Ρετινοβλάστωμα

Οι όγκοι του αμφιβληστροειδούς αντιπροσωπεύουν το 1/3 όλων των ενδοφθάλμιων νεοπλασμάτων.

Οι καλοήθεις όγκοι (αιμαγγείωμα, αστροκυτταρικό hamartoma) είναι εξαιρετικά σπάνιοι. Η κύρια ομάδα αντιπροσωπεύεται από τον μόνο κακοήθη αμφιβληστροειδή αμφιβληστροειδή στον αμφιβληστροειδή σε παιδιά - αμφιβληστροειδοβλάστωμα.

[1], [2], [3], [4], [5]

Αιτίες του αμφιβληστροειδοβλαστώματος

Το δόγμα του αμφιβληστροειδοβλαστώματος έχει περισσότερο από τέσσερις αιώνες ιστορίας (η πρώτη περιγραφή του αμφιβληστροειδοβλαστώματος δόθηκε το 1597 από τον Petraus Pawius από το Άμστερνταμ). Για πολλά χρόνια, αναφέρεται σε έναν σπάνιο όγκο - όχι περισσότερο από 1 περίπτωση ανά 30 000 γεννήσεις. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση της συχνότητας εμφάνισης του αμφιβληστροειδοβλαστώματος περισσότερο από 3 φορές. Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Ένωση Οφθαλμολόγων, η συχνότητά της στον πληθυσμό είναι 1 ανά 10.000 - 13.000 γεννήσεις.

Διακρίνονται δύο μορφές της νόσου: κληρονομική και σποραδική. Σε 10% των ασθενών με ρετινοβλάστωμα συνοδεύεται από μία χρωμοσωμική ανωμαλία (διαγραφή περιοχή χρωμοσώματος 13ql4.1), τα υπόλοιπα - οι δομικές και λειτουργικές διαταραχές στο γονίδιο RB1, η οποία τα τελευταία χρόνια έχει απομονωθεί και κλωνοποιηθεί με τη χρήση μοριακών δεικτών. Το πρωτεϊνικό προϊόν αυτού του γονιδίου λειτουργεί σε φυσιολογικούς ιστούς και άλλους όγκους και μεταβάλλεται μόνο με αμφιβληστροειδοβλάστωμα. Έτσι, η εμφάνιση ενός προδιάθεση για ρετινοβλάστωμα επί του παρόντος συνδέεται με την παρουσία της μετάλλαξης τερματικού σε ένα αλληλόμορφο του γονιδίου RB1 που κληρονομείται με τον αυτοσωματικό κυρίαρχο τρόπο και βρίσκεται σε 60-75% των ασθενών.

[6], [7], [8], [9]

Συμπτώματα του αμφιβληστροειδοβλαστώματος

Ο όγκος αναπτύσσεται σε μικρά παιδιά (έως 1 έτος). Σε 2/3 ασθενείς με κληρονομική μορφή αμφιβληστροειδοβλαστώματος, είναι διμερής. Επιπλέον, όταν η οικογένεια του γονιδίου του ρετινοβλαστώματος RB1povrezhden μορφών σε όλες σωματικά κύτταρα, τόσο υψηλό σε αυτούς τους ασθενείς (περίπου 40%) του κινδύνου καρκίνου σε άλλες θέσεις. Επί του παρόντος, η μελέτη των σημειακών μεταλλάξεων στο γονίδιο για το ρετινοβλάστωμα με χρωμοσωμική ανάλυση επιτρέπει όχι μόνο να επιβεβαιώσει ή να αποκλείσει μια κληρονομική μορφή καρκίνου σε οικογένειες με οικογενειακό ιστορικό ρετινοβλάστωμα, αλλά και να εξηγήσει την ανάπτυξη αυτής της μορφής σε παιδιά με υγιείς γονείς. Ανίχνευση της ρετινοβλάστωμα στα παιδιά ηλικίας 10 μηνών αποδεικνύει την εγγενή χαρακτήρα της, ρετινοβλάστωμα, τα συμπτώματα της οποίας εμφανίστηκε μετά από 30 μήνες, μπορεί να θεωρηθεί ως σποραδική. Οι σποραδική λογαριασμοί μορφή για περίπου το 60% των ρετινοβλάστωμα είναι πάντα μονομερή, εμφανίζεται μετά από 12-30 μήνες μετά τη γέννηση, ως αποτέλεσμα της de novo μεταλλάξεις σε αμφότερα τα αλληλόμορφα του γονιδίου RB1, που βρίσκεται στα κύτταρα του αμφιβληστροειδούς.

