Σήψη στα παιδιά

Μέχρι σήμερα, η σηψαιμία στα παιδιά παραμένει η κύρια αιτία θνησιμότητας των νοσηλευτών μεταξύ των παιδιών στην παιδική ηλικία. 

Κατά τα τελευταία 10 χρόνια, τα παιδιά χρησιμοποιούν τον ορισμό της σήψης που υιοθετείται σε ενήλικες, με διαφορετικά κρίσιμα όρια για το SSER. Εν τω μεταξύ, είναι γνωστό ότι το ποσοστό των παιδιών με ταυτόχρονες ασθένειες (συμπεριλαμβανομένων εκείνων με εξασθενημένη ανοσία) μεταξύ άρρωστων παιδιών με σοβαρή σήψη είναι μεγαλύτερο από αυτό των ενηλίκων.

Επί του παρόντος, η σηψαιμία νοείται ως συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση με υποψία ή αποδεδειγμένη μόλυνση (βακτηριακή, ιική, μυκητιακή ή ρικετσιακή προέλευση).

[1], [2], [3], [4], [5]

Η σοβαρή σήψη κατατάσσεται τέταρτη σε όλες τις αιτίες θανάτου παιδιών κάτω του 1 έτους και η δεύτερη μεταξύ των αιτιών θανάτου παιδιών ηλικίας από 1 έως 14 ετών. Το 1995 στις Ηνωμένες Πολιτείες ανέφεραν περισσότερες από 42 000 περιπτώσεις βακτηριακής ή μυκητιακής σήψης σε παιδιά με 10,3% θνησιμότητα (m. Ε Περίπου 4300 ασθενείς, αντιπροσωπεύοντας 7% της συνολικής θνησιμότητας βρεφών). Το κόστος θεραπείας της σήψης σε παιδιά στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι 1,97 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Ταξινόμηση της σηψαιμίας

Το σύνδρομο μιας συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης είναι η παρουσία τουλάχιστον δύο από τα ακόλουθα τέσσερα κριτήρια, ένα εκ των οποίων είναι αναγκαστικά ανώμαλη θερμοκρασία ή αριθμός λευκοκυττάρων.

1. κεντρική θερμοκρασία> 38,5 ° C ή <36,0 ° C,
2. ταχυκαρδία, ορίζεται ως ο μέσος καρδιακός ρυθμός που υπερβαίνει δύο τετραγωνική απόκλιση από την ηλικία νόρμα (εν απουσία εξωτερικών και επώδυνη ερεθίσματα, παρατεταμένη ωρών φαρμάκου) για περισσότερο από 30 λεπτά, για παιδιά κάτω του 1 έτους - βραδυκαρδία, ορίζεται ως ο μέσος καρδιακός ρυθμός κάτω των 10 th ηλικία εκατοστημόριο (εν απουσία εξωτερικής προορισμού παρασυμπαθητικού ερέθισμα βήτα-αποκλειστές ή συγγενή καρδιοπάθεια) που διαρκούν περισσότερο από 30 λεπτά,
3. η μέση συχνότητα αναπνευστικών κινήσεων υπερβαίνει τις δύο τετραγωνικές αποκλίσεις από τον κανόνα ηλικίας ή η ανάγκη για εξαερισμό σε μια οξεία ασθένεια που δεν σχετίζεται με γενική αναισθησία ή νευρομυϊκές παθήσεις,
4. ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι περισσότερο ή λιγότερο από τον κανονικό (όχι δευτερογενής λευκοπενία λόγω χημειοθεραπείας) ή περισσότερο από 10% των ανώριμων ουδετερόφιλων.

Μόλυνση - η εκτιμώμενη ή αποδεδειγμένη (σπορά λοίμωξη από παθογόνο ή ιστολογική επιβεβαίωση των θετικών στοιχείων PCR) που προκαλείται από οποιοδήποτε παθογόνο ή κλινικά σύνδρομα που σχετίζονται με υψηλή πιθανότητα μόλυνσης. Απόδειξη λοίμωξη περιλαμβάνει θετικά κλινικά ευρήματα ή απεικόνισης εξήγηση ή εργαστηριακές δοκιμές (λευκά κύτταρα του αίματος σε ένα αποστειρωμένο υγρά και κοιλότητες του σώματος, ή μοβ πετεχειώδης εξάνθημα ή οξεία πορφύρα, πνευμονικές διηθήσεις στην ακτινογραφία, διάτρηση του εντέρου).

Σήψη - SSRM παρουσία ή ως αποτέλεσμα μιας εικαζόμενης ή αποδεδειγμένης λοίμωξης.

Σοβαρή σήψη - σήψη συν ένα από τα παρακάτω καρδιαγγειακή δυσλειτουργία, ή σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, ή δύο ή περισσότερα από δυσλειτουργία των άλλων συστημάτων οργάνων (αναπνευστική, νεφρική, νευρολογικές, αιματολογικές και ηπατοχολική).

Septic shock - σήψη και δυσλειτουργία καρδιαγγειακού οργάνου.

Ο ορισμός και η ταξινόμηση των παιδιατρικών σήψης, ελήφθησαν κριτήρια SIRS, τα οποία χρησιμοποιήθηκαν σε μία κλινική δοκιμή της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C για την θεραπεία της σοβαρής σήψης σε παιδιά (Enhance). Οι ειδικοί έχουν λάβει υπόψη ότι στα παιδιά η ταχυκαρδία και η ταχυπενία είναι μη ειδικά συμπτώματα πολλών παθολογικών διεργασιών. Στο πλαίσιο αυτό, οι κύριες διαφορές στον ορισμό των Κύριοι μεταξύ ενηλίκων και παιδιών έγκειται στο γεγονός ότι για την παραγωγή Κύριοι διάγνωση στα παιδιά χρειάζονται, ή οι αλλαγές στη θερμοκρασία του σώματος ή μεταβολές στον αριθμό των λευκοκυττάρων (Κύριοι σε ένα παιδί δεν μπορεί να διαγνωσθεί μόνο με βάση την δύσπνοια και ταχυκαρδία). Επιπλέον, ορισμένα κριτήρια πρέπει να τροποποιηθούν για να ληφθεί υπόψη η ηλικία του παιδιού. Ειδικότερα, βραδυκαρδία μπορεί να είναι ένα σημάδι Κύριοι στα νεογνά και βρέφη, ενώ σε μεγαλύτερα παιδιά αργό καρδιακό ρυθμό - ένα σημάδι της predterminalnogo κατάσταση. Η υποθερμία (θερμοκρασία σώματος κάτω των 36 ° C) μπορεί επίσης να υποδεικνύει σοβαρή λοίμωξη, ειδικά σε βρέφη.

Η θερμοκρασία του σώματος πάνω από τους 38,5 ° C αυξάνει την εξειδίκευση και επηρεάζει τη φύση της εντατικής θεραπείας. Η θερμοκρασία που μετριέται στο δάκτυλο από την κροταφική ή μασχαλιαία πρόσβαση δεν είναι αρκετά ακριβής. Η κεντρική θερμοκρασία πρέπει να μετράται με πρωκτικό, ουροποιητικό ή κεντρικό καθετήρα (στην πνευμονική αρτηρία).

