Πρότυπα θεραπείας για τα ισχαιμικά και αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια

Το 1995, δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης NINDS για τον ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστού. Αυτή ήταν μια σημαντική στιγμή στη θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου, επειδή παρείχε την πρώτη οριστική απόδειξη ότι η εγκεφαλική βλάβη από εγκεφαλικό επεισόδιο θα μπορούσε να περιοριστεί με θεραπευτική παρέμβαση. Αυτό κατέστησε το εγκεφαλικό επεισόδιο μια πραγματική νευρολογική επείγουσα ανάγκη. Επί του παρόντος, ο ενεργοποιητής πλασμινογόνου ιστού ακολουθούμενος από μακροχρόνια χορήγηση αντιθρομβωτικού παράγοντα είναι η μόνη αποδεδειγμένη θεραπεία για το εγκεφαλικό επεισόδιο. Ωστόσο, ορισμένοι παράγοντες με πιθανές νευροπροστατευτικές επιδράσεις βρίσκονται επί του παρόντος σε κλινικές δοκιμές φάσης II και III. Είναι πιθανό, όπως στην περίπτωση της καρδιακής ισχαιμίας, ένας συνδυασμός επαναιμάτωσης και κυτταροπροστασίας να χρησιμοποιηθεί σύντομα στη θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου.

Στο παρελθόν, ήταν γενικά αποδεκτό ότι η ισχαιμική εγκεφαλική βλάβη αναπτύσσεται ταχέως, καθώς το νευρολογικό έλλειμμα έφτανε στη μέγιστη σοβαρότητά του αμέσως μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Πίστευε ότι ακόμη και αν ο εγκεφαλικός ιστός που κινδυνεύει μπορούσε να σωθεί, αυτό δεν θα επηρέαζε το τελικό αποτέλεσμα, καθώς το λειτουργικό έλλειμμα δεν θα άλλαζε. Επιπλέον, δεν υπήρχαν πληροφορίες σχετικά με τον χρόνο που απαιτείται για να συμβεί μη αναστρέψιμη εγκεφαλική βλάβη, καθώς δεν υπήρχε τρόπος παρέμβασης σε αυτή τη διαδικασία. Η ανάλυση των κλινικών δεδομένων οδήγησε στην υπόθεση ότι η εγκεφαλική βλάβη εμφανίζεται ταχέως και φτάνει στη μέγιστη σοβαρότητά της κατά τη στιγμή της έναρξης των συμπτωμάτων.

Αυτό το συμπέρασμα υποστηρίχθηκε σε κάποιο βαθμό από δεδομένα που ελήφθησαν στη μελέτη της εγκεφαλικής αιμάτωσης σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής. Σε αυτήν την περίπτωση, το χρονικό πλαίσιο της εγκεφαλικής ισχαιμίας μπορεί εύκολα να εκτιμηθεί. Όταν η καρδιακή δραστηριότητα παύει, η εγκεφαλική αιμάτωση πέφτει γρήγορα στο μηδέν και η επαναιμάτωση του εγκεφάλου αντιστοιχεί σαφώς στη στιγμή αποκατάστασης της αρτηριακής πίεσης. Ο εγκέφαλος μπορεί να ανεχθεί τη διακοπή της παροχής αίματος για όχι περισσότερο από 10 λεπτά, μετά την οποία εμφανίζεται μη αναστρέψιμη βλάβη στις πιο ευαίσθητες περιοχές του εγκεφάλου. Οι λιγότερο ευαίσθητες περιοχές του εγκεφάλου είναι σε θέση να επιβιώσουν από την ολική ισχαιμία μόνο για λίγα επιπλέον λεπτά. Έτσι, μαζική βλάβη στον εγκεφαλικό φλοιό συμβαίνει εάν ο ασθενής αναζωογονηθεί περισσότερο από 15 λεπτά μετά την καρδιακή ανακοπή. Άλλα όργανα δεν είναι πολύ πιο ανθεκτικά στην ισχαιμία από τον εγκέφαλο. Τα νεφρά, το ήπαρ και η καρδιά συνήθως υφίστανται σημαντική βλάβη κατά τη διάρκεια καρδιακής ανακοπής τέτοιας διάρκειας που να επαρκεί για την ανάπτυξη μαζικής εγκεφαλικής βλάβης. Η ξαφνική εμφάνιση συμπτωμάτων εγκεφαλικού επεισοδίου έχει οδηγήσει στην πεποίθηση ότι η εγκεφαλική βλάβη γίνεται γρήγορα μη αναστρέψιμη. Αυτό έχει οδηγήσει, μέχρι πρόσφατα, στο συμπέρασμα ότι η θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου στην οξεία φάση είναι απίθανο να έχει κάποιο αποτέλεσμα.

Ισχαιμική παρασκιά

Ευτυχώς, η αρτηριακή απόφραξη που ευθύνεται για το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο δεν διακόπτει την παροχή αίματος σε όλες τις εμπλεκόμενες περιοχές του εγκεφάλου, καθώς μόνο σε ορισμένες περιοχές η αιμάτωση μειώνεται στο επίπεδο που παρατηρείται στην καρδιακή ανακοπή. Σε αυτήν την κεντρική ζώνη ισχαιμίας, η μη αναστρέψιμη βλάβη πιθανότατα αναπτύσσεται μέσα σε λίγα λεπτά και, τουλάχιστον προς το παρόν, δεν είναι θεραπεύσιμη. Ωστόσο, το μεγαλύτερο μέρος του εμπλεκόμενου εγκεφαλικού ιστού υπόκειται σε ενδιάμεσα επίπεδα ισχαιμίας, καθώς όσο μεγαλύτερη είναι η απόσταση από την κεντρική ζώνη, τόσο υψηλότερη είναι η αιμάτωση, μέχρι την περιοχή φυσιολογικής αιμάτωσης που παρέχεται από ένα άλλο αγγείο. Υπάρχει κάποιο όριο αιμάτωσης πάνω από το οποίο ο εγκεφαλικός ιστός μπορεί να επιβιώσει επ' αόριστον. μόνο προσωρινή απώλεια λειτουργίας είναι δυνατή, αλλά το έμφραγμα δεν αναπτύσσεται ποτέ. Το όριο της ζώνης εμφράγματος στην απόφραξη της εγκεφαλικής αρτηρίας ορίζεται από τη γραμμή κατωφλίου αιμάτωσης, η οποία διαχωρίζει τον ιστό που θα επιβιώσει από αυτόν που στη συνέχεια θα υποστεί νέκρωση.

Η μειωμένη αιμάτωση προκαλεί άμεση απώλεια λειτουργίας, γεγονός που εξηγεί την ταχεία εμφάνιση συμπτωμάτων που φτάνουν γρήγορα στο μέγιστο της ανάπτυξής τους. Αν και τα συμπτώματα εμφανίζονται γρήγορα, το πλήρες έμφραγμα χρειάζεται κάποιο χρόνο για να αναπτυχθεί. Πειραματικά μοντέλα εγκεφαλικής ισχαιμίας έχουν δείξει ότι η ήπια ισχαιμία πρέπει να διατηρηθεί για 3-6 ώρες για να ξεκινήσει το έμφραγμα. Εάν δεν έχει αναπτυχθεί έμφραγμα μετά από 6 ώρες ήπιας μειωμένης εγκεφαλικής αιμάτωσης, δεν θα αναπτυχθεί περαιτέρω. Η περιοχή ενδιάμεσης μείωσης της αιμάτωσης στην οποία μπορεί να αναπτυχθεί έμφραγμα μέσα σε λίγες ώρες ονομάζεται ισχαιμική παρασκιά. Είναι ο πρωταρχικός στόχος για τη θεραπεία του οξέος εγκεφαλικού επεισοδίου. Η πραγματικότητα της ισχαιμικής παρασκιάς ως περιοχής του εγκεφάλου που μπορεί να διασωθεί μετά την εμφάνιση συμπτωμάτων εγκεφαλικού επεισοδίου είναι δύσκολο να αποδειχθεί σε ασθενείς, αλλά η ύπαρξή της προκύπτει από τα αποτελέσματα που ελήφθησαν σε πειραματικά μοντέλα ισχαιμίας. Μέχρι πρόσφατα, δεν υπήρχαν μέθοδοι που να μπορούσαν να μελετήσουν την εγκεφαλική αιμάτωση ή τη λειτουργική κατάσταση του ανθρώπινου εγκεφάλου κατά τη διάρκεια ενός ισχαιμικού επεισοδίου. Επί του παρόντος, μελετώνται οι δυνατότητες των νέων τεχνικών μαγνητικού συντονισμού - μαγνητική τομογραφία με στάθμιση διάχυσης και αιμάτωσης - στη διαφοροποίηση αναστρέψιμων και μη αναστρέψιμων ισχαιμικών εγκεφαλικών βλαβών.