Ρετινοβλάστωμα αναπτύσσεται σε οποιοδήποτε μέρος του οπτικά ενεργό τμήμα του αμφιβληστροειδούς, στην αρχή της ανάπτυξης του μοιάζει με μια παραβίαση του ορισμού στο αντανακλαστικό του βυθού. Αργότερα, εμφανίζεται μια γκρίζα, λασπώδης, επίπεδη εστία με ασαφή περιγράμματα. Στο μέλλον, η κλινική εικόνα αλλάζει ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της ανάπτυξης του αμφιβληστροειδούς. Απομόνωση ενδοφυτικού, εξωφυσικού και μικτού χαρακτήρα ανάπτυξης όγκου.

Ενδοφυτικό αναπτυσσόμενο αμφιβληστροειδοβλάστωμα εμφανίζεται στα εσωτερικά στρώματα του αμφιβληστροειδούς και χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη του υαλοειδούς. Η επιφάνεια του όγκου είναι κυστώδης. Το πάχος του κόμβου αυξάνεται βαθμιαία, το χρώμα παραμένει λευκόχρωμο, τα αγγεία του αμφιβληστροειδή και τα δικά του αγγεία του όγκου δεν είναι ορατά. Στο υαλώδες σώμα πάνω από τον όγκο εμφανίζονται συσσωματώματα κυττάρων όγκου με τη μορφή σταγόνων στεαρίνης, οδών στεατίνης. Η ταχεία ανάπτυξη των όγκων, που συνοδεύεται από παραβίαση εκεί μεταβολικές διαδικασίες, οδηγεί στην εμφάνιση των ζωνών νέκρωσης τυρώδης αποσύνθεση συνέχεια σκληρύνομαι με το σχηματισμό της αποτιτανώσεις. Όταν ο όγκος της περιοχής preekvatorialnoy κυττάρων της καθίζησης στα οπίσθια και πρόσθια θάλαμο του οφθαλμού, παρέχουν μια psevdogipopiona εικόνα του οποίου το χρώμα σε αντίθεση με αληθινό χρώμα υπόπυο υπόλευκο γκρι. Γίνεται έγκαιρη περιστροφή του περιγράμματος της κόρης των κόρηδων. Στην επιφάνεια της ίριδας - οζίδια του όγκου, μαζική synechia, νεοσυσταθέντα αγγεία. Ο πρόσθιος θάλαμος γίνεται μικρότερος, η υγρασία του είναι θολό. Με την αύξηση του μεγέθους, ο όγκος γεμίζει ολόκληρη την κοιλότητα του ματιού, καταστρέφει και βλασταίνει την δοκιδωτή συσκευή, με αποτέλεσμα αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση. Στα μικρά παιδιά, αναπτύσσεται ένα βουφάλωμα, εμφανίζεται μια λέπτυνση της ζώνης σκληροειδούς, η οποία διευκολύνει την εξάπλωση του όγκου πέρα από το μάτι. Όταν ο όγκος του σκληρού χιτώνα μεγαλώνει πίσω από τον ισημερινό, αναπτύσσεται ένα πρότυπο κυτταρίτιδας, η συχνότητα του οποίου αυξάνεται από 0,2 σε 4,6%.

Εξωφυτικό ρετινοβλάστωμα συμβαίνει στα εξωτερικά στρώματα του αμφιβληστροειδούς και διανέμεται κάτω από τον αμφιβληστροειδή, η οποία οδηγεί σε αποκόλληση τεράστιο τρούλο της που είναι ορατό πίσω από το διαφανές φακό. Όταν γίνεται οφθαλμοσκόπηση, ο όγκος αναγνωρίζεται ως ένας ή περισσότεροι οριοθετημένοι κόμβοι με ομοιόμορφη επιφάνεια. Για την αποχέτευση του όγκου, διαστολούνται και συρράπτονται τα αγγεία του αμφιβληστροειδούς. Στην επιφάνεια του όγκου, παρατηρούνται απαλά πτυχωτά, χαοτικά τοποθετημένα νεοδιαμόρφωτα αγγεία.

