Πώς θεραπεύεται η θρομβοκυτταροπενική πορφύρα;

Επειδή η παθογένεση της ιδιοπαθής θρομβοκυτταροπενική πορφύρα καταστροφής φορτώνεται autoan κύτταρα Titel-αιμοπεταλίων retikulogistiotsitarnoy σύστημα, οι βασικές αρχές της θρομβοπενική πορφύρα θεραπείας είναι:

• μείωση της παραγωγής αυτοαντισωμάτων.
• διάσπαση της δέσμευσης αυτοαντισωμάτων στα αιμοπετάλια.
• την εξάλειψη της καταστροφής των αντισωμάτων ευαισθητοποιημένων από αιμοπετάλια από τα κύτταρα του δικτυωτού συστήματος.

Ελλείψει αιμορραγίας από τους βλεννογόνους, ελαφρώς εκφρασμένης εκχύμωσης μετά από μώλωπες, ο αριθμός αιμοπεταλίων άνω των 35.000 / mm3 ^{, η} θεραπεία συνήθως δεν απαιτείται. Οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν τα αθλήματα επαφής. Τα έμμηνα κορίτσια είναι χρήσιμα για παρασκευάσματα προγεστερόνης μακράς δράσης (Depo-Provera και άλλα) για να καθυστερήσουν την εμμηνόρροια για αρκετούς μήνες, προκειμένου να αποφευχθεί η εντατική αιμορραγία της μήτρας.

Γλυκοκορτικοειδή

Μηχανισμός δράσης

• Αναστολή της φαγοκυττάρωσης των αιμοπεταλίων με αντισώματα στερεωμένα στην επιφάνεια τους στον σπλήνα.
• Παραβίαση της παραγωγής αντισωμάτων.
• Παραβίαση της δέσμευσης αυτοαντισωμάτων με αντιγόνο.

Ενδείξεις

Αιμορραγία από τους βλεννογόνους. έντονη πορφύρα και άφθονες μώλωπες στους μώλωπες, ειδικά στο κεφάλι και στο λαιμό. προοδευτικό μωβ; θρομβοπενία για περισσότερο από 3 εβδομάδες. επαναλαμβανόμενη θρομβοκυτοπενία. ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι μικρότερος από 20.000 / mm ³ σε πρωτογενείς ασθενείς με ελάχιστη πορφύρα.

Τρόποι εισαγωγής

• Πρότυπο δόσεις από του στόματος κορτικοστεροειδών - πρεδνιζολόνη 1-2 mg / kg ανά ημέρα ή 60 mg / m ² ανά ημέρα για 21 ημέρες με σταδιακή απόσυρση. Η δόση μειώνεται ανεξάρτητα από τον αριθμό των αιμοπεταλίων, η ύφεση αξιολογείται στο τέλος της πορείας. Σε περίπτωση απουσίας ύφεσης ή μείωσης του αριθμού των αιμοπεταλίων μετά την επίτευξη φυσιολογικών επιδράσεων γλυκοκορτικοειδών, συνεχίζεται. Ελλείψει πλήρους αιματολογικής απόκρισης κατά τη διάρκεια της συνήθους πορείας των κορτικοστεροειδών, η διακοπή της πρεδνιζολόνης παράγεται από μια "ασυνεχή πορεία" (μία ημέρα μετά από διάλειμμα 5 mg). Είναι δυνατό να επαναληφθεί η πορεία των κορτικοστεροειδών μετά από 4 εβδομάδες. Η μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών με ιδιοπαθή θρομβοκυτταροπενική πορφύρα είναι ανεπιθύμητη, καθώς μπορεί να οδηγήσει σε κατάθλιψη της θρομβοκυτταρότητας.
• Οι υψηλές δόσεις από του στόματος κορτικοστεροειδή είναι 4-8 mg / kg ημερησίως για 7 ημέρες ή 10-30 mg / kg ανά ημέρα μεθυλπρεδνιζολόνης για 3-7 ημέρες με ταχεία απόσυρση φαρμάκων. Μια εβδομάδα αργότερα, τα μαθήματα επαναλαμβάνονται (2-3 μαθήματα).
• High-δόση παρεντερικά κορτικοστεροειδή 10-30 mg / kg ανά ημέρα της μεθυλπρεδνιζολόνης, ή solyumedrol 500 mg / m ² ανά ημέρα ενδοφλεβίως για 3-7 ημέρες σε σοβαρές περιπτώσεις, για μια πιο ταχεία ανακούφιση ενός συνδρόμου αιμορραγικής. Εάν είναι απαραίτητο, η περαιτέρω θεραπεία του ασθενούς μεταφέρεται στη λήψη τυπικών δόσεων μέσα.
• Για steroidorezistentnyh ασθενείς με ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα δυνατόν «θεραπεία παλμού» δεξαμεθαζόνη - 6 κύκλους των 0.5 mg / kg ανά ημέρα (μέγιστο 40 mg / ημέρα) για 4 ημέρες κάθε 28 ημέρες, κατάποση.