Ομάδα εγκεφαλικού επεισοδίου και η έννοια της «εγκεφαλικής προσβολής»

Δεδομένων των οργανωτικών δυσκολιών που σχετίζονται με την παράδοση ενός ασθενούς σε νοσοκομείο και την κινητοποίηση γιατρών για την εκτέλεση επειγόντων διαγνωστικών και θεραπευτικών μέτρων, θα πρέπει να οργανωθούν ειδικές ομάδες που ειδικεύονται στη θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου σε ιατρικά ιδρύματα. Ο όρος «εγκεφαλική προσβολή» προτείνεται ως εναλλακτική λύση στον όρο «εγκεφαλικό επεισόδιο», προκειμένου να τονιστεί ότι η εγκεφαλική ισχαιμία είναι επί του παρόντος μια εξίσου θεραπεύσιμη πάθηση με την καρδιακή προσβολή.

Καθώς η επείγουσα θεραπεία για το εγκεφαλικό επεισόδιο καθίσταται το πρότυπο περίθαλψης, τα νοσοκομεία θα πρέπει να καθιερώσουν ένα σύστημα για την άμεση εξέταση ασθενών με σημεία εγκεφαλικής ισχαιμίας, όπως ακριβώς κάνουν και για την καρδιακή ισχαιμία. Όπως και με την οξεία καρδιακή ισχαιμία, οι ασθενείς με οξεία εγκεφαλική ισχαιμία θα πρέπει να νοσηλεύονται μόνο σε εκείνα τα νοσοκομεία όπου είναι δυνατή η ταχεία εξέταση και η έναρξη της θεραπείας.

Η μόνη διαθέσιμη προς το παρόν ειδική οξεία θεραπεία για το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι η tPA, η οποία θα πρέπει να χορηγείται εντός 3 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Πριν από τη χορήγηση της tPA, θα πρέπει να διενεργείται αξονική τομογραφία κεφαλής για να αποκλειστεί η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία. Έτσι, οι ελάχιστες απαιτήσεις πόρων για τη διαχείριση του εγκεφαλικού επεισοδίου περιλαμβάνουν την ικανότητα εκτέλεσης ταχείας νευρολογικής εξέτασης, αξονικής τομογραφίας και tPA.

Θεραπευτικές στρατηγικές για τη θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου

Οι αρχές της επείγουσας θεραπείας του εγκεφαλικού επεισοδίου είναι οι ίδιες με αυτές που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της καρδιακής ισχαιμίας. Στην καρδιακή ισχαιμία, χρησιμοποιούνται διάφορες στρατηγικές για την ελαχιστοποίηση της βλάβης στον καρδιακό μυ, η πρώτη από τις οποίες, η επαναιμάτωση, είναι καίριας σημασίας. Η ροή του αίματος πρέπει να αποκατασταθεί το συντομότερο δυνατό για να αποτραπεί περαιτέρω βλάβη. Για το σκοπό αυτό, η θρομβόλυση συνήθως πραγματοποιείται στην οξεία φάση για την αποκατάσταση της αιμάτωσης, η οποία στη συνέχεια συχνά συμπληρώνεται από δομική αποκατάσταση των αρτηριών, είτε με αγγειοπλαστική με μπαλόνι είτε με παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας. Η κυτταροπροστατευτική θεραπεία χρησιμοποιείται επίσης για την αύξηση της αντίστασης του καρδιακού μυός στην ισχαιμία, επιτρέποντάς του να επιβιώσει περισσότερο σε χαμηλό επίπεδο αιμάτωσης. Έτσι, η φαρμακολογική παρέμβαση μειώνει το φορτίο στην καρδιά, επιτρέποντας στον ισχαιμικό ιστό να επιβιώσει από μια περίοδο χαμηλής αιμάτωσης. Επιπλέον, στους ασθενείς με καρδιακή ισχαιμία συνταγογραφούνται φάρμακα για την πρόληψη επακόλουθων ισχαιμικών επεισοδίων. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, τα οποία αποτρέπουν τον σχηματισμό θρόμβων.

Επαναιμάτωση και θρομβολυτική θεραπεία

Δεδομένης της αδυναμίας ταχείας και αξιόπιστης μέτρησης της αιμάτωσης σε ασθενείς με συμπτωματική εγκεφαλική ισχαιμία, λίγα είναι γνωστά για την αυθόρμητη πορεία της ισχαιμίας. Τα υπάρχοντα δεδομένα δείχνουν ότι η αυθόρμητη επαναιμάτωση συμβαίνει συχνά στην εγκεφαλική ισχαιμία. Ωστόσο, μια τέτοια επαναιμάτωση φαίνεται να συμβαίνει αφού έχει χαθεί η ευκαιρία περιορισμού του όγκου του κατεστραμμένου ιστού.

Η πρώτη εμπειρία με τη θρομβολυτική θεραπεία στην καρδιακή ισχαιμία αποκτήθηκε με ενδοαρτηριακή χορήγηση θρομβωτικών ενζύμων ή των ενεργοποιητών τους, όπως η ουροκινάση, η στρεπτοκινάση ή η tPA. Αφού αποδείχθηκε η πρακτική αξία της ενδοαρτηριακής θεραπείας, διερευνήθηκαν οι δυνατότητες ενδοφλέβιας θρομβόλυσης υπό έλεγχο στεφανιαίας αγγειογραφίας.

Οι αρχικές μελέτες θρομβόλυσης στο εγκεφαλικό επεισόδιο περιελάμβαναν επίσης ενδοαρτηριακή χορήγηση θρομβολυτικών. Τα αποτελέσματα ήταν συχνά δραματικά: μετά τη διάλυση του θρόμβου και την ταχεία κάθαρση της απόφραξης του μεγάλου αγγείου, πολλοί ασθενείς παρουσίασαν σημαντική αποκατάσταση της νευρολογικής λειτουργίας. Ωστόσο, μελέτες έχουν δείξει ότι η κύρια επιπλοκή της θρομβολυτικής θεραπείας είναι η αιμορραγία, η οποία είναι ιδιαίτερα συχνή όταν γίνονται προσπάθειες λύσης του θρόμβου πολλές ώρες μετά την έναρξη της ισχαιμίας.

Η δοκιμή tPA που διεξήχθη από τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας (ΗΠΑ) κατέδειξε την αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης στο εγκεφαλικό επεισόδιο. Βελτίωση στην έκβαση του εγκεφαλικού επεισοδίου παρατηρήθηκε στους 3 μήνες, όπως μετρήθηκε με 4 κλίμακες βαθμολόγησης. Η δοκιμή tPA ήταν καλά σχεδιασμένη και επιβεβαίωσε την ανάγκη ελαχιστοποίησης του χρόνου μεταξύ της έναρξης των συμπτωμάτων και της θεραπείας. Ένας από τους στόχους της δοκιμής ήταν να δοκιμαστεί ένα κλινικό πρωτόκολλο που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί σε οποιοδήποτε νοσοκομείο όπου είναι διαθέσιμη η ταχεία νευρολογική εξέταση και η αξονική τομογραφία. Δεδομένου ότι ο σκοπός της δοκιμής ήταν να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της tPA σε ένα κλινικό περιβάλλον ρουτίνας, δεν πραγματοποιήθηκε αγγειογραφία. Επομένως, η υπόθεση της απόφραξης του αγγείου και η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας βασίστηκαν μόνο σε κλινικά δεδομένα. Δεν ήταν σκοπός της δοκιμής να προσδιοριστεί εάν το φάρμακο προκαλεί πράγματι επαναιμάτωση.

Η κύρια επιπλοκή της θρομβολυτικής θεραπείας είναι η εγκεφαλική αιμορραγία. Η συχνότητα εμφάνισης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας στη μελέτη tPA ήταν 6,4%. Αυτό το ποσοστό ήταν πολύ χαμηλότερο από ό,τι στην Ευρωπαϊκή Μελέτη Στρεπτοκινάσης (21%), η οποία δεν κατέδειξε θεραπευτική δράση της θρομβόλυσης. Παρόλο που η χορήγηση tPA προκάλεσε μερικές περιπτώσεις θανατηφόρας ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας, δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στο ποσοστό θνησιμότητας στους 3 μήνες μεταξύ της ομάδας θεραπείας και της ομάδας ελέγχου.

