Πώς αντιμετωπίζεται η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα;

Δεδομένου ότι η παθογένεση της ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας βασίζεται στην καταστροφή των αιμοπεταλίων που είναι φορτωμένα με αυτοαντισώματα από τα κύτταρα του δικτυοϊστιοκυτταρικού συστήματος, οι κύριες αρχές της θεραπείας της θρομβοπενικής πορφύρας είναι:

• μείωση της παραγωγής αυτοαντισωμάτων.
• μειωμένη σύνδεση αυτοαντισωμάτων με αιμοπετάλια.
• εξάλειψη της καταστροφής των αιμοπεταλίων που έχουν ευαισθητοποιηθεί με αντισώματα από τα κύτταρα του δικτυοϊστιοκυτταρικού συστήματος.

Ελλείψει αιμορραγίας από τους βλεννογόνους, ήπιας εκχύμωσης μετά από μώλωπες και αριθμού αιμοπεταλίων άνω των 35.000/mm3 ^, συνήθως δεν απαιτείται θεραπεία. Οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν τα αθλήματα επαφής. Τα κορίτσια με έμμηνο ρύση ωφελούνται από σκευάσματα προγεστερόνης μακράς δράσης (Depo-Provera και άλλα) για την καθυστέρηση της εμμήνου ρύσεως για αρκετούς μήνες και την πρόληψη της έντονης αιμορραγίας της μήτρας.

Γλυκοκορτικοειδή

Μηχανισμός δράσης

• Αναστολή της φαγοκυττάρωσης των αιμοπεταλίων με αντισώματα στερεωμένα στην επιφάνειά τους στον σπλήνα.
• Διαταραχή της παραγωγής αντισωμάτων.
• Διαταραγμένη σύνδεση αυτοαντισωμάτων με αντιγόνο.

Ενδείξεις

Αιμορραγία από τους βλεννογόνους· έντονη πορφύρα και άφθονα αιματώματα σε σημεία μωλωπισμών, ειδικά στην κεφαλή και τον αυχένα· προοδευτική πορφύρα· θρομβοπενία για περισσότερο από 3 εβδομάδες· υποτροπιάζουσα θρομβοπενία· αριθμός αιμοπεταλίων μικρότερος από 20.000/mm3 ^σε ασθενείς με πρωτοπαθή πορφύρα.

Τρόποι χορήγησης

• Οι τυπικές δόσεις των από του στόματος κορτικοστεροειδών είναι πρεδνιζολόνη 1-2 mg/kg την ημέρα ή 60 mg/ ^m2 την ημέρα για 21 ημέρες με σταδιακή διακοπή. Η δόση μειώνεται ανεξάρτητα από τον αριθμό των αιμοπεταλίων, η ύφεση αξιολογείται στο τέλος της αγωγής. Ελλείψει ύφεσης ή μείωσης του αριθμού των αιμοπεταλίων μετά την επίτευξη φυσιολογικών τιμών, η δράση των γλυκοκορτικοειδών δεν συνεχίζεται. Ελλείψει πλήρους αιματολογικής ανταπόκρισης κατά τη διάρκεια μιας τυπικής αγωγής κορτικοστεροειδών, η πρεδνιζολόνη διακόπτεται σε «διαλείπουσα αγωγή» (κάθε δεύτερη μέρα μετά από διάλειμμα, 5 mg). Είναι δυνατή η επανάληψη της αγωγής των κορτικοστεροειδών μετά από 4 εβδομάδες. Η μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών στην ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα είναι ανεπιθύμητη, καθώς μπορεί να οδηγήσει σε καταστολή της θρομβοποίησης.
• Υψηλές δόσεις από του στόματος κορτικοστεροειδών 4-8 mg/kg ημερησίως για 7 ημέρες ή 10-30 mg/kg μεθυλπρεδνιζολόνης ημερησίως για 3-7 ημέρες με ταχεία διακοπή του φαρμάκου. Μετά από μια εβδομάδα, οι αγωγές επαναλαμβάνονται (2-3 αγωγές).
• Υψηλές δόσεις παρεντερικών κορτικοστεροειδών 10-30 mg/kg ημερησίως μεθυλπρεδνιζολόνη ή σολουμεδρόλη 500 mg/ ^m2 ημερησίως ενδοφλεβίως για 3-7 ημέρες σε σοβαρές περιπτώσεις για ταχύτερη ανακούφιση από το αιμορραγικό σύνδρομο. Εάν απαιτείται περαιτέρω θεραπεία, ο ασθενής μεταφέρεται σε τυπικές από του στόματος δόσεις.
• Για ασθενείς με ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα που είναι ανθεκτικοί στα στεροειδή, είναι δυνατή η «παλμική θεραπεία» με δεξαμεθαζόνη - 6 κύκλοι των 0,5 mg/kg ημερησίως (μέγιστο 40 mg/ημέρα) για 4 ημέρες κάθε 28 ημέρες, λαμβανόμενοι από το στόμα.

