Οπισθοφαρυγγική αδενοφλέγγα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Γίνεται διάκριση μεταξύ οπισθοφαρυγγικών αποστημάτων και αδενοφλεγμώνων, πλάγιων αποστημάτων και αδενοφλεγμώνων του περιφαρυγγικού χώρου, ενδοφαρυγγικών (σπλαχνικών) φλεγμονών, φλεγμονώδους γλωσσικής περιαμυγδαλίτιδας, στηθάγχης Ludwig, αποστήματος της επιγλωττίδας, αποστήματος των πλάγιων φαρυγγικών πτυχών, βλάβης του θυρεοειδούς αδένα και αυχενικής μεσοθωρακίτιδας.

Σύμφωνα με τον A.Kh. Minkovsky (1950), οι ακόλουθοι μηχανισμοί υπάρχουν στην παθογένεση των παραπάνω επιπλοκών της φλεγμονώδους στηθάγχης:

1. ως αποτέλεσμα αυθόρμητης ρήξης πύου από περιτονσιλλικό απόστημα απευθείας στον περιφαρυγγικό χώρο.
2. σε περίπτωση τραυματισμού στο πλευρικό τοίχωμα του φάρυγγα κατά το άνοιγμα ενός αποστήματος.
3. ως επιπλοκή της αμυγδαλεκτομής από απόστημα.
4. σε περίπτωση θρόμβωσης των φλεβών των αμυγδαλών και μετάστασης πυώδους εμβολής στον περιφαρυγγικό χώρο.
5. σε περίπτωση υπερφόρτωσης των λεμφαδένων του περιφαρυγγικού χώρου.

Ένας σημαντικός παράγοντας που παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση φλέγματος του παραφαρυγγικού χώρου είναι ο συνδετικός ιστός και η χαλαρή κυτταρίνη που τον γεμίζει, τα οποία αποτελούν ένα ευνοϊκό περιβάλλον για την ανάπτυξη παθογόνων μικροοργανισμών. Μέσω του στυλογλωσσικού μυός, ο οποίος πηγαίνει λοξά προς τα κάτω και προς τα μέσα από την αυχενική απόφυση στον φάρυγγα, ο παραφαρυγγικός χώρος μπορεί να χωριστεί υπό όρους σε πρόσθια και οπίσθια τμήματα. Τις περισσότερες φορές, μια διάσπαση πύου από ένα παρααμυγδαλικό απόστημα συμβαίνει στο πρόσθιο τμήμα. Μεγάλα αγγεία και νεύρα περνούν κατά μήκος του παραφαρυγγικού χώρου, μέσω των περιβλημάτων των οποίων η λοίμωξη μπορεί να εξαπλωθεί τόσο στην κεφαλική όσο και στην θωρακική κατεύθυνση, προκαλώντας πυώδεις επιπλοκές (αποστήματα) της αντίστοιχης εντόπισης. Αυτές οι επιπλοκές διευκολύνονται επίσης από το γεγονός ότι ο παραφαρυγγικός χώρος συνδέεται με τον οπισθοφαρυγγικό χώρο που σχηματίζεται από το κενό μεταξύ της φαρυγγικής και της προσπονδυλικής περιτονίας, η διείσδυση της λοίμωξης στην οποία προκαλεί βαθιά οπισθοφαρυγγικά αποστήματα που εξαπλώνονται κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης. Κάτω, ο παραφαρυγγικός χώρος διέρχεται στη μέση σχισμή του λαιμού, που βρίσκεται κάτω από το σώμα του PC μεταξύ της μέσης και επιφανειακής περιτονίας του λαιμού από τη μία πλευρά και της βαθιάς περιτονίας του λαιμού από την άλλη. Η παρουσία αυτής της σχισμής είναι η αιτία της εξάπλωσης της λοίμωξης στο μεσοθωράκιο, καθώς αυτή (η σχισμή) στην άνω εντομή του στέρνου διέρχεται στο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Μεταξύ των έσω και έξω πτερυγοειδών μυών βρίσκεται το πτερυγοειδές φλεβώδες πλέγμα, το οποίο δέχεται κλάδους από τις αμυγδαλές του υπερώου και τους παραφαρυγγικούς σχηματισμούς, επικοινωνώντας με την κάτω οφθαλμική φλέβα και, μέσω της μέσης εγκεφαλικής φλέβας, με τη σκληρά μήνιγγα. Η θρομβοφλεβίτιδα των παραπάνω φλεβών αμυγδαλογικής φύσης μπορεί να οδηγήσει σε οφθαλμικές και ενδοκρανιακές πυώδεις επιπλοκές.