Πρωτόκολλο θεραπείας με ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστού (tPA)

Κριτήρια Συμπερίληψης

• Υποψία οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου
• Δυνατότητα χορήγησης tPA εντός 3 ωρών από την έναρξη των πρώτων συμπτωμάτων
• Δεν υπάρχουν πρόσφατες αλλαγές στην αξονική τομογραφία (εξαιρουμένων των ήπιων πρώιμων σημείων ισχαιμίας)

Κριτήρια αποκλεισμού

• Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία ή υποψία αυθόρμητης υποαραχνοειδούς αιμορραγίας
• Ταχεία βελτίωση που υποδηλώνει TIA
• Ελάχιστη σοβαρότητα συμπτωμάτων (βαθμολογία Κλίμακας Εγκεφαλικού Επεισοδίου Εθνικών Ινστιτούτων Υγείας, ΗΠΑ - λιγότερο από 5 βαθμοί)
• Εγκεφαλικό επεισόδιο ή σοβαρός τραυματισμός στο κεφάλι τους τελευταίους 3 μήνες
• Ιστορικό ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας που μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο επακόλουθης αιμορραγίας του ασθενούς
• Σοβαρή χειρουργική επέμβαση τις προηγούμενες 14 ημέρες
• Αιμορραγία από το γαστρεντερικό ή το ουροποιητικό σύστημα τις τελευταίες 3 εβδομάδες
• Ασυμπίεστη αρτηριακή παρακέντηση τις προηγούμενες 7 ημέρες
• Οσφυονωτιαία παρακέντηση τις προηγούμενες 7 ημέρες
• Συστολική πίεση >185 mmHg ή διαστολική πίεση >110 mmHg ή ανάγκη για ενεργή αντιυπερτασική θεραπεία (π.χ. με νιτροπρωσσίδη)
• Χρήση βαρφαρίνης ή ηπαρίνης τις προηγούμενες 48 ώρες (επιτρέπεται η χρήση ασπιρίνης ή τικλοπιδίνης)
• Πηκτική διαταραχή (με αύξηση της μερικής θρομβοπλαστίνης και του χρόνου προθρομβίνης ή μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων - κάτω από 100.000 σε 1 μl)
• Πιθανότητα εγκυμοσύνης (οι γόνιμες γυναίκες πρέπει να έχουν αρνητικό τεστ εγκυμοσύνης)
• Υποψία περικαρδίτιδας
• Σημάδια προχωρημένης ηπατικής νόσου ή νεφρικής νόσου τελικού σταδίου
• Επιληπτική κρίση στην αρχή του εγκεφαλικού επεισοδίου
• Κώμα κατά την εισαγωγή
• Συμπτωματική υπογλυκαιμία

Οι συστάσεις για την κλινική χρήση του tPA είναι σύμφωνες με το πρωτόκολλο της μελέτης. Η δόση πρέπει να είναι 0,9 mg/kg και δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 90 mg. Ιδιαίτερη σημασία έχει η απαίτηση να μην περνούν περισσότερες από 3 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων (ο χρόνος των οποίων πρέπει να ορίζεται με σαφήνεια) μέχρι τη χορήγηση του φαρμάκου. Το φάρμακο δεν ενδείκνυται για ασθενείς με ήπια ή ταχέως υποχωρούντα συμπτώματα. Αντένδειξη για τη χρήση του tPA είναι η ένδειξη ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας στην αξονική τομογραφία. Η κλινική δοκιμή δεν περιελάμβανε ασθενείς με συστολική πίεση που υπερβαίνει τα 185 mm Hg ή διαστολική πίεση που υπερβαίνει τα 110 mm Hg. Σε ορισμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιήθηκαν ήπιοι αντιυπερτασικοί παράγοντες για να διασφαλιστεί ότι η αρτηριακή πίεση πληρούσε τα κριτήρια ένταξης. Παρόλο που αυτή η απαίτηση του πρωτοκόλλου θα πρέπει να ακολουθείται, πρέπει να δίνεται προσοχή ώστε να αποφεύγεται η υπερβολική μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Θα πρέπει επίσης να δίνεται προσοχή κατά τη χορήγηση tPA σε ασθενείς με πρώιμες υποπυκνές αλλοιώσεις στην αξονική τομογραφία. Παρόλο που αυτοί οι ασθενείς δεν αποκλείστηκαν από τη δοκιμή tPA, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η συχνότητα εμφάνισης υποπυκνών αλλοιώσεων σε ασθενείς με συμπτωματική ενδοκρανιακή αιμορραγία ήταν 9% (4 ασθενείς έλαβαν tPA, 2 έλαβαν εικονικό φάρμακο), σε σύγκριση με 4% στη συνολική ομάδα. Επειδή οι πρώιμες υποπυκνές αλλοιώσεις στην αξονική τομογραφία μπορεί να υποδηλώνουν σφάλμα στο χρονισμό έναρξης των συμπτωμάτων και ο αριθμός τέτοιων ασθενών είναι μικρός, είναι πιθανώς καλύτερο να μην χορηγείται tPA σε αυτήν την ομάδα ασθενών.

Με βάση τα αποτελέσματα της δοκιμής tPA, ορισμένοι ειδικοί αντιτίθενται στη χρήση αυτού του φαρμάκου, επικαλούμενοι σχετικά υψηλό κίνδυνο επιπλοκών. Ωστόσο, ακόμη και λαμβάνοντας υπόψη αυτούς τους περιορισμούς, θα πρέπει να σημειωθεί ότι συνολικά η χρήση του φαρμάκου οδήγησε σε στατιστικά σημαντική βελτίωση στην έκβαση του εγκεφαλικού επεισοδίου. Φαίνεται πιθανό ότι καθώς συσσωρεύεται εμπειρία με το φάρμακο, η χρήση του θα επεκταθεί. Αυτή τη στιγμή βρίσκονται σε εξέλιξη προσπάθειες για τη βελτιστοποίηση του πρωτοκόλλου για την ελαχιστοποίηση των αιμορραγικών επιπλοκών και για να προσδιοριστεί εάν ο συνδυασμός tPA με άλλα φάρμακα, ιδίως νευροπροστατευτικούς παράγοντες, είναι αποτελεσματικός.

Ενεργοποιητής πλασμινογόνου ιστού και επαναιμάτωση

Η εγκεφαλική αγγείωση δεν εξετάστηκε κατά τη διάρκεια της δοκιμής tPA. Η δοκιμή χωρίστηκε σε δύο μέρη. Το πρώτο ολοκληρώθηκε με την εξέταση του ασθενούς 24 ώρες μετά τη χορήγηση tPA, σε μια χρονική στιγμή που το θεραπευτικό αποτέλεσμα δεν μπορούσε ακόμη να αποδειχθεί χρησιμοποιώντας κλινικές κλίμακες. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα έγινε πιο εμφανές κατά τη διάρκεια του δεύτερου μέρους της μελέτης, 3 μήνες μετά τη χορήγηση του φαρμάκου. Ορισμένες μελέτες που χρησιμοποίησαν ενδοαρτηριακή tPA περιελάμβαναν την αναγνώριση αποφραγμένων αρτηριών, γεγονός που επέτρεψε τη συσχέτιση της αρτηριακής βατότητας με τις κλινικές εκδηλώσεις. Δεδομένου ότι η αποκατάσταση της ροής του αίματος συνοδεύεται από δραματική υποχώρηση των συμπτωμάτων σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να υποτεθεί ότι η επίδραση της tPA μπορεί να σχετίζεται όχι μόνο με άμεση επίδραση στην αποφραγμένη αρτηρία, αλλά και με την επίδρασή της στις πρωτογενείς παράπλευρες αρτηρίες, οι οποίες υπόκεινται σε δευτερογενή απόφραξη λόγω χαμηλής ροής αίματος. Από την άλλη πλευρά, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η tPA προάγει την επαναιμάτωση της προσβεβλημένης περιοχής του εγκεφάλου, καθώς η καθυστέρηση στη χορήγηση του φαρμάκου σχετίζεται με την ανάπτυξη αιμορραγιών που υποδηλώνουν επαναιμάτωση.

Άλλες στρατηγικές για την προώθηση της επαναιμάτωσης

Σε ένα μοντέλο αναστρέψιμης απόφραξης της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας σε αρουραίους, ο αποκλεισμός της προσκόλλησης των λευκοκυττάρων μείωσε το μέγεθος της ισχαιμικής βλάβης. Μετά την ισχαιμία, τα ενδοθηλιακά κύτταρα στην προσβεβλημένη περιοχή του εγκεφάλου αύξησαν την έκφραση του μορίου προσκόλλησης λευκοκυττάρων ICAM-1. Δεδομένου ότι το μέγεθος της ισχαιμικής ζώνης μειώθηκε στο πειραματικό μοντέλο χρησιμοποιώντας μονοκλωνικά αντισώματα κατά του ICAM-1 που χορηγήθηκαν κατά την επαναιμάτωση, μπορεί να υποτεθεί ότι η ενδοθηλιακή απόκριση στην ισχαιμία επιβραδύνει την αποκατάσταση κατά την επαναιμάτωση. Έτσι, η αποκατάσταση της αιμάτωσης μπορεί να είναι πιο ολοκληρωμένη με την αναστολή της προσκόλλησης των λευκοκυττάρων.

Ένας άλλος παράγοντας που μπορεί να μειώσει την εγκεφαλική αιματική ροή κατά την επαναιμάτωση είναι η θρόμβωση μικρών παράπλευρων αγγείων. Είναι πιθανό η διάλυση αυτών των θρόμβων να αποτελεί σημαντικό συστατικό της δράσης του tPA. Αντιθρομβωτικοί παράγοντες όπως η ασπιρίνη ή η ηπαρίνη μπορεί επίσης να είναι χρήσιμοι σε αυτές τις περιπτώσεις.

