Πρόωρος τοκετός - Θεραπεία

Στη χώρα μας, ο απειλούμενος πρόωρος τοκετός αναγνωρίζεται ως ένδειξη νοσηλείας.

Εάν η εγκυμοσύνη μπορεί να παραταθεί, η θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει, αφενός, στην καταστολή της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας και, αφετέρου, στην πρόκληση ωρίμανσης του εμβρυϊκού πνευμονικού ιστού (στις 28-34 εβδομάδες κύησης). Επιπλέον, είναι απαραίτητο να διορθωθεί η παθολογική διαδικασία που προκάλεσε τον πρόωρο τοκετό.

Για να σταματήσουν οι τονωτικές και τακτικές συσπάσεις της μήτρας, χρησιμοποιείται σύνθετη θεραπεία και ατομική επιλογή θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη την μαιευτική κατάσταση.

[ 1 ], [ 2 ]

Μη φαρμακευτική θεραπεία πρόωρου τοκετού

Η προτιμώμενη θέση είναι στην αριστερή πλευρά, η οποία βοηθά στην αποκατάσταση της ροής του αίματος, στη μείωση της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας και στην ομαλοποίηση του τόνου της μήτρας στο 50% των εγκύων γυναικών με απειλή πρόωρου τοκετού. Σύμφωνα με άλλες μελέτες, η παρατεταμένη ανάπαυση στο κρεβάτι, που χρησιμοποιείται ως η μόνη μέθοδος θεραπείας, δεν παράγει θετικά αποτελέσματα.

Δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία για τα οφέλη της ενυδάτωσης (αυξημένη πρόσληψη υγρών, θεραπεία με έγχυση) που χρησιμοποιείται για την ομαλοποίηση της εμβρυοπλακουντιακής ροής αίματος για την πρόληψη του πρόωρου τοκετού.

Φαρμακευτική θεραπεία πρόωρου τοκετού

Εάν υπάρχουν παθήσεις, προτιμάται η τοκολυτική θεραπεία. Τα φάρμακα επιλογής προς το παρόν είναι οι β-αδρενεργικοί αγωνιστές, ενώ το φάρμακο δεύτερης επιλογής είναι το θειικό μαγνήσιο, το οποίο επιτρέπει την ταχεία και αποτελεσματική μείωση της συσταλτικής δραστηριότητας του μυομητρίου.

Οι βήτα-αδρενεργικοί αγωνιστές μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την καθυστέρηση του τοκετού κατά την πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας με γλυκοκορτικοειδή ή όταν είναι απαραίτητο να μεταφερθεί η μητέρα σε περιγεννητικό κέντρο όπου υπάρχει η δυνατότητα παροχής υψηλής εξειδίκευσης φροντίδας σε πρόωρα βρέφη.

Από τους β-αδρενεργικούς αγωνιστές, χρησιμοποιούνται η εξοπρεναλίνη, η σαλβουταμόλη και η φαινοτερόλη.

Μηχανισμός δράσης: διέγερση των β2-αδρενεργικών υποδοχέων των λείων μυϊκών ινών της μήτρας, η οποία προκαλεί αύξηση της περιεκτικότητας σε κυκλική μονοφωσφορική αδενοσίνη και, ως εκ τούτου, μείωση της συγκέντρωσης ιόντων ασβεστίου στο κυτταρόπλασμα των μυομητριακών κυττάρων. Η συσταλτικότητα του λείου μυός της μήτρας μειώνεται.

Ενδείξεις και απαραίτητες προϋποθέσεις για τον διορισμό β-αδρενεργικών αγωνιστών

• Θεραπεία για απειλούμενο και αρχόμενο πρόωρο τοκετό.
• Ένας άθικτος αμνιακός σάκος (εξαίρεση αποτελεί η περίπτωση διαρροής αμνιακού υγρού απουσία χοριοαμνιονίτιδας, όταν είναι απαραίτητο να καθυστερήσει ο τοκετός για 48 ώρες για την πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας του εμβρύου με τη χρήση γλυκοκορτικοειδών).
• Το άνοιγμα του αυχενικού στομίου δεν υπερβαίνει τα 4 cm (διαφορετικά η θεραπεία είναι αναποτελεσματική).
• Ένα ζωντανό έμβρυο χωρίς αναπτυξιακές ανωμαλίες.
• Δεν υπάρχουν αντενδείξεις για τη χρήση β-αδρενεργικών αγωνιστών.

Αντενδείξεις

Εξωγεννητική παθολογία της μητέρας:

• καρδιαγγειακές παθήσεις (στένωση αορτής, μυοκαρδίτιδα, ταχυαρρυθμία, συγγενείς και επίκτητες καρδιακές ανωμαλίες, διαταραχές του καρδιακού ρυθμού)
• υπερθυρεοειδισμός;
• γλαύκωμα κλειστής γωνίας;
• ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης.