Ένας προδιαθεσικός παράγοντας για την εμφάνιση οπισθοφαρυγγικού αδενοφλέγματος είναι η παρουσία οπισθοφαρυγγικών λεμφαδένων, που συνδέονται στενά με τους επιφαρυγγικούς λεμφαδένες και τους λεμφαδένες που βρίσκονται στην οπίσθια επιφάνεια της μαλακής υπερώας, αντιδρώντας κυρίως σε παρααμυγδαλικές πυώδεις αποφύσεις. Αυτοί οι οπισθοφαρυγγικοί λεμφαδένες, που βρίσκονται και στις δύο πλευρές του μέσου επιπέδου του οπισθοφαρυγγικού χώρου, μειώνονται μέχρι την ηλικία των 3-4 ετών, αλλά πριν από αυτό παίζουν σημαντικό παθογενετικό ρόλο στην εμφάνιση οπισθοφαρυγγικού φλέγματος στην πρώιμη παιδική ηλικία. Οι ίδιοι λεμφαδένες υπάρχουν στον χαλαρό συνδετικό ιστό και την κυτταρίνη του οπισθοφαρυγγικού χώρου, που τον διαστρωματώνουν, τοποθετημένοι σε στρώματα μεταξύ της βλεννογόνου μεμβράνης, του συνδετικού ιστού, του μυϊκού στρώματος των φαρυγγικών συστολέων, της προσπονδυλικής περιτονίας και των μυών και ακριβώς μπροστά από τα σώματα των αυχενικών σπονδύλων. Έτσι, ο οπισθοφαρυγγικός αδενοφλέγμος μπορεί να οριστεί ως μια πυώδης φλεγμονή των οπισθοφαρυγγικών λεμφαδένων και του χαλαρού συνδετικού ιστού του οπισθοφαρυγγικού χώρου, που περιορίζεται στην πλευρική πλευρά από τη δέσμη αγγειακών νεύρων και αναπτύσσεται στον φαρυγγικό-γναθικό χώρο της αντίστοιχης πλευράς. Μερικές φορές το πύον διεισδύει στους περιαγγειακούς ιστούς, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό ενός πλάγιου φαρυγγικού αποστήματος. Κάτω, ο οπισθοφαρυγγικός χώρος επικοινωνεί με το οπίσθιο μεσοθωράκιο.

Η κύρια πηγή μόλυνσης σε αποστήματα του παραφαρυγγικού χώρου είναι οι παθολογικά αλλοιωμένες αμυγδαλές του υπερώου ή το παρααμυγδαλικό απόστημα. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι τα παραφαρυγγικά αποστήματα μπορεί να είναι οδοντογενούς ή ωτιαίας προέλευσης. Σε αποστήματα οδοντικής προέλευσης, οι μεγαλύτερες αλλαγές στους ιστούς του φάρυγγα εντοπίζονται δίπλα στο άρρωστο δόντι (περιοδοντίτιδα, γάγγραινα πολφού ή βαθιά τερηδόνα), μειώνοντας προς τις αμυγδαλές του υπερώου. Σε αποστήματα αμυγδαλικής προέλευσης, οι μεγαλύτερες αλλαγές συμβαίνουν στην «αιτιολογική» αμυγδαλή και στους ιστούς που την περιβάλλουν.

Ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, η οπισθοφαρυγγική αδενοφλέγμα εμφανίζεται σε δύο μορφές: οπισθοφαρυγγική αδενοφλέγμα της πρώιμης παιδικής ηλικίας και οπισθοφαρυγγική αδενοφλέγμα των ενηλίκων.

Η οπισθοφαρυγγική αδενοφλεγμία της πρώιμης παιδικής ηλικίας εμφανίζεται με τη μορφή σχηματισμού αποστήματος λεμφαδένων, συχνότερα σε βρέφη ηλικίας 2-7 μηνών. Μπορεί να προκληθεί από οξεία ρινίτιδα ή αμυγδαλίτιδα αδενοϊικής αιτιολογίας, αλλά συχνότερα προκαλείται από οξεία αδενοειδίτιδα.