Άλλες στρατηγικές μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη βελτίωση της αιμάτωσης μετά από ισχαιμία και η αποτελεσματικότητά τους έχει μελετηθεί τόσο σε ζωικά μοντέλα όσο και σε ασθενείς. Από αυτές, η υπέρταση και η αιμοαραίωση έχουν μελετηθεί πιο εντατικά. Η πιθανότητα πρόκλησης υπέρτασης έχει μελετηθεί εκτενώς σε τραυματικές εγκεφαλικές βλάβες, όπου η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση περιορίζει την εγκεφαλική αιμάτωση. Η υπέρταση χρησιμοποιείται συχνά στη θεραπεία της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, όπου ο εγκεφαλικός αγγειόσπασμος μειώνει την αιμάτωση και μπορεί να οδηγήσει σε δευτερογενή ισχαιμική εγκεφαλική βλάβη.

Το ενδοθηλιακό μονοξείδιο του αζώτου παίζει επίσης σημαντικό ρόλο στην επαναιμάτωση του εγκεφαλικού ιστού. Το μονοξείδιο του αζώτου παράγεται σε διάφορους ιστούς, συμπεριλαμβανομένου του ενδοθηλίου, όπου χρησιμεύει ως ενδοκυτταρικός και μεσοκυττάριος μεσολαβητής. Το μονοξείδιο του αζώτου, ένα ισχυρό αγγειοδιασταλτικό, διατηρεί κανονικά τη ροή του αίματος στην αρτηριακή κυκλοφορία, αλλά μπορεί επίσης να είναι μεσολαβητής ισχαιμικής νευρωνικής βλάβης. Οι επιδράσεις στα επίπεδα μονοξειδίου του αζώτου σε πειραματικά μοντέλα εγκεφαλικής ισχαιμίας έχουν δώσει αντικρουόμενα αποτελέσματα, καθώς το αποτέλεσμα εξαρτάται από τη σχέση μεταξύ της επίδρασής του στην εγκεφαλική αιμάτωση και της νευροτοξικής του δράσης.

Στο κλινικό περιβάλλον, δεν είναι πάντα απαραίτητο να επιδιώκεται αυστηρός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης εντός ενός στενού εύρους στην οξεία φάση του εγκεφαλικού επεισοδίου, με εξαίρεση την ήδη αναφερθείσα περίπτωση όταν οι ασθενείς λαμβάνουν tPA. Αν και η υπέρταση αποτελεί παράγοντα κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο μακροπρόθεσμα, μπορεί να βελτιώσει την αιμάτωση στην οξεία φάση του εγκεφαλικού επεισοδίου. Μόνο όταν η αρτηριακή πίεση αυξηθεί σε επικίνδυνα επίπεδα καθίσταται απαραίτητη η παρέμβαση. Τα αντιυπερτασικά φάρμακα συχνά διακόπτονται στην οξεία φάση του εγκεφαλικού επεισοδίου, αλλά αυτό αντενδείκνυται σε ασθενείς που λαμβάνουν βήτα-αναστολείς, καθώς η διακοπή τους μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία του μυοκαρδίου, επομένως δίνεται προτίμηση σε παράγοντες που μειώνουν τα συμπτώματα της αρτηριακής απόφραξης. Οι φαρμακοδυναμικές επιδράσεις τέτοιων φαρμάκων θα πρέπει να επηρεάζουν τη συσταλτική απόκριση των αιμοφόρων αγγείων, την εγκεφαλική ροή αίματος και τις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος.

Το Halidor (βενκυκλάνιο) αυξάνει αξιόπιστα το επίπεδο της εγκεφαλικής ροής αίματος στην ισχαιμική περιοχή όταν χορηγείται ενδοφλεβίως, χωρίς να προκαλεί το φαινόμενο "κλοπής". Από αυτή την άποψη, αξίζει να αναφερθούν τα δεδομένα σύμφωνα με τα οποία το βενκυκλάνιο μπορεί να χαλαρώσει τα σκληρωτικά αλλοιωμένα αγγεία. Κατά την ισχαιμία, αυξάνεται η πιθανότητα καταστολής της ικανότητας κίνησης των ερυθροκυττάρων. Η χρήση του βενκυκλάνιου προκαλεί δύο παθογενετικές επιδράσεις: καταστολή της οσμωτικής πλασμολύσεως και του ιξώδους του κυτταροπλάσματος των ερυθροκυττάρων, και επίσης εξαλείφει την ανομοιογενή κατανομή της πρωτεΐνης της μεμβράνης.

Η συχνότητα επανααπόφραξης των στενωμένων αγγείων μετά από καθετηριασμό με τη μέθοδο Dotter μπορεί να μειωθεί σημαντικά με τη χρήση βενκυκλάνης. Σε μια διπλά τυφλή μελέτη, ο Zeitler (1976) διαπίστωσε ότι η βενκυκλάνη σε δόση 600 mg ημερησίως από το στόμα μειώνει τη συχνότητα επαναθρόμβωσης των αγγείων με αποκατάσταση της βατότητας στον ίδιο βαθμό με το ΑΣΟ.

Τα επιμέρους συστατικά του ιξώδους του πλήρους αίματος - η συσσωμάτωση και η ελαστικότητα των αιμοπεταλίων, η πήξη - αλλάζουν με μια συγκεκριμένη φαρμακολογική επίδραση. Η ανάλυση συσχέτισης αποκάλυψε μια γραμμική σχέση μεταξύ της συγκέντρωσης του βενκυκλανίου και της μείωσης της αυθόρμητης συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων. Το φάρμακο μειώνει την πρόσληψη αδενοσίνης από τα αιμοπετάλια, ενώ ταυτόχρονα αναστέλλει την αντίδραση απελευθέρωσης περιεχομένου αιμοπεταλίων που προκαλείται από τη σεροτονίνη. Αυτό αφορά κυρίως την πρωτεΐνη βήτα-θρομβοσφαιρίνης (P-TG). Σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα, η περιεκτικότητα σε βήτα-TG θα πρέπει να συσχετίζεται με την AG. Κατά τη χρήση βενκυκλανίου, το επίπεδο βήτα-TG στο πλάσμα του αίματος μειώθηκε σημαντικά.

Το βενζυκλάνιο μπλοκάρει τα κανάλια Ca, μειώνει την ενδοκυτταρική συγκέντρωση Ca2 ⁺, ενεργοποιεί τη συνθάση NO, αυξάνει την παραγωγή NO. Ταυτόχρονα, αναστέλλει τη φωσφοδιεστεράση, μπλοκάροντας επιλεκτικά τους υποδοχείς σεροτονίνης 5-HT στα ερυθροκύτταρα και τα αιμοπετάλια, γεγονός που οδηγεί σε συσσώρευση κυκλικού AMP, το οποίο επηρεάζει έμμεσα τη μείωση της προσκόλλησης των λευκοκυττάρων, επιτρέποντας την αποκατάσταση της ροής του αίματος στα μικροαγγεία.

Έτσι, το γεγονός της χρήσης του Galidor σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο καθίσταται κατανοητό. Η συνιστώμενη δοσολογία του φαρμάκου πρέπει να είναι τουλάχιστον 400 mg την ημέρα. Η διάρκεια χρήσης του φαρμάκου εξαρτάται από τη σοβαρότητα της αγγειακής παθολογίας και κυμαίνεται από 3 εβδομάδες έως 3 μήνες, με επακόλουθες επαναλαμβανόμενες αγωγές μετά από έξι μήνες.

Ταυτόχρονα, δεν πρέπει να ξεχνάμε το γεγονός ότι η χρήση βενκυκλάνης σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή παθολογία μπορεί να προκαλέσει αύξηση της ταχυαρρυθμίας, αλλά έχει αποδειχθεί ότι το 90% των ασθενών δεν εμφανίζουν παρενέργειες και επιπλοκές κατά τη χρήση βενκυκλάνης.

Αντενδείξεις για τη συνταγογράφηση του φαρμάκου είναι η ταχυαρρυθμία, η νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, η ηλικία κάτω των 18 ετών.

Το Halidor είναι συμβατό με φάρμακα άλλων φαρμακολογικών ομάδων, ωστόσο, όταν συνδυάζεται με καρδιακές γλυκοσίδες και διουρητικά, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται το επίπεδο καλίου στον ορό του αίματος λόγω της πιθανής ανάπτυξης υποκαλιαιμίας. Όταν συνδυάζεται με αυτά τα φάρμακα και φάρμακα που καταστέλλουν το μυοκάρδιο, η δόση του Halidor μειώνεται στα 200 mg την ημέρα.

Πρόληψη υποτροπιάζοντων ισχαιμικών επεισοδίων

Μελέτες έχουν καταδείξει σταθερά υψηλό κίνδυνο ισχαιμικής διεύρυνσης με την πάροδο του χρόνου ή υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου σε άλλο μέρος του εγκεφάλου. Αυτό συνάδει με την άποψη ότι τα περισσότερα ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια είναι εμβολικής φύσης, με την εμβολή να προέρχεται από την καρδιά ή από αθηρωματικές πλάκες σε μεγάλα αγγεία. Συνεπώς, η έγκαιρη θεραπεία με αντιθρομβωτικούς παράγοντες θεωρείται ότι μειώνει τον κίνδυνο υποτροπιάζοντων ισχαιμικών επεισοδίων. Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης δεν έχει αποδειχθεί επειδή οι περισσότερες δημοσιευμένες μελέτες έχουν αξιολογήσει τη συχνότητα εμφάνισης όψιμης υποτροπής σε ασθενείς που έχουν εγγραφεί εβδομάδες ή μήνες μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο. Αρκετές κλινικές δοκιμές βρίσκονται σε εξέλιξη για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της έγκαιρης αντιθρομβωτικής θεραπείας στην πρόληψη της ισχαιμικής διεύρυνσης και στην πρόληψη επακόλουθων ισχαιμικών επεισοδίων.