Μαιευτικές αντενδείξεις:

• χοριοαμνιονίτιδα (κίνδυνος γενίκευσης της λοίμωξης).
• αποκόλληση ενός κανονικά ή χαμηλού πλακούντα (κίνδυνος ανάπτυξης μήτρας Couvelaire)
• υποψία ουλής μήτρας (κίνδυνος ανώδυνης ρήξης μήτρας κατά μήκος της ουλής)
• καταστάσεις όπου η παράταση της εγκυμοσύνης δεν συνιστάται (εκλαμψία, προεκλαμψία).

Αντενδείξεις από το έμβρυο:

• αναπτυξιακά ελαττώματα ασυμβίβαστα με τη ζωή.
• προγεννητικός θάνατος;
• δυσφορία που δεν σχετίζεται με υπερτονικότητα της μήτρας·
• έντονη εμβρυϊκή ταχυκαρδία που σχετίζεται με τα χαρακτηριστικά του συστήματος καρδιακής αγωγιμότητας.

Παρενέργειες

• Από το σώμα της μητέρας: υπόταση, αίσθημα παλμών, εφίδρωση, τρόμος, άγχος, ζάλη, πονοκέφαλος, ναυτία, έμετος, υπεργλυκαιμία, αρρυθμία, ισχαιμία του μυοκαρδίου, πνευμονικό οίδημα.
• Από το έμβρυο/νεογνό: υπεργλυκαιμία, υπερινσουλιναιμία μετά τη γέννηση λόγω αναποτελεσματικής τοκόλυσης και, ως συνέπεια, υπογλυκαιμία· υποκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία, εντερική ατονία, οξέωση. Κατά τη χρήση δισκίων σε μέσες δόσεις, οι παρενέργειες δεν είναι έντονες. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται.
• Εξοπρεναλίνη. Σε περίπτωση απειλούμενης ή έναρξης πρόωρου τοκετού, συνιστάται η έναρξη με ενδοφλέβια χορήγηση του φαρμάκου σε σταγόνες με ρυθμό 0,3 mcg ανά λεπτό, δηλαδή 1 αμπούλα (5 ml) διαλύεται σε 400 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% και χορηγείται ενδοφλέβια με σταγόνες, ξεκινώντας με 8 σταγόνες ανά λεπτό και αυξάνοντας σταδιακά τη δόση μέχρι να μειωθεί η συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας. Ο μέσος ρυθμός χορήγησης είναι 15-20 σταγόνες ανά λεπτό, η διάρκεια χορήγησης είναι 6-12 ώρες. 15-20 λεπτά πριν από το τέλος της ενδοφλέβιας χορήγησης, η χορήγηση του φαρμάκου από το στόμα ξεκινά σε δόση 0,5 mg (1 δισκίο) 4-6 φορές την ημέρα για 14 ημέρες.
• Σαλβουταμόλη. Ενδοφλέβια τοκόλυση: ο ρυθμός ενδοφλέβιας χορήγησης του φαρμάκου είναι 10 mcg/min, στη συνέχεια αυξάνεται σταδιακά υπό τον έλεγχο της ανεκτικότητας σε διαστήματα 10 λεπτών. Ο μέγιστος επιτρεπόμενος ρυθμός είναι 45 mcg/min. Το φάρμακο λαμβάνεται από το στόμα σε 2-4 mg 4-6 φορές την ημέρα για 14 ημέρες.
• Φαινοτερόλη. Για ενδοφλέβια τοκόλυση, 2 φύσιγγες 0,5 mg φαινοτερόλης αραιώνονται σε 400 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% (1 ml - 2,5 mcg φαινοτερόλης), το οποίο χορηγείται ενδοφλεβίως με ρυθμό 0,5 mcg / min. Κάθε 10-15 λεπτά, η χορηγούμενη δόση αυξάνεται μέχρι να επιτευχθεί το αποτέλεσμα. Ο μέσος ρυθμός χορήγησης είναι 16-20 σταγόνες ανά λεπτό, η διάρκεια χορήγησης είναι 6-8 ώρες. 20-30 λεπτά πριν από το τέλος της ενδοφλέβιας χορήγησης, το φάρμακο λαμβάνεται από το στόμα σε δόση 5 mg (1 δισκίο) 4-6 φορές την ημέρα για 14 ημέρες.

Υπάρχουν ενδείξεις ότι η μακροχρόνια από του στόματος χρήση βήτα-αδρενεργικών αγωνιστών είναι ακατάλληλη λόγω απευαισθητοποίησης των υποδοχέων. Ορισμένοι ξένοι συγγραφείς συνιστούν τη χρήση τοκολυτικών για 2-3 ημέρες, δηλαδή κατά την περίοδο που πραγματοποιείται η πρόληψη του συνδρόμου εμβρυϊκής δυσφορίας.

