Ποιότητα ζωής στη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη

Η έννοια της «ποιότητας ζωής» συνδέεται στενά με τον ορισμό της υγείας που έχει υιοθετήσει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Λαμβάνει υπόψη όχι μόνο τις σωματικές, αλλά και τις ψυχικές και κοινωνικές πτυχές της ανθρώπινης ζωής. Σε ένα στενότερο ιατρικό πλαίσιο, χρησιμοποιείται η έννοια της «ποιότητας ζωής που σχετίζεται με την υγεία», η οποία δεν λαμβάνει υπόψη πολιτισμικούς, κοινωνικούς ή πολιτικούς παράγοντες και επιτρέπει την εστίαση στην επίδραση της νόσου και της θεραπείας της στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Η ποιότητα ζωής εξαρτάται από τις προσωπικές ιδιότητες του ασθενούς, την εσωτερική αντίληψη της νόσου, την ψυχολογική ευεξία, τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της νόσου ή/και τις συνέπειες της θεραπείας της. Όλα αυτά τα στοιχεία σχηματίζουν την προσωπική άποψη του ασθενούς για την ασθένειά του, μερικές φορές διαφορετική από την όραση του γιατρού. Η πρακτική δείχνει ότι η απουσία αποκλίσεων που καταγράφονται με όργανα δεν μειώνει τη σημασία της υποκειμενικής αντίληψης του ασθενούς και δεν αντιστοιχεί πάντα στην τελευταία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Συγκριτικά χαρακτηριστικά της επίδρασης των σύγχρονων μεθόδων θεραπείας του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη στην ποιότητα ζωής

Η δυσκολία στην επιλογή μιας μεθόδου θεραπείας για τον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη εξηγείται από την έλλειψη τυχαιοποιημένων συγκριτικών μελετών των τριών κύριων μεθόδων: ριζική προστατεκτομή, εξωτερική ακτινοθεραπεία δέσμης και βραχυθεραπεία. Εκτός από τη μελέτη της αποτελεσματικότητας κάθε μεθόδου, είναι σημαντικό να αξιολογηθεί η επίδρασή της στην ποιότητα ζωής των ασθενών, καθώς συχνά χρησιμεύει ως βασικός παράγοντας για την επιλογή μιας συγκεκριμένης θεραπευτικής στρατηγικής.

Η χρήση του ερωτηματολογίου 5P-36 έδειξε τα πλεονεκτήματα της ριζικής προστατεκτομής έναντι της εξωτερικής ακτινοθεραπείας δέσμης και της βραχυθεραπείας. Κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα, παρατηρείται σημαντική μείωση του δείκτη ποιότητας ζωής (QoL), που χαρακτηρίζει μια πιο σοβαρή μετεγχειρητική περίοδο, αλλά μετά από 4 μήνες, παρατηρείται αύξηση στο αρχικό επίπεδο. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο αρχικός δείκτης ποιότητας ζωής σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτομή (RP) είναι 7-10 μονάδες υψηλότερος από ό,τι σε άλλες ομάδες. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι η ηλικία των ασθενών που επέλεξαν χειρουργική θεραπεία είναι κατά μέσο όρο 6 χρόνια νεότερη.

Παρά τη χαμηλή συχνότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών, η βραχυθεραπεία θεωρείται η λιγότερο προτιμώμενη μέθοδος όσον αφορά την επίδρασή της στην ποιότητα ζωής. Σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (ασθενείς χωρίς θεραπεία), μετά τη βραχυθεραπεία παρατηρήθηκαν ουρολογικές διαταραχές (ερεθιστικά συμπτώματα και μείωση του ογκομετρικού ρυθμού ροής ούρησης), σεξουαλική λειτουργία και διαταραχές του γαστρεντερικού σωλήνα. Κατά τη χρήση εξωτερικής ακτινοθεραπείας, εμφανίζονται σημάδια βλάβης από ακτινοβολία στο έντερο: διάρροια, αιμορραγία, απόφραξη. Συχνά επηρεάζεται το ορθό: παρατηρείται συχνά ακράτεια κοπράνων λόγω βλάβης από ακτινοβολία στα νεύρα που νευρώνουν τον πρωκτικό σφιγκτήρα. Ο ίδιος μηχανισμός αποτελεί τη βάση για την ανάπτυξη στυτικής δυσλειτουργίας.

