Αμφιβληστροειδοβλάστωμα

Οι όγκοι του αμφιβληστροειδούς αντιπροσωπεύουν το 1/3 όλων των ενδοφθάλμιων νεοπλασμάτων.

Οι καλοήθεις όγκοι (αιμαγγείωμα, αστροκυτταρικό αμάρτωμα) είναι εξαιρετικά σπάνιοι. Η κύρια ομάδα αντιπροσωπεύεται από τον μόνο κακοήθη όγκο του αμφιβληστροειδούς στα παιδιά - το ρετινοβλάστωμα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες του ρετινοβλαστώματος

Η μελέτη του ρετινοβλαστώματος έχει ιστορία άνω των τεσσάρων αιώνων (η πρώτη περιγραφή του ρετινοβλαστώματος δόθηκε το 1597 από τον Petraus Pawius από το Άμστερνταμ). Για πολλά χρόνια, θεωρούνταν σπάνιος όγκος - όχι περισσότερο από 1 περίπτωση ανά 30.000 ζώντες γεννήσεις. Τα τελευταία χρόνια, η συχνότητα εμφάνισης του ρετινοβλαστώματος έχει αυξηθεί περισσότερο από 3 φορές. Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Ένωση Οφθαλμολόγων, η συχνότητά του στον πληθυσμό είναι 1 ανά 10.000-13.000 ζώντες γεννήσεις.

Διακρίνονται δύο μορφές της νόσου: η κληρονομική και η σποραδική. Στο 10% των ασθενών, το ρετινοβλάστωμα συνοδεύεται από χρωμοσωμική παθολογία (ελλείψεις της περιοχής του χρωμοσώματος 13ql4.1), στους υπόλοιπους - από δομικές και λειτουργικές διαταραχές στο γονίδιο RB1, το οποίο τα τελευταία χρόνια έχει απομονωθεί και κλωνοποιηθεί χρησιμοποιώντας μοριακούς δείκτες. Το πρωτεϊνικό προϊόν αυτού του γονιδίου λειτουργεί σε φυσιολογικούς ιστούς και άλλους όγκους και μόνο στο ρετινοβλάστωμα μεταβάλλεται. Έτσι, η προδιάθεση για την ανάπτυξη ρετινοβλαστώματος σχετίζεται επί του παρόντος με την παρουσία μιας τελικής μετάλλαξης σε ένα από τα αλληλόμορφα του γονιδίου RB1, το οποίο κληρονομείται με αυτοσωμικό κυρίαρχο τρόπο και βρίσκεται στο 60-75% των ασθενών.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Συμπτώματα του ρετινοβλαστώματος

Ο όγκος αναπτύσσεται σε μικρά παιδιά (έως 1 έτους). Στα 2/3 των ασθενών με κληρονομική μορφή ρετινοβλαστώματος, είναι αμφοτερόπλευρος. Επιπλέον, στις οικογενείς μορφές ρετινοβλαστώματος, το γονίδιο RB1 έχει υποστεί βλάβη σε όλα τα σωματικά κύτταρα, επομένως αυτοί οι ασθενείς έχουν υψηλό (περίπου 40%) κίνδυνο ανάπτυξης όγκων σε άλλες εντοπίσεις. Επί του παρόντος, η μελέτη σημειακών μεταλλάξεων στο γονίδιο του ρετινοβλαστώματος με χρωμοσωμική ανάλυση επιτρέπει όχι μόνο να επιβεβαιωθεί ή να αποκλειστεί η κληρονομική μορφή αυτού του όγκου σε οικογένειες με επιβαρυμένη κληρονομικότητα για ρετινοβλάστωμα, αλλά και να εξηγηθεί η ανάπτυξη αυτής της μορφής σε παιδιά με υγιείς γονείς. Η ανίχνευση ρετινοβλαστώματος σε ένα παιδί κάτω των 10 μηνών υποδηλώνει τη συγγενή φύση του, το ρετινοβλάστωμα, τα συμπτώματα του οποίου εμφανίστηκαν μετά από 30 μήνες, μπορεί να θεωρηθεί σποραδικό. Η σποραδική μορφή αντιπροσωπεύει περίπου το 60% όλων των ρετινοβλαστωμάτων, είναι πάντα μονομερής και εμφανίζεται 12-30 μήνες μετά τη γέννηση ως αποτέλεσμα de novo μεταλλάξεων και στα δύο αλληλόμορφα του γονιδίου RB1 που βρίσκονται στα κύτταρα του αμφιβληστροειδούς.