Η ενδοφλέβια τοκόλυση πραγματοποιείται με τη γυναίκα ξαπλωμένη στο αριστερό της πλευρό υπό καρδιακή παρακολούθηση.

Κατά τη διάρκεια της έγχυσης οποιωνδήποτε βήτα-αδρενεργικών αγωνιστών, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται:

• καρδιακός ρυθμός της μητέρας κάθε 15 λεπτά·
• αρτηριακή πίεση της μητέρας κάθε 15 λεπτά·
• επίπεδο γλυκόζης στο αίμα κάθε 4 ώρες.
• όγκος χορηγούμενου υγρού και διούρηση·
• ποσότητα ηλεκτρολυτών αίματος μία φορά την ημέρα·
• RR και πνευμονική κατάσταση κάθε 4 ώρες.
• η κατάσταση του εμβρύου και η συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας.

Η συχνότητα των παρενεργειών ως εκδήλωση της επιλεκτικότητας της δράσης στους υποδοχείς εξαρτάται από τη δόση των β-αδρενεργικών. Εάν εμφανιστεί ταχυκαρδία και υπόταση, ο ρυθμός χορήγησης του φαρμάκου θα πρέπει να μειωθεί. εάν εμφανιστεί πόνος στο στήθος, η χορήγηση του φαρμάκου θα πρέπει να διακοπεί.

Η χρήση ανταγωνιστών ασβεστίου (βεραπαμίλη) για την πρόληψη των παρενεργειών των βήτα-αδρενεργικών αγωνιστών σε ημερήσια δόση 160-240 mg σε 4-6 δόσεις 20-30 λεπτά πριν από τη λήψη ενός δισκίου βήτα-αδρενεργικού αγωνιστή είναι δικαιολογημένη.

Η τοκολυτική θεραπεία με θειικό μαγνήσιο χρησιμοποιείται παρουσία αντενδείξεων στη χρήση βήτα-αδρενεργικών αγωνιστών ή σε περίπτωση δυσανεξίας σε αυτούς. Το θειικό μαγνήσιο είναι ανταγωνιστής ιόντων ασβεστίου, τα οποία συμμετέχουν στη συστολή των λείων μυϊκών ινών της μήτρας.

Αντενδείξεις:

• διαταραχή ενδοκαρδιακής αγωγιμότητας.
• μυασθένεια;
• σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια;
• χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Ενδοφλέβια τοκόλυση με παρασκευάσματα μαγνησίου.

Όταν ξεκινήσει ο πρόωρος τοκετός, η ενδοφλέβια τοκόλυση με θειικό μαγνήσιο πραγματοποιείται σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα: 4-6 g θειικού μαγνησίου διαλύονται σε 100 ml διαλύματος γλυκόζης 5% και χορηγούνται ενδοφλεβίως 20-30 λεπτά πριν. Στη συνέχεια, γίνεται μετάβαση σε δόση συντήρησης 2 g/ώρα, αυξάνοντας την κατά 1 g κάθε ώρα εάν είναι απαραίτητο, μέχρι τη μέγιστη δόση των 4-5 g/ώρα. Η αποτελεσματικότητα της τοκόλυσης είναι 70-90%.

Σε περίπτωση απειλούμενης πρόωρης γέννησης, ένα διάλυμα θειικού μαγνησίου χορηγείται ενδοφλεβίως με στάγδην με ρυθμό 20 ml διαλύματος 25% ανά 200 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% ή διαλύματος γλυκόζης 5% με ρυθμό 20 σταγόνων ανά λεπτό ή ενδομυϊκά με διάλυμα 25% 2 φορές την ημέρα, 10 ml το καθένα.

Η τοκολυτική συγκέντρωση του φαρμάκου στον ορό είναι 5,5–7,5 mg% (4–8 mEq/L). Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτό επιτυγχάνεται με ρυθμό έγχυσης 3–4 g/h.

Κατά την εκτέλεση τοκόλυσης με θειικό μαγνήσιο, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται:

• αρτηριακή πίεση;
• ποσότητα ούρων (όχι λιγότερο από 30 ml/ώρα)·
• σπασμωδικό γόνατο;
• αναπνευστικός ρυθμός (τουλάχιστον 12-14 ανά λεπτό)·
• η κατάσταση του εμβρύου και η συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας.

Εάν εμφανιστούν σημεία υπερδοσολογίας (καταστολή αντανακλαστικών, μειωμένος αναπνευστικός ρυθμός), είναι απαραίτητο:

• σταματήστε την ενδοφλέβια χορήγηση θειικού μαγνησίου.
• Χορηγήστε 10 ml διαλύματος γλυκονικού ασβεστίου 10% ενδοφλεβίως σε διάστημα 5 λεπτών.