Η αποτελεσματικότητα της λήψης κροτικοστεροειδών, σύμφωνα με διαφορετικούς συγγραφείς, είναι 50-80%. Παρενέργειες που σχετίζονται με τη χρήση τους: ένα σύμπτωμα της Cushing, πεπτικό έλκος, υπεργλυκαιμία, υπέρταση, αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης, μυοπάθεια, υποκαλιαιμία, στεροειδή ψύχωση, διαταραχή της λειτουργίας των ωοθηκών στα κορίτσια, καθυστερημένη ανάπτυξη.

Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη

Μηχανισμός δράσης:

• αναστρέψιμο αποκλεισμό υποδοχέων Fc μακροφάγων.
• καταστολή της σύνθεσης αυτοαντισώματος από Β λεμφοκύτταρα.
• προστασία αιμοπεταλίων και / ή μεγακαρυοκυττάρων από αντισώματα.
• ρύθμιση της βοηθητικής και κατασταλτικής δραστηριότητας των Τ-λεμφοκυττάρων.
• καταστολή εξαρτώμενης από το συμπλήρωμα βλάβης ιστού,
• ανάκτησης από επίμονες ιογενείς λοιμώξεις μέσω της εισαγωγής συγκεκριμένων αντισωμάτων.

Ενδείξεις για οξεία ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα:

• εάν είναι δυνατόν, τον αντίκτυπο της πρώτης γραμμής ·
• νεογνική συμπτωματική ανοσολογική θρομβοκυτοπενία.
• Παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών, ανθεκτικά στις επιδράσεις των κορτικοστεροειδών.

Τρέχουσα φάρμακα ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG) πρέπει να πληρούν τις απαιτήσεις του WHO, προσδιορίστηκε το 1982:. Τουλάχιστον 1.000 μονάδες αίματος, τουλάχιστον 90% ανοσοσφαιρίνη G, φυσική ανοσοσφαιρίνη G (Fc-θραύσμα της υψηλής δραστικότητας), η κανονική διαίρεση της ανοσοσφαιρίνης G υποκατηγοριών, φυσιολογικό χρόνο ημιζωής . Επιπλέον, η IVIG θα πρέπει να έχει χαμηλή αντισυμπληρωματική δραστικότητα και διπλή απενεργοποίηση ιού (καθαρή ανοσοσφαιρίνη G).

Ενδοφλέβια παρασκευάσματα ανοσοσφαιρίνης που επιτρέπονται για χρήση

Έτοιμο για κατανάλωση	Με τη μορφή συμπυκνωμάτων
Κανονική ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης (Intraglobin) ( "Biotest", Γερμανία), ανθρώπινη φυσιολογική ανοσοσφαιρίνη για ενδοφλέβια χορήγηση (ImBio-DIN) ( "ImBio", Ρωσία), (Octagam) ( "Octapharma", Ελβετία), IG NI ΒΙΕΝΝΗ Β. ("Kedrion", Ιταλία)	Ανοσοσφαιρίνης ( «Biochemie», Αυστρία) Sandoglobulin ( «Sandoz», Ελβετία), ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη κανονική (Endobulin C / D) (Αυστρία) (Biaven ΒΗ ( «Pharma Biajini», Ιταλία), (Venoglobulin) (Παστέρ Merieux », Γαλλία), ανθρώπινη φυσιολογική ανοσοσφαιρίνη (Gabriglobin) ( "Ιβάνοβο 0SPK", Ρωσία)

Συγκριτικά χαρακτηριστικά των παρασκευασμάτων ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης

	IG Βιέννη	Η ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη είναι φυσιολογική (οκταγέμη)	Η ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη είναι φυσιολογική (ενδογλοβίνη)	Σαντογλοβουλίνη
IgG, mg / ml	49-51	51-53	41-42	45-47
Fc ολοκληρωμένα μόρια,%	98-101	99-102	68-87	81-88
IgA, mg / ml	0-0,015	0,05-0,1	1,5-2,0	0,5-0,75
IgM, mg / ml	0	0,01-0,02	0,06-0,08	0,01-0,02
Σταθεροποιητής	Μαλτόζη	Μαλτόζη	Γλυκόζη	Σακχαρόζη
Τίτλος αντισωμάτων CMV, U / ml	50,0	22,0-23,0	12.0	Περισσότερο από 10,0

Τρόποι ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης

• Σε οξεία ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα - συνολική δόση 1-2 g / kg ανά κύκλο σύμφωνα με το σχήμα: 400 mg / kg ημερησίως για 5 ημέρες ή 1 g / kg ημερησίως για 1-2 ημέρες. Τα παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών είναι πιθανότερο να ανέχονται ένα πρωτόκολλο 5 ημερών για τη λήψη φαρμάκων των γενεών Ι και ΙΙ.
• Σε χρόνια ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα - αρχική δόση του 1 g / kg ανά ημέρα για 1-2 ημέρες, στη συνέχεια εφάπαξ έγχυση σε δόση 0.4-1 g / kg, ανάλογα με την απόκριση, για να διατηρηθεί ένα ασφαλές επίπεδο αιμοπεταλίων (άνω των 30000 / mm ³ ). Η χρήση του IVIG είναι χρήσιμη για να συνδυαστεί με εναλλασσόμενες αγωγές κορτικοστεροειδών.