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ριζική προστατεκτομή εμφανίζουν ακράτεια ούρων και σεξουαλική δυσλειτουργία, αλλά η συνολική ποιότητα ζωής θεωρείται η υψηλότερη μετά τη χειρουργική θεραπεία. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι η χειρουργική επέμβαση είναι ο μόνος εγγυημένος τρόπος για την αφαίρεση ενός εντοπισμένου όγκου, γεγονός που παρέχει ένα πρόσθετο ψυχολογικό κίνητρο για την υπέρβαση των δυσκολιών που σχετίζονται με τις μετεγχειρητικές επιπλοκές.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Νεοεπικουρική ορμονοθεραπεία και ποιότητα ζωής

Επί του παρόντος, το ζήτημα της ανάγκης για νεοεπικουρική ορμονοθεραπεία πριν από την RP σε ασθενείς με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη παραμένει ανοιχτό. Πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει ότι η χρήση νεοεπικουρικής ορμονοθεραπείας δεν αυξάνει το προσδόκιμο ζωής και δεν μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο υποτροπής μετά από χειρουργική επέμβαση. Ταυτόχρονα, η μακροχρόνια χρήση της (περισσότερο από 6 μήνες) οδηγεί σε μείωση της ποιότητας ζωής, επιδείνωση της γενικής ευεξίας, εμφάνιση εξάψεων, μειωμένη λίμπιντο και σεξουαλική λειτουργία.

Από την άλλη πλευρά, η χρήση αγωνιστών ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης (τριπτορελίνη) σε σύντομη αγωγή έως και 3 μηνών επιτρέπει τη σημαντική μείωση του όγκου του προστάτη αδένα, καθώς το σημαντικό του μέγεθος περιπλέκει τη χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον, η θεραπεία με τριπτορελίνη βοηθά στη μείωση της ενδοεγχειρητικής απώλειας αίματος. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η συνταγογράφηση τριπτορελίνης σε σύντομη αγωγή δεν προκαλεί σημαντική μείωση της λίμπιντο και της σεξουαλικής λειτουργίας, οι ασθενείς την ανέχονται καλά. Επιπλέον, η χρήση τριπτορελίνης επιτρέπει την αναβολή της επέμβασης (χωρίς τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου) και την επιλογή του καταλληλότερου χρόνου για την εφαρμογή της. Η απόφαση για τη συνταγογράφηση μακράς αγωγής λαμβάνεται σε ατομική βάση. Ενδείκνυται για υψηλό κίνδυνο τοπικής εξάπλωσης του όγκου.

Αντίσταση στις ορμόνες

Η αντιανδρογονική θεραπεία δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη κυττάρων που είναι ανθεκτικά σε αυτήν, τα οποία τελικά καταλαμβάνουν μεγάλο μέρος του όγκου. Προφανώς, βασικό ρόλο στην ανάπτυξη αντοχής παίζει η διαταραχή της μετάδοσης σήματος μέσω των υποδοχέων ανδρογόνων. Είναι πιθανές μεταλλάξεις των υποδοχέων ανδρογόνων, οι οποίες επηρεάζουν την έκφραση των γονιδίων που τους κωδικοποιούν και την ευαισθησία των υποδοχέων στους υποδοχείς. Ωστόσο, τέτοιες μεταλλάξεις βρίσκονται μόνο σε ορισμένα καρκινικά κύτταρα και είναι απίθανο όλες οι περιπτώσεις αντοχής στην ορμονοθεραπεία να μπορούν να συσχετιστούν με αυτές. Οι πρωτεϊνικοί αυξητικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη του όγκου. Ο επιδερμικός αυξητικός παράγοντας αυξάνει απότομα τον πολλαπλασιασμό του επιθηλίου και του στρώματος του προστάτη αδένα. Παράγεται ενεργά από τον όγκο και δρα ως παρακρινής διεγέρτης ανάπτυξης. Με την αντοχή στην ορμονοθεραπεία, η σημασία της αυτοκρινούς διέγερσης αυξάνεται και αυτή η πρωτεΐνη υποστηρίζει την ανεξέλεγκτη ανάπτυξη του όγκου.