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα έχουν αντιπροσταγλανδινικές ιδιότητες. Προτιμώνται σε περιπτώσεις όπου είναι απαραίτητο να επιτευχθεί ταχεία δράση για τη μεταφορά του ασθενούς στο περιγεννητικό κέντρο.

Η ινδομεθακίνη χρησιμοποιείται ως πρωκτικά υπόθετα των 100 mg και στη συνέχεια 50 mg κάθε 8 ώρες για 48 ώρες. Το φάρμακο χρησιμοποιείται από το στόμα (25 mg κάθε 4-6 ώρες) με προσοχή λόγω της ελκογενούς δράσης στον βλεννογόνο της γαστρεντερικής οδού. Το φάρμακο έχει αθροιστική δράση. Εάν είναι απαραίτητο, μπορείτε να συνεχίσετε τη λήψη του φαρμάκου μετά από ένα διάλειμμα 5 ημερών.

Για να μειωθεί ο κίνδυνος στένωσης του αρτηριακού πόρου στο έμβρυο και η ανάπτυξη ολιγοϋδραμνίου, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί ο όγκος του αμνιακού υγρού πριν από την έναρξη της θεραπείας και στη συνέχεια 48-72 ώρες μετά τη θεραπεία. Εάν ανιχνευθεί ολιγοϋδραμνίο, η χρήση ινδομεθακίνης θα πρέπει να διακοπεί. Η χρήση περιορίζεται σε ηλικία κύησης μικρότερη των 32 εβδομάδων σε έγκυες γυναίκες με απειλούμενο ή αρχόμενο πρόωρο τοκετό με φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού.

Οι αντενδείξεις από το έμβρυο περιλαμβάνουν καθυστερημένη εμβρυϊκή ανάπτυξη, νεφρικές ανωμαλίες, ολιγοϋδράμνιο, καρδιακές ανωμαλίες που εμπλέκουν τον πνευμονικό κορμό και σύνδρομο διδύμων μεταγγίσεων.

Στη χώρα μας, έχει αναπτυχθεί και χρησιμοποιείται ένα σχήμα για τη χρήση ινδομεθακίνης από το στόμα ή το ορθό. Σε αυτή την περίπτωση, η δόση του μαθήματος δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 1000 mg. Για την ανακούφιση των τονωτικών συσπάσεων της μήτρας, η ινδομεθακίνη χρησιμοποιείται σύμφωνα με το σχήμα: 1η ημέρα - 200 mg (50 mg 4 φορές σε δισκία ή 1 υπόθετο 2 φορές την ημέρα), 2η και 3η ημέρα 50 mg 3 φορές την ημέρα, 4-6η ημέρα 50 mg 2 φορές την ημέρα, 7η και 8η ημέρα 50 mg το βράδυ. Εάν είναι απαραίτητη η επαναλαμβανόμενη χρήση, το διάστημα μεταξύ της χορήγησης του φαρμάκου πρέπει να είναι τουλάχιστον 14 ημέρες.

Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου - νιφεδιπίνη - χρησιμοποιούνται για την αναστολή του τοκετού. Οι παρενέργειες είναι συγκρίσιμες με εκείνες του θειικού μαγνησίου και είναι λιγότερο έντονες από εκείνες των βήτα-αδρενεργικών αγωνιστών.

Δοσολογικό σχήμα.

• Σχήμα 1. 10 mg κάθε 20 λεπτά 4 φορές, στη συνέχεια 20 mg κάθε 4-8 ώρες για 24 ώρες.
• Σχήμα 2. Αρχική δόση 30 mg, στη συνέχεια δόση συντήρησης 20 mg για 90 λεπτά και, εάν υπάρχει αποτέλεσμα, 20 mg κάθε 4-8 ώρες για 24 ώρες.
• Δόση συντήρησης 10 mg κάθε 8 ώρες (μπορεί να χρησιμοποιηθεί μακροχρόνια έως και 35 εβδομάδες κύησης).

Πιθανές επιπλοκές: υπόταση (ναυτία, πονοκέφαλος, εφίδρωση, αίσθημα θερμότητας), μειωμένη μητροπλακουντιακή και εμβρυϊκή ροή αίματος. Αντενδείκνυται σε συνδυασμό με σκευάσματα μαγνησίου λόγω της συνεργιστικής δράσης στην καταστολή των μυϊκών συσπάσεων, ιδιαίτερα στους αναπνευστικούς μύες (είναι πιθανή η αναπνευστική παράλυση).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αντιβακτηριακή θεραπεία

Η αποτελεσματικότητα της αντιβακτηριακής θεραπείας για την αναστολή του απειλούμενου πρόωρου τοκετού απουσία διαρροής αμνιακού υγρού και σημείων λοίμωξης δεν έχει αποδειχθεί.