Η ανταπόκριση στο αποτέλεσμα σε ασθενείς με οξεία ιδιοπαθή θρομβοκυτταροπενική πορφύρα συμβαίνει σε 80-96,5% των περιπτώσεων. Σε σύγκριση με τη χρήση κορτικοστεροειδών, ο αριθμός των αιμοπεταλίων αυξάνεται ταχύτερα με επεισόδια αιμορραγίας συγκρίσιμης διάρκειας. Περίπου το 65% των παιδιών με ιδιοπαθή θρομβοκυτταροπενική πορφύρα ανθεκτικά στα κορτικοστεροειδή επιτυγχάνουν μακρόχρονη ύφεση μετά την πορεία του IVIG.

Παρενέργειες των παρασκευασμάτων IVIG:

• αναφυλακτικές αντιδράσεις (σε ασθενείς με μειωμένο επίπεδο IgA).
• κεφαλαλγία (20% των περιπτώσεων).
• πυρετός με ρίγη (1-3% των περιπτώσεων).
• Αιμολυτική αναιμία με θετική διάσπαση της Coombs.

Η επιστημονική βιβλιογραφία έχει περιγραφεί μια περίπτωση άσηπτης μηνιγγίτιδας μετά την έγχυση IVIG και IVIG αποδέκτες λοίμωξη (Gammagard \ «Baxter»), ο ιός της ηπατίτιδας C, αλλά από το 1994, μετά τη βελτίωση των προϊόντων της τεχνολογίας παραγωγής, τέτοιες καταστάσεις δεν πληρούνται πλέον.

Η προφυλακτική παρακεταμόλη (10-15 mg / kg κάθε 4 ώρες) και διφαινυδραμίνη (Demerol) (1 mg / kg κάθε 6-8 ώρες) μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης και τη σοβαρότητα των πυρετό και ρίγη, και ενδοφλέβια δεξαμεθαζόνη σε δόση 0,15-0, 3 mg / kg επιτρέπει να σταματήσει η κεφαλαλγία σε εγχύσεις IVIG.

Συνδυασμένη χρήση γλυκοκορτικοειδών και ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης

Ενδείξεις:

• αιμορραγία από τις βλεννογόνες μεμβράνες.
• εκτεταμένες πετέχειες, πορφύρα και εκχύμωση.
• συμπτώματα ή / και σημεία εσωτερικής αιμορραγίας, ειδικά ενδοκρανιακά.

Η συνδυασμένη χρήση προκαλεί ταχύτερη αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων από κάθε φάρμακο μεμονωμένα. Χρησιμοποιείται σε απειλητικές για τη ζωή αιμορραγίες και κατά την προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση. Σε περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης, το γλυκοκορτικοειδές μπορεί να χρησιμοποιηθεί Μεθυλπρεδνιζολόνη 30 mg / kg ημερησίως για 3 ημέρες ή solyumedrol 500 mg / m ².

Αντι-RhD ανοσοσφαιρίνες

Μηχανισμός δράσης:

• αποκλεισμό υποδοχέων Fc μακροφάγων από αντισώματα φορτωμένα με ερυθροκύτταρα,
• καταστολή του σχηματισμού αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων.
• ανοσοτροποποιητικό αποτέλεσμα.

Οι όροι για χρήση στην ιδιοπαθή θρομβοκυτταροπενική πορφύρα είναι RhD θετικοί μη σπληνεκτομημένοι ασθενείς.

Προετοιμασίες αντι-RhD-ανοσοσφαιρίνης: «WinRho» (Winnipeg, Manitoba, Καναδάς), «NABI» (Μπόκα σιτηρέσιο, FL, USA), «Partogamma» (Biagini, Πίζα, Ιταλία), «Resogam» (Genteon Pharma, Γερμανία) .

Τρόπος χορήγησης:

• τη βέλτιστη δόση πορείας 50 mcg / kg ανά κύκλο υπό τη μορφή μίας μόνο ενδοφλέβιας έγχυσης ή κλασματικής ενδομυϊκής ένεσης εντός 2-5 ημερών.
• όταν η συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης στο αίμα του ασθενούς είναι μικρότερη από 100 g / L, η δόση είναι 25-40 mg / kg ανά πορεία της αιμοσφαιρίνης στα 100 g / l - 40-80-100 mg / έτος?
• επανειλημμένους κύκλους αντι-D-ανοσοσφαιρίνης με μεσοδιάστημα 3-8 εβδομάδων για να διατηρηθεί η αριθμού των αιμοπεταλίων πάνω από 30 000 / mm ³.