Σε ενήλικες και μικρά παιδιά, τα διαγνωστικά κριτήρια για σηπτικό σοκ διαφέρουν σημαντικά. Σε παιδιατρικούς σοκ ορίζεται ως ταχυκαρδία (μπορεί να απουσιάζει κατά τη διάρκεια της υποθερμίας) μείωση των συμπτωμάτων της αιμάτωσης (περιφερικό εξασθένησης του παλμού σε σύγκριση με την κεντρική, αλλάζοντας την πλήρωση της, τριχοειδή πλήρωση αύξηση του χρόνου σε 2 ή περισσότερα, μάρμαρο και κρύα άκρα, μειωμένη παραγωγή ούρων). Πρέπει να θυμόμαστε ότι τα παιδιά υπόταση - είναι ένα πρόσφατο σημάδι του σοκ, κυκλοφορικό σύστημα έκφρασης ανεπάρκεια, εκείνοι σοκ για το παιδί μπορεί να συμβεί πολύ πριν από την εμφάνιση της αρτηριακής υπότασης.

Πρέπει να σημειωθεί ότι δεν υπάρχουν βάσιμες ενδείξεις για τα παραπάνω σημεία, επομένως οι πληροφορίες που παρουσιάζονται βασίζονται στη γνώμη των ειδικών και στα δεδομένα της ιατρικής βιβλιογραφίας.

Είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη τα χαρακτηριστικά ηλικίας των ασθενών, καθώς οι κλινικές διαφορές μεταξύ SSRM και ανεπάρκειας οργάνου εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τις φυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στο σώμα του παιδιού καθώς μεγαλώνει. Για το λόγο αυτό, ο ορισμός της σήψης σε ένα παιδί εξαρτάται τόσο από τα βιολογικά όσο και από τα πραγματικά δεδομένα ηλικίας και εργαστηρίου. Λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες της πορείας της σήψης, προτάθηκαν 6 κλινικά και φυσιολογικά σημαντικές ηλικιακές ομάδες, καθώς και οι διαγνωστικές τιμές κατωφλίου των σημείων SSER.

Ομάδες ηλικίας παιδιών με αναφορά στον ορισμό της σοβαρής σήψης

Νεογέννητα	0-7 ημέρες ζωής
Νεογέννητα	1 εβδομάδα - 1 μήνα
Βρέφη	1 μήνας - 1 έτος
Προσχολικά	2-5 χρόνια
Σχολικοί	6-12 χρονών
Έφηβοι	13-18 ετών

Αυτές οι ηλικιακές ομάδες προσδιορίστηκαν λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά του πιθανού κινδύνου διεισδυτικών λοιμώξεων, της ειδικότητας ηλικίας, της αντιβιοτικής θεραπείας και των καρδιοαναπνευστικών φυσιολογικών αλλαγών που σχετίζονται με την ηλικία. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό της ηλικιακής διαβάθμισης είναι η κατανομή των νεογνών σε δύο ομάδες έως 7 ημέρες και από 7 ημέρες σε 1 μήνα.

[12]

Κριτήρια διάγνωσης της δυσλειτουργίας οργάνων σε παιδιά με σοβαρή σήψη

Καρδιαγγειακή δυσλειτουργία - υπόταση παρά η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών 40 ml / kg για 2 h (συστολική πίεση του αίματος μειώνεται σε δύο τετραγωνική απόκλιση από νόρμες ηλικία) ή ανάγκη για αγγειοσυσταλτικών παραγόντων για τη διατήρηση της πίεσης του αίματος εντός του φυσιολογικού εύρους (ντοπαμίνη ή η δοβουταμίνη 5 ug / kg ανά λεπτό ή οποιαδήποτε δόση της νορεπινεφρίνης ή επινεφρίνη), ή δύο για πέντε από τα ακόλουθα συμπτώματα:

1. μεταβολική οξέωση (ανεπάρκεια βάσεων πάνω από 5 mmol / l),
2. λακτακιδαιμία πάνω από 4 mmol / l,
3. ολιγουρία (διούρηση <0,5 ml / kg ανά ώρα, στα νεογνά <1 ml / kg ανά ώρα),
4. η επιμήκυνση του χρόνου της τριχοειδούς πλήρωσης για περισσότερο από 5 δευτερόλεπτα,
5. βαθμίδα θερμοκρασίας δέρματος-ορθού που υπερβαίνει τους 3 ° C.

Αναπνευστική δυσλειτουργία, PaO2 / FiO2 <300 εν απουσία κυανωτικές καρδιάς ή ταυτόχρονη πνευμονική νόσο, ή PaCO2> 60 mm. . St ή 20 mm. . Art. περισσότερο από το συνηθισμένο pACO2 ή την ανάγκη για FiO2> 0,5 για να διατηρηθεί το Sa2> 92%, ή για την ανάγκη για μηχανικό αερισμό.

Αξιολόγηση της νευρολογικής δυσλειτουργίας σύμφωνα με τη κλίμακα κώματος Glasgow <11 βαθμών ή οξεία αλλαγή στην ψυχική κατάσταση με μείωση της βαθμολογίας κωμωδίας Glasgow κατά 3 μονάδες.

Αιματολογική δυσλειτουργία - ο αριθμός των αιμοπεταλίων <80x10 ⁹ / l ή η μείωση τους κατά 50% του μεγαλύτερου αριθμού τις τελευταίες 3 ημέρες (για χρόνιους ασθενείς με ογκοεμφυτευτική νόσο).

Νεφρική δυσλειτουργία - η κρεατινίνη πλάσματος είναι 2 φορές υψηλότερη από την κανονική ή αυξάνεται 2 φορές από τη βασική γραμμή.

Ηπατική δυσλειτουργία:

• συγκέντρωση συνολικής χολερυθρίνης> 68,4 μmol / l (εκτός νεογνών),
• Η δραστηριότητα ALT είναι 2 φορές υψηλότερη από το όριο ηλικίας

Η μικροβιολογική διάγνωση της σήψης περιλαμβάνει τη διερεύνηση πιθανής επικέντρωσης της λοίμωξης και του περιφερικού αίματος. Όταν ο ίδιος παθογόνος μικροοργανισμός απομονώνεται και από τους δύο τόπους, ο αιτιολογικός του ρόλος θεωρείται αποδεδειγμένος. Όταν επιλέγετε μια ποικιλία των παθογόνων από το σημείο της λοίμωξης και το περιφερικό αίμα είναι απαραίτητο για την αξιολόγηση της αιτιολογικός σημασία του καθενός από αυτούς, όταν είναι αναγκαίο να θυμόμαστε ότι η βακτηριαιμία (παρουσία μικροοργανισμών στη συστηματική κυκλοφορία) - δεν παθογνωμονικές σημάδια σήψης. Η ανίχνευση των μικροοργανισμών χωρίς κλινικές και εργαστηριακές ενδείξεις Κύριοι θα πρέπει να μην θεωρούνται ως σηψαιμία, αλλά έχουν παροδική βακτηριαιμία.

Κατά την κατανομή κοινά παθογόνα (S. Aureus, Κλ. Pneumoniae, Ψαλμ. Aeruginosa, μύκητες) για τη διάγνωση μόνο ένα θετικό αποτέλεσμα. Κατά την κατανομή των σαπροφυκών του δέρματος για να επιβεβαιωθεί η πραγματική βακτηριαιμία, απαιτούνται δύο αιμο-κουλτούρες.