Η αποτελεσματικότητα της λήψης κορτικοστεροειδών, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, είναι 50-80%. Παρενέργειες κατά τη χρήση τους: συμπτώματα υπερκορτιζισμού, πεπτικό έλκος, υπεργλυκαιμία, υπέρταση, αυξημένος κίνδυνος μόλυνσης, μυοπάθεια, υποκαλιαιμία, ψύχωση από στεροειδή, δυσλειτουργία των ωοθηκών στα κορίτσια, καθυστέρηση της ανάπτυξης.

Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη

Μηχανισμός δράσης:

• αναστρέψιμος αποκλεισμός των υποδοχέων Fc των μακροφάγων.
• καταστολή της σύνθεσης αυτοαντισωμάτων από Β-λεμφοκύτταρα.
• προστασία αιμοπεταλίων ή/και μεγακαρυοκυττάρων από αντισώματα·
• ρύθμιση της βοηθητικής και κατασταλτικής δράσης των Τ-λεμφοκυττάρων.
• καταστολή της βλάβης των ιστών που εξαρτώνται από το συμπλήρωμα·
• ανάρρωση από επίμονες ιογενείς λοιμώξεις μέσω της εισαγωγής ειδικών αντισωμάτων.

Ενδείξεις για οξεία ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα:

• εάν είναι δυνατόν - παρέμβαση πρώτης γραμμής·
• νεογνική συμπτωματική ανοσολογική θρομβοπενία.
• παιδιά κάτω των 2 ετών που είναι ανθεκτικά στις επιδράσεις των κορτικοστεροειδών.

Τα σύγχρονα ενδοφλέβια παρασκευάσματα ανοσοσφαιρίνης (IVIG) πρέπει να πληρούν τις απαιτήσεις του ΠΟΥ που ορίστηκαν το 1982: τουλάχιστον 1000 μονάδες αίματος, τουλάχιστον 90% ανοσοσφαιρίνες G, φυσική ανοσοσφαιρίνη G (υψηλή δραστικότητα του τμήματος Fc), φυσιολογική διαίρεση των ανοσοσφαιρινών G σε υποκατηγορίες, φυσιολογικός χρόνος ημιζωής. Επιπλέον, η IVIG πρέπει να έχει χαμηλή αντισυμπληρωματική δράση και διπλή απενεργοποίηση του ιού (καθαρή ανοσοσφαιρίνη G).

Ενδοφλέβια παρασκευάσματα ανοσοσφαιρίνης εγκεκριμένα για χρήση

Έτοιμο για κατανάλωση	Σε μορφή συμπυκνωμάτων
Φυσιολογική ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη (ενδοσφαιρίνη) (Biotest, Γερμανία), φυσιολογική ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη για ενδοφλέβια χορήγηση (imbio-gam) (IMBIO, Ρωσία), (octagam) (Octapharma, Ελβετία), IG VIENNA NIV (Kedrion, Ιταλία)	Ανοσοσφαιρίνη (Biochemie, Αυστρία), sandoz (Sandoz, Ελβετία), φυσιολογική ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη (Endobulin S/D) (Αυστρία), (Biaven BH (Pharma Biajini, Ιταλία), (Venoglobulin) (Paster Merieux, Γαλλία), φυσιολογική ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη (Gabriglobin) (Ivanovskaya SPK, Ρωσία)

Συγκριτικά χαρακτηριστικά ενδοφλέβιων παρασκευασμάτων ανοσοσφαιρίνης

	IG Βιέννη	Ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη φυσιολογική (οκταγάμη)	Ανθρώπινη φυσιολογική ανοσοσφαιρίνη (ενδοσφαιρίνη)	Σάντο σφαιρίνη
IgG, mg/ml	49-51	51-53	41-42	45-47
Ολοκληρωμένα μόρια Fc, %	98-101	99-102	68-87	81-88
IgA, mg/ml	0-0,015	0,05-0,1	1,5-2,0	0,5-0,75
IgM, mg/ml	0	0,01-0,02	0,06-0,08	0,01-0,02
Σταθεροποιητής	Μαλτόζη	Μαλτόζη	Γλυκόζη	Σακχαρόζη
Τίτλος αντισωμάτων CMV, U/ml	50,0	22.0-23.0	12.0	Πάνω από 10,0

Σχήματα ενδοφλέβιας χορήγησης ανοσοσφαιρίνης

• Σε οξεία ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα - συνολική δόση 1-2 g/kg ανά κύκλο σύμφωνα με το σχήμα: 400 mg/kg την ημέρα για 5 ημέρες ή 1 g/kg την ημέρα για 1-2 ημέρες. Τα παιδιά κάτω των 2 ετών ανέχονται καλύτερα ένα 5ήμερο πρωτόκολλο λήψης φαρμάκων της πρώτης και δεύτερης γενιάς.
• Σε χρόνια ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα - αρχική δόση 1 g/kg την ημέρα για 1-2 ημέρες, στη συνέχεια εφάπαξ εγχύσεις σε δόση 0,4-1 g/kg, ανάλογα με την ανταπόκριση, για τη διατήρηση ενός ασφαλούς επιπέδου αιμοπεταλίων (πάνω από 30.000/mm3 ⁾. Η χρήση IVIG είναι χρήσιμη σε συνδυασμό με εναλλασσόμενες αγωγές κορτικοστεροειδών.