Ο αριθμός αιμοπεταλίων και το επίπεδο αιμοσφαιρίνης παρακολουθούνται για 3-4 ημέρες μετά την έναρξη της έκθεσης. Έλλειψη αιματολογικές απάντηση στην πρώτη πορεία της αντι-D-ανοσοσφαιρίνης δεν αποτελεί αντένδειξη στη δεύτερη πορεία, δεδομένου ότι το 25% των ασθενών που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία, φθάσει αιματολογική απόκριση κατά την επαναλαμβανόμενη χορήγηση του φαρμάκου. Μεταξύ των ασθενών που είναι ανθεκτικοί στα κορτικοστεροειδή, το 64% επιτυγχάνει ύφεση μετά από μια πορεία αντι-ϋ-ανοσοσφαιρίνης. Σημαντική αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων που παρατηρήθηκε μετά από 48 ώρες μετά τη χορήγηση του φαρμάκου, επομένως δεν συνιστάται να χρησιμοποιείται σε καταστάσεις που απειλούν τη ζωή.

Ανεπιθύμητες αντιδράσεις:

• σύνδρομο τύπου γρίπης (θερμοκρασία, ρίγη, κεφαλαλγία).
• πτώση της αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτης λόγω αιμόλυσης, επιβεβαιωμένη από θετική διάσπαση της Coombs.

Δεν έχουν αναφερθεί περιπτώσεις λοίμωξης από ιούς όταν χρησιμοποιούνται παρασκευάσματα αντι-ϋ-ανοσοσφαιρίνης. Οι οξείες αλλεργικές αντιδράσεις είναι απίθανες. Εξετάζονται αλλεργικές αντιδράσεις προκαλούμενες από IgE και άνοσο σύμπλοκο. Σε ασθενείς με ανεπάρκεια IgA, δεν περιγράφονται αλλεργικές αντιδράσεις. Η αιμόλυση είναι συνήθως εξωαγγειακή. Στις λίγες περιπτώσεις περιγραφόμενης ενδοαγγειακής αιμόλυσης, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια δεν αναπτύχθηκε. Η μέση μείωση της αιμοσφαιρίνης είναι 5-20 g / l και είναι παροδική (1-2 εβδομάδες).

Η χρήση των αντι-RhD-ανοσοσφαιρίνης είναι ασφαλής, εύκολη, φθηνή και αποτελεσματική σε 79-90% των ασθενών με χρόνια ιδιοπαθή θρομβοπενική purpurjq, με τα παιδιά περισσότερο από τους ενήλικες.

Ο μηχανισμός δράσης των γλουκοκορτικοειδών, της ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης και της αντι-ϋ-ανοσοσφαιρίνης

Επίδραση	Κορτικοστεροειδή	Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη	Αντι-ϋ-ανοσοσφαιρίνη
Αυξημένη αντίσταση τριχοειδών	+	-	-
Αποκλεισμός δικτυοενδοθηλίου	+/-	+	+
Σύνδεση αντισωμάτων στα αιμοπετάλια	+	+/-	-
Παραβίαση δέσμευσης FcR	+	+	+/-
Αναστολή των Τ-λεμφοκυττάρων	+	+	-
Σύνθεση ανοσοσφαιρινών	Αυξάνει	Αυξάνει	Πρότυπο / αύξηση
Παραγωγή κυτοκίνης	Αυξάνει	Αυξάνει	Κανονικά

Ιντερφερόνη-άλφα

Η ιντερφερόνη-άλφα-2b μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία ασθενών με χρόνια ιδιοπαθή θρομβοκυτταροπενική πορφύρα, ανθεκτικές σε κορτικοστεροειδή. Η αιματολογική απόκριση επιτυγχάνεται στο 72% των ασθενών, συμπεριλαμβανομένου του 33% που δεν ανταποκρίθηκαν στα κορτικοστεροειδή.

Ο μηχανισμός δράσης στην ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα: η καταστολή της παραγωγής αυτοαντισωμάτων λόγω των ανασταλτικά αποτελέσματα της ιντερφερόνης-άλφα-2b στην παραγωγή αντισωμάτων από Β-λεμφοκύτταρα.

