Πρόωρος τοκετός

Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, πρόωρος τοκετός είναι η γέννηση ενός παιδιού από την 22η έως την 37η πλήρη εβδομάδα της κύησης (δηλαδή 259 ημέρες από την ημέρα της τελευταίας εμμήνου ρύσεως). Αιτίες είναι η πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων, η λοίμωξη και η παθολογία της κύησης. Η διάγνωση τίθεται με βάση τα κλινικά δεδομένα.

Η θεραπεία περιλαμβάνει ανάπαυση στο κρεβάτι, τοκολυτικά (εάν η εγκυμοσύνη είναι παρατεταμένη) και γλυκοκορτικοειδή (εάν η ηλικία κύησης είναι μικρότερη από 34 εβδομάδες). Χορηγούνται αντιστρεπτοκοκκικά αντιβιοτικά χωρίς να αναμένονται αρνητικά αποτελέσματα καλλιέργειας. Ο πρόωρος τοκετός μπορεί να προκληθεί από πρόωρη ρήξη υμένων, χοριοαμνιονίτιδα ή λοίμωξη της ανιούσας μήτρας. Η πιο συχνή αιτία τέτοιων λοιμώξεων είναι οι στρεπτόκοκκοι ομάδας Β. Πρόωρος τοκετός μπορεί να συμβεί σε πολλαπλές κυήσεις, προεκλαμψία ή εκλαμψία, διαταραχές του πλακούντα, πυελονεφρίτιδα ή ορισμένα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Συχνά η αιτία είναι άγνωστη. Οι καλλιέργειες τραχήλου της μήτρας πραγματοποιούνται για την επιβεβαίωση των αιτιών που εντοπίστηκαν κατά την κλινική εξέταση.

Στη χώρα μας, πρόωρος τοκετός θεωρείται η γέννηση ενός παιδιού από την 28η έως την 37η εβδομάδα της εγκυμοσύνης (από την 196η έως την 259η ημέρα από την έναρξη της τελευταίας εμμήνου ρύσεως). Η αυθόρμητη διακοπή της εγκυμοσύνης από την 22η έως την 27η εβδομάδα κατατάσσεται σε ξεχωριστή κατηγορία, που δεν σχετίζεται με τον πρόωρο τοκετό, και τα δεδομένα του παιδιού σε περίπτωση θανάτου δεν περιλαμβάνονται στους δείκτες περιγεννητικής θνησιμότητας εάν το παιδί δεν επέζησε 7 ημέρες μετά τη γέννηση, γεγονός που προκαλεί ορισμένες διαφορές στα στατιστικά δεδομένα Ρώσων και ξένων συγγραφέων.

Ο πρόωρος τοκετός, που ορίζεται ως ο τοκετός πριν από την 37η εβδομάδα κύησης (ΕΓ) και 0, αποτελεί κεντρικό πρόβλημα στη μαιευτική και τον σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου για την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Το 2011, το 9% όλων των μωρών που γεννήθηκαν στη Γερμανία γεννήθηκαν πριν από την 37η εβδομάδα κύησης. Αυτό το ποσοστό είναι υψηλό σε σύγκριση με τις περισσότερες άλλες ευρωπαϊκές χώρες (Εικ.). Έχει παραμείνει σταθερό τα τελευταία 10 χρόνια, αλλά το ποσοστό των εξαιρετικά πρόωρων τοκετών, δηλαδή των γεννήσεων πριν από τα 28 έτη κύησης, έχει αυξηθεί κατά 65%. Αν και οι λόγοι για αυτή την εξέλιξη δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητοί, εξηγείται σε μεγάλο βαθμό από γνωστούς δημογραφικούς παράγοντες, όπως η τάση αύξησης της ηλικίας της μητέρας κατά την εγκυμοσύνη και η αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη. [ 1 ]

Η συχνότητα εμφάνισης πρόωρων τοκετών είναι 7-10% όλων των τοκετών και, σύμφωνα με Αμερικανούς συγγραφείς, το 9-10% των παιδιών γεννιούνται πριν από την 37η εβδομάδα, το 6% πριν από την 36η εβδομάδα και το 2-3% πριν από την 33η εβδομάδα. Οι αιτίες της περιγεννητικής θνησιμότητας στο 50-70% των περιπτώσεων είναι οι επιπλοκές λόγω πρόωρου τοκετού [4, 53]. Τα τελευταία 30 χρόνια, η συχνότητα εμφάνισης πρόωρων τοκετών έχει παραμείνει σταθερή, αλλά έχει παρατηρηθεί βελτίωση στην πρόγνωση για τα νεογνά λόγω της ανάπτυξης της νεογνικής ιατρικής.