Το ποσοστό ανταπόκρισης σε ασθενείς με οξεία ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα εμφανίζεται στο 80-96,5% των περιπτώσεων. Σε σύγκριση με τη χρήση κορτικοστεροειδών, ο αριθμός των αιμοπεταλίων αυξάνεται ταχύτερα κατά τη διάρκεια αιμορραγικών επεισοδίων συγκρίσιμης διάρκειας. Περίπου το 65% των παιδιών με ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα ανθεκτική στα κορτικοστεροειδή επιτυγχάνουν μακροχρόνια ύφεση μετά από μια αγωγή με IVIG.

Παρενέργειες των φαρμάκων IVIG:

• αναφυλακτικές αντιδράσεις (σε ασθενείς με μειωμένα επίπεδα IgA).
• πονοκέφαλος (20% των περιπτώσεων)
• πυρετός με ρίγη (1-3% των περιπτώσεων)
• αιμολυτική αναιμία με θετικό τεστ Coombs.

Στην επιστημονική βιβλιογραφία έχει περιγραφεί μια περίπτωση άσηπτης μηνιγγίτιδας μετά από έγχυση IVIG, καθώς και μόλυνση ληπτών IVIG (Gammaguard "Baxter") με τον ιό της ηπατίτιδας C, αλλά από το 1994, μετά τη βελτίωση της τεχνολογίας παραγωγής φαρμάκων, τέτοιες καταστάσεις δεν έχουν πλέον συναντηθεί.

Η προφυλακτική χορήγηση παρακεταμόλης (10-15 mg/kg κάθε 4 ώρες) και διφαινυδραμίνης (διφαινυδραμίνη) (1 mg/kg κάθε 6-8 ώρες) μειώνει τη συχνότητα και τη σοβαρότητα του πυρετού με ρίγη, και η ενδοφλέβια χορήγηση δεξαμεθαζόνης σε δόση 0,15-0,3 mg/kg βοηθά στην ανακούφιση των πονοκεφάλων κατά τη διάρκεια των εγχύσεων IVIG.

Συνδυασμένη χρήση γλυκοκορτικοειδών και ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης

Ενδείξεις:

• αιμορραγία από τους βλεννογόνους;
• εκτεταμένες πετεχίες, πορφύρα και εκχύμωση.
• συμπτώματα και/ή σημεία εσωτερικής αιμορραγίας, ιδιαίτερα ενδοκρανιακής.

Η συνδυασμένη χρήση προκαλεί ταχύτερη αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων από ό,τι κάθε φάρμακο ξεχωριστά. Χρησιμοποιείται σε απειλητική για τη ζωή αιμορραγία και σε προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση. Σε επείγουσες περιπτώσεις, η μεθυλπρεδνιζολόνη 30 mg/kg ημερησίως για 3 ημέρες ή η σολουμεδρόλη 500 mg/m2 ^{μπορούν} να χρησιμοποιηθούν ως γλυκοκορτικοειδές.

Αντι-RhD ανοσοσφαιρίνες

Μηχανισμός δράσης:

• αποκλεισμός των υποδοχέων Fc των μακροφάγων από ερυθροκύτταρα φορτωμένα με αντισώματα·
• καταστολή του σχηματισμού αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων.
• ανοσοτροποποιητική επίδραση.

Συνθήκες χρήσης σε ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα - ασθενείς με RhD-θετικό μη σπληνεκτομημένο λέμφωμα.

Παρασκευάσματα ανοσοσφαιρίνης κατά της RhD: WinRho (Winnipeg, Manitoba, Καναδάς), NABI (Boca Ration, FL, ΗΠΑ), Partogamma (Biagini, Πίζα, Ιταλία), Resogam (Genteon Pharma, Γερμανία).