Ο σχηματισμός και η διεύρυνση ενός θρόμβου περιλαμβάνει αιμοπετάλια και θρομβίνη. Αν και το ένα ή το άλλο μπορεί να είναι πιο σημαντικό σε ένα περιβάλλον, και τα δύο είναι πιθανό να συμβάλλουν στην πρώιμη υποτροπή του εγκεφαλικού επεισοδίου. Οι περισσότερες δημοσιευμένες μελέτες έχουν αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων και έχουν βασιστεί στη μακροχρόνια χρήση ασπιρίνης ή τικλοπιδίνης για την πρόληψη της υποτροπής του εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς χωρίς σαφή αιτιολογία για το εγκεφαλικό επεισόδιο. Τέτοιες μελέτες πρέπει να είναι μεγάλες επειδή ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου ακόμη και σε αυτόν τον πληθυσμό είναι σχετικά χαμηλός. Τα τελευταία χρόνια, αρκετές δοκιμές έχουν αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων στην ενδιάμεση περίοδο μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο, όταν ο κίνδυνος υποτροπής του εγκεφαλικού επεισοδίου είναι ιδιαίτερα υψηλός.

Ασπιρίνη

Η ασπιρίνη (ακετυλοσαλικυλικό οξύ) αναστέλλει μη αναστρέψιμα την κυκλοοξυγενάση ακετυλιώνοντας το λειτουργικά σημαντικό υπόλειμμα σερίνης του ενζύμου. Η κυκλοοξυγενάση προάγει τη μετατροπή του αραχιδονικού οξέος σε πολλά εικοσανοειδή, συμπεριλαμβανομένων των προσταγλανδινών και των θρομβοξανίων. Αν και η ασπιρίνη μπορεί να έχει και άλλες επιδράσεις, η αναστολή της κυκλοοξυγενάσης είναι κρίσιμη για την πρόληψη της θρόμβωσης. Δεδομένου ότι τα αιμοπετάλια δεν έχουν πυρήνα, δεν είναι σε θέση να συνθέσουν νέο ένζυμο μετά την αναστολή της υπάρχουσας κυκλοοξυγενάσης από την ασπιρίνη. Έτσι, για τον σκοπό αυτό, το φάρμακο χρειάζεται να λαμβάνεται μόνο μία φορά την ημέρα, αν και ο χρόνος ημιζωής του δεν υπερβαίνει τις 3 ώρες, αλλά η διάρκεια της δράσης του αντιστοιχεί στη διάρκεια ζωής του αιμοπεταλίου.

Η ασπιρίνη είναι το φάρμακο που χρησιμοποιείται συχνότερα για τη μείωση του κινδύνου υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου. Τουλάχιστον τέσσερις μεγάλες κλινικές δοκιμές έχουν καταδείξει την αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης σε ασθενείς που έχουν υποστεί TIA ή εγκεφαλικό επεισόδιο. Ένας περιορισμός αυτών των δοκιμών είναι ότι, γενικά, η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του φαρμάκου περιελάμβανε όχι μόνο υποτροπιάζοντα εγκεφαλικά επεισόδια αλλά και άλλα συμβάντα, όπως ο θάνατος. Έτσι, η προληπτική δράση της ασπιρίνης στην καρδιακή ισχαιμία έχει περιπλέξει την ερμηνεία των αποτελεσμάτων ορισμένων από αυτές τις μελέτες για το υποτροπιάζον εγκεφαλικό επεισόδιο. Παρ 'όλα αυτά, η ασπιρίνη συνιστάται για όλους τους ασθενείς που δεν λαμβάνουν άλλα αντιαιμοπεταλιακά ή αντιπηκτικά φάρμακα.

Παρόλο που τα στοιχεία για την ικανότητα της ασπιρίνης να μειώνει τον κίνδυνο υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου είναι σαφή, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε το πλαίσιο στο οποίο διεξάγονται αυτές οι μελέτες. Ο κίνδυνος υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου είναι γενικά χαμηλός, στο 5-10% ετησίως. Με την ασπιρίνη, αυτός ο κίνδυνος μειώνεται κατά περίπου 25%. Ο μεγάλος αριθμός ασθενών που απαιτείται για τέτοιες μελέτες μερικές φορές ερμηνεύεται λανθασμένα ως ένδειξη χαμηλής αποτελεσματικότητας της ασπιρίνης. Μεγάλες ομάδες ασθενών θα πρέπει να μελετώνται ακόμη και αν τα άτομα διατρέχουν υψηλό κίνδυνο υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου, καθώς η πιθανότητα τέτοιων συμβάντων εξακολουθεί να είναι χαμηλή. Από την άλλη πλευρά, υπάρχει μερικές φορές η εσφαλμένη αντίληψη ότι τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα προλαμβάνουν πλήρως το εγκεφαλικό επεισόδιο. Ωστόσο, αυτά τα φάρμακα μειώνουν μόνο τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και η πιθανότητα υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου μειώνεται λιγότερο από το μισό. Επομένως, οι επιζώντες από εγκεφαλικό επεισόδιο θα πρέπει να ενημερώνονται για τον συνεχιζόμενο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και τη σχετική αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης. Οι ασθενείς με υψηλό κίνδυνο υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου θα πρέπει να ενημερώνονται για τις τρέχουσες επιλογές θεραπείας που μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε περίπτωση εμφάνισης νέου εγκεφαλικού επεισοδίου. Τα τελευταία χρόνια, η χορήγηση ασπιρίνης στην οξεία φάση του εγκεφαλικού επεισοδίου (εντός 48 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων) έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνησιμότητα και το πρώιμο υποτροπιάζον εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά δεν φαίνεται να έχει σημαντική επίδραση στα επίπεδα υπολειμματικών ελαττωμάτων.

Υπάρχει κάποια συζήτηση σχετικά με τη βέλτιστη δόση ασπιρίνης για τη δευτερογενή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου. Κλινικά δεδομένα υποδηλώνουν ότι η ασπιρίνη 75 mg/ημέρα μπορεί να μειώσει αποτελεσματικά τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και να μειώσει τον κίνδυνο θανάτου από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Πειραματικά εργαστηριακά δεδομένα δείχνουν ότι οι χαμηλές δόσεις ασπιρίνης μπορούν να αναστείλουν πλήρως την κυκλοοξυγενάση. Επειδή οι γαστρεντερικές παρενέργειες εξαρτώνται από τη δόση, οι χαμηλότερες δόσεις φαίνονται προτιμότερες. Ωστόσο, παραμένει το ερώτημα εάν οι υψηλότερες δόσεις παρέχουν πρόσθετη προστασία που υπερτερεί του κινδύνου παρενεργειών. Τα τελευταία χρόνια, υπάρχει συναίνεση μεταξύ των ειδικών ότι οι χαμηλές δόσεις ασπιρίνης είναι αποτελεσματικές στη θεραπεία των καρδιαγγειακών παθήσεων, αλλά δεν υπάρχει τέτοια συναίνεση σχετικά με τη χρήση της ασπιρίνης στη θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου.

Υπάρχει διαμάχη σχετικά με τη δόση ασπιρίνης που απαιτείται για τη μείωση του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου, επειδή δεν υπάρχουν μελέτες που να έχουν επιλύσει οριστικά αυτό το ζήτημα. Έχει αποδειχθεί ότι υψηλότερες δόσεις ασπιρίνης μπορεί να είναι αποτελεσματικές σε ορισμένους ασθενείς που είναι ανθεκτικοί στην αντιαιμοπεταλιακή δράση των χαμηλών δόσεων ασπιρίνης. Είναι πιθανό η αναστολή της δράσης της κυκλοοξυγενάσης να μην είναι ο μόνος μηχανισμός δράσης της ασπιρίνης στην εγκεφαλοαγγειακή νόσο, καθώς η ασπιρίνη ακετυλιώνει επίσης μια σειρά από άλλες πρωτεΐνες. Δεδομένου ότι οι χαμηλές δόσεις ασπιρίνης είναι αποτελεσματικές στην πρόληψη του θανάτου λόγω στεφανιαίας νόσου και δεν υπάρχουν δεδομένα που να επιβεβαιώνουν ότι η εγκεφαλική αγγειακή απόφραξη διαφέρει ως προς τον μηχανισμό από την καρδιακή αγγειακή απόφραξη, φαίνεται πιθανό ότι οι χαμηλές δόσεις ασπιρίνης θα πρέπει να είναι αρκετά αποτελεσματικές σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο.

