικασία εάν δεν υπάρχει αιμορραγία.
Οσφυονωτιαία παρακέντηση
Παροχέτευση θώρακος ή θωρακοκέντηση Παρακέντηση Διαδερμική παροχέτευση Νεφροστομία Γαστροσκόπηση (είναι δυνατή η βιοψία) Χειρουργική θεραπεία του τραύματος (έλκος κατάκλισης, μολυσμένο τραύμα, αλλαγή επιδέσμου στην ανοιχτή κοιλιακή κοιλότητα, κ.λπ.)
«Μεγάλες» διαδικασίες
Χειρουργική επέμβαση (λαπαροτομία, θωρακοτομή, εκτεταμένη χειρουργική θεραπεία τραύματος, κ.λπ.)	Διακόψτε την έγχυση 2 ώρες πριν από τη διαδικασία και συνεχίστε 12 ώρες μετά την ολοκλήρωσή της.
Επισκληρίδιος καθετήρας	Μην χρησιμοποιείτε δροτρεκογίνη άλφα (ενεργοποιημένη) κατά τη διάρκεια επισκληρίδιου καθετηριασμού ή μην ξεκινάτε την έγχυση του φαρμάκου 12 ώρες μετά την αφαίρεση του καθετήρα.

Αντενδείξεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση του aRS

Αντενδείξεις

Προφυλάξεις

Ενεργός εσωτερική αιμορραγία Πρόσφατο (εντός 3 μηνών) αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο Πρόσφατη (εντός 2 μηνών) χειρουργική επέμβαση στον εγκέφαλο ή τον νωτιαίο μυελό ή σοβαρός τραυματισμός στο κεφάλι που απαιτεί νοσηλεία Τραύμα με αυξημένο κίνδυνο απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας (π.χ. ηπατική βλάβη, βλάβη σπλήνα ή περίπλοκο πυελικό κάταγμα) Ασθενείς με επισκληρίδιο καθετήρα Ασθενείς με ενδοκρανιακό όγκο ή εγκεφαλική καταστροφή επιβεβαιωμένη με εγκεφαλική κήλη

Ηπαρίνη σε δόση >15 U/kg ανά ώρα Διεθνής Κανονικοποιημένη Αναλογία (INR) >3 Αριθμός αιμοπεταλίων <30.000/ mm3 ακόμη και αν ο αριθμός αυξηθεί μετά από μεταγγίσεις αιμοπεταλίων (ΗΠΑ). Αυτή είναι αντένδειξη σύμφωνα με τα κριτήρια του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Αξιολόγησης Φαρμάκων. Πρόσφατη γαστρεντερική αιμορραγία (εντός 6 εβδομάδων) Πρόσφατη (εντός 3 ημερών) χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας Πρόσφατη (<7 ημέρες) χορήγηση από του στόματος αντιπηκτικών ή αναστολέων γλυκοπρωτεΐνης IIb/IIIa Πρόσφατη (<7 ημέρες) χρήση ασπιρίνης >650 mg/ημέρα ή άλλων αναστολέων αιμοπεταλίων Πρόσφατο (<3 μηνών) ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο Ενδοκρανιακή αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία Ιστορικό αιμορραγικής διάθεσης Χρόνια σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια Οποιαδήποτε άλλη πάθηση στην οποία η αιμορραγία ενέχει σημαντικό κίνδυνο ή αιμορραγία που θα ήταν ιδιαίτερα δύσκολο να αντιμετωπιστεί λόγω της εντόπισής της

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Γλυκοκορτικοειδή

Τα τρέχοντα δεδομένα δείχνουν ότι η χρήση υψηλών δόσεων γλυκοκορτικοειδών (ιδιαίτερα μεθυλοπρεδνιζολόνης, βηταμεθαζόνης) στο σηπτικό σοκ δεν μειώνει τη θνησιμότητα, αλλά συνοδεύεται από αύξηση της συχνότητας εμφάνισης πυωδών-σηπτικών επιπλοκών. Το μόνο γλυκοκορτικοειδές που συνιστάται σήμερα για συμπερίληψη στη σύνθετη θεραπεία της σήψης είναι η υδροκορτιζόνη σε δόση 3 mg/kg την ημέρα (σε 3-4 ενέσεις). Οι ενδείξεις για αυτήν είναι αρκετά περιορισμένες:

• σηπτικό σοκ ανθεκτικό στις κατεχολαμίνες,
• σοβαρή σήψη λόγω επινεφριδιακής ανεπάρκειας (συγκέντρωση κορτιζόλης στο πλάσμα μικρότερη από 55 nmol/l σε νεογνά και μικρότερη από 83 nmol/l σε μεγαλύτερα παιδιά).

Ανοσοσφαιρίνες

Η χρήση ενδοφλέβιων ανοσοσφαιρινών στο πλαίσιο της θεραπείας ανοσουποκατάστασης για σοβαρή σήψη είναι η μόνη αποδεδειγμένη μέθοδος ανοσοδιόρθωσης προς το παρόν. Τα καλύτερα αποτελέσματα έχουν επιτευχθεί με την εισαγωγή συνδυασμού και (πεντασφαιρίνης). Το φάρμακο χορηγείται στα 5 ml/kg για 3 ημέρες. Σε σηπτικό σοκ, επιτρέπεται η χορήγηση 10 ml/kg την πρώτη ημέρα και 5 ml/kg την επόμενη ημέρα.

Αντιπηκτικά

Για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε ασθενείς με σήψη, είναι απαραίτητη η χορήγηση ηπαρίνης νατρίου (200 U/kg ημερησίως). Σε περίπτωση θρομβοπενίας, θα πρέπει να προτιμώνται οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους. Πρόληψη του σχηματισμού ελκών στρες του γαστρεντερικού σωλήνα.

Όπως και σε ενήλικες ασθενείς, έτσι και σε μεγαλύτερα παιδιά (άνω του 1 έτους) είναι απαραίτητο να αποτρέπεται ο σχηματισμός ελκών κόπωσης στη γαστροδωδεκαδακτυλική ζώνη. Το φάρμακο επιλογής είναι ο αναστολέας αντλίας πρωτονίων ομεπραζόλη. Σε σοβαρή σήψη ή σηπτικό σοκ, χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 1 mg/kg (όχι περισσότερο από 40 mg) μία φορά την ημέρα.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Γλυκαιμικός έλεγχος

Τα δεδομένα που ελήφθησαν σε μια ομάδα ενήλικων ασθενών, σύμφωνα με τα οποία η θνησιμότητα από σήψη μειώνεται με τον γλυκαιμικό έλεγχο με ινσουλίνη (διατήρηση της συγκέντρωσης γλυκόζης στο πλάσμα σε επίπεδο 4,4-6,1 mmol/l), δεν μπορούν να παρεκταθούν σε μικρά παιδιά (και, κατά συνέπεια, σε άτομα με χαμηλό σωματικό βάρος). Ο λόγος για αυτό είναι οι τεχνικές δυσκολίες στην ακριβή δοσολογία και χορήγηση ινσουλίνης σε παιδιά που ζυγίζουν λιγότερο από 10 kg. Σε αυτούς τους ασθενείς, ο κίνδυνος η υπεργλυκαιμία να μετατραπεί σε υπογλυκαιμία είναι εξαιρετικά υψηλός.

Με βάση τα παραπάνω, ο γλυκαιμικός έλεγχος (διατήρηση των συγκεντρώσεων γλυκόζης στο πλάσμα με ινσουλίνη εντός 4,5–6,1 mmol/L) πιθανότατα θα πρέπει να πραγματοποιείται σε παιδιά βάρους 15 kg ή περισσότερο.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]