Τρόπος χορήγησης:

• η βέλτιστη δόση είναι 50 mcg/kg ανά κύκλο με τη μορφή εφάπαξ ενδοφλέβιας έγχυσης ή κλασματικής ενδομυϊκής χορήγησης σε διάστημα 2-5 ημερών.
• εάν η συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης στο αίμα του ασθενούς είναι μικρότερη από 100 g/l, η δόση του φαρμάκου είναι 25-40 mcg/kg ανά κύκλο, εάν η αιμοσφαιρίνη είναι 100 g/l - 40-80-100 mcg/κύκλο.
• Επαναλαμβανόμενες αγωγές αντι-D ανοσοσφαιρίνης σε διαστήματα 3-8 εβδομάδων για τη διατήρηση του αριθμού των αιμοπεταλίων πάνω από 30.000/ ^mm3.

Ο αριθμός των αιμοπεταλίων και το επίπεδο αιμοσφαιρίνης παρακολουθούνται την 3η-4η ημέρα μετά την έναρξη της θεραπείας. Η απουσία αιματολογικής ανταπόκρισης στην πρώτη αγωγή αντι-D ανοσοσφαιρίνης δεν αποτελεί αντένδειξη για δεύτερη αγωγή, καθώς το 25% των ασθενών που δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία επιτυγχάνουν αιματολογική ανταπόκριση με επαναλαμβανόμενη χορήγηση του φαρμάκου. Μεταξύ των ασθενών που είναι ανθεκτικοί στα κορτικοστεροειδή, το 64% επιτυγχάνει ύφεση μετά από αγωγή αντι-D ανοσοσφαιρίνης. Σημαντική αύξηση στον αριθμό των αιμοπεταλίων παρατηρείται 48 ώρες μετά τη χορήγηση του φαρμάκου, επομένως δεν συνιστάται η χρήση του σε απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις.

Παρενέργειες:

• σύνδρομο που μοιάζει με γρίπη (πυρετός, ρίγη, πονοκέφαλος)
• πτώση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη λόγω αιμόλυσης, η οποία επιβεβαιώνεται με θετικό τεστ Coombs.

Δεν έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ιογενούς λοίμωξης με τη χρήση σκευασμάτων αντι-D ανοσοσφαιρίνης. Οι οξείες αλλεργικές αντιδράσεις είναι απίθανες. Έχουν περιγραφεί αλλεργικές αντιδράσεις που προκαλούνται από IgE και ανοσοσυμπλέγματα. Δεν έχουν περιγραφεί αλλεργικές αντιδράσεις σε ασθενείς με ανεπάρκεια IgA. Η αιμόλυση είναι συνήθως εξωαγγειακή. Στις λίγες περιπτώσεις ενδοαγγειακής αιμόλυσης που περιγράφονται, δεν αναπτύχθηκε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η μέση μείωση του επιπέδου αιμοσφαιρίνης είναι 5-20 g/l και είναι βραχείας διάρκειας (1-2 εβδομάδες).

Η χρήση ανοσοσφαιρίνης κατά του RhD είναι ασφαλής, βολική, φθηνή και αποτελεσματική στο 79-90% των ασθενών με χρόνια ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα και στα παιδιά συχνότερα από ό,τι στους ενήλικες.

Μηχανισμός δράσης των γλυκοκορτικοειδών, της ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης και της αντι-D ανοσοσφαιρίνης

Αποτέλεσμα	Κορτικοστεροειδή	Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη	Αντι-D ανοσοσφαιρίνη
Αύξηση της τριχοειδούς αντίστασης	+	-	-
Δικτυοενδοθηλιακός αποκλεισμός	+/-	+	+
Σύνδεση αντισωμάτων στα αιμοπετάλια	+	+/-	-
Διαταραχή σύνδεσης FcR	+	+	+/-
Καταστολή Τ-λεμφοκυττάρων	+	+	-
Σύνθεση ανοσοσφαιρινών	Αυξάνεται	Αυξάνεται	Κανονικό/αυξήσεις
Παραγωγή κυτοκινών	Αυξάνεται	Αυξάνεται	Κανόνας

Ιντερφερόνη άλφα

Η ιντερφερόνη-άλφα-2b μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία ασθενών με χρόνια ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα ανθεκτική στα κορτικοστεροειδή. Αιματολογική ανταπόκριση επιτυγχάνεται στο 72% των ασθενών, συμπεριλαμβανομένου του 33% που δεν ανταποκρίθηκαν στα κορτικοστεροειδή.

Μηχανισμός δράσης στην ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα: καταστολή της παραγωγής αυτοαντισωμάτων λόγω της ανασταλτικής δράσης της ιντερφερόνης-άλφα-2b στην παραγωγή ανοσοσφαιρινών από τα Β-λεμφοκύτταρα.