Η αντιβακτηριακή θεραπεία έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στην πρόληψη του πρόωρου τοκετού όταν ανιχνεύονται Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, στρεπτόκοκκος ομάδας Β και ασυμπτωματική βακτηριουρία (ιδιαίτερα στρεπτόκοκκος ομάδας Β) σε όλες τις γυναίκες, ανεξαρτήτως ιστορικού.

Δικαιολογείται η διεξαγωγή αντιβακτηριακής θεραπείας όταν ανιχνεύεται βακτηριακή κολπίτιδα και τριχομοναδική αιδοιοκολπίτιδα σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για πρόωρο τοκετό.

Για τη γονοκοκκική λοίμωξη, η κεφιξίμη χρησιμοποιείται σε εφάπαξ δόση 400 mg ή η κεφτριαξόνη ενδομυϊκά σε δόση 125 mg. Για αλλεργικές αντιδράσεις στα παραπάνω φάρμακα, χρησιμοποιείται εναλλακτική θεραπεία με σπεκτινομυκίνη σε εφάπαξ δόση 2 g ενδομυϊκά.

Για τη χλαμυδιακή λοίμωξη, χρησιμοποιούνται φάρμακα από την ομάδα των μακρολιδίων. Η γιοσαμυκίνη συνταγογραφείται στα 500 mg 3 φορές την ημέρα για 7 ημέρες. Μια άλλη επιλογή θεραπείας είναι η ερυθρομυκίνη στα 500 mg 4 φορές την ημέρα για 7 ημέρες, η σπιραμυκίνη στα 3 εκατομμύρια IU 3 φορές την ημέρα, η πορεία είναι 7 ημέρες.

Η βακτηριακή κολπίτιδα θεωρείται παράγοντας κινδύνου για πρόωρο τοκετό. Η θεραπεία της βακτηριακής κολπίτιδας σε έγκυες γυναίκες θα πρέπει να πραγματοποιείται στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο με υψηλό κίνδυνο πρόωρου τοκετού (ιστορικό καθυστερημένης διακοπής της κύησης και πρόωρου τοκετού, σημάδια απειλούμενης πρόωρης γέννησης).

Η βακτηριακή κολπίτιδα θα πρέπει να αντιμετωπίζεται σε ασθενείς με παράγοντες που προδιαθέτουν για πρόωρο τοκετό, καθώς αυξάνει τον κίνδυνο πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων, πρόωρου τοκετού, μετεγχειρητικών και μεταγεννητικών λοιμωδών επιπλοκών.

Αποτελεσματικά από του στόματος σχήματα γίνονται δεκτά στο εξωτερικό: μετρονιδαζόλη 500 mg 2 φορές την ημέρα για 7 ημέρες, κλινδαμυκίνη 300 mg 2 φορές την ημέρα για 7 ημέρες.

Σε ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με βακτηριακή κολπίτιδα χωρίς σημάδια απειλούμενης πρόωρης γέννας, η τοπική θεραπεία πραγματοποιείται με τη μορφή κολπικών υπόθετων με μετρονιδαζόλη (500 mg) για 6 ημέρες, κολπικών μορφών κλινδαμυκίνης (κρέμα, μπάλες) για 7 ημέρες. Σε γυναίκες με απειλούμενη πρόωρη γέννα ή που διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης πρόωρου τοκετού σε βακτηριακή κολπίτιδα, τα φάρμακα συνταγογραφούνται από το στόμα.

Η ανίχνευση ασυμπτωματικής βακτηριουρίας θα πρέπει να αποτελεί υποχρεωτική μέθοδο εξέτασης και εάν ανιχνευθεί (περισσότερες από 105 ^CFU /ml), η θεραπεία πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς.

Εάν ανιχνευθεί βακτηριουρία, η θεραπεία ξεκινά με μια 3ήμερη αγωγή με αντιβακτηριακή θεραπεία, ακολουθούμενη από μηνιαία καλλιέργεια ούρων για την παρακολούθηση πιθανής υποτροπής της νόσου.

Η θεραπεία ασθενών με ταυτοποιημένο στρεπτόκοκκο ομάδας Β, καθώς και ασυμπτωματική βακτηριουρία στρεπτοκοκκικής αιτιολογίας, πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία της απομονωμένης μικροχλωρίδας, αλλά οι προστατευμένες πενικιλίνες αναγνωρίζονται ως τα φάρμακα επιλογής:

• αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 625 mg 2 φορές την ημέρα ή 375 mg 3 φορές την ημέρα για 3 ημέρες.
• κεφουροξίμη 250-500 mg 2-3 φορές την ημέρα για 3 ημέρες ή κεφτιβουτένη 400 mg 1 φορά την ημέρα για 3 ημέρες.
• φωσφομυκίνη + τρομεταμόλη 3 g μία φορά.