Η τρέχουσα πρακτική είναι η συνταγογράφηση χαμηλής δόσης ασπιρίνης (75 mg/ημέρα) για τη μείωση του κινδύνου αγγειακής νόσου στον γενικό πληθυσμό και ενδιάμεσων δόσεων (325 mg/ημέρα) σε ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο, με τη δόση να μειώνεται εάν εμφανιστούν σημαντικές παρενέργειες. Η υψηλή δόση ασπιρίνης (1300 mg/ημέρα) ενδείκνυται μόνο όταν εμφανίζονται εγκεφαλοαγγειακά επεισόδια κατά τη διάρκεια της τυπικής θεραπείας.

Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια της ασπιρίνης είναι οι γαστρεντερικές διαταραχές, που εμφανίζονται στο 2-10% των ασθενών που λαμβάνουν τυπικές δόσεις αναλγητικών. Αυτό το ποσοστό αυξάνεται σημαντικά (έως 30-90%) όταν η ασπιρίνη συνταγογραφείται σε άτομα με ιστορικό πεπτικού έλκους ή γαστρίτιδας. Οι γαστρεντερικές παρενέργειες περιλαμβάνουν καούρα, ναυτία και επιγαστρική δυσφορία. Αυτές οι επιδράσεις εξαρτώνται από τη δόση και εξηγούνται (τουλάχιστον εν μέρει) από την τοπική ερεθιστική επίδραση του φαρμάκου στον γαστρεντερικό βλεννογόνο. Γενικά, τα εντεροδιαλυτά φάρμακα είναι καλύτερα ανεκτά από τους περισσότερους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με ιστορικό πεπτικού έλκους ή γαστρίτιδας. Επιπλέον, για την πρόληψη παρενεργειών, συνιστάται η λήψη ασπιρίνης με τροφή ή με αντιόξινα.

Η ασπιρίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με ενεργές γαστρεντερικές διαταραχές (όπως γαστρίτιδα ή έλκος) ή με ιστορικό αυτών των διαταραχών. Σε αυτούς τους ασθενείς, συνιστάται τακτική παρακολούθηση, χαμηλή δόση ασπιρίνης και έλεγχος για λανθάνουσα γαστρεντερική αιμορραγία. Προσοχή πρέπει επίσης να δίνεται κατά τη συνταγογράφηση ασπιρίνης σε ασθενείς που καταναλώνουν αλκοόλ ή λαμβάνουν κορτικοστεροειδή. Η μόνη απόλυτη αντένδειξη στην ασπιρίνη είναι η σπάνια υπερευαισθησία στα σαλικυλικά.

Ο γαστρικός ερεθισμός που προκαλείται από τη μακροχρόνια χρήση ασπιρίνης μπορεί να οδηγήσει σε κρυφή, ανώδυνη γαστρεντερική αιμορραγία. Εάν παρατηρηθεί σημαντική απώλεια αίματος, μπορεί να αναπτυχθεί σιδηροπενική αναιμία.

Οι περισσότερες περιπτώσεις τοξικότητας από ασπιρίνη προκαλούνται από δόσεις σημαντικά υψηλότερες από αυτές που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου. Τα πρώτα συμπτώματα οξείας ή χρόνιας δηλητηρίασης είναι συχνά εμβοές και απώλεια ακοής. Αυτά τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν όταν μειωθεί η δόση της ασπιρίνης. Η οξεία υπερδοσολογία ασπιρίνης προκαλεί μεταβολική οξέωση, η οποία περιλαμβάνει υπνηλία, σύγχυση, ναυτία και υπεραερισμό. Η υπερδοσολογία ασπιρίνης μπορεί να είναι θανατηφόρα λόγω πολυοργανικής ανεπάρκειας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Τικλοπιδίνη

Το φάρμακο αναστέλλει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων αναστέλλοντας την οδό της διφωσφορικής αδενοσίνης. Όπως και η ασπιρίνη, η δράση της τικλοπιδίνης είναι μη αναστρέψιμη.

Η Μελέτη Εγκεφαλικού Επεισοδίου με Τικλοπιδίνη και Ασπιρίνη (TASS) συνέκρινε την αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης και της τικλοπιδίνης στην πρόληψη υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η τικλοπιδίνη ήταν ανώτερη από την ασπιρίνη ως προς την αποτελεσματικότητά της. Η μελέτη περιελάμβανε 3.069 ασθενείς - το ποσοστό υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου με ή χωρίς θανατηφόρο έκβαση μετά από 3 χρόνια θεραπείας ήταν 10% για την τικλοπιδίνη και 13% για την ασπιρίνη, επομένως η προστατευτική δράση της τικλοπιδίνης ήταν 21% υψηλότερη. Το πλεονέκτημα της τικλοπιδίνης διατηρήθηκε καθ' όλη τη διάρκεια της 5ετούς περιόδου της μελέτης.

Η διάρροια, που συχνά συνοδεύεται από κοιλιακούς πόνους, είναι η πιο συχνή παρενέργεια της τικλοπιδίνης. Συνήθως βελτιώνεται με προσωρινή μείωση της δόσης. Στην κλινική δοκιμή αναφέρθηκαν επίσης μώλωπες, πετεχίες, επίσταξη και μικροσκοπική αιματουρία, αλλά η γαστρεντερική αιμορραγία ήταν σπάνια. Όπως και η ασπιρίνη, η τικλοπιδίνη θα πρέπει να διακόπτεται μία εβδομάδα πριν από την προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση.

Σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών, η τικλοπιδίνη προκαλεί αλλαγές στο αίμα, συνήθως κατά τους πρώτους 3 μήνες της θεραπείας. Η ουδετεροπενία είναι η πιο συχνή (2,4%). Ακοκκιοκυττάρωση παρατηρείται λιγότερο συχνά, και ακόμη πιο σπάνιες επιπλοκές περιλαμβάνουν απλαστική αναιμία, πανκυτταροπενία, θρομβοπενία, θρομβοπενία, θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα και αυτοάνοση θρομβοπενία. Μια κλινική εξέταση αίματος με αριθμό αιμοπεταλίων και αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων θα πρέπει να πραγματοποιείται κάθε 2 εβδομάδες κατά τη διάρκεια των πρώτων 3 μηνών θεραπείας με τικλοπιδίνη. Η τικλοπιδίνη θα πρέπει να διακόπτεται αμέσως εάν ανιχνευθούν αλλαγές στο αίμα ή εάν αναπτυχθεί λοίμωξη ή αιμορραγία.

Επιπλέον, είναι πιθανά δερματικά εξανθήματα και κνησμός κατά τη λήψη τικλοπιδίνης, αλλά σπάνια είναι σοβαρά. Σε μια κλινική δοκιμή τικλοπιδίνης, εξανθήματα ανιχνεύθηκαν στο 5% των ασθενών. Συνήθως εμφανίζονταν κατά τους πρώτους 3 μήνες της θεραπείας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η τικλοπιδίνη μπορεί να συνταγογραφηθεί ξανά μετά από μια περίοδο διακοπής της φαρμακευτικής αγωγής επαρκή για να εξαφανιστεί το εξάνθημα - αυτή η παρενέργεια μπορεί να μην εμφανιστεί ξανά.

Όπως και η ασπιρίνη, η τικλοπιδίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με πεπτικό έλκος ή γαστρίτιδα στην οξεία φάση. Ωστόσο, επειδή, σε αντίθεση με την ασπιρίνη, η τικλοπιδίνη δεν ερεθίζει τον γαστρεντερικό βλεννογόνο, θα πρέπει να προτιμάται έναντι της ασπιρίνης σε αυτή την κατηγορία ασθενών. Η τικλοπιδίνη πρέπει επίσης να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με αυξημένη αιμορραγία. Η ασφάλεια του συνδυασμού του φαρμάκου με ασπιρίνη, βαρφαρίνη και θρομβολυτικά δεν έχει μελετηθεί.

Δεδομένου ότι η τικλοπιδίνη μεταβολίζεται στο ήπαρ, πρέπει να δίνεται προσοχή κατά τη συνταγογράφηση σε ασθενείς με ηπατική νόσο. Αντενδείκνυται σε περίπτωση ηπατικής ανεπάρκειας.