Τρόπος χορήγησης: 0,5-2x10 ⁶ μονάδες, ανάλογα με την ηλικία, υποδόρια ή ενδομυϊκά 3 φορές την εβδομάδα (συνήθως Δευτέρα-Τετάρτη-Παρασκευή) για 1-1,5 μήνες. Η αιματολογική ανταπόκριση σημειώνεται την 7-39η ημέρα από την έναρξη της θεραπείας. Ελλείψει αιματολογικής απόκρισης, η θεραπεία διακόπτεται, εάν υπάρχει - συνεχίζεται μέχρι 3 μήνες. Μετά το πέρας της πορείας, το φάρμακο είτε ακυρώνεται είτε συνταγογραφείται σε δόση συντήρησης με μείωση της συχνότητας χορήγησης σε 1-2 φορές την εβδομάδα (επιλέγεται ξεχωριστά). Εάν η νόσος επανεμφανιστεί (συνήθως 2-8 εβδομάδες μετά το τέλος της αίτησης), εμφανίζεται μια δεύτερη πορεία, η οποία έχει την ίδια αποτελεσματικότητα. Η διάρκεια της θεραπείας συντήρησης της ιντερφερόνης-α-2b παρουσία αιματολογικής απόκρισης δεν προσδιορίζεται.

Παρενέργειες: συμπτώματα γρίπης (πυρετός, ρίγη, κεφαλαλγία, μυαλγία), πόνος και ερυθρότητα στο σημείο της ένεσης, ηπατική τοξικότητα, κατάθλιψη μυελοποίηση (σε δόσεις μεγαλύτερες από 2x10 ⁶ IU), κατάθλιψη σε εφήβους.

Για να μειωθεί η σοβαρότητα των παρενεργειών (σύνδρομο που μοιάζει με γρίπη), συνιστάται η προληπτική χορήγηση παρακεταμόλης πριν από την πρώτη χορήγηση του φαρμάκου.

Ντάνκαν

Η δαναζόλη είναι ένα συνθετικό ανδρογόνο με αδύναμη δραστικότητα βιολίωσης και ανοσοτροποποιητική δράση (αποκατάσταση της λειτουργίας των καταστολέων Τ).

Ο μηχανισμός δράσης της δαναζόλης στην ιδιοπαθή θρομβοκυτταροπενική πορφύρα:

• ρυθμίζει την έκφραση των υποδοχέων Fc-gamma σε μονοπύρηνα φαγοκύτταρα και αποτρέπει την καταστροφή των αιμοπεταλίων που έχουν φορτωθεί με αντισώματα.
• καταστέλλει την παραγωγή αυτοαντισωμάτων.
• έχει μια συνεργία με κορτικοστεροειδή, προάγει την απελευθέρωση στεροειδών από τη δέσμευση σε σφαιρίνες και αυξάνει την πρόσβασή τους στους ιστούς.

Τρόπος χορήγησης:

10-20 mg / kg ανά ημέρα από το στόμα (300-400 mg / m ² ) σε 2-3 δόσεις για 3 μήνες ή περισσότερο για τη σταθεροποίηση του αποτελέσματος.

Ανεπιθύμητες ενέργειες:

ακμή, υπερτρίχωση, αύξηση βάρους, ηπατική τοξικότητα.

Η αιματολογική ανταπόκριση εμφανίζεται σε περίπου το ήμισυ των παιδιών με χρόνια ιδιοπαθή θρομβοκυτταροπενική πορφύρα, συμπεριλαμβανομένων ασθενών ανθεκτικών σε κορτικοστεροειδή. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας αυξάνεται μετά από σπληνεκτομή. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η απάντηση είναι ελλιπής.

Vinkristin

Εφαρμόστε βινκριστίνη σε δόση 0,02 mg / kg (μέγιστο 2 mg) ενδοφλεβίως, εβδομαδιαίως, μόνο 4 ενέσεις.

Vinblastin

Η βινβλαστίνη χρησιμοποιείται σε δόση 0,1 mg / kg (μέγ. 10 mg) ενδοφλεβίως, εβδομαδιαίως, με μόνο 4 ενέσεις.

Στην περίπτωση της αποτελεσματικότητας της βινκριστίνης και της βινβλαστίνης, παρατηρείται ραγδαία αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων, συχνά σε φυσιολογικό επίπεδο. Τα περισσότερα παιδιά χρειάζονται επανειλημμένες ενέσεις του φαρμάκου σε διάστημα 2-3 εβδομάδων για τη διατήρηση μιας ασφαλούς ποσότητας αιμοπεταλίων. Αν δεν υπάρξει ανταπόκριση στη θεραπεία εντός 4 εβδομάδων, η περαιτέρω χρήση των φαρμάκων δεν ενδείκνυται.

Πλήρης αιματολογική ύφεση για 0,5-4 έτη περιγράφεται σε περίπου 10% των ασθενών, παροδική απόκριση στο ήμισυ.

Παρενέργειες: περιφερική νευροπάθεια, λευκοπενία, αλωπεκία, δυσκοιλιότητα, νέκρωση κατά την κατάποση στον υποδόριο ιστό.

Κυκλοφωσφαμίδη

Το κυκλοφωσφαμίδιο (κυκλοφωσφαμίδιο) χρησιμοποιείται ως ανοσοκατασταλτικό. Η αιματολογική ανταπόκριση σε ασθενείς με χρόνια ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα κατά τη διάρκεια της θεραπείας φθάνει το 60-80% και παραμένει περισσότερο από ότι σε άλλα φάρμακα. Μια πλήρης αιματολογική ανταπόκριση μετά το τέλος της θεραπείας εμφανίζεται σε 20-40% των περιπτώσεων. Καλύτερα αποτελέσματα παρουσιάζονται σε ασθενείς με σπληνεκτομή με βραχεία διάρκεια της νόσου.