Οι όγκοι ανθεκτικοί στην ορμονοθεραπεία (ορμονοανθεκτικός, ορμονοανεξάρτητος ή ανδρογονοανεξάρτητος καρκίνος του προστάτη) αποτελούν μια πολύ ετερογενή ομάδα και η πρόγνωσή τους ποικίλλει.

Υπάρχουν δύο επίπεδα αντίστασης στην ορμονοθεραπεία. Θα πρέπει να γίνεται διάκριση μεταξύ της αντίστασης μόνο στην αντιανδρογονική θεραπεία, όταν η ορμονοθεραπεία δεύτερης γραμμής (οιστρογόνα, γλυκοκορτικοειδή και διακοπή των αντιανδρογόνων) μπορεί να βοηθήσει, και της αντίστασης σε όλους τους τύπους ορμονοθεραπείας.

Κριτήρια για αντοχή στην ορμονοθεραπεία:

• επίπεδα τεστοστερόνης μετά τον ευνουχισμό;
• τρεις διαδοχικές αυξήσεις στα επίπεδα PSA σε διαστήματα 2 εβδομάδων, που οδήγησαν σε διπλασιασμό της ελάχιστης τιμής·
• αύξηση των επιπέδων PSA κατά τη διάρκεια ορμονοθεραπείας δεύτερης γραμμής και ταυτόχρονη διακοπή των αντιανδρογόνων φαρμάκων για τουλάχιστον 4 εβδομάδες.
• αύξηση των εστιών του όγκου.
• μείωση της αντικαρκινικής δράσης.

Η αντικαρκινική δράση θα πρέπει να αξιολογείται χρησιμοποιώντας τα τυπικά κριτήρια (RECIST). Το 80-90% των ασθενών δεν έχουν μετρήσιμες εστίες όγκου που πληρούν αυτά τα κριτήρια και ο αριθμός των οστικών μεταστάσεων σε αυτούς είναι δύσκολο να ποσοτικοποιηθεί. Οι ασθενείς με επικράτηση εξωοστικών μεταστάσεων έχουν συνήθως χειρότερη πρόγνωση από τους ασθενείς με οστικές μεταστάσεις. Επομένως, δεν υπάρχει σαφής άποψη σχετικά με την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της ορμονοθεραπείας. Τέλος, σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη, είναι δύσκολο να προσδιοριστεί η αιτία θανάτου, επομένως συνιστάται να λαμβάνεται υπόψη η συνολική επιβίωση και όχι ο κίνδυνος θανάτου από τον όγκο.

Μερικές φορές το αποτέλεσμα της θεραπείας αξιολογείται από τη δυναμική του επιπέδου PSA, αν και δεν υπάρχουν ομοιόμορφα κριτήρια για την ύφεση (το μέγεθος και η διάρκεια της μείωσης του επιπέδου PSA). Η δυναμική του επιπέδου PSA επιτρέπει μια γρήγορη αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των νέων φαρμάκων. Τα δεδομένα σχετικά με την επάρκεια της αξιολόγησης της ύφεσης από το επίπεδο PSA είναι αντιφατικά. μερικές φορές η θεραπεία προκαλεί έντονες διακυμάνσεις στο επίπεδο PSA, γεγονός που υποδηλώνει μια παροδική επίδραση των φαρμάκων στην παραγωγή PSA. Έτσι, για να εξαχθεί ένα συμπέρασμα σχετικά με την αποτελεσματικότητα ενός φαρμάκου με βάση τη δυναμική του επιπέδου PSA, είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε πώς επηρεάζει την παραγωγή PSA, καθώς και να λαμβάνουμε υπόψη άλλα κλινικά δεδομένα. Παρά τους περιορισμούς αυτούς, έχει αποδειχθεί ότι μια διπλάσια ή μεγαλύτερη μείωση στο αρχικό επίπεδο PSA αυξάνει σημαντικά την επιβίωση. Είναι γνωστοί μοριακοί προγνωστικοί παράγοντες (για παράδειγμα, το επίπεδο mRNA του PSA), που προσδιορίζονται χρησιμοποιώντας την αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης με αντίστροφη μεταγραφή. Το παρηγορητικό αποτέλεσμα της θεραπείας μπορεί να αξιολογηθεί από τη μείωση του πόνου που σχετίζεται με τις οστικές μεταστάσεις.