Σχήμα χορήγησης: 0,5-2x10 ⁶ U, ανάλογα με την ηλικία, υποδόρια ή ενδομυϊκά 3 φορές την εβδομάδα (συνήθως Δευτέρα-Τετάρτη-Παρασκευή) για 1-1,5 μήνα. Η αιματολογική ανταπόκριση παρατηρείται την 7η-39η ημέρα από την έναρξη της θεραπείας. Ελλείψει αιματολογικής ανταπόκρισης, η θεραπεία διακόπτεται, εάν υπάρχει, συνεχίζεται για έως και 3 μήνες. Μετά την ολοκλήρωση της αγωγής, το φάρμακο είτε διακόπτεται είτε συνταγογραφείται σε δόση συντήρησης με μείωση της συχνότητας χορήγησης σε 1-2 φορές την εβδομάδα (επιλέγεται ξεχωριστά). Σε περίπτωση υποτροπής της νόσου (συνήθως 2-8 εβδομάδες μετά το τέλος της χρήσης), ενδείκνυται επαναλαμβανόμενη αγωγή, η οποία έχει την ίδια αποτελεσματικότητα. Η διάρκεια της αγωγής συντήρησης με ιντερφερόνη-άλφα-2b παρουσία αιματολογικής ανταπόκρισης δεν έχει προσδιοριστεί.

Παρενέργειες: γριπώδες σύνδρομο (πυρετός, ρίγη, πονοκέφαλος, μυαλγία), πόνος και ερυθρότητα στο σημείο της ένεσης, ηπατική τοξικότητα, καταστολή της μυελοποίησης (σε δόσεις που υπερβαίνουν τις 2x106 ^U ), κατάθλιψη σε εφήβους.

Για τη μείωση της σοβαρότητας των παρενεργειών (σύνδρομο γρίπης), συνιστάται η προφυλακτική χορήγηση παρακεταμόλης πριν από την πρώτη χορήγηση του φαρμάκου.

Νταναζόλ

Η δαναζόλη είναι ένα συνθετικό ανδρογόνο με ασθενή αρρενοποιητική δράση και ανοσοτροποποιητική δράση (αποκατάσταση της λειτουργίας καταστολής των Τ-υποδοχέων).

Μηχανισμός δράσης της δαναζόλης στην ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα:

• ρυθμίζει την έκφραση των υποδοχέων Fc-γ στα μονοπύρηνα φαγοκύτταρα και αποτρέπει την καταστροφή των αιμοπεταλίων που είναι φορτωμένα με αντισώματα.
• καταστέλλει την παραγωγή αυτοαντισωμάτων.
• έχει συνέργεια με τα κορτικοστεροειδή, προάγει την απελευθέρωση στεροειδών από τους δεσμούς τους με τις σφαιρίνες και αυξάνει την πρόσβασή τους στους ιστούς.

Τρόπος χορήγησης:

10-20 mg/kg ημερησίως από το στόμα (300-400 mg/m2 ⁾ σε 2-3 δόσεις για 3 μήνες ή περισσότερο για σταθεροποίηση του αποτελέσματος.

Παρενέργειες:

Ακμή, υπερτρίχωση, αύξηση βάρους, ηπατική τοξικότητα.

Αιματολογική ανταπόκριση εμφανίζεται σε περίπου τα μισά παιδιά με χρόνια ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που είναι ανθεκτικά στα κορτικοστεροειδή. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας αυξάνεται μετά από σπληνεκτομή. Η ανταπόκριση είναι ελλιπής στις περισσότερες περιπτώσεις.

Βινκριστίνη

Η βινκριστίνη χρησιμοποιείται σε δόση 0,02 mg/kg (μέγιστο 2 mg) ενδοφλεβίως, εβδομαδιαίως, για συνολικά 4 χορηγήσεις.

Βινβλαστίνη

Η βινβλαστίνη χορηγείται σε δόση 0,1 mg/kg (μέγιστο 10 mg) ενδοφλεβίως, εβδομαδιαίως, για συνολικά 4 χορηγήσεις.

Όταν η βινκριστίνη και η βινβλαστίνη είναι αποτελεσματικές, ο αριθμός των αιμοπεταλίων αυξάνεται ταχέως, συχνά σε φυσιολογικά επίπεδα. Τα περισσότερα παιδιά χρειάζονται επαναλαμβανόμενες δόσεις σε διαστήματα 2 έως 3 εβδομάδων για να διατηρήσουν ασφαλή αριθμό αιμοπεταλίων. Εάν δεν υπάρξει ανταπόκριση εντός 4 εβδομάδων, δεν ενδείκνυται περαιτέρω χρήση.

Πλήρης αιματολογική ύφεση εντός 0,5-4 ετών έχει περιγραφεί σε περίπου 10% των ασθενών και παροδική ανταπόκριση στους μισούς.

Παρενέργειες: περιφερική νευροπάθεια, λευκοπενία, αλωπεκία, δυσκοιλιότητα, νέκρωση κατά την είσοδο στον υποδόριο ιστό.