Ο μηχανισμός δράσης είναι η καταστολή του πολλαπλασιασμού κλώνων λεμφοκυττάρων που εμπλέκονται στην ανοσοαπόκριση.

Τρόπος χορήγησης: 1-2 μg / kg ημερησίως, που λαμβάνονται εσωτερικά. Η αιματολογική απόκριση επιτυγχάνεται σε 2-10 εβδομάδες από την έναρξη του μαθήματος.

Παρενέργειες: καταστολή μυελοποίησης, αλωπεκία, ηπατική τοξικότητα, αιμορραγική κυστίτιδα, λευχαιμία (μακρινή επιπλοκή).

Αζαθειοπρίνη

Σε ασθενείς με αυτοάνοσες ασθένειες, η αζαθειοπρίνη χρησιμοποιείται ως ανοσοκατασταλτικό. Η αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων παρατηρείται στο 50% των ασθενών με ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα και πλήρη αιματολογική απόκριση σε 10-20%.

Τρόπος χορήγησης: 1-5 mg / kg ανά ημέρα (200-400 mg). Μέχρι να επιτευχθεί η μέγιστη απόκριση, η διάρκεια της θεραπείας μπορεί να είναι 3-6 μήνες. Δεδομένου ότι μετά το τέλος της χρήσης του φαρμάκου η νόσος επανεμφανίζεται, είναι απαραίτητη η υποστηρικτική θεραπεία.

Παρενέργειες: ανορεξία, ναυτία, έμετος, μέτρια ουδετεροπενία, λεμφώματα (μακρινή επιπλοκή).

Το πλεονέκτημα αυτού του φαρμάκου στα παιδιά είναι η μικρότερη συχνότητα εμφάνισης όγκων σε σύγκριση με το κυκλοφωσφαμίδιο (κυκλοφωσφαμίδιο).

Κυκλοσπορίνη

Η κυκλοσπορίνη (κυκλοσπορίνη Α) είναι ένα μη στεροειδές ανοσοκατασταλτικό που προκαλεί αναστολή της κυτταρικής ανοσίας. Το φάρμακο δρα επί ενεργοποιημένων Τ-λεμφοκυττάρων-τελεστών, καταστέλλοντας την παραγωγή κυτοκινών (ιντερλευκίνη-2, ιντερφερόνη-γάμα, παράγοντας νέκρωσης όγκου).

Τρόπος χορήγησης: λαμβάνεται εσωτερικά σε δόση 5 mg / kg ημερησίως για αρκετούς μήνες. Η αιματολογική απόκριση παρατηρείται μετά από 2-4 εβδομάδες από την έναρξη της εισαγωγής με τη μορφή κάποιας σταθεροποίησης κλινικών και αιματολογικών δεικτών, με μείωση του επιπέδου των αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων. Οι υποτροπές της νόσου συμβαίνουν αμέσως μετά τη διακοπή του φαρμάκου.

Παρενέργειες: υπομαγνησιμία, υπέρταση, ηπατική και νεφρική τοξικότητα, δευτερογενείς όγκοι (μακρινές επιπλοκές). Η σοβαρότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών και η μη πειστική επίδραση που προκαλείται από τη χρήση της κυκλοσπορίνης καθιστά ανεπιθύμητη τη χρήση της σε ιδιοπαθή θρομβοκυτταροπενική πορφύρα.

Μετάγγιση αιμοπεταλίων

Μετάγγιση αιμοπεταλίων δείχνεται στην περίπτωση των νευρολογικών συμπτωμάτων που υποδεικνύουν την πιθανότητα ενδοκρανιακής αιμορραγίας, καθώς επίσης και κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων σε ασθενείς με βαθιά θρομβοκυτοπενία, ανθεκτικά στη συντηρητική θεραπεία. Αν και η διάρκεια ζωής των αιμοπεταλίων είναι μικρή, οι μεταγγίσεις αιμοπεταλίων μπορούν να έχουν προσωρινή αιμοστατική επίδραση. Ωστόσο, ο φόβος της αύξησης της διάρκειας της ιδιοπαθούς θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας λόγω του κινδύνου ευαισθητοποίησης είναι μόνο θεωρητικός. Οι μεταγγίσεις αιμοπεταλίων χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με ιδιοπαθή θρομβοκυτταροπενική πορφύρα υψηλού κινδύνου με θετικό κλινικό αποτέλεσμα. Η μετάγγιση θρομβοκυττάρων πραγματοποιείται κλασματικά σε 1-2 δόσεις ανά ώρα ή σε 6-8 δόσεις κάθε 4-6 ώρες έως ότου επιτευχθεί η κλινικο-αιματολογική απόκριση. Η επίδραση της μετάγγισης ενισχύεται από την προκαταρκτική εισαγωγή του IVIG.