Συμπτώματα και κλινική πορεία οπισθοφαρυγγικής αδενοφλεγμίας. Εκτός από την αυξημένη θερμοκρασία σώματος και τη ρινική καταρροή, το παιδί έχει προβλήματα στο πιπίλισμα και την κατάποση, καθώς και προβλήματα με τη ρινική ή λαρυγγική κατάποση. Λόγω αυτών των προβλημάτων, το παιδί «δεν παίρνει το στήθος» ή το μπιμπερό, καθώς δεν μπορεί να καταπιεί το γάλα που ρέει από το στόμα ή τη μύτη. Ο ύπνος του παιδιού είναι ανήσυχος και συνοδεύεται από κραυγές, ροχαλητό και συριγμό. Το απόστημα μπορεί να εντοπιστεί στο ρινοφάρυγγα και στη συνέχεια εμφανίζονται προβλήματα με τη ρινική αναπνοή και την κλειστή ρινική ομιλία. Όταν το απόστημα εντοπίζεται στα κάτω μέρη του φάρυγγα, εμφανίζονται κρίσεις ασφυξίας λόγω οιδήματος του λαρυγγοφάρυγγα, συμπίεσης του λάρυγγα και προβλημάτων κατάποσης λόγω συμπίεσης της εισόδου του οισοφάγου.

Η φαρυγγοσκόπηση αποκαλύπτει ένα κυμαινόμενο οίδημα στο οπίσθιο τοίχωμα του φάρυγγα, καλυμμένο με υπεραιμική βλεννογόνο μεμβράνη, που βρίσκεται κάπως πλάγια. Το ρινοφαρυγγικό απόστημα, που προσδιορίζεται στα παιδιά με ψηλάφηση, βρίσκεται επίσης κάπως πλάγια, καθώς ο οπισθοφαρυγγικός χώρος, που βρίσκεται στο επίπεδο του ρινοφάρυγγα και του φάρυγγα, χωρίζεται σε δύο μισά από ένα ινώδες διάφραγμα που βρίσκεται στο μέσο.

Το απόστημα εξελίσσεται σε διάστημα 8-10 ημερών και μπορεί να ανοίξει μόνο του, με πύον να ρέει στον λάρυγγα και την τραχεία, εισχωρώντας στην κατώτερη αναπνευστική οδό. Το παιδί στη συνέχεια πεθαίνει από ασφυξία, η οποία συμβαίνει ως αποτέλεσμα λαρυγγικού σπασμού και πλήρωσης μικρών βρόγχων με πυώδεις μάζες.

Η διάγνωση γίνεται με βάση την κλινική εικόνα και το αποτέλεσμα μιας παρακέντησης ή ανοίγματος του αποστήματος. Εάν εμφανιστεί οπισθοφαρυγγικό απόστημα κατά τη διάρκεια διφθερίτιδας του φάρυγγα ή οστρακιάς, τότε η άμεση διάγνωση προκαλεί μεγάλες δυσκολίες, καθώς τα σημάδια του αποστήματος καλύπτονται από τα συμπτώματα αυτών των μολυσματικών ασθενειών. Η οπισθοφαρυγγική αδενοφλεγμία θα πρέπει να διαφοροποιείται από την υπερφόρτωση ενός λιποώματος του οπίσθιου φαρυγγικού τοιχώματος.

Η θεραπεία του οπισθοφαρυγγικού αδενοφλέγματος είναι άμεση χειρουργική, με διάνοιξη του αποστήματος χωρίς αναισθησία. Σε περίπτωση μαζικών αποστημάτων και αναπνευστικής ανεπάρκειας, το παιδί, τυλιγμένο σε ένα σεντόνι, τοποθετείται σε θέση Rose (ξαπλωμένο ανάσκελα με τις ωμοπλάτες στην άκρη του τραπεζιού και το κεφάλι του να κρέμεται προς τα πίσω) και κρατιέται από έναν βοηθό. Το στόμα ανοίγει με φίμωτρο και το απόστημα ανοίγει στο σημείο της μεγαλύτερης προεξοχής με αμβλύ μέσο με το κατάλληλο εργαλείο με ταχεία εξάπλωση των κλαδιών του. Αμέσως μετά το άνοιγμα του αποστήματος, με εντολή του χειρουργού, ο βοηθός γυρίζει αμέσως το παιδί με το πρόσωπο προς τα κάτω και τα πόδια προς τα πάνω, έτσι ώστε το πύον να ρέει στην στοματική κοιλότητα. Εάν σταματήσει η αναπνοή, κάτι που είναι σπάνιο, πραγματοποιείται ρυθμική συστροφή της γλώσσας ή τεχνητός αερισμός, η τραχεία διασωληνώνεται. Για αυτό, ο χώρος στον οποίο εκτελείται η επέμβαση πρέπει να είναι εξοπλισμένος και να διαθέτει κατάλληλο εξοπλισμό ανάνηψης.