Εάν 2 διαδοχικοί κύκλοι αιτιοτροπικής αντιβακτηριακής θεραπείας είναι αναποτελεσματικοί, ενδείκνυται κατασταλτική θεραπεία μέχρι τον τοκετό και για 2 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να αποκλειστούν περίπλοκες μορφές λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος, κυρίως αποφρακτικών ουροπαθειών.

Κατασταλτική θεραπεία:

• φωσφομυκίνη + τρομεταμόλη 3 g κάθε 10 ημέρες, ή
• νιτροφουραντοΐνη 50-100 mg μία φορά την ημέρα.

Οι γυναίκες με λοίμωξη από τριχομονάδες λαμβάνουν αγωγή με μετρονιδαζόλη σε εφάπαξ δόση 2 g από το στόμα κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Μία εφάπαξ δόση 2 g μετρονιδαζόλης έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στην εξάλειψη των τριχομονάδων.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Χρήση αντιβιοτικών για πρόωρη ρήξη μεμβρανών

Η πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων εμφανίζεται στο 30-40% όλων των περιπτώσεων πρόωρου τοκετού.

Όταν οι εμβρυϊκές μεμβράνες σπάσουν, αναπόφευκτα εμφανίζεται μόλυνση της μήτρας, αλλά ο κίνδυνος μολυσματικών επιπλοκών στο νεογέννητο είναι υψηλότερος από ό,τι στη μητέρα.

Η πιθανότητα εμφάνισης τοκετού μετά τη ρήξη του αμνιακού υγρού εξαρτάται άμεσα από την ηλικία κύησης: όσο μικρότερη είναι η ηλικία κύησης, τόσο μεγαλύτερη είναι η περίοδος πριν από την εμφάνιση κανονικού τοκετού (λανθάνουσα περίοδος). Εντός της πρώτης ημέρας μετά την πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων, ξεκινά ο αυθόρμητος τοκετός: σε 26% των περιπτώσεων με βάρος εμβρύου 500-1000 g, σε 51% των περιπτώσεων με βάρος εμβρύου 1000-2500 g, σε 81% των περιπτώσεων με βάρος εμβρύου άνω των 2500 g.

Η παράταση της άνυδρης περιόδου απουσία κλινικών εκδηλώσεων λοίμωξης προάγει την ωρίμανση των εμβρυϊκών πνευμόνων. Ωστόσο, η παράταση της εγκυμοσύνης είναι δυνατή μόνο απουσία κλινικών σημείων χοριοαμνιονίτιδας, σε σχέση με τα οποία είναι απαραίτητο να διεξαχθεί ενδελεχής εξέταση της εγκύου γυναίκας, η οποία περιλαμβάνει:

• Θερμομέτρηση 3 ωρών.
• μέτρηση καρδιακού ρυθμού;
• παρακολούθηση κλινικών εξετάσεων αίματος - λευκοκυττάρωση, μετατόπιση ζώνης-πυρηνικής ζώνης,
• Καλλιέργεια τραχηλικού σωλήνα για στρεπτόκοκκους ομάδας Β, γονόκοκκους και χλαμύδια.

Επιπλέον, παρακολουθείται η κατάσταση του εμβρύου - προσδιορισμός της ηλικίας κύησης του εμβρύου, αξιολόγηση των εμβρυομετρικών παραμέτρων, ανίχνευση ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης του εμβρύου, CTG.

Η αξιολόγηση της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας και της κατάστασης του τραχήλου της μήτρας είναι πολύ σημαντική για τον προσδιορισμό περαιτέρω τακτικών για τη διαχείριση του ασθενούς.

Ελλείψει σημείων λοίμωξης και τοκετού, η παράταση της εγκυμοσύνης είναι δυνατή, καθώς οι ενεργές τακτικές διαχείρισης (πρόκληση τοκετού) επιδεινώνουν τα περιγεννητικά αποτελέσματα.

Η παράδοση υποδεικνύεται όταν:

• εμβρυϊκές αναπτυξιακές ανωμαλίες ασυμβίβαστες με τη ζωή.
• περίοδος εγκυμοσύνης μεγαλύτερη των 34 εβδομάδων.
• παραβίαση της κατάστασης του εμβρύου.
• χοριοαμνιονίτιδα, όταν η περαιτέρω παράταση της εγκυμοσύνης είναι επικίνδυνη για την υγεία της μητέρας.