Σπληνεκτομή

Σε περίπτωση απουσίας του αποτελέσματος της συντηρητικής θεραπείας των ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα, η παρουσία σοβαρής θρομβοπενίας, αιμορραγικό σύνδρομο και την απειλή της απειλητική για τη ζωή αιμορραγία, ο ασθενής δείχνει σπληνεκτομή. Το ζήτημα της επιχείρησης αποφασίζεται χωριστά για κάθε περίπτωση.

Ενδείξεις για σπληνεκτομή:

• σοβαρή οξεία ιδιοπαθής θρομβοκυτταροπενική πορφύρα με απειλητική για τη ζωή αιμορραγία, ελλείψει ανταπόκρισης στη φαρμακευτική αγωγή.
• η διάρκεια της νόσου είναι μεγαλύτερη των 12 μηνών, η θρομβοπενία μικρότερη από 10 000 / mm ³ και η αιμορραγία στην αναδρομή.
• χρόνια ιδιοπαθής θρομβοκυτταροπενική πορφύρα με σημεία αιμορραγίας και σταθερό αριθμό αιμοπεταλίων μικρότερο από 30.000 / mm ³ απουσία απόκρισης στη θεραπεία για αρκετά χρόνια.

Στο κύριο ενεργό τρόπο ζωής, συχνά τραυματίες ασθενείς, η σπληνεκτομή μπορεί να γίνει νωρίτερα.

Λόγω του κινδύνου εμφάνισης γενικευμένων λοιμώξεων μετά τη χειρουργική επέμβαση, η σπληνεκτομή πραγματοποιείται μόνο εάν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις. Η επέμβαση είναι σπάνια απαραίτητη για 2 χρόνια από την ημερομηνία διάγνωσης, καθώς η θρομβοπενία είναι καλά ανεκτή και ελέγχεται εύκολα με τη χρήση κορτικοστεροειδών και IVIG. Η αυθόρμητη ανάκτηση αριθμού αιμοπεταλίων μπορεί να συμβεί μετά από 4-5 χρόνια, συνεπώς απαιτείται πολύ προσεκτική προσέγγιση για την εκτέλεση της επέμβασης. Σε παιδιά με χρόνια ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα περιπτώσεις της αυθόρμητης ύφεσης σημείωσε στο 10-30% των περιπτώσεων μετά από μερικούς μήνες ή και χρόνια μετά τη διάγνωση στους ενήλικες είναι πολύ σπάνια.

Παρασκευάσματα για σπληνεκτομή περιλαμβάνουν τη χορήγηση κορτικοστεροειδών, IVIG ή αντι-ϋ-ανοσοσφαιρίνης. Τα κορτικοστεροειδή που προβλέπονται πλήρη δόση την ημέρα πριν, την ημέρα του χειρουργείου και για μερικές ημέρες μετά την εφαρμογή του, δεδομένου ότι οι περισσότεροι ασθενείς έχουν επινεφριδιακή ανεπάρκεια λόγω της προηγούμενης χρήσης τους. Όταν η δραστική αιμορραγία αμέσως πριν τη χειρουργική επέμβαση μπορεί να απαιτεί μεταγγίσεις αιμοπεταλίων και ερυθρών αιμοσφαιρίων, καθώς και χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης (solyumedrola) σε δόση των 500 mg / m ² ανά ημέρα. Πριν από εκλεκτική χειρουργική επέμβαση απαραίτητο υπερηχογράφημα της κοιλιάς για τον εντοπισμό πρόσθετων selezonok (15%), και σε περίπτωση διαφωνίας - skenirovanie ραδιοϊσοτόπων.

Η πλήρης και παρατεταμένη ανάκτηση του αριθμού των αιμοπεταλίων μετά από σπληνεκτομή εμφανίζεται σε περίπου 50% των ασθενών. Ένα καλό προγνωστικό σημάδι είναι η απόκριση στην πρόσληψη κορτικοστεροειδών και IVIG πριν από τη χειρουργική επέμβαση (αποτελεσματικότητα σπληνεκτομής σε 80-90%) και η απουσία αντισωμάτων κατά των αιμοπεταλίων μετά από αυτήν. Το 25% των παιδιών που είχαν σπληνεκτομή δεν έχουν κλινικο-αιματολογική ανταπόκριση και χρειάζονται περαιτέρω θεραπεία.

Κατά προτίμηση, η λαπαροσκοπική διαδικασία (που είναι δυνατόν στο 90% των ασθενών) επιτρέπει τη μείωση του όγκου της χειρουργικής παρέμβασης, το επίπεδο της λειτουργικής απώλειας αίματος, για να παρέχει στον ασθενή ταχύτερη επιστροφή στην ενεργό ζωή και να συντομεύει την περίοδο νοσηλείας. Η μετεγχειρητική ουλή έχει μήκος περίπου 1 cm και δεν προκαλεί ενόχληση.