Κυκλοφωσφαμίδη

Η κυκλοφωσφαμίδη (κυκλοφωσφαμίδη) χρησιμοποιείται ως ανοσοκατασταλτικό. Η αιματολογική ανταπόκριση σε ασθενείς με χρόνια ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα κατά τη διάρκεια της θεραπείας φτάνει το 60-80% και διαρκεί περισσότερο σε σύγκριση με άλλα φάρμακα. Πλήρης αιματολογική ανταπόκριση μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας εμφανίζεται στο 20-40% των περιπτώσεων. Τα καλύτερα αποτελέσματα εμφανίζονται σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε σπληνεκτομή με σύντομη διάρκεια της νόσου.

Ο μηχανισμός δράσης είναι η καταστολή του πολλαπλασιασμού των κλώνων λεμφοκυττάρων που εμπλέκονται στην ανοσολογική απόκριση.

Χορηγητικό σχήμα: 1-2 mcg/kg ημερησίως, λαμβανόμενα από το στόμα. Η αιματολογική ανταπόκριση επιτυγχάνεται 2-10 εβδομάδες μετά την έναρξη της αγωγής.

Παρενέργειες: καταστολή της μυελοποίησης, αλωπεκία, ηπατική τοξικότητα, αιμορραγική κυστίτιδα, λευχαιμία (απομακρυσμένη επιπλοκή).

Αζαθειοπρίνη

Σε ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα, η αζαθειοπρίνη χρησιμοποιείται ως ανοσοκατασταλτικό. Αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων παρατηρείται στο 50% των ασθενών με ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα και πλήρης αιματολογική ανταπόκριση παρατηρείται στο 10-20%.

Χορηγητικό σχήμα: 1-5 mg/kg την ημέρα (200-400 mg). Μέχρι να επιτευχθεί η μέγιστη ανταπόκριση, η διάρκεια της θεραπείας μπορεί να είναι 3-6 μήνες. Δεδομένου ότι η νόσος υποτροπιάζει μετά το τέλος της χρήσης του φαρμάκου, είναι απαραίτητη η θεραπεία συντήρησης.

Παρενέργειες: ανορεξία, ναυτία, έμετος, μέτρια ουδετεροπενία, λεμφώματα (απομακρυσμένη επιπλοκή).

Το πλεονέκτημα αυτού του φαρμάκου στα παιδιά είναι η χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης όγκων σε σύγκριση με την κυκλοφωσφαμίδη (κυκλοφωσφαμίδη).

Κυκλοσπορίνη

Η κυκλοσπορίνη (κυκλοσπορίνη Α) είναι ένα μη στεροειδές ανοσοκατασταλτικό που προκαλεί καταστολή της κυτταρικής ανοσίας. Το φάρμακο δρα στα ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα-τελεστές, καταστέλλοντας την παραγωγή κυτοκινών (ιντερλευκίνη-2, ιντερφερόνη-γ, παράγοντας νέκρωσης όγκων).

Σχήμα χορήγησης: λαμβάνεται από το στόμα σε δόση 5 mg/kg την ημέρα για αρκετούς μήνες. Αιματολογική ανταπόκριση παρατηρείται 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη της χορήγησης με τη μορφή κάποιας σταθεροποίησης των κλινικών και αιματολογικών παραμέτρων, μείωσης του επιπέδου των αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων. Υποτροπές της νόσου εμφανίζονται αμέσως μετά τη διακοπή του φαρμάκου.

Παρενέργειες: υπομαγνησιαιμία, υπέρταση, ηπατική και νεφρική τοξικότητα, δευτεροπαθείς όγκοι (απομακρυσμένες επιπλοκές). Η σοβαρότητα των παρενεργειών και το ασαφές αποτέλεσμα που προκαλείται από τη χρήση κυκλοσπορίνης καθιστούν ανεπιθύμητη τη χρήση της στην ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα.

Μεταγγίσεις αιμοπεταλίων

Η μετάγγιση αιμοπεταλίων ενδείκνυται σε περίπτωση εμφάνισης νευρολογικών συμπτωμάτων που υποδηλώνουν πιθανότητα ενδοκρανιακής αιμορραγίας, καθώς και κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων σε ασθενείς με βαθιά θρομβοπενία ανθεκτική στη συντηρητική θεραπεία. Αν και η διάρκεια ζωής των αιμοπεταλίων είναι σύντομη, οι μεταγγίσεις αιμοπεταλίων μπορούν να έχουν προσωρινή αιμοστατική δράση. Ταυτόχρονα, ο φόβος αύξησης της διάρκειας της ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας λόγω του κινδύνου ευαισθητοποίησης είναι μόνο θεωρητικός. Οι μεταγγίσεις αιμοπεταλίων χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα υψηλού κινδύνου με θετικό κλινικό αποτέλεσμα. Η μετάγγιση συμπυκνώματος αιμοπεταλίων πραγματοποιείται κλασματικά σε 1-2 δόσεις ανά ώρα ή 6-8 δόσεις κάθε 4-6 ώρες μέχρι να επιτευχθεί κλινική και αιματολογική ανταπόκριση. Η επίδραση της μετάγγισης ενισχύεται με την προκαταρκτική χορήγηση IVIG.