Κλοπιδογρέλη

Το φάρμακο, χημικά συγγενές με την τικλοπιδίνη, έχει παρόμοιο μηχανισμό δράσης. Η μελέτη έδειξε την αποτελεσματικότητά του ως μέσο δευτερογενούς πρόληψης ισχαιμικών επεισοδίων. Κατά τη σύγκριση των αποτελεσμάτων μελετών σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου και περιφερική αγγειακή νόσο, αποδείχθηκε ότι στην ομάδα που έλαβε κλοπιδογρέλη, εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου ή θάνατος που σχετίζεται με αγγειακές παθήσεις παρατηρήθηκε στο 9,78% των ασθενών, ενώ στην ομάδα που έλαβε ασπιρίνη, παρόμοια επεισόδια εμφανίστηκαν στο 10,64% των ασθενών. Σε αντίθεση με την τικλοπιδίνη, η κλοπιδογρέλη δεν προκαλεί αλλαγές στο αίμα. Επί του παρόντος, η χρήση του φαρμάκου για δευτερογενή πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου έχει εγκριθεί από τον FDA.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Διπυριδαμόλη

Η δοκιμή ESPS2 έδειξε ότι η διπυριδαμόλη 200 mg δύο φορές την ημέρα (ως δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης) ήταν εξίσου αποτελεσματική με την ασπιρίνη (25 mg δύο φορές την ημέρα) στην πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου, του εμφράγματος του μυοκαρδίου και του αγγειακού θανάτου σε ασθενείς με TIA ή ήπιο εγκεφαλικό επεισόδιο. Σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, η σχετική μείωση του κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο ή θάνατο ήταν 13% για την ασπιρίνη και 15% για τη διπυριδαμόλη. Ο συνδυασμός διπυριδαμόλης (ως δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης) και ασπιρίνης αποδείχθηκε επίσης πιο αποτελεσματικός στη μείωση του κινδύνου υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου (37%) από το εικονικό φάρμακο και την ασπιρίνη μόνο του (22%). Μια δοσολογική μορφή που περιέχει 200 mg διπυριδαμόλης (παρατεταμένης αποδέσμευσης) και 25 mg ασπιρίνης είναι επί του παρόντος εγκεκριμένη από τον FDA για χρήση στην δευτερογενή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου.

[ 17 ], [ 18 ]

Ηπαρίνη

Είναι μια φυσικώς απαντώμενη οικογένεια μορίων που βρίσκονται στα μαστοκύτταρα. Το φάρμακο λαμβάνεται συνήθως από τον πνεύμονα ή τον γαστρεντερικό ιστό των βοοειδών. Η ηπαρίνη είναι μια γλυκοζαμινογλυκάνη. Το μέσο μοριακό της βάρος είναι περίπου 12.000. Επειδή η ηπαρίνη χορηγείται ενδοφλεβίως και επομένως έχει ταχεία έναρξη δράσης, χρησιμοποιείται όταν απαιτείται ταχεία αντιπηκτική δράση, όπως για την άμεση δευτερογενή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου. Η ηπαρίνη χρησιμοποιείται σε ασθενείς με τον υψηλότερο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου υπό εργαστηριακή παρακολούθηση. Η βαρφαρίνη, ένα από του στόματος αντιπηκτικό, χρησιμοποιείται για μακροχρόνια θεραπεία.

Ενώ οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες εμποδίζουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και επιβραδύνουν τον σχηματισμό και την ανάπτυξη θρόμβων, η ηπαρίνη και η βαρφαρίνη αναστέλλουν άμεσα την πήξη του αίματος. Όταν χορηγούνται σε επαρκείς δόσεις, η ηπαρίνη μπορεί να μπλοκάρει πλήρως τη διαδικασία πήξης του αίματος.

Η ηπαρίνη δρα ως καταλύτης, επιταχύνοντας την αντίδραση με την οποία η αντιθρομβίνη III εξουδετερώνει τη θρομβίνη, το ένζυμο που βοηθά στη μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες. Δεδομένου ότι το ινώδες είναι η κύρια πρωτεΐνη που σχηματίζει θρόμβους στο πλάσμα, ο αποκλεισμός της παραγωγής του αποτρέπει τον σχηματισμό θρόμβων. Σε χαμηλότερες δόσεις, η ηπαρίνη αποτρέπει τη μετατροπή του παράγοντα Χ σε προθρομβίνη και στη συνέχεια σε θρομβίνη.

Παρόλο που δεν υπάρχουν άμεσα κλινικά στοιχεία που να υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα της ηπαρίνης στην οξεία φάση του εγκεφαλικού επεισοδίου, η χρήση της υποστηρίζεται από δεδομένα που υποδεικνύουν τη θεραπευτική αποτελεσματικότητα της βαρφαρίνης, καθώς και τα δύο φάρμακα αναστέλλουν την πήξη, αν και μέσω διαφορετικών μηχανισμών. Δεδομένου ότι η αντιπηκτική δράση της βαρφαρίνης εκδηλώνεται αργά, η ηπαρίνη χρησιμοποιείται σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης όταν απαιτείται ταχεία δράση (για παράδειγμα, όταν υπάρχει κίνδυνος υποτροπιάζοντος εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου τις πρώτες ημέρες μετά από ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο). Η ηπαρίνη είναι ένα ταχείας δράσης αντιπηκτικό που χρησιμοποιείται μέχρι να εκδηλωθεί η πλήρης θεραπευτική δράση της βαρφαρίνης.

Επειδή η χαμηλή δόση ηπαρίνης απλώς εμποδίζει την ενεργοποίηση της θρομβίνης, είναι πιθανώς η πιο χρήσιμη στην πρόληψη του σχηματισμού θρόμβων και μπορεί να έχει ανάλογη δράση με τους αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες στην πρόληψη της συσσωμάτωσης αιμοπεταλίων (Διεθνής Δοκιμή Εγκεφαλικού Επεισοδίου, 1996). Η υψηλή δόση ηπαρίνης απενεργοποιεί τη θρομβίνη και επομένως είναι πιο χρήσιμη σε περιπτώσεις όπου η ενεργοποίηση της θρομβίνης έχει ήδη συμβεί και ο στόχος της θεραπείας είναι η πρόληψη της ανάπτυξης θρόμβου. Έτσι, από θεωρητική άποψη, ο κύριος σκοπός της ηπαρίνης είναι η πρόληψη της ανάπτυξης πλήρους απόφραξης μιας μερικώς θρομβωμένης αρτηρίας ή η πρόληψη της εξάπλωσης ενός θρόμβου από τη μία αρτηρία στην άλλη.

Δεδομένου ότι η ηπαρίνη θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε καταστάσεις όπου συμβαίνει σχηματισμός θρόμβου, συνήθως χρησιμοποιείται σε ασθενείς με εγκεφαλική ισχαιμία με προοδευτικά ή τρεμοπαίζοντα συμπτώματα, όταν εμπλέκεται μόνο ένα μέρος της προσβεβλημένης αρτηρίας. Έτσι, η ηπαρίνη ενδείκνυται εάν τα συμπτώματα της εγκεφαλικής ισχαιμίας, όντας παροδικά, επανεμφανίζονται ή αυξάνονται συνεχώς ("TIA crescendo") ή, έχοντας γίνει επίμονα, τείνουν να επιδεινώνονται (εγκεφαλικό επεισόδιο σε εξέλιξη). Εάν τα συμπτώματα της ισχαιμίας έχουν σταθεροποιηθεί και το εγκεφαλικό επεισόδιο θεωρείται πλήρες, δεν χρησιμοποιείται ηπαρίνη. Δεδομένου ότι είναι δύσκολο να προβλεφθεί πώς θα εξελιχθεί ένα συγκεκριμένο αγγειακό επεισόδιο στο μέλλον, είναι λογικό να συνταγογραφείται ηπαρίνη στην οξεία φάση του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, τα συμπτώματα συχνά επιδεινώνονται και το εγκεφαλικό επεισόδιο, το οποίο φαίνεται να έχει τελειώσει, μπορεί στην πραγματικότητα να επιδεινωθεί. Μπορεί να είναι πολύ αργά για να ξεκινήσει θεραπεία που στοχεύει στην πρόληψη της εξάπλωσης του εγκεφαλικού επεισοδίου μετά από μια απότομη επέκταση της ισχαιμικής ζώνης λόγω της εμπλοκής ενός επιπλέον μέρους της αγγειακής κοίτης.

Η χρήση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους διευρύνει σημαντικά τις θεραπευτικές επιλογές. Μια δοκιμή ενός κλάσματος ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους σε ασθενείς με βαθιά φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων έδειξε ότι σε αυτή την πάθηση είναι ένα πιο αποτελεσματικό και βολικό φάρμακο από το τυπικό παρασκεύασμα ηπαρίνης.

Σε μια μικρή τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή, χορηγήθηκε ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι θα μπορούσε να βελτιώσει το νευρολογικό αποτέλεσμα στους 6 μήνες (σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο) με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών. Η θεραπεία ξεκίνησε εντός 48 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων και συνεχίστηκε για 10 ημέρες, μετά τις οποίες χορηγήθηκε ασπιρίνη (αν και η ασπιρίνη συνήθως δεν καθυστερεί μέχρι τις ημέρες 10-12). Επειδή η έγκαιρη θεραπεία με ασπιρίνη αναγνωρίζεται ως αποτελεσματική, είναι σημαντικό να συγκριθεί η αποτελεσματικότητα της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους με την ασπιρίνη σε αυτή την περίπτωση.