Η αντιβακτηριακή θεραπεία ενδείκνυται σε περιπτώσεις πρόωρης ρήξης των υμένων και σημείων λοίμωξης (πυρετός, λευκοκυττάρωση, μετατόπιση ζώνης στον τύπο των λευκοκυττάρων). Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιείται αντιβιοτική θεραπεία ευρέος φάσματος σε συνδυασμό με φάρμακα με αντιαναερόβια δράση (μετρονιδαζόλη). Η αντιβακτηριακή θεραπεία βοηθά στη μείωση της συχνότητας εμφάνισης χοριοαμνιονίτιδας και ενδομητρίτιδας μετά τον τοκετό στις μητέρες και στα παιδιά - της συχνότητας εμφάνισης πνευμονίας, σήψης, ενδοκοιλιακής αιμορραγίας, βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας.

Όταν καλλιεργείται στρεπτόκοκκος ομάδας Β, συνιστάται η χορήγηση αντιβιοτικού κατά τη διάρκεια του τοκετού ως προληπτικό μέτρο για τη νεογνική σήψη: αμπικιλλίνη 1-2 g ενδοφλεβίως με επαναλαμβανόμενη χορήγηση 1 g μετά από 4-6 ώρες.

Σύμφωνα με τους I. Grableet al. (1996), σε περίπτωση πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων, μια τέτοια θεραπεία επιτρέπει την καθυστέρηση της ανάπτυξης του τοκετού, προκειμένου να αποφευχθεί το σύνδρομο εμβρυϊκής δυσφορίας.

Η νεογνική θνησιμότητα από σήψη είναι 5 φορές υψηλότερη με τη μεταγεννητική θεραπεία σε σύγκριση με τη θεραπεία της μητέρας κατά τον τοκετό.

Αντιβακτηριακά θεραπευτικά σχήματα για πρόωρη ρήξη μεμβρανών

Έχουν προταθεί διάφορα θεραπευτικά σχήματα για την πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων και την αρχόμενη χοριοαμνιονίτιδα. Γενικά, δίνεται προτίμηση σε συνδυασμό φαρμάκων τύπου πενικιλίνης (οι προστατευμένες πενικιλίνες είναι τα φάρμακα επιλογής) με μακρολίδες (κυρίως ερυθρομυκίνη). Ως εναλλακτική λύση χρησιμοποιούνται κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς. Στη βακτηριακή κολπίτιδα και την προγραμματισμένη καισαρική τομή, η θεραπεία θα πρέπει να συμπληρώνεται με φάρμακα με αντιαναερόβια δράση (μετρονιδαζόλη). Αυτή η θεραπεία δικαιολογείται ιδιαίτερα σε περιόδους κύησης από 28 έως 34 εβδομάδες, όταν η παράταση της κύησης αυξάνει τις πιθανότητες επιβίωσης του νεογνού.

• Αμπικιλλίνη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες για 48 ώρες, στη συνέχεια αμοξικιλλίνη από το στόμα 250 mg κάθε 8 ώρες σε συνδυασμό με ερυθρομυκίνη 250 mg κάθε 6 ώρες ενδοφλεβίως για 48 ώρες, ακολουθούμενη από μετάβαση σε χορήγηση από το στόμα σε ημερήσια δόση 1-2 g.
• Αμπικιλλίνη + σουλβακτάμη 3 g κάθε 6 ώρες ενδοφλεβίως για 48 ώρες, στη συνέχεια αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ από το στόμα κάθε 8 ώρες για 5 ημέρες, διάρκεια 7 ημέρες.
• Αμπικιλλίνη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 4-6 ώρες σε συνδυασμό με ερυθρομυκίνη 500 mg 4 φορές την ημέρα (ημερήσια δόση 2 g).
• Αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 325 mg 4 φορές την ημέρα από το στόμα ή τικαρκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ σε συνδυασμό με ερυθρομυκίνη σε ημερήσια δόση 2 g.
• Κεφαλοσπορίνες: κεφοταξίμη, κεφοξιτίνη, κεφοπεραζόνη, κεφτριαξόνη ενδοφλεβίως έως 4 g/ημέρα.
• Σε περίπτωση κοιλιακού τοκετού, η μετρονιδαζόλη προστίθεται στη θεραπεία ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση στα 500 mg (100 ml) 2-3 φορές την ημέρα.

Πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας του εμβρύου

Σύμφωνα με τις συστάσεις Αμερικανών συγγραφέων, όλες οι έγκυες γυναίκες μεταξύ της 24ης και της 34ης εβδομάδας κύησης με απειλούμενο και αρχόμενο πρόωρο τοκετό θα πρέπει να θεωρούνται ασθενείς που έχουν ένδειξη για προγεννητική προφύλαξη από το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του εμβρύου με γλυκοκορτικοειδή, τα οποία προάγουν την ωρίμανση του επιφανειοδραστικού παράγοντα των πνευμόνων του εμβρύου.