Στην ξένη βιβλιογραφία, διακρίνονται ομάδες νεογνών:

• με σωματικό βάρος από 2500 έως 1500 g - βρέφη με χαμηλό βάρος γέννησης (LВW)
• με σωματικό βάρος μικρότερο από 1500 g - βρέφη με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης (VLВW)
• με εξαιρετικά χαμηλό σωματικό βάρος, τα οποία αποτελούν ομάδα κινδύνου για ανάπτυξη παράλυσης, σοβαρών νευρολογικών διαταραχών, τύφλωσης, κώφωσης, δυσλειτουργικών διαταραχών του αναπνευστικού, πεπτικού, ουρογεννητικού συστήματος και χαρακτηρίζονται από το υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας.

Σύμφωνα με Αμερικανούς συγγραφείς, το 50% των νεογνικών απωλειών καταγράφεται σε νεογνά που ζυγίζουν λιγότερο από 2500 γραμμάρια, αποτελώντας μόνο το 1,5% όλων των παιδιών που γεννιούνται. Σύμφωνα με Βρετανούς συγγραφείς, το ποσοστό επιβίωσης των παιδιών που γεννιούνται με βάρος λιγότερο από 1500 γραμμάρια, χάρη στην επιτυχία των νεογνικών υπηρεσιών, είναι περίπου 85%, αλλά το 25% αυτών έχει σοβαρές νευρολογικές διαταραχές, το 30% έχει διαταραχές ακοής και όρασης, ενώ το 40-60% αντιμετωπίζει δυσκολίες στη μαθησιακή και εκπαιδευτική διαδικασία.

Οι παράγοντες κινδύνου για πρόωρο τοκετό περιλαμβάνουν το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο διαβίωσης μιας γυναίκας, την ηλικία (κάτω των 18 ετών και άνω των 30 ετών), τις δυσμενείς συνθήκες εργασίας, το έντονο κάπνισμα (περισσότερα από 10 τσιγάρα την ημέρα), τη χρήση ναρκωτικών (ιδιαίτερα κοκαΐνης) και το μαιευτικό ιστορικό - ένα ιστορικό ενός πρόωρου τοκετού αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισής του σε μια επόμενη εγκυμοσύνη κατά 4 φορές και δύο πρόωρους τοκετούς - κατά 6 φορές.

Επιπλοκές που συμβάλλουν στην ανάπτυξη πρόωρου τοκετού:

• ενδομήτρια λοίμωξη (χοριοαμνιονίτιδα).
• πρόωρη ρήξη υμένων, με ή χωρίς χοριοαμνιονίτιδα.
• ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια.
• αποκόλληση φυσιολογικού ή χαμηλού πλακούντα.
• παράγοντες που οδηγούν σε υπερβολική διάταση της μήτρας (πολυϋδραμνίο, πολλαπλή κύηση, μακροσωμία στον διαβήτη)
• δυσπλασίες της μήτρας, ινομυώματα της μήτρας (διαταραχή των χωρικών σχέσεων, ισχαιμικές εκφυλιστικές αλλαγές στον κόμβο).
• λοιμώξεις του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος (πυελονεφρίτιδα, ασυμπτωματική βακτηριουρία)
• χειρουργικές επεμβάσεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ειδικά σε κοιλιακά όργανα.
• τραυματισμοί;
• εξωγενείς ασθένειες που διαταράσσουν τις μεταβολικές διεργασίες σε μια έγκυο γυναίκα και οδηγούν σε ενδομήτρια ταλαιπωρία του εμβρύου (αρτηριακή υπέρταση, βρογχικό άσθμα, υπερθυρεοειδισμός, καρδιακές παθήσεις, αναιμία με επίπεδο αιμοσφαιρίνης μικρότερο από 90 g/l).
• εθισμός στα ναρκωτικά, έντονο κάπνισμα.

Περίπου το 30% όλων των περιπτώσεων αυθόρμητου πρόωρου τοκετού προκαλούνται από λοίμωξη και μεταξύ των παιδιών που γεννιούνται πριν από τις 30 εβδομάδες κύησης, παρατηρείται ιστολογικά επιβεβαιωμένη χοριοαμνιονίτιδα στο 80% των περιπτώσεων.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αυθόρμητος πρόωρος τοκετός

Όσον αφορά τις τακτικές διαχείρισης του τοκετού, είναι σημαντικό να γίνει διάκριση μεταξύ του αυθόρμητου πρόωρου τοκετού, ο οποίος ξεκινά με τακτική τοκετό με τον αμνιακό σάκο άθικτο (40-50%), και του πρόωρου τοκετού, ο οποίος ξεκινά με τη ρήξη του αμνιακού υγρού απουσία τοκετού (30-40%).