Όλο και περισσότερο, προτείνεται η χρήση υποκειμενικών κριτηρίων για την αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Οι κλινικές δοκιμές θα πρέπει να περιλαμβάνουν επαρκή αριθμό ασθενών, να χρησιμοποιούν σαφή κριτήρια για την αποτελεσματικότητα και να εξετάζουν τον καθένα ξεχωριστά (για παράδειγμα, να μην συνδυάζουν μερικές και πλήρεις υφέσεις), να χρησιμοποιούν αξιολόγηση με βάση τη δυναμική του επιπέδου PSA μόνο σε συνδυασμό με άλλες παραμέτρους και να προσδιορίζουν την ποιότητα ζωής σε ασθενείς με επίμονα συμπτώματα της νόσου.

Κλινικές οδηγίες για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας

Με μείωση των επιπέδων PSA κατά 50% ή περισσότερο σε διάστημα 8 εβδομάδων, η επιβίωση είναι σημαντικά υψηλότερη από ό,τι σε άλλους ασθενείς.

Σε περίπτωση εξωοστικών μεταστάσεων, η επίδραση της θεραπείας θα πρέπει να αξιολογείται σύμφωνα με τα κριτήρια RECIST.

Εάν τα συμπτώματα είναι έντονα, η αποτελεσματικότητα της θεραπείας μπορεί να αξιολογηθεί από τις αλλαγές τους.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Συνέχιση της αντιανδρογονικής θεραπείας

Η αντίσταση στην ορμονοθεραπεία σημαίνει ανάπτυξη όγκου στο πλαίσιο του ευνουχισμού. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο, πρώτα απ 'όλα, να διασφαλιστεί εάν το επίπεδο τεστοστερόνης μετά τον ευνουχισμό προσδιορίζεται πραγματικά (όχι υψηλότερο από 20-50 ng%). Συνήθως, η επίδραση της συνεχιζόμενης αντιανδρογονικής θεραπείας είναι μικρή. Δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα σχετικά με την αυξημένη επιβίωση με μακροχρόνια θεραπεία, αλλά ελλείψει τυχαιοποιημένων μελετών, θα πρέπει να συνιστάται η δια βίου αντιανδρογονική θεραπεία, καθώς το πιθανό όφελος είναι μεγαλύτερο από τη συχνότητα και τη σοβαρότητα των παρενεργειών.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Δεύτερης γραμμής ορμονοθεραπεία

Η ορμονοθεραπεία κατά την εξέλιξη της διαδικασίας στο πλαίσιο της συνεχιζόμενης αντιανδρογονικής θεραπείας περιλαμβάνει την απόσυρση ή την προσθήκη αντιανδρογόνων, οιστρογόνων, αναστολέων σύνθεσης στεροειδών ορμονών και πειραματικών φαρμάκων.

Απόσυρση αντιανδρογόνων

Το 1993, περιγράφηκε το φαινόμενο της μείωσης του επιπέδου του PSA μετά τη διακοπή της φλουταμίδης. Αυτή η ανακάλυψη έχει μεγάλη θεωρητική και πρακτική σημασία. Σε περίπου 301 ασθενείς με εξέλιξη της νόσου στο πλαίσιο της χρήσης αντιανδρογόνων φαρμάκων, η διακοπή τους προκαλεί ύφεση (μείωση του επιπέδου του PSA κατά 50% ή περισσότερο), που διαρκεί περίπου 4 μήνες. Ύφεση έχει επίσης περιγραφεί μετά τη διακοπή της βικαλουταμίδης και της μεγεστρόλης.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Θεραπεία μετά από ορμονοθεραπεία πρώτης γραμμής

Εκτός εάν τα επίπεδα τεστοστερόνης είναι υψηλότερα από τα επίπεδα ευνουχισμού, είναι αδύνατο να προβλεφθεί η αποτελεσματικότητα της ορμονοθεραπείας δεύτερης γραμμής. Η βικαλουταμίδη έχει αποδειχθεί ότι είναι δοσοεξαρτώμενη: σε όγκους ευαίσθητους σε ορμόνες, τα 200 mg/ημέρα μειώνουν τα επίπεδα PSA σε μεγαλύτερο βαθμό από τα 50 mg/ημέρα. Ωστόσο, όταν τα επίπεδα PSA αυξάνονται μετά τον ευνουχισμό, τα αντιανδρογόνα, η φλουγαμίδη ή η βικαλουταμίδη είναι αποτελεσματικά μόνο σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών.