Το ρετινοβλάστωμα χαρακτηρίζεται από πολυεστιακή ανάπτυξη. Οι κόμβοι του όγκου εντοπίζονται σε διαφορετικές θέσεις της βάσης, έχουν στρογγυλό ή ωοειδές σχήμα, το πάχος τους ποικίλλει. Μερικές φορές οι αιμορραγίες στην επιφάνεια του όγκου συγχωνεύονται και καλύπτουν πλήρως τον όγκο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, με την περιφερική θέση του αμφιβληστροειδοβλαστώματος, το πρώτο σύμπτωμα μπορεί να είναι μια «αυθόρμητη» αναδυόμενη αιμοφθαλμία.

Το μικτό αμφιβληστροειδοβλάστωμα χαρακτηρίζεται από ένα συνδυασμό οφθαλμικών συμπτωμάτων που χαρακτηρίζουν τις δύο μορφές που περιγράφονται. Τα γνωστά σημάδια της ρετινοβλάστωμα - «λάμψη» του μαθητή και στραβισμού, ετεροχρωμία ή ερυθρότητα της ίριδας, μικροφθαλμίας, buphthalmos, ύφαιμα, hemophthalmus - θα πρέπει να θεωρηθεί ως έμμεση, που μπορεί να παρατηρηθεί και σε άλλες ασθένειες. Το 9,4% των ασθενών εμφανίζει αμφιβληστροειδοβλαστώματα χωρίς έμμεσες ενδείξεις και συνήθως ανιχνεύεται κατά τις προληπτικές εξετάσεις.

Το ρετινοβλάστωμα στα μεγαλύτερα παιδιά χαρακτηρίζεται από μειωμένη οπτική οξύτητα. Στην κλινική εικόνα, τα σημάδια της υποτονικής ραγοειδίτιδας, του γλαυκώματος δευτερογενούς πόνου, της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, σπάνια αναπτύσσουν αγγειοπάθεια του αμφιβληστροειδούς. Η εμφάνιση του αμφιβληστροειδοβλαστώματος σε αυτή την ηλικία, όταν η πιθανότητα ανάπτυξης του είναι μικρή, περιπλέκει τη διάγνωση.

Trilateralnuyu ρετινοβλάστωμα θεωρηθεί ως διμερή όγκο, σε συνδυασμό με την έκτοπη (αλλά όχι μεταστατικό!) Ενδοκρανιακή όγκου του πρωτογενούς νευροεξωδερμικής προέλευσης (pinealoblastomoy). Ο τρίτος όγκος, κατά κανόνα, εντοπίζεται στον επιγονώδη αδένα, αλλά μπορεί επίσης να καταλάβει τις μεσαίες δομές του εγκεφάλου. Κλινικά, ο όγκος εμφανίζεται 2-3 χρόνια μετά την ανίχνευση του αμφίπλευρου αμφιβληστροειδοβλαστώματος με σημεία ενδοκρανιακού νεοπλάσματος. Το τρίπτυχο αμφιβληστροειδοβλάστωμα εντοπίζεται στα παιδιά κατά τα πρώτα 4 χρόνια της ζωής. Σε μικρά παιδιά, παρατηρούνται σημεία ενδοκρανιακής βλάβης πριν εμφανιστούν ορατά σημεία βλάβης των ματιών.

Το αμφιβληστροειδές θεωρείται ως μια σπάνια παραλλαγή του αμφιβληστροειδοβλαστώματος με μια καλοήθη πορεία σε σχέση με την ατελής μετάλλαξη του γονιδίου του αμφιβληστροειδούς. Η πρόγνωση με αμφιβληστροειδοπάθεια είναι ευνοϊκότερη λόγω της παρουσίας σαφών σημείων διαφοροποίησης υπό μορφή σχηματισμού αληθινών ροζέτων και τάσης αυθόρμητης παλινδρόμησης.