Σπληνεκτομή

Σε περίπτωση έλλειψης αποτελέσματος από τη συντηρητική θεραπεία της θρομβοπενικής πορφύρας, παρουσίας βαθιάς θρομβοπενίας, αιμορραγικού συνδρόμου και κινδύνου εμφάνισης απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας, συνιστάται στους ασθενείς να υποβληθούν σε σπληνεκτομή. Το ζήτημα της χειρουργικής επέμβασης αποφασίζεται ξεχωριστά σε κάθε περίπτωση.

Ενδείξεις για σπληνεκτομή:

• σοβαρή οξεία ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα με απειλητική για τη ζωή αιμορραγία ελλείψει ανταπόκρισης στη φαρμακευτική θεραπεία.
• διάρκεια νόσου μεγαλύτερη των 12 μηνών, θρομβοπενία μικρότερη από 10.000/mm3 ^και ιστορικό αιμορραγίας·
• χρόνια ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα με σημεία αιμορραγίας και επίμονο αριθμό αιμοπεταλίων μικρότερο από 30.000/mm3 ^{απουσία} ανταπόκρισης στη θεραπεία για αρκετά χρόνια.

Σε ασθενείς με ενεργό τρόπο ζωής και συχνούς τραυματισμούς, η σπληνεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί νωρίτερα.

Λόγω του κινδύνου εμφάνισης γενικευμένων λοιμώξεων μετά από χειρουργική επέμβαση, η σπληνεκτομή εκτελείται μόνο όταν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις. Η χειρουργική επέμβαση σπάνια είναι απαραίτητη εντός 2 ετών από τη διάγνωση, καθώς η θρομβοπενία είναι καλά ανεκτή και ελέγχεται εύκολα με κορτικοστεροειδή και ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG). Η αυθόρμητη ανάκαμψη του αριθμού των αιμοπεταλίων μπορεί να συμβεί μετά από 4-5 χρόνια, επομένως είναι απαραίτητη μια πολύ προσεκτική προσέγγιση στην εκτέλεση της χειρουργικής επέμβασης. Σε παιδιά με χρόνια ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα, η αυθόρμητη ύφεση παρατηρείται στο 10-30% των περιπτώσεων αρκετούς μήνες ή χρόνια μετά τη διάγνωση, αλλά πολύ σπάνια σε ενήλικες.

Η προετοιμασία για σπληνεκτομή περιλαμβάνει τη χορήγηση κορτικοστεροειδών, IVIG ή αντι-D ανοσοσφαιρίνης. Τα κορτικοστεροειδή χορηγούνται σε πλήρεις δόσεις την προηγούμενη ημέρα, την ίδια ημέρα και για αρκετές ημέρες μετά την επέμβαση, καθώς οι περισσότεροι ασθενείς έχουν επινεφριδιακή ανεπάρκεια λόγω προηγούμενης χρήσης κορτικοστεροειδών. Εάν εμφανιστεί ενεργός αιμορραγία αμέσως πριν από την επέμβαση, μπορεί να απαιτηθούν μεταγγίσεις αιμοπεταλίων και ερυθρών αιμοσφαιρίων και μεθυλπρεδνιζολόνης (σολουμεδρόλη) 500 mg/m2 ^{ημερησίως}. Πριν από την προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση, είναι υποχρεωτικό ένα υπερηχογράφημα κοιλίας για την ανίχνευση επιπλέον σπλήνων (15% των περιπτώσεων) και σε αμφιλεγόμενες περιπτώσεις, απαιτείται σάρωση ραδιοϊσοτόπων.

Η πλήρης και μακροπρόθεσμη αποκατάσταση του αριθμού των αιμοπεταλίων μετά από σπληνεκτομή εμφανίζεται σε περίπου 50% των ασθενών. Ένα καλό προγνωστικό σημάδι είναι η ανταπόκριση στα κορτικοστεροειδή και την ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG) πριν από τη χειρουργική επέμβαση (η σπληνεκτομή είναι αποτελεσματική κατά 80-90%), καθώς και η απουσία αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων μετά από αυτήν. Το 25% των παιδιών που έχουν υποβληθεί σε σπληνεκτομή δεν επιτυγχάνουν κλινική και αιματολογική ανταπόκριση και απαιτούν περαιτέρω θεραπεία.

Κατά προτίμηση, η επέμβαση πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά (πιθανώς στο 90% των ασθενών), επιτρέποντας τη μείωση του όγκου της χειρουργικής επέμβασης, του επιπέδου της χειρουργικής απώλειας αίματος, την ταχύτερη επιστροφή του ασθενούς στην ενεργό ζωή και τη μείωση της περιόδου νοσηλείας. Η μετεγχειρητική ουλή έχει μήκος περίπου 1 cm και δεν προκαλεί ενόχληση.