Τα επινεφρίδια παράγουν περίπου το 10% των ανδρογόνων. Παρά την εξέλιξη μετά τον ευνουχισμό, ορισμένοι όγκοι εξακολουθούν να εξαρτώνται από τα επίπεδα ανδρογόνων και η περαιτέρω μείωση της συγκέντρωσής τους με επινεφριδεκτομή ή φάρμακα που καταστέλλουν τη σύνθεση στεροειδών ορμονών προκαλεί μερικές φορές ύφεση. Έτσι δρουν η αμινογλουτεθιμίδη, η κετοκοναζόλη και τα γλυκοκορτικοειδή: στο ένα τέταρτο των ασθενών προκαλούν διπλάσια μείωση των επιπέδων PSA που διαρκεί περίπου 4 μήνες.

Τα καρκινικά κύτταρα περιέχουν υποδοχείς οιστρογόνων. Πειράματα σε ζώα έχουν δείξει ότι ο ευνουχισμός αυξάνει την έκφρασή τους. Πειράματα in vitro έχουν δείξει ότι τα οιστρογόνα είναι ικανά να διεγείρουν μεταλλαγμένους υποδοχείς ανδρογόνων που απομονώνονται από όγκους ανθεκτικούς στην αντιανδρογονική θεραπεία. Τα αντιοιστρογόνα προκαλούν ύφεση στο 10% των ασθενών. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις ύφεσης με τη χρήση υψηλών δόσεων οιστρογόνων. Η δράση τους σχετίζεται με διαταραχή της μίτωσης και άμεση κυτταροτοξική δράση, πιθανώς λόγω της πρόκλησης απόπτωσης. Ωστόσο, ακόμη και σε χαμηλές δόσεις, η διαιθυλοσιγμοειδόλη μπορεί να προκαλέσει βαθιά φλεβική θρόμβωση στο 31% των ασθενών και έμφραγμα του μυοκαρδίου στο 1% των ασθενών.

Κλινικές οδηγίες για συμπτωματική θεραπεία

Για την πρόληψη επιπλοκών από οστικές μεταστάσεις, συνιστώνται διφωσφονικά (ζολεδρονικό οξύ).

Συμπτωματική θεραπεία (χορήγηση ισοτόπων, εξωτερική ακτινοβολία, αναλγητικά) θα πρέπει να συνταγογραφείται με την πρώτη εμφάνιση οστικού πόνου.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Διαταραχές του ουροποιητικού συστήματος σε ασθενείς μετά από ριζική προστατεκτομή

Μεταξύ των διαταραχών ούρησης μετά από ριζική προστατεκτομή, η ακράτεια ούρων είναι η πιο συχνή. Σύμφωνα με τη μελέτη των Karakevich et al. (2000), αυτή η επιπλοκή είναι ο κύριος παράγοντας μείωσης της ποιότητας ζωής μετά από ριζική προστατεκτομή. Εμφανίζεται σε 15-60% των περιπτώσεων. Ένα τόσο ευρύ φάσμα τιμών εξηγείται από το γεγονός ότι σε πολλές περιπτώσεις, η ακράτεια ούρων είναι ένα προσωρινό φαινόμενο που υποχωρεί από μόνο του μετά από αρκετές εβδομάδες ή μήνες.

Σε αντίθεση με την επιλογή διατήρησης των νεύρων, η χρήση της παραδοσιακής τεχνικής RPE διπλασιάζει τη διάρκεια της περιόδου αποκατάστασης της λειτουργίας της σφιγκτηριακής συσκευής.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Έλεγχος της ουροδόχου κύστης

Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει τη συχνότητα της ακράτειας ούρων είναι η ηλικία του ασθενούς. Η συχνότητα της μακροχρόνιας ακράτειας ούρων (άνω των δύο ετών) σε ασθενείς ηλικίας 60-69 ετών είναι 5-10%, σε ασθενείς άνω των 70 ετών - 15%. Μόνο το 61% των ασθενών είναι σε θέση να συγκρατούν τα ούρα στο προεγχειρητικό επίπεδο ένα χρόνο μετά τη θεραπεία, αλλά το 90% των ασθενών δεν χρησιμοποιούν σερβιέτες μετά από 6 μήνες. Έτσι, παρά την επιμονή των λειτουργικών διαταραχών της σφιγκτηριακής συσκευής 6 μήνες μετά την επέμβαση, αυτό δεν προκαλεί σημαντική ανησυχία στους ασθενείς.