Ορισμένοι ειδικοί συνιστούν στις αρχές επιθετική τακτική της διεξαγωγής των παιδιατρικών ασθενών με σοβαρή σήψη και σηπτικό σοκ για τη μείωση της θνησιμότητας κατά 25% μέσα στα επόμενα 5 χρόνια. Το συγκρότημα ICU σήψη στα παιδιά θα πρέπει να περιλαμβάνουν την παρακολούθηση της πηγής της μόλυνσης (σε συνδυασμό με τα χειρουργούς), επαρκής αντιβιοτική θεραπεία, πολλών συστατικών συνοδευτικά εντατική θεραπεία και την προφύλαξη των διαταραχών που σχετίζονται οργάνου.

[13],

Θεραπεία της σήψης στα παιδιά

Αντιβιοτική θεραπεία

Το πιο σημαντικό συστατικό της εντατικής θεραπείας με σήψη είναι τα αντιβιοτικά, καθώς η έγκαιρη επαρκής εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία της σηψαιμίας βοηθά στη μείωση της θνησιμότητας και της συχνότητας των επιπλοκών της. Κατά συνέπεια, τα αντιβιοτικά για σήψη θα πρέπει να συνταγογραφούνται επειγόντως κατά την καθιέρωση μιας νοσολογικής διάγνωσης και μέχρι να ληφθούν τα αποτελέσματα μιας βακτηριολογικής μελέτης. Μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων της βακτηριολογικής εξέτασης, η θεραπευτική αγωγή με αντιβιοτικά μπορεί να αλλάξει λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία της απομονωμένης μικροχλωρίδας.

[14], [15], [16], [17],

Δόσεις αντιβιοτικών (μόνο) για τη θεραπεία της σήψης σε παιδιά

Πενικιλλίνη

Αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό	30 mg / kg για την αμοξικιλλίνη 2 φορές / ημέρα	30-40 mg / kg για την αμοξικιλλίνη 3 φορές / ημέρα
αμπικιλλίνη	50 mg / kg 3 φορές / ημέρα	50 mg / kg 4 φορές την ημέρα
Οξακιλλίνη	50 mg / kg 3 φορές / ημέρα	50 mg / kg 4 φορές την ημέρα
Τικαρκιλλίνη / κλαβουλανικό	80 mg / kg 2 φορές την ημέρα	80 mg / kg 3 φορές την ημέρα

Οι κεφαζολίνες της γενιάς Ι-ΙΙΙ χωρίς αντι-συνεργική δράση

Κεφαζαλίνη	20 mg / kg 2-3 φορές / ημέρα	30 mg / kg 3 φορές την ημέρα
Cefotaxim	50 mg / kg 3 φορές / ημέρα	30-50 mg / kg 3 φορές / ημέρα
Ceftriaxon	50 mg / kg 1 φορά / ημέρα	50-75 mg / kg 1 φορά / ημέρα
Cefuroxime	50 mg / kg 3 φορές / ημέρα	50 mg / kg 3 φορές / ημέρα
Παραγωγή κεφαζολινών I-III με αντιγηραντική δραστηριότητα
Cefepim	30 mg / kg 3 φορές την ημέρα	30 mg / kg 3 φορές την ημέρα
Κεφοπεραζόνη	30 mg / kg 2 φορές την ημέρα	30 mg / kg 3 φορές την ημέρα
Κεφταζιδίμη	50 mg / kg 2-3 φορές την ημέρα	50 mg / kg 3 φορές / ημέρα
Cefoperazone / Sulbactam	20 mg / kg για την κεφοπεραζόνη 2 φορές / ημέρα	20 mg / kg για την κεφοπεραζόνη 2 φορές / ημέρα

καρβαπενέμες

Meropenem	20 mg / kg 3 φορές την ημέρα	20 mg / kg 3 φορές την ημέρα
Ιμιπενέμη / σιλαστατίνη	| | 15 mg / kg 4 φορές την ημέρα	15 mg / kg 4 φορές / ημέρα

Αμινογλυκοσίδες

Αμικακίνη	7,5-10 mg / kg 1 φορά / ημέρα	10-15 mg / kg 1 φορά / ημέρα
Γενταμυκίνη	2-4 mg / kg 2 φορές την ημέρα	4 mg / kg 2 φορές την ημέρα
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 φορά / ημέρα	5-7 mg / kg 1 φορά / ημέρα

Φθοροκινολόνες

Ciprofloxacin

Δεν ισχύει

5-10 mg / kg 2 φορές την ημέρα

Παρασκευάσματα με αντιαναεροβική δράση

Μετρικές

3,5 mg / kg 2 φορές την ημέρα

7,5 mg / kg 2 φορές την ημέρα

Φάρμακα με αντισταφυλοκοκκική δράση

Βανκομυκίνη	20 mg / kg 2 φορές την ημέρα	20-30 mg / kg 2 φορές την ημέρα
Linezolid	10 mg / kg 2 φορές την ημέρα	10 mg / kg 2 φορές την ημέρα
Ριφαμπικίνη	5 mg / kg 2 φορές την ημέρα	5 mg / kg 2 φορές την ημέρα
Fusidin	20 mg / kg 3 φορές την ημέρα	20 mg / kg 3 φορές την ημέρα

Παρασκευάσματα με αντιμυκητιασική δράση

Αμφοτερικίνη Β	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Βορικοναζόλη	Δεν υπάρχουν πληροφορίες	8 mg / kg 2 ρ / την πρώτη ημέρα, στη συνέχεια 4 μg 2 φορές / ημέρα
Kaspofungin	50 mg / m2 1 ώρα / ημέρα	50 mg / m2 1 ώρα / ημέρα
Φλουκοναζόλη	10-15 mg / kg 1 φορά / ημέρα	10-15 mg / kg 1 φορά / ημέρα

Για τη διενέργεια επαρκούς μικροβιολογικής μελέτης του αίματος πρέπει να τηρούνται οι ακόλουθοι κανόνες:

• Το αίμα για έρευνα πρέπει να προσληφθεί πριν από το διορισμό αντιβιοτικών. Εάν έχει ήδη πραγματοποιηθεί θεραπεία με αντιβιοτικά, το αίμα θα πρέπει να συλλέγεται πριν χορηγηθεί το φάρμακο. Η δειγματοληψία αίματος σε ύψος πυρετού δεν αυξάνει την ευαισθησία της μεθόδου.
• Το αίμα για εξέταση πρέπει να προσληφθεί από την περιφερειακή φλέβα.
• Από φλεβικό αίμα καθετήρα αναγκαία για την κλήση στο μικροβιολογικές δοκιμές μόνο σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν υπόνοιες σήψη καθετήρα που σχετίζονται. Σε αυτή την περίπτωση, πρέπει να διεξάγεται ταυτόχρονη ποσοτική βακτηριολογική μελέτη αίματος που λαμβάνεται από άθικτη περιφερειακή φλέβα και από ύποπτο καθετήρα. Εάν τα δύο δείγματα που απομονώνονται από τον ίδιο οργανισμό, αλλά τα ποσοτικά δείγματα αναλογία obsemenonnosti από τη φλέβα και ο καθετήρας είναι ίση με ή μεγαλύτερη από 5, ο καθετήρας είναι πιθανό μια πηγή της σήψης, και πρέπει να αφαιρεθεί.