Πρόωρος τοκετός (20%)

Προκύπτουν σε καταστάσεις που απαιτούν διακοπή της κύησης για λόγους που σχετίζονται με την υγεία της μητέρας ή του εμβρύου. Οι ενδείξεις από τη μητέρα σχετίζονται με:

• με σοβαρή εξωγενή παθολογία, στην οποία η παράταση της εγκυμοσύνης είναι επικίνδυνη για την υγεία της γυναίκας.
• με επιπλοκές της εγκυμοσύνης: σοβαρή κύηση, ηπατόζη, πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια κ.λπ.

Ενδείξεις από το έμβρυο:

• εμβρυϊκές δυσπλασίες ασυμβίβαστες με τη ζωή.
• προγεννητικός θάνατος εμβρύου;
• προοδευτική επιδείνωση της κατάστασης του εμβρύου σύμφωνα με δεδομένα CTG και υπερήχων Doppler, που απαιτούν τοκετό, μέτρα ανάνηψης και εντατική θεραπεία.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Σκοπός της διαγνωστικής εξέτασης είναι η αναγνώριση καταστάσεων που προδιαθέτουν για πρόωρο τοκετό (ανιούσα λοίμωξη, πλακουντιακή ανεπάρκεια, αλλαγές στο αμνιακό υγρό κ.λπ.), καθώς και η αντικειμενική αξιολόγηση του βαθμού πρόωρου τοκετού που έχει ήδη ξεκινήσει (χαρακτηριστικά των συσπάσεων, η επίδραση των συσπάσεων στον τράχηλο, πρόωρη ρήξη των υμένων). Επιπλέον, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η κατάσταση του εμβρύου για να διαπιστωθεί εάν υπάρχει ανάγκη για τοκετό.

Πώς να αναγνωρίσετε τον πρόωρο τοκετό;

[ 13 ]

Ο στόχος όλων των παρεμβάσεων δεν είναι απλώς η παράταση της ίδιας της εγκυμοσύνης, αλλά μάλλον η παροχή στο νεογέννητο μωρό των καλύτερων πιθανοτήτων επιβίωσης με όσο το δυνατόν λιγότερες επιπλοκές. Έτσι, ανάλογα με την εκάστοτε κλινική κατάσταση, η μέθοδος επιλογής μπορεί να είναι είτε η παράταση της εγκυμοσύνης είτε ο τοκετός.

Ωστόσο, κατά κανόνα, ο σημαντικός στόχος είναι η παράταση της εγκυμοσύνης για τουλάχιστον 48 ώρες, ώστε η έγκυος να μπορεί να μεταφερθεί σε ένα περιγεννητικό κέντρο υψηλού επιπέδου και να προκληθεί ωρίμανση των εμβρυϊκών πνευμόνων με γλυκοκορτικοειδή. Αυτά τα δύο μέτρα έχουν αποδειχθεί ότι βελτιώνουν την επιβίωση σε βρέφη που γεννήθηκαν πριν από την ηλικία κύησης 34 ετών.

Ο πρόωρος τοκετός αντιμετωπίζεται με τα ακόλουθα μέτρα:

• αναστολή των συσπάσεων της μήτρας με φάρμακα - τοκόλυση (για ενδείξεις και αντενδείξεις, βλ. πλαίσιο)
• χορήγηση γλυκοκορτικοειδών για την τόνωση της ωρίμανσης των εμβρυϊκών πνευμόνων
• θεραπεία τοπικής ή συστηματικής λοίμωξης με αντιβιοτικά
• αποφυγή σωματικής δραστηριότητας - ανάπαυση στο κρεβάτι και νοσηλεία.

Διαβάστε περισσότερα: Πρόωρος Τοκετός - Θεραπεία

Πρωτογενής πρόληψη

Ο στόχος της πρωτογενούς πρόληψης είναι η μείωση της συνολικής συχνότητας πρόωρου τοκετού βελτιώνοντας τη συνολική υγεία της μητέρας και εξαλείφοντας τους παράγοντες κινδύνου πριν ή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. [ 14 ]

Η διακοπή του καπνίσματος από μόνη της μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού. Από την άλλη πλευρά, οι λιποβαρείς ή παχύσαρκες μητέρες, με δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) άνω του 35, διατρέχουν σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο πρόωρου τοκετού. Οι μητέρες θα πρέπει να αναζητήσουν διατροφική συμβουλευτική. Οι γυναίκες με αγχωτικές εργασίες μπορεί να συμβουλευτούν από τους γιατρούς τους να μειώσουν τον φόρτο εργασίας τους ή ακόμα και να σταματήσουν προσωρινά να εργάζονται για να μειώσουν τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού.