Σε περίπτωση παρατεταμένης ακράτειας ούρων, μπορούν να πραγματοποιηθούν ενέσεις κολλαγόνου ή εμφύτευση τεχνητού σφιγκτήρα, ωστόσο μόνο το 3% των ασθενών καταφεύγει σε τέτοια μέτρα. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η πιο παρατεταμένη ακράτεια ούρων παρατηρείται σε ασθενείς που παρουσίασαν παρόμοια συμπτώματα πριν από την επέμβαση.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Σεξουαλική δυσλειτουργία μετά από ριζική προστατεκτομή

Η ανικανότητα (στυτική δυσλειτουργία) είναι μια συχνή επιπλοκή της προστατεκτομής, που επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Αυτό επιβεβαιώνεται από το γεγονός ότι πολλοί άνδρες, όταν επιλέγουν μια μέθοδο θεραπείας του καρκίνου του προστάτη, δεν επικεντρώνονται στην αύξηση του προσδόκιμου ζωής, αλλά στη διατήρηση της ισχύος. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών αντιμετωπίζει αυτό το πρόβλημα τους πρώτους μήνες μετά την επέμβαση. Η επακόλουθη αποκατάσταση της φυσιολογικής σεξουαλικής λειτουργίας είναι μεταβλητή και εξαρτάται από την παρουσία σεξουαλικών διαταραχών πριν από την επέμβαση, την ορμονική κατάσταση και τη χρήση μιας τεχνικής ριζικής προστατεκτομής που διατηρεί τα νεύρα. Ωστόσο, ακόμη και με τη διατήρηση των αγγειακών-νευρικών δεσμίδων, η αποκατάσταση της στυτικής λειτουργίας μπορεί να διαρκέσει μήνες ή και χρόνια. Θεωρείται δικαιολογημένη η ενίσχυση της στύσης με τη βοήθεια φαρμάκων: αναστολείς δισκίων φωσφοδιεστεράσης-5, ουρηθρικά υπόθετα, ενδοσηραγγώδεις ενέσεις φαρμάκων προσταγλανδίνης, καθώς και η χρήση συσκευών κενού. Η ενδοπροσθετική του πέους θεωρείται μια εξαιρετικά αποτελεσματική μέθοδος για τη διόρθωση της στυτικής δυσλειτουργίας. Δυστυχώς, οι περισσότεροι άνδρες ηλικίας 65 ετών και άνω δεν βιώνουν πλήρη αυθόρμητη αποκατάσταση της στυτικής λειτουργίας σε σύγκριση με το προεγχειρητικό επίπεδο, αλλά ένας σημαντικός αριθμός ασθενών προσαρμόζει ή χρησιμοποιεί τις προαναφερθείσες μεθόδους για να επιτύχει ένα ικανοποιητικό επίπεδο σεξουαλικής δραστηριότητας. Οι νεότεροι ασθενείς (40-60 ετών) μετά την εκτέλεση της ρευματοειδούς αρθροπλαστικής με διατήρηση των νεύρων είναι σημαντικά πιο συχνά σε θέση να πραγματοποιήσουν πλήρη σεξουαλική επαφή χωρίς καμία πρόσθετη θεραπεία. Οι Talcott et al. (1997) έδειξαν ότι, παρά τη χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης στυτικής δυσλειτουργίας μετά την εκτέλεση της ρευματοειδούς αρθροπλαστικής με διατήρηση των νεύρων σε σύγκριση με την παραδοσιακή μέθοδο, το επίπεδο δυσαρέσκειας με τη σεξουαλική δραστηριότητα σε αυτούς τους ασθενείς είναι το ίδιο.