Η λεπτομερής επεξεργασία του δέρματος στο σημείο της διάτρησης της περιφερικής φλέβας, το καπάκι του φιαλιδίου με μέσο και η χρήση εμπορικών συστημάτων συλλογής αίματος με προσαρμογέα επιτρέπουν τη μείωση του βαθμού μόλυνσης των δειγμάτων στο 3% ή λιγότερο.

Η εμπειρική επιλογή αντιβακτηριακών φαρμάκων ήδη στο πρώτο βήμα επεξεργασίας κάνει χρήση των αντιβιοτικών με αρκετά υψηλή φάσμα δράσης, μερικές φορές σε συνδυασμό, θεωρώντας μια εκτεταμένη λίστα των δυνητικών παθογόνων με διαφορετικές ευαισθησίες. Όταν εντοπίζεται η πρωταρχική εστίαση στην κοιλιακή κοιλότητα και στο στοματοφαρυγγικό, θα πρέπει επίσης να υποψιάζεται ότι εμπλέκεται στη μολυσματική διαδικασία των αναερόβιων μικροοργανισμών. Μια άλλη παράμετρος που καθορίζει το πρόγραμμα αρχικής εμπειρικής θεραπείας για σήψη είναι η σοβαρότητα της νόσου. Σοβαρή σήψη με ΟΡΑ έχει ένα υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας του σηπτικού σοκ και τερματικών, έτσι ώστε η μέγιστη τρόπος χρήσης της αντιβακτηριακής θεραπείας σε ένα παιδί με σοβαρή σήψη είναι αναγκαία για την εκτέλεση σε ένα πρώιμο στάδιο της θεραπείας. Λόγω του γεγονότος ότι η έγκαιρη εφαρμογή κατάλληλης αντιβιοτικής θεραπείας μειώνει τον κίνδυνο θανάτου, ο παράγοντας αποτελεσματικότητας των αντιβιοτικών θα πρέπει να κυριαρχεί στον παράγοντα του κόστους.

Περαιτέρω, η λειτουργία εκκίνησης ορθολογική επιλογή της αντιβακτηριακής θεραπείας της σήψης εξαρτάται όχι μόνο στον εντοπισμό της πηγής (εστίαση) λοίμωξη, αλλά επίσης από τις συνθήκες της εμφάνισης των μολύνσεων (εξωνοσοκομειακή ή νοσοκομειακών). Είναι, επίσης, σχεδιάζει όχι μόνο την κάλυψη όλων των πιθανών παθογόνων παραγόντων, αλλά και την ευκαιρία να συμμετάσχουν στην πορεία της λοίμωξης, στελέχη ανθεκτικά σε πολλά φάρμακα το νοσοκομείο των μικροοργανισμών (το λεγόμενο πρόβλημα οργανισμοί) Σε αυτά περιλαμβάνονται πολλά Gram-θετικών (ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκοι, ανθεκτικό στην πενικιλλίνη πνευμονόκοκκοι, πολυ-ανθεκτικά εντερόκοκκοι) και gram (ΚΙ . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) βακτήρια. Από την άποψη αυτή, η βέλτιστη λειτουργία εμπειρική θεραπεία για σοβαρή νοσοκομειακής σήψης - αυτή η εφαρμογή καρβαπενέμες (meropenem, ιμιπενέμη), όπως τα φάρμακα που έχουν το ευρύτερο φάσμα δραστικότητας και το χαμηλότερο επίπεδο αντίστασης μεταξύ των «προβληματικές» στελέχη Gram-αρνητικών βακτηρίων. Κατά την ανάθεση παιδί ιμιπενέμη Πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι το παρασκευαζόμενο διάλυμα θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί μέσα σε 1 ώρα και περαιτέρω καθίσταται ακατάλληλο προς χρήση (m. Ε ενός φαρμάκου που χορηγείται σε έναν ασθενή είναι απαράδεκτη από ένα μόνο φιαλίδιο πάνω από ένα την ημέρα). Επιπλέον, η μεροπενέμη καλύτερη διείσδυση μέσα στον ιστό του εγκεφάλου και ως εκ τούτου χρησιμεύει ως το φάρμακο επιλογής στη σήψη εν μέσω μηνιγγίτιδα, ιμιπενέμη έχει σπάσει κατά τη διαπερατότητα ΒΒΒ μπορούν να προκαλέσουν κράμπες, ως αποτέλεσμα της tsilastatinovogo συστατικού.

Αντιβιοτική θεραπεία της σηψαιμίας με μια μη αναγνωρισμένη πρωτεύουσα εστίαση

Συνθήκες εμφάνισης	Μέσα της πρώτης σειράς	Εναλλακτικά φάρμακα
Η σηψαιμία αναπτύχθηκε σε νοσοκομειακές ρυθμίσεις	Αμοξικιλλίνη / κλαβουλανική (σουλβακτάμη) - αμινογλυκοσίδη	Ciprofloxacin + μετρονιδαζόλη
	Αμπικιλλίνη / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± μεθανόλη
	Cefotaxim ± metricnol
Η σήψη αναπτύχθηκε σε ένα νοσοκομείο χωρίς SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazone / Sulbactam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloxacin + μετρονιδαζόλη
Η σηψαιμία αναπτύχθηκε σε νοσοκομείο, η παρουσία της SPON	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	Imipenem	Cefoperazone / Sulbactam
		Ciprofloxacin ± μετρονιδαζόλη

Σε περίπτωση αποτυχίας των εν λόγω σχήματα πρέπει να αξιολογήσει τη σκοπιμότητα της πρόσθετο σκοπό της λινεζολίδης ή βανκομυκίνη, καθώς και συστημική αντιμυκητιακά (φλουκοναζόλη, caspofungin, βορικοναζόλη).

Εάν ανιχνευθεί ένας αιτιολογικώς σημαντικός μικροοργανισμός από το αίμα ή πρωτεύον εστία μολύνσεως, γίνεται δυνατή η διεξαγωγή της αιτιολογικής θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία, η οποία αυξάνει σημαντικά την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Συστάσεις για την αιμοτροπική θεραπεία της σήψης