Το ρετινοβλάστωμα αναπτύσσεται σε οποιοδήποτε μέρος του οπτικά ενεργού τμήματος του αμφιβληστροειδούς, στην αρχή της ανάπτυξής του μοιάζει με παραβίαση της διαύγειας του αντανακλαστικού στον πυθμένα. Αργότερα, εμφανίζεται μια γκριζωπή, θολή επίπεδη εστία με ασαφή περιγράμματα. Στη συνέχεια, η κλινική εικόνα αλλάζει ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της ανάπτυξης του ρετινοβλαστώματος. Διακρίνονται η ενδοφυτική, η εξωφυτική και η μικτή φύση της ανάπτυξης του όγκου.

Το ενδοφυτικό ρετινοβλάστωμα εμφανίζεται στα εσωτερικά στρώματα του αμφιβληστροειδούς και χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη στο υαλοειδές σώμα. Η επιφάνεια του όγκου είναι ανώμαλη. Το πάχος του κόμβου αυξάνεται σταδιακά, το χρώμα παραμένει υπόλευκο-κίτρινο, τα αγγεία του αμφιβληστροειδούς και τα ίδια τα αγγεία του όγκου δεν είναι ορατά. Στο υαλοειδές σώμα πάνω από τον όγκο, εμφανίζονται συσσωματώματα καρκινικών κυττάρων με τη μορφή σταγόνων στεαρίνης, ιχνών στεαρίνης. Η ταχεία ανάπτυξη του όγκου, συνοδευόμενη από παραβίαση των μεταβολικών διεργασιών σε αυτόν, οδηγεί στην εμφάνιση ζωνών νέκρωσης με τυρώδη αποσύνθεση, στη συνέχεια ασβεστοποίηση με σχηματισμό ασβεστώσεων. Όταν ο όγκος εντοπίζεται στην προ-ισημερινή ζώνη, τα κύτταρά του, που καθιζάνουν στους οπίσθιους και πρόσθιους θαλάμους του ματιού, δημιουργούν μια εικόνα ψευδοϋποπυονίου, το χρώμα του οποίου, σε αντίθεση με το χρώμα του πραγματικού υποπυονίου, είναι υπόλευκο-γκρι. Η αναστροφή του χρωστικού περιγράμματος της κόρης εμφανίζεται νωρίς. Στην επιφάνεια της ίριδας - οζίδια όγκου, μαζικές συνεχίες, νεοσχηματισμένα αγγεία. Ο πρόσθιος θάλαμος γίνεται μικρότερος, η υγρασία του γίνεται θολή. Μεγαλώνοντας σε μέγεθος, ο όγκος γεμίζει ολόκληρη την κοιλότητα του ματιού, καταστρέφεται και αναπτύσσεται μέσα στην δοκιδωτή συσκευή, με αποτέλεσμα την αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση. Στα μικρά παιδιά, αναπτύσσεται βουφθαλμία, η σκληρομεταιχμιακή ζώνη γίνεται λεπτότερη, γεγονός που διευκολύνει την εξάπλωση του όγκου πέρα από το μάτι. Όταν ο όγκος αναπτύσσεται στον σκληρό χιτώνα πίσω από τον ισημερινό, εμφανίζεται μια εικόνα κυτταρίτιδας, η συχνότητα εμφάνισης της οποίας κυμαίνεται από 0,2 έως 4,6%.

Το εξωφυτικό ρετινοβλάστωμα εμφανίζεται στα εξωτερικά στρώματα του αμφιβληστροειδούς και εξαπλώνεται κάτω από τον αμφιβληστροειδή, γεγονός που οδηγεί σε μαζική αποκόλληση του, ο θόλος του οποίου είναι ορατός πίσω από τον διαφανή φακό. Κατά την οφθαλμοσκόπηση, ο όγκος ανιχνεύεται ως ένας ή περισσότεροι οριοθετημένοι λεμφαδένες με λεία επιφάνεια. Αποστραγγιστικά διασταλμένα και ελικοειδή αγγεία του αμφιβληστροειδούς πλησιάζουν τον όγκο. Λεπτά ελικοειδή, χαοτικά τοποθετημένα νεοσχηματισμένα αγγεία είναι ορατά στην επιφάνεια του όγκου.