Η εμπειρία δείχνει ότι οι σεξουαλικές δυσλειτουργίες προκαλούν στους ασθενείς σημαντικά λιγότερη ενόχληση από τις ουρολογικές διαταραχές. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από την προχωρημένη ηλικία των ασθενών, πολλοί από τους οποίους δεν είχαν σεξουαλική επαφή πριν από την επέμβαση, και η απουσία στύσης κατά την μετεγχειρητική περίοδο δεν επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής τους. Σύμφωνα με τη μελέτη, το 75% των ασθενών είναι ικανοποιημένοι ή έχουν προσαρμοστεί στις μετεγχειρητικές αλλαγές στη σεξουαλική λειτουργία, μόνο το 12% των ασθενών αναφέρουν πλήρη στύση. Αυτό το γεγονός πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την επιλογή μιας μεθόδου θεραπείας.

Ποιότητα ζωής στη θεραπεία ασθενών με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη

Στη σύγχρονη βιβλιογραφία, δίνεται μεγάλη προσοχή στο πρόβλημα της ποιότητας ζωής σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη (PCa) μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας.

Όλες οι σύγχρονες μέθοδοι θεραπείας του καρκίνου του προστάτη συνεπάγονται σοβαρές και μακροπρόθεσμες επιπλοκές, ενώ προς το παρόν είναι αδύνατο να ξεχωρίσει κανείς την πιο αποτελεσματική μέθοδο μεταξύ άλλων. Για τις περισσότερες ογκολογικές παθήσεις, η 5ετής επιβίωση συχνά χρησιμεύει ως δείκτης ίασης, ενώ η θνησιμότητα από εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη τα πρώτα 5 χρόνια, αντίθετα, είναι ένα σπάνιο φαινόμενο.

Έτσι, το σημαντικό προσδόκιμο ζωής υπαγορεύει την ανάγκη να λαμβάνεται υπόψη η γνώμη του ασθενούς κατά την επιλογή τακτικών θεραπείας και οι συνέπειες της θεραπείας δεν πρέπει να είναι πιο σοβαρές από την ίδια την ασθένεια. Από αυτή την άποψη, τα τελευταία χρόνια, έχει δοθεί αυξανόμενη προσοχή όχι μόνο στην αποτελεσματικότητα της μεθόδου θεραπείας, αλλά και στην επίδρασή της στην ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Χημειοθεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη και την ποιότητα ζωής

Αρκετά χημειοθεραπευτικά σχήματα έχουν δείξει αποτελεσματικότητα στον ορμονοανθεκτικό καρκίνο του προστάτη. Σε δύο πρόσφατες δοκιμές, η δοσεταξέλη αύξησε τη διάμεση επιβίωση κατά περίπου 2 μήνες σε σύγκριση με τη μιτοξαντρόνη + πρεδνιζολόνη. Η δοκιμή TAX-327 περιελάμβανε 1006 ασθενείς που έλαβαν μιτοξαντρόνη (12 mg/m2 ^κάθε 3 εβδομάδες - ομάδα 1) ή δοσεταξέλη (75 mg/ ^m2 κάθε 3 εβδομάδες - ομάδα 2· 30 mg/m3 ^{εβδομαδιαίως} για 5 συνεχόμενες εβδομάδες με διάλειμμα 1 εβδομάδας - ομάδα 3). Η διάμεση επιβίωση ήταν 16,5, 18,9 και 17,4 μήνες αντίστοιχα. το ποσοστό ύφεσης (μείωση του επιπέδου PSA κατά 2 φορές ή περισσότερο) ήταν 32, 45 και 48%· το ποσοστό των ασθενών με σημαντική ανακούφιση από τον πόνο ήταν 22, 35 και 31%. Οι παρενέργειες ήταν παρόμοιες και στις τρεις ομάδες, αλλά η ποιότητα ζωής ήταν σημαντικά υψηλότερη με τη δοσεταξέλη.

Στη δοκιμή SWOG 99, 16.674 ασθενείς έλαβαν μιτοξαντρόνη (12 mg/ ^m2 κάθε 3 εβδομάδες) ή δοσεταξέλη (60 mg/m2 ^κάθε 3 εβδομάδες) με εστραμουστίνη. Η διάμεση επιβίωση ήταν 15,6 και 17,5 μήνες αντίστοιχα. Ο διάμεσος χρόνος έως την εξέλιξη της νόσου ήταν 3,2 και 6,3 μήνες. Το ποσοστό ύφεσης (μείωση του PSA) ήταν 27 και 50%. Η ανακούφιση από τον πόνο ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες, αλλά οι ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίστηκαν σημαντικά συχνότερα με τη δοσεταξέλη.