Γραμ-θετικοί οργανισμοί
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Οξακιλλίνη	Αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό
	Cefazolin	Cefuroxime
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Βανκομυκίνη	Ριφαμπικίνη + συν-τριμοξαζόλη (σιπροφλοξασίνη)
	Linezolid
OP		Η φουσιδίνη + συν-τριμοξαζόλη (ciprofloxacin)
Streptococcus viridans	αμπικιλλίνη	Βανκομυκίνη
	Βενζυλοπενικιλλίνη	Cefotaxim
		Ceftriaxon
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxim	αμπικιλλίνη
	Ceftriaxon	Βενζυλοπενικιλλίνη
	Cefepim	Βανκομυκίνη
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Αμπικιλλίνη και γενταμυκίνη	Βανκομυκίνη ± γενταμικίνη
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Βανκομυκίνη + γενταμυκίνη
Gram-αρνητικοί οργανισμοί
Και η coli,	Αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxim	Imipenem
	Ceftriaxon	Cefepim
		Ciprofloxacin
Κ. Pneumoniae	Meropenem	Αμικακίνη
P vulgaris	Imipenem	Cefepim
		Cefoperazone / Sulbactam
		Cefotaxim
		Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Enterobacter spp	Meropenem	Αμικακίνη
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaxim
Serratia spp	Cefepim	Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Acinetobacter spp	Meropenem	Αμπικιλλίνη / sulbaktam
	Imipenem	Κεφταζιδίμη + αμικακίνη
	Cefoperazone / Sulbactam	Ciprofloxacin + αμικακίνη
Ρ. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazone / sulbactam + αμικακίνη
	Κεφταζιδίμη + αμικακίνη	Ciprofloxacin ± amikacin
	Cefepime + αμικακίνη	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Κεφταζιδίμη
	Ciprofloxacin	Κεφοπεραζόνη
		Συν-τριμοξαζόλη
Stenotrophomonas maltophilia	Συν-τριμοξαζόλη	Τικαρκιλλίνη / κλαβουλανικό
Candida spp	Φλουκοναζόλη	Βορικοναζόλη
	Kaspofungin	Αμφοτερικίνη Β

Αναερόβιων μικροοργανισμών δεν έχουν καμία κλινική σημασία σε όλες τις μορφές της σήψης, αλλά κυρίως στον εντοπισμό της πρωτογενούς βλάβης στην κοιλία (συχνά Bacteroides spp.) Ή μαλακού ιστού (Clostridium spp et al.). Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι σκόπιμο ο διορισμός του αντιβιοτικού σχήματα με αντι-αναερόβια δραστηριότητα. Προστατευόμενες καρβαπενέμες SS-λακτάμης και εμφανίζουν υψηλή δραστικότητα έναντι αναερόβιων, και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε κεφαλοσπορίνες μονοθεραπεία, αμινογλυκοσίδες και φθοριοκινολόνες (εκτός μοξιφλοξασίνη) κλινικώς σημαντική δραστικότητα έναντι αναερόβιων δεν το κάνουν, ως εκ τούτου, θα πρέπει να συνδυάζονται με μετρονιδαζόλη.

Η μυκητιασική σήψη ταξινομείται ως η σοβαρότερη μορφή της νόσου με ποσοστό θνησιμότητας άνω του 50%. Στην πρακτική της εντατικής θεραπείας, η μυκητιακή σήψη αναφέρεται συχνότερα ως καντιμεμία και οξεία διαδεδομένη καντιντίαση. Η υποψία αναφέρεται σε μία μόνο απόρριψη Candida spp. κατά τη σπορά αίματος που συλλέγεται κατά τη διάρκεια αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος πάνω από τους 38 ° C ή παρουσία άλλων σημείων SSER. Κάτω από οξεία διάσπαρτη καντιντίαση κατανοήσουν συνδυασμό με καντινταιμίας μυκητολογική ή ιστολογικά σημεία τραυματισμού βαθέων ιστών ή Candida spp επιλογή δύο ή περισσότερων φυσιολογικά στείρα loci σώματος.

Δυστυχώς, η πιθανότητα θεραπεία μυκητιασικών σήψης περιορίζονται προς το παρόν τέσσερις παρασκευάσματα αμφοτερικίνη Β, caspofungin, φλουκοναζόλη και βορικοναζόλη. Κατά την επιλογή αντιμυκητιασικά είναι σημαντικό να έχουμε μια ιδέα για το επίπεδο γένους Candida, δεδομένου ότι μερικά από αυτά (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) συχνά είναι ανθεκτικά σε αζόλες, αλλά παραμένουν ευαίσθητοι στην αμφοτερικίνη Β, και είναι πολύ λιγότερο τοξική για το caspofungin μικροοργανισμό. Επιπλέον, πρέπει να θυμόμαστε ότι αδικαιολόγητα συχνή χορήγηση φλουκοναζόλης για προφύλαξη από μυκητιακές υπερμόλυνσης οδηγεί στην επιλογή των στελεχών του C. Albicans, επίσης ανθεκτικά σε αζόλες, αλλά συνήθως είναι ευαίσθητο σε caspofungin.

Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η χρήση αντιβακτηριακής θεραπείας δεν σημαίνει την ανάγκη ταυτόχρονης χορήγησης αντιμυκητιασικών φαρμάκων με σκοπό την πρόληψη της μυκητιακής επιμόλυνσης. Η χρήση αντιμυκητιασικών ουσιών για την πρωταρχική πρόληψη της διηθητικής καντιντίασης συνιστάται μόνο σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης αυτής της επιπλοκής (πρόωρη ζωή, ανοσοκαταστολή, επαναλαμβανόμενες εντερικές διατρήσεις).

Κατά την επιλογή ενός σχεδίου θεραπείας με αντιβιοτικά πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η λειτουργία του ήπατος και των νεφρών. Όταν ΟΡΝ αντενδείκνυται αμινογλυκοσίδες, η βανκομυκίνη, απαιτούν προσαρμογή της δόσης της φλουκοναζόλης σε οξεία ΡΝ, νεογνική υπερχολερυθριναιμία δεν χρησιμοποιούν κεφτριαξόνη, μετρονιδαζόλη, αμφοτερικίνη Β

Κριτήρια για την επάρκεια της αντιβακτηριακής θεραπείας για τη σήψη:

• Θετική δυναμική των κύριων οργάνων συμπτώματα της λοίμωξης.
• Απουσία σημάτων SSER.
• Ομαλοποίηση της λειτουργίας του πεπτικού συστήματος.
• Κανονικοποίηση του αριθμού των λευκοκυττάρων του αίματος και της λευκοκυτταρικής φόρμουλας.
• Αρνητική καλλιέργεια αίματος.

Αποθήκευση μόνο ένα σημάδι μιας βακτηριακής λοίμωξης (πυρετός ή λευκοκυττάρωση) δεν θεωρείται απόλυτη ένδειξη για τη συνέχιση της θεραπείας με αντιβιοτικά. Ένα απομονωμένο χαμηλός πυρετός (μέγιστη ημερήσια θερμοκρασία στην περιοχή 37,9 ° C) χωρίς ρίγη και αλλαγές στην εξέταση αίματος δεν είναι συνήθως μια ένδειξη για τη συνεχή αντιβιοτικό όπως συντηρητικά μέτρια λευκοκυττάρωση (9-12h10 ⁹ / l) σε απουσία αριστερή μετατόπιση και άλλα συμπτώματα της βακτηριακή λοίμωξη.

Σε περίπτωση απουσίας της επίμονης κλινικών εργαστηριακών απόκριση σε κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία για 5-7 ημέρες είναι απαραίτητες για τη διεξαγωγή περαιτέρω ερευνών (υπερηχογράφημα, CT, MRI, κλπ) για να αναζητήσετε επιπλοκές ή άλλες εντοπισμό του ενός μολυσματικού εστίασης. Επιπλέον, πρέπει να θυμόμαστε ότι σε σήψη με φόντο οστεομυελίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, μηνιγγίτιδα πυώδη χρειάζεται μεγάλη διάρκεια της θεραπείας με αντιβιοτικά λόγω της δύσκολης επίτευξη της αποτελεσματικής συγκέντρωσης του φαρμάκου στους προαναφερθέντες φορείς. Σε λοιμώξεις που προκαλούνται από το S. Aureus, συνιστώνται συνήθως μεγαλύτερες διαδρομές αντιβιοτικής θεραπείας (2-3 εβδομάδες).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης της σήψης

Η εντατική θεραπεία έγχυσης αναφέρεται στα αρχικά μέτρα θεραπείας για σήψη. Σκοπός του είναι να γεμίσει το έλλειμμα των bcc και να αποκαταστήσει επαρκή αιμάτωση των ιστών, να μειώσει τη συγκέντρωση στο πλάσμα τοξικών μεταβολιτών και προ-φλεγμονωδών κυτοκινών, να ομαλοποιήσει τις ομοιοστατικές διαταραχές.