Το ρετινοβλάστωμα χαρακτηρίζεται από πολυεστιακή ανάπτυξη. Οι όγκοι εντοπίζονται σε διαφορετικές περιοχές του βυθού, έχουν στρογγυλό ή οβάλ σχήμα και το πάχος τους ποικίλλει. Μερικές φορές οι αιμορραγίες στην επιφάνεια του όγκου συγχωνεύονται και καλύπτουν πλήρως τον όγκο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, με περιφερειακή εντόπιση του ρετινοβλαστώματος, το πρώτο σύμπτωμα μπορεί να είναι η «αυθόρμητη» εμφάνιση αιμοφθαλμίας.

Το μικτό ρετινοβλάστωμα χαρακτηρίζεται από έναν συνδυασμό οφθαλμολογικών συμπτωμάτων κοινών και στις δύο μορφές που περιγράφονται. Τα γνωστά σημάδια του ρετινοβλαστώματος - «λάμψη» της κόρης και στραβισμός, ετεροχρωμία ή ρουβέωση της ίριδας, μικροφθαλμός, βουφθαλμός, ύφαιμα, αιμοφθαλμός - θα πρέπει να θεωρούνται έμμεσα, τα οποία μπορούν να παρατηρηθούν και σε άλλες ασθένειες. Στο 9,4% των ασθενών, το ρετινοβλάστωμα εμφανίζεται χωρίς έμμεσα σημάδια και συνήθως ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια προληπτικών εξετάσεων.

Το ρετινοβλάστωμα σε μεγαλύτερα παιδιά χαρακτηρίζεται από μειωμένη οπτική οξύτητα. Η κλινική εικόνα κυριαρχείται από σημάδια αργής ραγοειδίτιδας, δευτεροπαθούς επώδυνου γλαυκώματος, αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς και σπάνια αναπτύσσεται αγγειωμάτωση αμφιβληστροειδούς. Η εμφάνιση ρετινοβλαστώματος σε αυτή την ηλικία, όταν η πιθανότητα ανάπτυξής του είναι χαμηλή, περιπλέκει τη διάγνωση.

Το τριπλό ρετινοβλάστωμα θεωρείται ως ένας αμφοτερόπλευρος όγκος σε συνδυασμό με έναν έκτοπο (αλλά όχι μεταστατικό!) ενδοκρανιακό όγκο πρωτόγονης νευροεκτοδερμικής προέλευσης (πινελοβλάστωμα). Ο τρίτος όγκος συνήθως εντοπίζεται στην επίφυση, αλλά μπορεί επίσης να καταλάβει τις δομές του μεσεγκεφάλου. Κλινικά, ο όγκος εκδηλώνεται 2-3 χρόνια μετά την ανίχνευση αμφοτερόπλευρου ρετινοβλαστώματος με σημάδια ενδοκρανιακού νεοπλάσματος. Το τριπλό ρετινοβλάστωμα ανιχνεύεται σε παιδιά κατά τα πρώτα 4 χρόνια της ζωής. Σε μικρά παιδιά, σημάδια ενδοκρανιακής βλάβης μπορούν να παρατηρηθούν πριν εμφανιστούν ορατά σημάδια οφθαλμικής βλάβης.

Το ρετινοκύτωμα θεωρείται μια σπάνια παραλλαγή του ρετινοβλαστώματος με πιο καλοήθη πορεία λόγω μιας ατελούς μετάλλαξης του γονιδίου του ρετινοβλαστώματος. Η πρόγνωση για το ρετινοκύτωμα είναι πιο ευνοϊκή λόγω της παρουσίας σαφών σημείων διαφοροποίησης με τη μορφή σχηματισμού αληθινών ροζετών και μιας τάσης για αυθόρμητη υποχώρηση.

Διάγνωση του ρετινοβλαστώματος

Για τη διάγνωση του αμφιβληστροειδοβλαστώματος, χρησιμοποιείται οφθαλμοσκόπηση, η οποία πρέπει να πραγματοποιείται με μέγιστη διαστολή της κόρης, και σε μικρά παιδιά - κατά τη διάρκεια του φαρμακευτικού ύπνου. Κατά την εξέταση του βυθού στην ακραία περιφέρεια, θα πρέπει να χρησιμοποιείται σκληροσυμπίεση, η οποία επιτρέπει μια πιο λεπτομερή εξέταση αυτών των περιοχών που είναι δύσκολο να ελεγχθούν οπτικά. Η οφθαλμοσκόπηση θα πρέπει να πραγματοποιείται κατά μήκος όλων των μεσημβρινών (!). Σε δύσκολες περιπτώσεις, με προ-ισημερινή εντόπιση του όγκου ή παρουσία ψευδοϋπόπυου, ενδείκνυται βιοψία αναρρόφησης με λεπτή βελόνα. Η υπερηχογραφική σάρωση επιτρέπει τον προσδιορισμό του μεγέθους του αμφιβληστροειδοβλαστώματος, επιβεβαιώνοντας ή αποκλείοντας την παρουσία ασβεστώσεων.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Θεραπεία του ρετινοβλαστώματος