Ο βέλτιστος χρόνος έναρξης της χημειοθεραπείας είναι άγνωστος, καθώς η αποτελεσματικότητά της μόνο με αύξηση των επιπέδων PSA σε σχέση με την ορμονοθεραπεία δεν έχει μελετηθεί. Η απόφαση για μετάβαση στη χημειοθεραπεία λαμβάνεται ξεχωριστά. Μερικές φορές συνιστάται η έναρξή της μετά από δύο διαδοχικές αυξήσεις των επιπέδων PSA και την επίτευξη επιπέδου άνω των 5 ng/ml.

Σε δοκιμές συνδυασμένης χρήσης gaksans με αντινοηματικά ολιγονουκλεοτίδια, καλσιτριόλη, εξισουλίνδη και θαλιδομίδη, το ποσοστό ύφεσης φτάνει το 60%. Σε μια μικρή τυχαιοποιημένη μελέτη με συνδυασμό δοσεταξέλης (30 mg/m2 ^{εβδομαδιαίως} για 3 συνεχόμενες εβδομάδες με διάλειμμα 1 εβδομάδας) και θαλιδομίδης (200 mg/ημέρα από το στόμα), το ποσοστό ύφεσης ήταν υψηλότερο (53%) από ό,τι με μονοθεραπεία με δοσεταξέλη (37%). Ο διάμεσος χρόνος έως την εξέλιξη ήταν 5,9 και 3,7 μήνες, αντίστοιχα. Η επιβίωση ενάμιση έτους ήταν 68 και 43%. Ωστόσο, η προσθήκη θεραπείας με θαλιδομίδη αύξησε τον κίνδυνο επιπλοκών (συμπεριλαμβανομένων των θρομβοεμβολικών) από 0 σε 28%.

Δίνεται μεγάλη προσοχή στον συνδυασμό μιτοξαντρόνης με γλυκοκορτικοειδή για τον οστικό πόνο που σχετίζεται με μετάσταση. Στη δοκιμή "САLGB 9182", 244 ασθενείς έλαβαν υδροκορτιζόνη ή υδροκορτιζόνη με μιτοξαντρόνη (12 mg/m2 ^κάθε 3 εβδομάδες). Η συχνότητα των υφέσεων, ο χρόνος έως την εξέλιξη και η ποιότητα ζωής με την προσθήκη μιτοξαντρόνης ήταν σημαντικά υψηλότερες. Σε μια άλλη μελέτη, η οποία περιελάμβανε 161 ασθενείς, η προσθήκη μιτοξαντρόνης στην πρεδνιζολόνη αύξησε σημαντικά την αναλγητική δράση (29 και 12%) και τη διάρκεια της συμπτωματικής δράσης (43 και 18 εβδομάδες). Η συχνότητα των υφέσεων και η διάμεση επιβίωση ήταν οι ίδιες με εκείνες χωρίς τη χρήση μιτοξαντρόνης. Αν και καμία από αυτές τις δοκιμές δεν έδειξε αύξηση στην επιβίωση, λόγω μείωσης του πόνου, η ποιότητα ζωής βελτιώθηκε σημαντικά με τη μιτοξαντρόνη.

Σε προκαταρκτικές δοκιμές, καλά αποτελέσματα έδειξαν η συζευγμένη δοξορουβικίνη, η πακλιταξέλη + καρβοπλατίνη + εστραμουστίνη, η βινβλαστίνη + δοξορουβικίνη σε συνδυασμό με ισότοπα, η δοσεταξέλη + μιτοξαντρόνη. Δεν έχουν διεξαχθεί τυχαιοποιημένες μελέτες.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Πρόβλεψη

Παρά τις πολυάριθμες προσπάθειες χρήσης ιστικών και ορολογικών δεικτών, οι σημαντικότεροι παράγοντες στην πρόγνωση της νεοπλασματικής νόσου θεωρούνται ο βαθμός διαφοροποίησης των καρκινικών κυττάρων και το στάδιο της νόσου. Οι ασθενείς με υψηλά διαφοροποιημένους όγκους έχουν υψηλή επιβίωση ειδική για τον όγκο. Σε ασθενείς με κακώς διαφοροποιημένους όγκους ή εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη με διήθηση της κάψας του προστάτη (Τ3 ₎, η πρόγνωση είναι εξαιρετικά δυσμενής.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]