Η συχνότητα εμφάνισης θανατηφόρων βακτηριακών λοιμώξεων στην ύστερη μετεγχειρητική περίοδο, ειδικά σε παιδιά που υποβλήθηκαν σε σπληνεκτομή πριν από την ηλικία των 5 ετών, είναι 1:300 ασθενείς ετησίως. Οι περισσότερες από αυτές εμφανίζονται εντός 2 ετών μετά την επέμβαση. Οι κύριες αιτίες περιλαμβάνουν πνευμονιοκοκκικές και μηνιγγιτιδοκοκκικές λοιμώξεις, που εξελίσσονται ως κεραυνοβόλος σήψη με διάχυτη ενδοφλέβια έγχυση (ΔΕΠ) και αιμορραγίες στα επινεφρίδια. Επομένως, το αργότερο δύο εβδομάδες πριν από την επέμβαση, συνιστάται η χορήγηση πνευμονιοκοκκικών, μηνιγγιτιδοκοκκικών εμβολίων και εμβολίων κατά του Haemophilus influenzae και μακροχρόνιας, τουλάχιστον 2 ετών, προφυλακτικής χορήγησης βενζυλοπενικιλίνης μετά από σπληνεκτομή. Μερικοί συγγραφείς προτείνουν τον περιορισμό της χορήγησης σε δικιλλίνη-5 (βενζαθίνη βενζυλοπενικιλίνη + βενζυλοπενικιλίνη προκαΐνη) μηνιαίως για 6 μήνες μετά την επέμβαση.

Μια πιθανή εναλλακτική λύση στη σπληνεκτομή είναι η ενδαγγειακή απόφραξη του σπλήνα, η οποία μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί σε ασθενείς με βαθιά θρομβοπενία. Για την επίτευξη σταθερού κλινικού και αιματολογικού αποτελέσματος, είναι απαραίτητη η σταδιακή εξαίρεση του 90-95% του παρεγχύματος των οργάνων. Η ανοσολογική αντιδραστικότητα του οργανισμού μετά την ενδαγγειακή απόφραξη του σπλήνα διατηρείται λόγω της λειτουργίας του 2-5% του σπληνικού ιστού, ο οποίος διατηρεί την παροχή αίματος λόγω των παράπλευρων αγγείων, κάτι που είναι σημαντικό στην παιδιατρική πρακτική. Είναι δυνατή η χρήση εγγύς ενδαγγειακής απόφραξης του σπλήνα αρκετές ημέρες πριν από τη σπληνεκτομή, προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος χειρουργικής επέμβασης.

Πλασμαφαίρεση

Σε ασθενείς με επίμονη θρομβοπενία και απειλητική για τη ζωή αιμορραγία, παρά την ιατρική παρέμβαση και τη σπληνεκτομή, η επανέγχυση πλάσματος που διέρχεται μέσω στηλών πρωτεΐνης Α μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ταχεία απομάκρυνση των αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων. Σε ασθενείς με σοβαρή ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα, αυτό επιταχύνει την αποβολή του κυκλοφορούντος αντιαιμοπεταλιακού παράγοντα.

Θεραπεία παιδιών με απειλητική για τη ζωή αιμορραγία:

• μεταγγίσεις αιμοπεταλίων;
• σολουμεδρόλη 500 mg/m2 ^{ημερησίως} ενδοφλεβίως σε 3 δόσεις.
• ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη 2 g/kg ανά κύκλο.
• άμεση σπληνεκτομή.

Αυτά τα μέτρα μπορούν να εφαρμοστούν μεμονωμένα ή σε συνδυασμό, ανάλογα με τη σοβαρότητα και την ανταπόκριση στη θεραπεία.

Πρόγνωση σε παιδιά με ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα

• Στο 70-80% των ασθενών, η ύφεση εμφανίζεται εντός 6 μηνών, στο 50% - εντός 1 μηνός από την έναρξη της νόσου.
• Η έναρξη της αυθόρμητης ύφεσης μετά από ένα έτος ασθένειας είναι ασυνήθιστη, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί ακόμη και μετά από αρκετά χρόνια.
• Η πρόγνωση της νόσου δεν εξαρτάται από το φύλο, τη σοβαρότητα της αρχικής κατάστασης και την ανίχνευση ηωσινοφιλίας στον μυελό των οστών.
• Μόλις εντοπιστεί η αιτία της ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας, η πρόγνωση εξαρτάται από την εξάλειψή της.
• Περίπου το 50-60% των ασθενών με χρόνια ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα θα σταθεροποιηθούν χωρίς καμία θεραπεία ή σπληνεκτομή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]