Για μικρά αποστήματα, το παιδί, τυλιγμένο σε ένα σεντόνι, κάθεται στους μηρούς του βοηθού, όπως στην αδενοτομή, με το κεφάλι να γέρνει προς τα εμπρός, η γλώσσα πιέζεται προς τα κάτω με σπάτουλα και το απόστημα ανοίγεται με μια γρήγορη τομή από κάτω προς τα πάνω με ένα τυλιγμένο νυστέρι, το μήκος της τομής είναι 1 cm. Μετά το άνοιγμα, ο βοηθός γέρνει αμέσως το κεφάλι του παιδιού προς τα εμπρός και προς τα κάτω για να αποτρέψει την είσοδο πύου στην αναπνευστική οδό.

Τις επόμενες και τις επόμενες ημέρες μετά το άνοιγμα του αποστήματος, οι άκρες του τραύματος διαχωρίζονται. Η ανάρρωση συμβαίνει μέσα σε λίγες ημέρες, αλλά εάν η θερμοκρασία του σώματος δεν μειωθεί, η γενική κατάσταση του παιδιού δεν είναι ικανοποιητική και δεν υπάρχει αισθητή θετική δυναμική της νόσου, τότε θα πρέπει να υποψιαζόμαστε την παρουσία ενός άλλου αποστήματος, πνευμονίας ή διείσδυσης πύου σε παρακείμενους ιστούς ή στο μεσοθωράκιο. Στην τελευταία περίπτωση, η πρόγνωση είναι κρίσιμη.

Ο οπισθοφαρυγγικός αδενοφλεγμός στους ενήλικες είναι ένα σπάνιο φαινόμενο, η αιτία του, μαζί με το παρααμυγδαλικό απόστημα, μπορεί να είναι γενικές μολυσματικές ασθένειες (για παράδειγμα, γρίπη), ξένα σώματα στον φάρυγγα ή το θερμικό ή χημικό έγκαυμά του, διάφορες ελκωτικές διεργασίες (από χυδαία αφθώδη έως ειδική), τραύμα του φάρυγγα. Αυτές οι επιπλοκές στους ενήλικες είναι σοβαρές και συχνά περιπλέκονται από μεσοθωρακίτιδα.

Οι δευτερογενείς οπισθοφαρυγγικές αδενοφλεγμώσεις ως επιπλοκές πυωδών διεργασιών σε παρακείμενες ανατομικές δομές είναι επίσης ένα σπάνιο φαινόμενο, παρόμοιο με την οστεΐτιδα της βάσης του κρανίου, την πρόσθια καμάρα του άτλαντα και τα φαρυγγικά αποστήματα ρινογενούς αιτιολογίας.

Η χειρουργική θεραπεία μεγαλύτερων παιδιών και ενηλίκων πραγματοποιείται με διαστοματική διάνοιξη του αποστήματος με προκαταρκτική εφαρμογή αναισθησίας με διάλυμα κοκαΐνης 5% ή διάλυμα δικαΐνης 3% ή μετά από διήθηση αναισθησίας της βλεννογόνου με διάλυμα νοβοκαΐνης 1%. Η εξωτερική πρόσβαση σε ένα παραφαρυγγικό απόστημα χρησιμοποιείται εξαιρετικά σπάνια σε περιπτώσεις εκτεταμένων πλευρικών φλεγμονών του τραχήλου, όταν είναι απαραίτητη η ευρεία αποστράγγιση της κοιλότητας του αποστήματος με επακόλουθη αντιμετώπιση ανοιχτού τραύματος. Η εξωτερική μέθοδος χρησιμοποιείται στην αυχενική μεσοθωρακοτομή όταν διαγνωστεί η αυχενική μεσοθωρακίτιδα.

[ 1 ]