Οι παρενέργειες της ηπαρίνης σχετίζονται μόνο με την αντιπηκτική της δράση. Η κύρια παρενέργεια είναι η αιμορραγία, η οποία μπορεί να ποικίλλει σε σοβαρότητα, από ήπιους μώλωπες έως μεγάλη αιμορραγία. Ιδιαίτερη ανησυχία προκαλεί η ικανότητα της ηπαρίνης να προκαλεί ενδοκρανιακή αιμορραγία και να προάγει την αιμορραγική μετατροπή του εμφράγματος. Αυτό απαιτεί προσοχή κατά τη χορήγηση αντιπηκτικής θεραπείας σε ασθενείς με καρδιοεμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Ο κίνδυνος αιμορραγικής μετατροπής είναι υψηλότερος τις πρώτες 3 ημέρες μετά το έμφραγμα. Από αυτή την άποψη, συνιστάται η καθυστέρηση της χορήγησης αντιπηκτικών σε ασθενείς με μείζον καρδιοεμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Δεν υπάρχει γενικά αποδεκτό κριτήριο για την έκταση του εγκεφαλικού επεισοδίου, αλλά είναι γενικά αποδεκτό ότι οποιοδήποτε έμφραγμα που αφορά περισσότερο από το ένα τρίτο του εγκεφαλικού ημισφαιρίου θα πρέπει να περιλαμβάνεται σε αυτήν την κατηγορία.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται κατά τη συνταγογράφηση ηπαρίνης σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών. Αυτή η κατηγορία περιλαμβάνει μετεγχειρητικούς ασθενείς, ασθενείς με γαστρεντερικές παθήσεις, όπως πεπτικό έλκος, εκκολπωματίτιδα ή κολίτιδα. Η έλλειψη αξιόπιστων πληροφοριών σχετικά με τη θεραπευτική αποτελεσματικότητα της ηπαρίνης σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο καθιστά δύσκολη την αξιολόγηση της σχέσης κινδύνου-οφέλους της ηπαρίνης. Προτείνεται η χρήση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων ή χαμηλών δόσεων βαρφαρίνης αντί της ηπαρίνης, εάν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι σημαντικός.

Η ηπαρίνη μπορεί επίσης να προκαλέσει οξεία αναστρέψιμη θρομβοπενία επηρεάζοντας άμεσα τα αιμοπετάλια ή διεγείροντας την παραγωγή αντισωμάτων που προάγουν την ηπαρινοεξαρτώμενη συσσωμάτωση αιμοπεταλίων. Επειδή η θρομβοπενία μπορεί να είναι ήπια, ακόμη και με μακροχρόνια θεραπεία, η θεραπεία με ηπαρίνη θα πρέπει να διακόπτεται μόνο εάν ο αριθμός των αιμοπεταλίων μειωθεί σημαντικά (κάτω από 100.000/mm3 ⁾. Αν και οι αλλεργικές αντιδράσεις είναι πιθανές, είναι σπάνιες.

Βαρφαρίνη

Αρκετοί παράγοντες πήξης του αίματος υφίστανται καρβοξυλίωση κατά την ενεργοποίηση, μια ενζυμική αντίδραση στην οποία εμπλέκεται η βιταμίνη Κ. Διαταράσσοντας τον μεταβολισμό της βιταμίνης Κ, η βαρφαρίνη μειώνει την παραγωγή αυτών των παραγόντων και, ως εκ τούτου, αναστέλλει τον σχηματισμό θρόμβων.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η βαρφαρίνη δεν επηρεάζει άμεσα τη διαδικασία πήξης του αίματος και δεν απενεργοποιεί τους ήδη λειτουργικούς παράγοντες πήξης, επομένως η έναρξη δράσης της εξαρτάται από τον χρόνο που απαιτείται για τον μεταβολισμό των ενεργοποιημένων παραγόντων. Συνήθως χρειάζονται αρκετές ημέρες τακτικής χρήσης για να επιτευχθεί η μέγιστη επίδραση της βαρφαρίνης. Η λήψη υψηλότερης δόσης τις πρώτες ημέρες της θεραπείας δεν επιταχύνει την έναρξη της δράσης, αλλά μπορεί να δυσχεράνει την επίτευξη σταθερής δόσης.

Η ικανότητα της βαρφαρίνης να μειώνει τον κίνδυνο καρδιοεμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι καλά εδραιωμένη. Η αποτελεσματικότητά της έχει αποδειχθεί εδώ και πολλά χρόνια σε ασθενείς με βαλβιδική καρδιοπάθεια και τεχνητές βαλβίδες, οι οποίοι διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου. Μέχρι πρόσφατα, η κολπική μαρμαρυγή που δεν σχετίζεται με βαλβιδική καρδιοπάθεια δεν θεωρούνταν ένδειξη για βαρφαρίνη. Ωστόσο, αρκετές πρόσφατες κλινικές δοκιμές έχουν δείξει ότι σε αυτή την κατηγορία ασθενών, η βαρφαρίνη μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 68% χωρίς να αυξάνει την πιθανότητα μείζονων αιμορραγικών επιπλοκών. Δύο από αυτές τις μελέτες συνέκριναν τη βαρφαρίνη με την ασπιρίνη. Σε μία μελέτη, η ασπιρίνη σε δόση 75 mg/ημέρα δεν είχε σημαντική ευεργετική επίδραση, ενώ στην άλλη, η ασπιρίνη σε δόση 325 mg/ημέρα μείωσε τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου σε αυτή την κατηγορία ασθενών, με το αποτέλεσμα να είναι ιδιαίτερα έντονο σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση.

Η βαρφαρίνη έχει αποδειχθεί πιο αποτελεσματική από την ασπιρίνη και ο κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών με τη χρήση της δεν είναι τόσο υψηλός όσο πιστεύεται συνήθως. Έτσι, η βαρφαρίνη μπορεί να θεωρηθεί το φάρμακο επιλογής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που συμμορφώνονται με τη θεραπεία. Εξαίρεση αποτελούν τα νεότερα άτομα που δεν έχουν άλλους παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο (π.χ. υπέρταση, διαβήτης, κάπνισμα, καρδιακές παθήσεις). Ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου σε αυτούς τους ασθενείς με μεμονωμένη κολπική μαρμαρυγή δεν είναι τόσο υψηλός ώστε να δικαιολογεί τη χρήση βαρφαρίνης.

Η βαρφαρίνη σπάνια προκαλεί σημαντικές παρενέργειες που δεν σχετίζονται με την αντιπηκτική της δράση. Όπως και με την ηπαρίνη, η αιμορραγία, που κυμαίνεται από μικρούς μώλωπες έως επεισόδια μαζικής αιμορραγίας, είναι η κύρια παρενέργεια της βαρφαρίνης.

Η ασφάλεια της μακροχρόνιας χρήσης της βαρφαρίνης έχει επιβεβαιωθεί σε πολλές μελέτες σε ένα ευρύ φάσμα ενδείξεων. Οι αιμορραγικές επιπλοκές συνήθως σχετίζονται με αυξημένα επίπεδα του αντιπηκτικού στο πλάσμα, γεγονός που απαιτεί τακτική παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς. Ωστόσο, αιμορραγικές επιπλοκές μπορεί να εμφανιστούν ακόμη και με θεραπευτικές συγκεντρώσεις του φαρμάκου στο αίμα - σε περίπτωση έλκους στομάχου ή τραυματισμού.

Η βαρφαρίνη μπορεί να προκαλέσει νέκρωση, αλλά αυτή η επιπλοκή είναι σπάνια. Οι περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζονται σε γυναίκες και εμφανίζονται νωρίς στη θεραπεία, αν και όχι πάντα μετά την πρώτη δόση. Η νέκρωση περιλαμβάνει το δέρμα και τους υποδόριους ιστούς σε περιοχές όπου το υποδόριο λίπος είναι πιο άφθονο - την κοιλιά, το στήθος, τους γλουτούς και τους μηρούς.

Σπάνια, εμφανίζονται αλλεργικές αντιδράσεις και δερματίτιδα κατά τη διάρκεια της θεραπείας με βαρφαρίνη. Έχουν επίσης περιγραφεί ορισμένες γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, έμετος, διάρροια).

Άλλες θεραπείες για το εγκεφαλικό επεισόδιο

Χειρουργική θεραπεία εγκεφαλικού επεισοδίου

Η Βορειοαμερικανική Συμπτωματική Καρωτιδική Ενδαρτερεκτομή (NASCET) κατέδειξε την αποτελεσματικότητα της ενδαρτερεκτομής σε ασθενείς με στένωση καρωτίδας μεγαλύτερη από 70% στην πάσχουσα πλευρά. Είναι σημαντικό ότι η μελέτη δεν έκανε διάκριση μεταξύ βλαβών μεγάλων και μικρών αγγείων, ή μεταξύ εγκεφαλικού επεισοδίου και TIA. Η μελέτη έδειξε ότι αυτή η ομάδα έχει υψηλό κίνδυνο υποτροπής εγκεφαλικού επεισοδίου, ειδικά τις πρώτες εβδομάδες μετά το ισχαιμικό επεισόδιο. Αυτό υποστηρίζει την ιδέα ότι το μέγιστο όφελος της ενδαρτερεκτομής επιτυγχάνεται όταν η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται το συντομότερο δυνατό - εντός λίγων ημερών μετά το πρώτο ισχαιμικό επεισόδιο.