Η θεραπεία του ρετινοβλαστώματος είναι σύνθετη, με στόχο τη διατήρηση της ζωής του άρρωστου παιδιού και του ματιού του, πάντα ατομική, σχεδιάζεται ανάλογα με το στάδιο της διαδικασίας, τη γενική κατάσταση του παιδιού, τον κίνδυνο εμφάνισης δευτερογενών κακοήθων όγκων και την τελική απαίτηση των γονέων να διατηρήσουν την όραση. Σε περίπτωση μικρών όγκων, η χρήση μεθόδων τοπικής καταστροφής επιτρέπει τη διατήρηση του ματιού στο 83% των περιπτώσεων, και σε συνδυασμό με πολυχημειοθεραπεία - για την επίτευξη 5ετούς ποσοστού επιβίωσης σχεδόν 90%. Σε περίπτωση μεγάλων όγκων, η πολυχημειοθεραπεία σε συνδυασμό με εκπυρήνιση παρέχει 4ετές ποσοστό επιβίωσης άνω του 90%. Το ρετινοβλάστωμα διασπείρεται κατά μήκος του οπτικού νεύρου μέσω του μεσοραχιαίου χώρου, εξαπλώνεται αιματογενώς στα οστά, στον εγκέφαλο και λεμφογενώς στους περιφερειακούς λεμφαδένες.

Η πρόγνωση για τη ζωή στο ρετινοβλάστωμα εξαρτάται από διάφορους παράγοντες (εντοπισμός του όγκου πρόσθια της οδοντωτής γραμμής, παρουσία πολλαπλών καρκινικών λεμφαδένων με συνολική διάμετρο μεγαλύτερη από 15 mm, όγκος όγκου που φτάνει το μισό του όγκου της οφθαλμικής κοιλότητας ή περισσότερο, εξάπλωση του όγκου στο υαλοειδές σώμα ή τον οφθαλμικό κόγχο, ανάπτυξη όγκου στο χοριοειδές, οπτικό νεύρο). Ο κίνδυνος μεταστάσεων αυξάνεται στο 78% όταν ο όγκος εξαπλώνεται στον οφθαλμικό κόγχο. Φυσικά, το κληρονομικό βάρος είναι επίσης ένας παράγοντας κινδύνου. Τα τυποποιημένα ποσοστά θνησιμότητας από το ρετινοβλάστωμα στις κληρονομικές του μορφές έχουν αυξηθεί τα τελευταία χρόνια από 2,9 σε 9, ενώ σε σποραδικές περιπτώσεις ρετινοβλάστωμα έχει παρατηρηθεί μείωσή τους από 1,9 σε 1,0.

Για την πρώιμη ανίχνευση υποτροπών του όγκου μετά την εκπυρήνιση του βολβού του ματιού ή την εμφάνιση όγκου στο άλλο μάτι, είναι υποχρεωτική η εξέταση ελέγχου του παιδιού. Σε περίπτωση μονομερούς αμφιβληστροειδοβλαστώματος, θα πρέπει να πραγματοποιείται κάθε 3 μήνες για 2 χρόνια, σε περίπτωση αμφοτερόπλευρου αμφιβληστροειδοβλαστώματος - για 3 χρόνια. Σε παιδιά άνω των 12 μηνών μετά το τέλος της θεραπείας, συνιστάται η διεξαγωγή αξονικής τομογραφίας κεφαλής μία φορά το χρόνο, η οποία θα επιτρέψει την παρακολούθηση της κατάστασης των μαλακών ιστών των οφθαλμικών κόγχων και τον αποκλεισμό μετάστασης όγκου στον εγκέφαλο. Τα θεραπευμένα παιδιά θα πρέπει να βρίσκονται υπό ιατρική παρακολούθηση εφ' όρου ζωής.