Με συστηματική υπόταση, είναι απαραίτητο να ενεθεί ενδοφλεβίως το υγρό σε όγκο 40 ml / kg για 2 ώρες. Στη συνέχεια, το παιδί πρέπει να λαμβάνει τη μέγιστη επιτρεπόμενη ημερήσια ποσότητα υγρού για την ηλικία του, αν είναι απαραίτητο - σε φόντο διουρητικής θεραπείας.

Δεν υπάρχουν επί του παρόντος διαθέσιμες σαφείς συστάσεις για την επιλογή του τύπου μέσου έγχυσης για σήψη σε παιδιά. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως κρυσταλλοειδή (διαλύματα ισορροπημένο άλατος, ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου, 5% διάλυμα γλυκόζης) και κολλοειδή (λευκωματίνη, υδροξυαιθυλ άμυλο διαλύματα). Κρυσταλλοειδή διαλύματα δεν επηρεάζουν αρνητικά την αιμόσταση, δεν προκαλούν αναφυλακτικές αντιδράσεις, κολλοειδή κυκλοφορούν και πλέον στην κυκλοφορία του αίματος σε φόντο του συνδρόμου κυκλική διαρροής και σε μεγάλο βαθμό την αύξηση του ORC. Γενικά, η εμπειρία χρήσης συνθετικών κολλοειδών σε παιδιά (ειδικά νεογνά) είναι σημαντικά μικρότερη από ό, τι σε ενήλικες ασθενείς. Από την άποψη αυτή, τα νεογνά και τα παιδιά του πρώτου έτους ζωής με την παρουσία υποογκαιμίας, τα φάρμακα επιλογής θεωρούνται κρυσταλλοειδή σε συνδυασμό με διαλύματα λευκωματίνης (10-20 ml / kg). Στα μεγαλύτερα παιδιά η σύνθεση του προγράμματος θεραπείας με έγχυση δεν διαφέρει από εκείνη των ενηλίκων, ανάλογα με την έκταση της υποογκαιμία, η παρουσία DIC και φάσης, την παρουσία περιφερικό οίδημα και συγκέντρωση λευκωματίνης στο αίμα. Τα διαλύματα σόδα ή τρομεταμόλης (τρισαμίνη) δεν πρέπει να χορηγούνται σε pH> 7,25.

Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι με σοβαρούς βαθμούς ARDS, η ενδοφλέβια λευκωματίνη εισχωρεί στην πνευμονική διάμεσο και μπορεί να επιδεινώσει την ανταλλαγή αερίων. Για το λόγο αυτό, όταν το βαρύ ODN πρέπει να εισάγετε μια δοκιμή δόση των 5 ml / kg αλβουμίνης και να διακόψει την έγχυση για εκτίμηση της ανταλλαγής αερίων, εάν εντός 30 λεπτών δεν λαμβάνει χώρα επιδείνωση οξυγόνωση, είναι δυνατόν να εισαχθεί το υπόλοιπο ποσό της αλβουμίνης. Η μετάγγιση του FFP, το κρυοκατακρημνικό σύμπτωμα υποδεικνύεται μόνο με την παρουσία κλινικών ενδείξεων του ICE. Όσον αφορά τη μετάγγιση ερυθροκυττάρων, δεν υπάρχουν σαφείς συστάσεις για τη χρήση τους σε παιδιατρική σήψη. Οι περισσότεροι ειδικοί συνιστούν τη διατήρηση της αιμοσφαιρίνης για σήψη στα 100 g / l. Υποχρεωτική κατάσταση του FFP μετάγγισης και του δότη ερυθρών αιμοσφαιρίων - η χρήση φίλτρων λευκοκυττάρων, όπως λεμφοκυττάρων δότη διαδραματίζει βασικό ρόλο στην επιδείνωση των εκδηλώσεων της SIRS και ARDS.

Ινοτροπική και αγγειοδραστική πράξη σηψαιμίας

Εάν μετά από ενδοφλέβια χορήγηση 40 ml / kg υγρού για 2 ώρες ή να επιτευχθεί CVP 10-12 mm. . Art. Η ΒΡ παραμένει κάτω από το όριο ηλικίας, είναι απαραίτητο να ξεκινήσει η έγχυση κατεχολαμινών (ντοπαμίνη, ντοβουταμίνη, επινεφρίνη, νορεπινεφρίνη). Λόγω της αδυναμίας να χρησιμοποιήσει τον καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας και θερμοαραίωσης μέθοδο μέτρησης της ΚΤ σε παιδιά κατά την επιλογή ενός κατεχολαμινών θα πρέπει να επικεντρωθεί σε στοιχεία υπερηχοκαρδιογράφημα. Με την παρουσία του LVEF μείωση σε 40% ή λιγότερο είναι απαραίτητη για να ξεκινήσει η έγχυση της ντοπαμίνης ή dobutamine σε δόση 5-10 mg / (kg χ min). Ένας συνδυασμός έγχυσης ντοπαμίνης και οξεταμίνης είναι εφικτός, εάν η μονοθεραπεία ενός από αυτούς σε δόση 10 μg / (kg × min) δεν οδηγεί σε σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής. Εάν συστημική υπόταση που παρατηρείται με φυσιολογική κλάσματος εξώθησης αριστερής κοιλίας (40%) θεωρούνται φάρμακα επιλογής νορεπινεφρίνης ή επινεφρίνη (σε μία δόση των 0,02 ug / kg ανά λεπτό και άνω - για την επίτευξη αποδεκτών τιμών AD). έγχυση επινεφρίνης και δείχνει μια μείωση στο LVEF, όταν χορηγείται ένας συνδυασμός της ντοπαμίνης και δοβουταμίνη [μια δόση όχι μικρότερη από 10 g / (min × kg) κάθε] ανεπαρκής για να διατηρήσει μια σταθερή κυκλοφορία.

Πρέπει να θυμόμαστε ότι στα μικρά παιδιά ο νόμος Frank-Starling δεν λειτουργεί και ο μόνος τρόπος για να αντισταθμιστεί η μείωση του CB είναι ο υψηλός καρδιακός ρυθμός. Από αυτή την άποψη, με την ταχυκαρδία δεν μπορεί να καταπολεμηθεί το παιδί και οποιαδήποτε αντιαρρυθμικά φάρμακα σε συνθήκες χαμηλού CB αντενδείκνυνται.