Οι περιπτώσεις θανάτου από βακτηριακές λοιμώξεις στην ύστερη μετεγχειρητική περίοδο, ειδικά σε παιδιά που υποβλήθηκαν σε σπληνεκτομή σε 5 χρόνια, είναι 1: 300 ασθενείς ανά έτος. Τα περισσότερα από αυτά συμβαίνουν εντός 2 ετών μετά την επέμβαση. Οι κύριες αιτίες περιλαμβάνουν τα πνευμονιόκοκκο και τον μηνιγγιτιδόκοκκο λοιμώξεις, τον τύπο των αναπτυσσόμενων κεραυνοβόλου σήψης με DIC αίματος και αιμορραγία στα επινεφρίδια. Ως εκ τούτου, όχι αργότερα από δύο εβδομάδες πριν από τη χειρουργική επέμβαση συνέστησε την εισαγωγή του πνευμονιόκοκκου, μηνιγγιτιδόκοκκου και εμβόλια έναντι Haemophilus influenzae και καιρό, όχι λιγότερο από 2 χρόνια, που λαμβάνουν προφυλακτική πενικιλλίνη μετά σπληνεκτομή. Ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν να περιορίσουν την εισαγωγή της δικολίνης-5 (βενζαθίνη βενζυλοπενικιλλίνη + βενζυλοπενικιλλίνη προκαϊνη) μηνιαίως για 6 μήνες μετά την επέμβαση.

Μια πιθανή εναλλακτική λύση για σπληνεκτομή είναι ενδοαγγειακή απόφραξη της σπλήνας, τα οποία μπορεί να κατέχει, και σε ασθενείς με βαθιά θρομβοπενία. Για να επιτευχθεί σταθερό κλινικό και αιματολογικό αποτέλεσμα, απαιτείται σταδιακή αναστολή του 90-95% του παρεγχύματος του οργάνου. Ανοσολογική αντιδραστικότητα μετά ενδοαγγειακή απόφραξη επιμένει λόγω σπλήνα λειτουργεί 2-5% των σπληνικών διατήρηση ιστού παροχής αίματος οφείλεται εξασφαλίσεις, το οποίο είναι σημαντικό στην παιδιατρική πράξη. Είναι δυνατή η χρήση εγγύς ενδοαγγειακής απόφραξης της σπλήνας αρκετές ημέρες πριν από τη σπληνεκτομή, προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος χειρουργικής επέμβασης.

Πλασμαφαίρεση

Σε ασθενείς με επίμονη θρομβοκυτοπενία και απειλητική για τη ζωή αιμορραγία, παρά την ιατρική παρέμβαση και σπληνεκτομή μπορεί να χρησιμοποιήσει την επανέγχυση πλάσματος διέρχεται μέσω στηλών πρωτεΐνης Α για γρήγορη αφαίρεση των αντισωμάτων κατά των αιμοπεταλίων. Σε ασθενείς με σοβαρή ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα με την ταχεία εξάλειψη των κυκλοφορούντων παράγοντα κατά των αιμοπεταλίων.

Θεραπεία παιδιών με απειλητική για τη ζωή αιμορραγία:

• μετάγγιση αιμοπεταλίων.
• τη σαλουμεδρόλη 500 mg / m ² ημερησίως ενδοφλεβίως σε 3 ενέσεις.
• ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη 2 g / kg ανά πορεία,
• άμεση σπληνεκτομή.

Αυτά τα μέτρα μπορούν να εκτελεστούν μεμονωμένα ή σε συνδυασμό, ανάλογα με τη σοβαρότητα και την ανταπόκριση στη θεραπεία.

Πρόγνωση σε παιδιά με ιδιοπαθή θρομβοκυτταροπενική πορφύρα

• Σε 70-80% των ασθενών, η ύφεση γίνεται εντός 6 μηνών, σε 50% - εντός ενός μηνός από την εμφάνιση της νόσου.
• Η εμφάνιση της αυθόρμητης ύφεσης μετά από ένα έτος ασθένειας δεν είναι χαρακτηριστική, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί ακόμα και μετά από αρκετά χρόνια.
• Η πρόγνωση της νόσου δεν εξαρτάται από το φύλο, τη σοβαρότητα της αρχικής κατάστασης και την ανίχνευση ηωσινοφιλίας στο μυελό των οστών.
• Όταν εντοπίζεται η αιτία της ιδιοπαθούς θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας, η πρόγνωση εξαρτάται από την εξάλειψή της.
• Η κατάσταση περίπου 50-60% των ασθενών με χρόνια ιδιοπαθή θρομβοκυτταροπενική πορφύρα σταθεροποιείται χωρίς καμία θεραπεία και σπληνεκτομή.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]