Στόχος της δευτερογενούς πρόληψης είναι η έγκαιρη αναγνώριση των εγκύων γυναικών που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού, προκειμένου να βοηθηθούν οι γυναίκες αυτές να ολοκληρώσουν την εγκυμοσύνη τους.

Κύριοι παράγοντες κινδύνου

• Κακή διατροφή και ανεπαρκής θρεπτική αξία.
• Πολλαπλή εγκυμοσύνη.
• Ηλικία της μητέρας.
• Δυσμενής κατάσταση ζωής.
• Ιστορικό πρόωρου τοκετού ή αποβολής.

Μέτρα δευτερογενούς πρόληψης

Αυτομέτρηση του κολπικού pH

Όπως περιγράφηκε αρχικά από τον E. Saling, το κολπικό pH μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης για βακτηριακή κολπίτιδα, η οποία με τη σειρά της αυξάνει τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού κατά 2,4 φορές. [ 15 ] Εάν το pH είναι αυξημένο, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά.

Μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας με διακολπικό υπερηχογράφημα

Η χρησιμότητα της διακολπικής μέτρησης του μήκους του τραχήλου της μήτρας για την αξιολόγηση του κινδύνου πρόωρου τοκετού έχει τεκμηριωθεί επαρκώς σε μια δομημένη ανάλυση 14 μελετών που αφορούσαν συνολικά 2258 εγκύους.[ 16 ] Η αποδεκτή τιμή αποκοπής για το μήκος του τραχήλου της μήτρας είναι ≤ 25 έως 24 έτη κύησης. Η αρνητική προγνωστική αξία ενός αρνητικού τεστ είναι υψηλή (92%), που σημαίνει ότι οι έγκυες γυναίκες που έχουν φυσιολογικό βραχύ τράχηλο μπορούν να καθησυχαστούν και να αποφευχθούν περιττά θεραπευτικά μέτρα.

Περίδεση και πλήρες κλείσιμο του γεννητικού σωλήνα

Η περίδεση του τραχήλου της μήτρας είναι μια συχνά εκτελούμενη διαδικασία για τη σταθεροποίηση και το μηχανικό κλείσιμο του τραχήλου της μήτρας, όπως ακριβώς και η ραφή σε σχήμα κορδονιού. Το προφυλακτικό πρώιμο πλήρες κλείσιμο του γεννητικού σωλήνα, όπως περιγράφεται από τον Seiling, αποσκοπεί στην πρόληψη της ανιούσας λοίμωξης, αλλά το όφελος από αυτό δεν έχει τεκμηριωθεί σε προοπτικές τυχαιοποιημένες δοκιμές. Οι γερμανικές και ξένες μαιευτικές εταιρείες δεν έχουν εκδώσει δεσμευτικές συστάσεις σχετικά με τις ενδείξεις ή/και την τεχνική καμίας από αυτές τις παρεμβάσεις. Μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι, τουλάχιστον για μια συγκεκριμένη ομάδα εγκύων γυναικών υψηλού κινδύνου με ιστορικό πρόωρου τοκετού και βραχύ τράχηλο, η περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα μπορούν να μειωθούν σημαντικά. [ 17 ]

Στόχος της δευτερογενούς πρόληψης είναι... η έγκαιρη αναγνώριση των εγκύων γυναικών που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού, προκειμένου να βοηθηθούν αυτές οι γυναίκες να ολοκληρώσουν την εγκυμοσύνη τους.

Συμπληρώματα προγεστερόνης

Η σημαντικότερη πρόοδος την τελευταία δεκαετία ήταν η εισαγωγή συμπληρωμάτων προγεστερόνης για την πρόληψη του πρόωρου τοκετού. Η πιθανότητα πρόωρου τοκετού μπορεί να μειωθεί κατά περισσότερο από 30% τόσο σε γυναίκες με ιστορικό πρόωρου τοκετού [ 18 ] όσο και σε εκείνες με βραχύ τράχηλο. [ 19 ]

Η προγεστερόνη μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για δευτερογενή προφύλαξη μετά από τοκόλυση, αν και δεν έχει αποδειχθεί κανένα όφελος σε δίδυμες κυήσεις. Τα διαθέσιμα δεδομένα υποστηρίζουν τη σύσταση ότι όλες οι έγκυες γυναίκες με ιστορικό αυξημένου κινδύνου ή τρέχουσα ασυμπτωματική τραχηλική ανεπάρκεια θα πρέπει να λαμβάνουν συμπληρώματα προγεστερόνης μέχρι το τέλος των 34 GA.