Διατροφική υποστήριξη

Η ανάπτυξη της PNS στη σηψαιμία συνήθως συνοδεύεται από υπερμεταβολισμό. Ο αυτοκανιβαλισμός (η κάλυψη των ενεργειακών αναγκών λόγω του υλικού των κυττάρων του) οδηγεί σε επιδείνωση των εκδηλώσεων του PON. Από την άποψη αυτή, η διεξαγωγή επαρκούς διατροφικής υποστήριξης διαδραματίζει τον ίδιο σημαντικό ρόλο στη σηψαιμία με τη θεραπεία με αντιβιοτικά. Η επιλογή της μεθόδου της θρεπτικής υποστήριξης εξαρτάται από τη σοβαρότητα της διατροφικής ανεπάρκειας και των γαστρεντερικών διαταραχών - στοματική εντερική διατροφή, ανίχνευση, παρεντερική διατροφή, μικτή διατροφή.

Η εντερική διατροφή θα πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό, στις πρώτες 24-36 ώρες μετά την εισαγωγή του παιδιού στη ΜΕΘ. Ως αρχικά σύνθεση για εντερική διατροφή θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τα παιδιά το ήμισυ-στοιχειακή εντερική σύνθεση, που ακολουθείται (στην λειτουργία του γαστρεντερικού φόντο κανονικοποίηση) μετάβαση στο πρότυπο προσαρμοσμένο μίγματα γάλακτος. Ο αρχικός όγκος της μοναδικής σίτισης είναι 3-4 ml / kg ακολουθούμενος από μια σταδιακή αύξηση σε ένα όριο ηλικίας για 2-3 ημέρες.

Η παρεντερική διατροφή στην σήψη δηλώνεται όταν δεν είναι δυνατόν να εισέλθει πλήρως στην εντερική σίτιση, δεν διαφέρει από αυτή σε άλλες συνθήκες. Το μόνο που πρέπει να θυμόμαστε - στην οξεία φάση, είναι απαραίτητο να εισαχθεί η ελάχιστη ποσότητα ενέργειας για μια δεδομένη ηλικία, ενώ στη φάση του σταθερού υπερμεταβολισμού εισάγεται η μέγιστη ποσότητα ενέργειας. Υπήρχαν ενδείξεις ότι ο εμπλουτισμός τόσο της εντερικής όσο και της παρεντερικής διατροφής με τη γλουταμίνη (διπεπτίδιο) στη σήψη βοηθά στη μείωση της θνησιμότητας και της νοσηρότητας του νοσοκομείου.

Αντενδείξεις για οποιαδήποτε διατροφική υποστήριξη:

• Ανθεκτικό σοκ (υπόταση κατά της έγχυσης επινεφρίνης ή νορεπινεφρίνης σε δόση μεγαλύτερη από 0,1 μg / kg ανά λεπτό).
• Ασυνείδητη αρτηριακή υποξαιμία.
• Μη αντιρροπούμενη μεταβολική οξέωση.
• Ανεπιθύμητη υποογκαιμία.

Ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C

Η εμφάνιση της ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C (zigris), που κρίνεται από τα δεδομένα που ελήφθησαν κατά τη διάρκεια πολυκεντρικών μελετών (PROWESS, ENHANCE), έχει καταστεί σημαντική πρόοδος στη θεραπεία της σοβαρής σήψης σε ενήλικες. Εν τω μεταξύ, η μελέτη σχετικά με την αποτελεσματικότητα της ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C στα παιδιά (RESOLVE) τη στιγμή της σύνταξης αυτού του οδηγού δεν ολοκληρώθηκε. Παρ 'όλα αυτά, τα προκαταρκτικά δεδομένα που ελήφθησαν καθιστούν δυνατή τη σύσταση της χορήγησής της σε σοβαρή σήψη με PON και σε παιδιά.

Ενδείξεις για τη χρήση ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C στα παιδιά - η παρουσία σήψης OCH ή ODN. Σύμφωνα με καρδιαγγειακή δυσλειτουργία σε σχέση προς τον προορισμό της ενεργοποιημένης εγχύσεις πρωτεΐνης C κατανοούν την ανάγκη για> 5 g / kg ανά λεπτό της ντοπαμίνης ή δοβουταμίνης, ή επινεφρίνη / νορεπινεφρίνης / φαινυλεφρίνης σε οποιαδήποτε δόση, παρά την εισαγωγή ενός ρευστού για 2 ώρες σε μία ποσότητα 40 ml / kg. Με αναπνευστική δυσλειτουργία γίνεται κατανοητή η ανάγκη ενός υποστρώματος σήψης σε επεμβατικό μηχανικό εξαερισμό. Η ιδιαιτερότητα της χρήσης της ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C είναι η χρήση της στις πρώτες 24 ώρες μετά την εμφάνιση των παραπάνω ενδείξεων. Σύμφωνα με την έρευνα ENHANCE, θνησιμότητα σε ασθενείς που ξεκίνησε έγχυση ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C εντός των πρώτων 24 ωρών από την έναρξη της δυσλειτουργίας οργάνων ήταν χαμηλότερη από ό, τι στην ομάδα με μεταγενέστερη έναρξη της έγχυσης. Εισάγετε το φάρμακο ενδοφλεβίως στάγδην για 24 ώρες σε δόση 24 mcg / kg ανά ώρα.

Κατά τη διεξαγωγή διαγνωστικών και θεραπευτικών επεμβατικών παρεμβάσεων, είναι απαραίτητη η διακοπή της έγχυσης του φαρμάκου. Παρακολούθηση των παραμέτρων πήξης μπορούν να βοηθήσουν στην αναγνώριση ασθενών με υψηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας, αλλά τα αποτελέσματα δεν χρησιμεύουν ως βάση για τη ρύθμιση της δόσης του ΟΡΝ και ΓΔ δεν θεωρείται αντένδειξη με τη θεραπεία με ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, και η προσαρμογή της δόσης για το ιστορικό της εξωσωματικής μεθόδων αποτοξίνωσης από την άποψη της συστημικής ηπαρινοποίησης δεν εμφανίζεται.

Διακοπές στην έγχυση ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C για την περίοδο επεμβατικών διαδικασιών συνιστώνται δράσεις

"Μικρές" διαδικασίες
Ο καθετηριασμός της ακτινικής ή μηριαίας αρτηρίας	Σταματήστε την έγχυση 2 ώρες πριν από τη διαδικασία και συνεχίστε αμέσως μετά τη διαδικασία χωρίς αφαίμαξη
Ο καθετηριασμός της μηριαίας φλέβας
Διασωλήνωση ή αλλαγή σωλήνα τραχεοστομίας (εάν δεν είναι έκτακτης ανάγκης)
Περισσότερες επεμβατικές διαδικασίες
Η εγκατάσταση ενός κεντρικού φλεβικού καθετήρα ή καθετήρα Svan-Ganz (στην υποκλείδια ή στη σφαγιτιδική φλέβα)	Σταματήστε την έγχυση 2 ώρες πριν από τη διαδικασία και συνεχίστε 2 ώρες μετά την εκτέλεση χωρίς αφαίμαξη
Οσφυϊκή παρακέντηση
Αποχέτευση της θωρακικής κοιλότητας ή παρακεντήσεως θώρακα παρακέντηση διαδερμική παροχέτευση nephrostomy γαστροσκόπηση (διαθέσιμο βιοψία) χειρουργικό καθαρισμό (dekubitalnaya έλκος, μολυσμένα πληγή, να αλλάξετε το ντύσιμο στην ανοιχτή κοιλιακή κοιλότητα, κλπ)
"Μεγάλες" διαδικασίες
Λειτουργία (λαπαροτομία, θωρακοτομή, διαστολική χειρουργική θεραπεία του τραύματος κλπ.)	Σταματήστε την έγχυση 2 ώρες πριν τη διαδικασία και συνεχίστε 12 ώρες μετά το τέλος
Επιδερμικός καθετήρας	Μην χρησιμοποιείτε τη δραστική ουσία drtrekogin άλφα (ενεργοποιημένη) με καθετηριασμό επισκληρίδιου ή αρχίστε την έγχυση του φαρμάκου 12 ώρες μετά την αφαίρεση του καθετήρα

Αντενδείξεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση του aPS

Αντενδείξεις

Προφυλάξεις

Ενεργός εσωτερική αιμορραγία Πρόσφατο (εντός 3 μηνών) αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο Πρόσφατη (εντός 2 μηνών) λειτουργία στον εγκέφαλο ή το νωτιαίο μυελό ή σοβαρό τραύμα στο κεφάλι που απαιτεί νοσηλεία Ζημία με αυξημένο κίνδυνο απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας (π.χ. τραυματισμό του ήπατος, σπλήνα ή περίπλοκο κάταγμα της πυέλου) Ασθενείς με επισκληρίδιο καθετήρα Ασθενείς με ενδοκράνια όγκο ή εγκεφαλική καταστροφή, επιβεβαιωμένοι από εγκεφαλική κήλη

Ηπαρίνη σε δόση> 15 U / kg ανά ώρα Διεθνής Κανονικοποιημένος Δείκτης (INR)> 3 Αριθμός αιμοπεταλίων <30000 / mm 3 ακόμη και αν ο αριθμός τους αυξάνεται μετά από μεταγγίσεις αιμοπεταλίων (ΗΠΑ) Σύμφωνα με τα κριτήρια του Ευρωπαϊκού Οργανισμού για την Αξιολόγηση των Φαρμακευτικών Προϊόντων, αυτό αποτελεί αντένδειξη Πρόσφατη γαστρεντερική αιμορραγία (εντός 6 εβδομάδων) Πρόσφατη (εντός 3 ημερών) διοργάνωση θρομβολυτικής θεραπείας Η πρόσφατη (<7 ημέρες) χορήγηση από του στόματος αντιπηκτικών ή αναστολέων γλυκοπρωτεΐνης IIb / IIIa Το πρόσφατο (<7 ημέρες) διορισμό της ασπιρίνης σε δόση> 650 mg / ημέρα ή άλλους αναστολείς αιμοπεταλίων Πρόσφατο (<3 μήνες) ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Ενδοκράνια αρτηριοφλεβική δυσπλασία Αιμορραγική διάθεση σε αναμνησία Χρόνια ηπατική δυσλειτουργία Οποιαδήποτε άλλη κατάσταση κατά την οποία η αιμορραγία ενέχει σημαντικό κίνδυνο ή αιμορραγία, η οποία θα είναι ιδιαίτερα δύσκολη για θεραπεία λόγω του εντοπισμού της

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Γλυκοκορτικοειδή

Επί του παρόντος, τα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν ότι η χρήση υψηλών δόσεων γλυκοκορτικοειδών (π.χ., μεθυλοπρεδνιζολόνη, βηταμεθαζόνη) δεν οδηγεί σε μείωση της θνησιμότητας σε σηπτικό σοκ, αλλά συνοδεύεται από αυξημένη συχνότητα των σηπτικών επιπλοκών. Η μόνη γλυκοκορτικοειδούς συνιστάται σήμερα για συμπερίληψη στο συγκρότημα θεραπεία της σήψης, - υδροκορτιζόνη σε μια δόση των 3 mg / kg ανά ημέρα (3-4 χορήγηση). Οι ενδείξεις γι 'αυτόν είναι πολύ στενές:

• ανεπιθύμητων σε σηψαιμικό σοκ κατεχολαμινών,
• σοβαρή σήψη κατά της επινεφριδιακής ανεπάρκειας (η συγκέντρωση της κορτιζόλης στο πλάσμα είναι μικρότερη από 55 nmol / L στα νεογνά και λιγότερο από 83 nmol / L στα μεγαλύτερα παιδιά).

Ανοσοσφαιρίνες

Η χρήση ενδοφλέβιων ανοσοσφαιρινών στο πλαίσιο της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας για σοβαρή σήψη είναι η μόνη αποδεδειγμένη μέθοδος ανοσοκαθάρρυσης στην παρούσα φάση. Ταυτόχρονα, τα καλύτερα αποτελέσματα επιτεύχθηκαν με τη χορήγηση του συνδυασμού και (πεντασφαιρίνη). Το φάρμακο χορηγείται στα 5 ml / kg για 3 ημέρες. Με σηπτικό σοκ, η χορήγηση 10 ml / kg την πρώτη ημέρα και 5 ml / kg την επόμενη ημέρα είναι επιτρεπτή.

Αντιπηκτικά

Για την πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε ασθενείς με σηψαιμία, είναι απαραίτητο να χορηγηθεί ηπαρίνη νατρίου (200 μονάδες / kg ημερησίως). Σε περίπτωση θρομβοκυτοπενίας, θα πρέπει να προτιμώνται οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες. Πρόληψη του σχηματισμού ελκών καταπόνησης του γαστρεντερικού σωλήνα.

Όπως και σε ενήλικες ασθενείς, στα μεγαλύτερα παιδιά (άνω του 1 έτους) είναι απαραίτητο να αποφευχθεί ο σχηματισμός έλκους στρες στη γαστροδωδεκαδακτυλική ζώνη. Το φάρμακο επιλογής είναι ο αναστολέας αντλίας πρωτονίων ομεπραζόλη. Σε σοβαρή σήψη ή σηπτικό σοκ, χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 1 mg / kg (όχι περισσότερο από 40 mg) μία φορά την ημέρα.

[33], [34], [35], [36], [37]

Έλεγχος γλυκόζης

Με αποτέλεσμα σε μία ομάδα ασθενών με δεδομένα για ενηλίκους που μείωσε την θνησιμότητα από σήψη κατά τη διάρκεια ελέγχου της γλυκόζης μέσω της ινσουλίνης (διατηρώντας τις συγκεντρώσεις πλάσματος γλυκόζης στις 4,4-6,1 mmol / l) δεν μπορεί να παρεκταθούν σε βρέφη (και αντίστοιχα έχοντας χαμηλό σωματικό βάρος). Ο λόγος για αυτό - τεχνικές δυσκολίες στην ακριβή δοσολογία και χορήγηση ινσουλίνης σε παιδιά που ζυγίζουν λιγότερο από 10 kg. Σε αυτούς τους ασθενείς, ο κίνδυνος μετάβασης από υπεργλυκαιμία στην υπογλυκαιμία είναι εξαιρετικά υψηλός.

Με βάση τα παραπάνω, ο γλυκαιμικός έλεγχος (διατήρηση της συγκέντρωσης γλυκόζης στο πλάσμα με ινσουλίνη στην περιοχή των 4,5-6,1 mmol / L) θα πρέπει πιθανώς να πραγματοποιηθεί σε παιδιά βάρους 15 κιλών και άνω.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],