Στη χώρα μας, η πρόληψη του συνδρόμου εμβρυϊκής δυσφορίας πραγματοποιείται σε περιόδους κύησης 28-34 εβδομάδων.

Η επίδραση της προγεννητικής πρόληψης του συνδρόμου εμβρυϊκής δυσφορίας έχει αποδειχθεί, το όφελος για το νεογνό υπερτερεί του πιθανού κινδύνου και εκφράζεται σε μείωση της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, της συχνότητας εμφάνισης συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας, της συχνότητας εμφάνισης ενδοκοιλιακών και περικοιλιακών (εγγύς κοιλιακών) αιμορραγιών και της συχνότητας εμφάνισης νεκρωτικής εντεροκολίτιδας.

Εάν η διάρκεια της κύησης είναι μεγαλύτερη των 34 εβδομάδων, η πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας δεν ενδείκνυται.

Σε περίπτωση πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων πριν από τις 32 εβδομάδες, χρησιμοποιούνται γλυκοκορτικοειδή ελλείψει σημείων χοριοαμνιονίτιδας.

Τα σημάδια της χοριοαμνιονίτιδας περιλαμβάνουν έναν συνδυασμό θερμοκρασίας σώματος της μητέρας 37,8°C ή υψηλότερης με δύο ή περισσότερα από τα ακόλουθα συμπτώματα:

• μητρική ταχυκαρδία (περισσότεροι από 100 παλμοί ανά λεπτό)
• εμβρυϊκή ταχυκαρδία (περισσότεροι από 160 παλμοί ανά λεπτό).
• πόνος στη μήτρα κατά την ψηλάφηση.
• αμνιακό υγρό με δυσάρεστη (σάπια) οσμή.
• λευκοκυττάρωση (περισσότερο από 15,0×109 ^/ l) με μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά.

Εκτός από τη χοριοαμνιονίτιδα, οι αντενδείξεις για τη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή περιλαμβάνουν το γαστρικό έλκος και το δωδεκαδακτυλικό έλκος, σοβαρές μορφές διαβήτη, νεφροπάθεια, ενεργό φυματίωση, ενδοκαρδίτιδα, νεφρίτιδα, οστεοπόρωση και κυκλοφορική ανεπάρκεια σταδίου III.

Δοσολογικά σχήματα: 2 δόσεις των 12 mg βηταμεθαζόνης ενδομυϊκά κάθε 24 ώρες· 4 δόσεις των 6 mg δεξαμεθαζόνης ενδομυϊκά κάθε 12 ώρες· προαιρετικά - 3 ενδομυϊκές ενέσεις δεξαμεθαζόνης την ημέρα στα 4 mg για 2 ημέρες.

Η βέλτιστη διάρκεια της προφύλαξης είναι 48 ώρες. Η προφυλακτική δράση των γλυκοκορτικοειδών πραγματοποιείται 24 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας και διαρκεί 7 ημέρες.

Το όφελος των επαναλαμβανόμενων κύκλων προφυλακτικής αγωγής δεν έχει αποδειχθεί.

Μία εφάπαξ επαναλαμβανόμενη (μετά από 7 ημέρες) χορήγηση γλυκοκορτικοειδών επιτρέπεται εάν η περίοδος κύησης είναι μικρότερη από 34 εβδομάδες και δεν υπάρχουν ενδείξεις ωρίμανσης των εμβρυϊκών πνευμόνων.

Στη χώρα μας, χρησιμοποιείται επίσης η από του στόματος χορήγηση γλυκοκορτικοειδών - δεξαμεθαζόνη 2 mg (4 δισκία) 4 φορές την ημέρα για 2 ημέρες.

Πρόγνωση για πρόωρο τοκετό

Η επιβίωση των πρόωρων βρεφών καθορίζεται από διάφορους παράγοντες:

• ηλικία κύησης;
• βάρος γέννησης;
• φύλο (τα κορίτσια έχουν μεγαλύτερη ικανότητα προσαρμογής)·
• η φύση της παρουσίασης (η θνησιμότητα στην ισχιακή παρουσίαση είναι 5-7 φορές υψηλότερη από ό,τι στην κεφαλική παρουσίαση σε περίπτωση τοκετού μέσω του φυσικού γεννητικού καναλιού)·
• μέθοδος παράδοσης·
• η φύση του τοκετού (παράγοντας κινδύνου - ταχεία εργασία)·
• παρουσία πρόωρης αποκόλλησης πλακούντα.
• σοβαρότητα της ενδομήτριας λοίμωξης του εμβρύου.
• πολλαπλή εγκυμοσύνη.