Διάγνωση του αμφιβληστροειδοβλαστώματος

Για τη διάγνωση του αμφιβληστροειδούς, χρησιμοποιείται οφθαλμοσκοπία, η οποία πρέπει να γίνεται με τη μέγιστη διάταση της κόρης και σε μικρά παιδιά - κατά τη διάρκεια ενός ιατρικού ύπνου. Όταν εξετάζουμε το fundus στην άκρη της περιφέρειας, είναι απαραίτητο να εφαρμοστεί η σκληρυντική συμπίεση, η οποία μας επιτρέπει να εξετάσουμε λεπτομερέστερα αυτές τις περιοχές στις οποίες είναι δύσκολη η πρόσβαση για οπτική επιθεώρηση. Η διεξαγωγή οφθαλμοσκοπίας ακολουθεί όλους τους μεσημβρινούς (!). Σε δύσκολες περιπτώσεις με προεπεξεργασία του όγκου ή την παρουσία ψευδοφυφών, εμφανίζεται μια βιοψία αναρρόφησης με λεπτό βελόνα. Η σάρωση με υπερήχους σάς επιτρέπει να προσδιορίσετε το μέγεθος του αμφιβληστροειδοβλαστώματος, να επιβεβαιώσετε ή να αποκλείσετε την παρουσία ασβεστοποιήσεων.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Θεραπεία του αμφιβληστροειδοβλαστώματος

σύνθετη θεραπεία ρετινοβλάστωμα, με στόχο τη διατήρηση της ζωής των ασθενών παιδί και τα μάτια του είναι πάντα άτομο, το σχέδιό του, ανάλογα με το στάδιο της διαδικασίας, η γενική κατάσταση του παιδιού, ο κίνδυνος της δεύτερης κακοηθειών και επιτακτική απαίτηση των γονέων για τη διατήρηση της όρασης. Με τους μικρούς όγκους, η χρήση των τοπικών μεθόδων καταστροφής επιτρέπει την εξοικονόμηση του ματιού σε 83% των περιπτώσεων και σε συνδυασμό με την πολυχημειοθεραπεία - για να επιτευχθεί ποσοστό επιβίωσης 5 ετών περίπου 90%. Με τους μεγάλους όγκους, η διεξαγωγή της πολυχημειοθεραπείας σε συνδυασμό με την εκπυρήνωση παρέχει ένα ποσοστό επιβίωσης τεσσάρων ετών μεγαλύτερο από 90%. Το ρετινοβλάστωμα διαχέεται κατά μήκος του οπτικού νεύρου κατά μήκος του διακυτταρικού χώρου, εξαπλώνεται αιματογενώς στα οστά, στον εγκέφαλο, με λεμφογενή τρόπο - στους περιφερειακούς λεμφαδένες.

Πρόβλεψη για τη ζωή υπό ρετινοβλάστωμα εξαρτάται από πολλούς παράγοντες (όγκου τοποθεσία πρόσθια προς την οδοντωτή γραμμή, η παρουσία πολλαπλών κόμβων όγκου, η συνολική διάμετρος 15 mm, το μέγεθος του όγκου φθάσει το μισό του όγκου οφθαλμική κοιλότητα και περισσότερο εξάπλωση του όγκου εντός του υαλώδους ή τροχιά, την ανάπτυξη του όγκου στο χοριοειδές, στο οπτικό νεύρο). Ο κίνδυνος μετάστασης αυξάνεται στο 78% όταν ο όγκος εξαπλωθεί σε τροχιά. Φυσικά, η κληρονομική επιβάρυνση ισχύει και για τους παράγοντες κινδύνου. Τυποποιημένη ποσοστά θνησιμότητας των ρετινοβλάστωμα σε κληρονομικές μορφές της τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί από 2,9 έως 9, ενώ σε σποραδικές περιπτώσεις βλαστώματος του αμφιβληστροειδούς σημειώνεται μείωση τους από 1,9 σε 1.0.

Για το σκοπό της αποκάλυψης πρώιμων υποτροπών ενός όγκου μετά από την εκκένωση του βολβού του ματιού ή την εμφάνιση ενός όγκου στο μάτι του ζευγαριού, είναι υποχρεωτική μια εξέταση ελέγχου του παιδιού. Με μονολατρικό αμφιβληστροειδοβλάστωμα, θα πρέπει να διεξάγεται κάθε 3 μήνες για 2 χρόνια, με διμερή - για 3 χρόνια. Σε παιδιά ηλικίας άνω των 12 μηνών μετά το τέλος της θεραπείας, μία φορά το χρόνο, συνιστάται η διεξαγωγή ηλεκτρονικής τομογραφίας του κεφαλιού, η οποία θα επιτρέπει την παρακολούθηση της κατάστασης των μαλακών ιστών των τροχιών και θα αποκλείει τη μετάσταση του όγκου στον εγκέφαλο. Τα θεραπευμένα παιδιά πρέπει να βρίσκονται κάτω από την παρακολούθηση της φροντίδας για τη ζωή.