Πώς αντιμετωπίζεται η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία;

Οι βασικές αρχές για τη θεραπεία της οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας στα παιδιά αναπτύχθηκαν στις Ηνωμένες Πολιτείες στα τέλη της δεκαετίας του 1960. Στην πραγματικότητα, δεν έχουν αλλάξει μέχρι σήμερα. Η σύγχρονη θεραπεία της οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας αποτελείται από διάφορες κύριες φάσεις: πρόκληση ύφεσης χρησιμοποιώντας τρεις ή περισσότερους παράγοντες που χορηγούνται σε διάστημα 4-6 εβδομάδων, εδραίωση της ύφεσης με πολλαπλούς παράγοντες («εδραίωση») και θεραπεία συντήρησης, συνήθως χρησιμοποιώντας αντιμεταβολίτες για 2-3 χρόνια. Ένα υποχρεωτικό στοιχείο είναι η πρόληψη και η θεραπεία της νευρολευχαιμίας. Δεδομένης της χαμηλής διείσδυσης των φαρμάκων μέσω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, το 1965 προτάθηκε η χρήση ειδικής θεραπείας που στοχεύει στην απολύμανση του κεντρικού νευρικού συστήματος. Τα παιδιά με την παραλλαγή Τ-κυττάρων της οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας, υψηλή λευκοκυττάρωση και τα παιδιά κάτω του ενός έτους θεωρούνται ότι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης νευρολευχαιμίας. Οι κύριες μέθοδοι πρόληψης και θεραπείας της νευρολευχαιμίας είναι η ενδορραχιαία χορήγηση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων (μεθοτρεξάτη, κυταραβίνη, πρεδνιζολόνη) σε δόσεις κατάλληλες για την ηλικία και η κρανιακή ακτινοβολία νωρίς κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Θεωρητικά, η θεραπεία θα πρέπει να διαρκεί μέχρι να καταστραφεί ολόκληρος ο πληθυσμός των λευχαιμικών κυττάρων, αλλά όχι περισσότερο. Δυστυχώς, δεν υπάρχει αξιόπιστη μέθοδος για τον προσδιορισμό του υπολειμματικού όγκου, αλλά τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές έχουν δείξει ότι η βέλτιστη διάρκεια της θεραπείας είναι 2-3 χρόνια. Η θεραπεία συνήθως συνίσταται σε καθημερινή μερκαπτοπουρίνη και εβδομαδιαία μεθοτρεξάτη, με δόσεις που προσαρμόζονται ανάλογα με τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων.

Μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του 1970, κατέστη σαφές ότι μια τέτοια θεραπεία μπορούσε να θεραπεύσει μόνο τα μισά παιδιά με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία. Περαιτέρω πρόοδος συνδέθηκε με τον ορισμό της βιολογικής ετερογένειας της λεμφοβλαστικής λευχαιμίας, την εισαγωγή της διεθνούς κυτταρολογικής ταξινόμησης (FAB) και ενός συστήματος προγνωστικών παραγόντων, την διαίρεση των ασθενών σε ομάδες κινδύνου και την ανάπτυξη διαφοροποιημένων θεραπευτικών προγραμμάτων, την οργάνωση πολυκεντρικών μελετών και συνεργατικών κλινικών ομάδων, την ανάπτυξη έρευνας στον τομέα της φαρμακοκινητικής διαφόρων κυτταροστατικών φαρμάκων (με στόχο τη δημιουργία πιο αποτελεσματικών χημειοθεραπευτικών σχημάτων) και την εντατική ανάπτυξη συνοδευτικής θεραπείας.

Όλα αυτά οδήγησαν στη δημιουργία της επόμενης γενιάς προγραμμάτων χημειοθεραπείας για την οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία. Τα περισσότερα σύγχρονα πρωτόκολλα βασίζονται στις αρχές της εντατικής αρχικής πολυχημειοθεραπείας για μέγιστη καταστροφή της λευχαιμικής ομάδας κυττάρων. Βασίζονται στη χρήση κυτταροστατικών φαρμάκων με τη μορφή εναλλασσόμενων συνδυασμών (εναλλαγή), στη χρήση υψηλών δόσεων χημειοθεραπευτικών σχημάτων, καθώς και στην εντατική πρόληψη της νευρολευχαιμίας χρησιμοποιώντας κρανιακή ακτινοβολία στις περισσότερες περιπτώσεις. Αυτά τα επιτεύγματα κατέστησαν δυνατή την υπέρβαση του φράγματος του 70% της 5ετούς επιβίωσης χωρίς υποτροπή στην οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία στις ΗΠΑ και τη Δυτική Ευρώπη μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του 1980. Τα καλύτερα πρωτόκολλα που χρησιμοποιούνται σήμερα περιλαμβάνουν τα προγράμματα των ομάδων BFM και COALL (Γερμανία), καθώς και μια σειρά από πρωτόκολλα αμερικανικών ερευνητικών ομάδων - DFCI 8.1-01, POG, CCSG.

Με βάση τα αποτελέσματα της θεραπείας σύμφωνα με αυτά τα πρωτόκολλα, καθώς και την εμπειρία που έχει συσσωρεύσει η ομάδα BFM, αναπτύχθηκε ένα νέο πρόγραμμα για τη θεραπεία της οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας σε παιδιά, που ονομάζεται Μόσχα-Βερολίνο 91 (ALL-MB-91). Η κύρια ιδέα αυτού του προγράμματος χημειοθεραπείας είναι η ιδέα του βασικού ρόλου της απόκρυφης (λανθάνουσας) νευρολευχαιμίας στην αιτία των υποτροπών και, κατά συνέπεια, των αποτυχιών στη θεραπεία της οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας σε παιδιά. Σε αυτό το πρωτόκολλο, η πρεδνιζολόνη αντικαθίσταται από δεξαμεθαζόνη, εισάγεται ένα σχήμα μακροχρόνιας (για αρκετούς μήνες) χρήσης ασπαραγινάσης. Η τοπική χημειοπροφύλαξη της νευρολευχαιμίας πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους θεραπείας με τρία φάρμακα. Ειδικές απαιτήσεις του νέου πρωτοκόλλου είναι η άρνηση χρήσης υψηλής δόσης εντατικής χημειοθεραπείας και η θεραπεία των ασθενών σε εξωτερική βάση, η μείωση της ανάγκης για συνοδευτική θεραπεία και μεταγγίσεις συστατικών αίματος, καθώς και η άρνηση της κρανιακής ακτινοβολίας στους περισσότερους ασθενείς.

Τα αποτελέσματα της θεραπείας ήταν απολύτως συγκρίσιμα με το πρόγραμμα ALL-BFM-90.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]