Βραχυθεραπεία (ακτινοθεραπεία) για τον καρκίνο του προστάτη

Η βραχυθεραπεία (διάμεση ακτινοθεραπεία) είναι μια μέθοδος υψηλής τεχνολογίας που εμφανίστηκε στη συμβολή της ακτινοθεραπείας και της ελάχιστα επεμβατικής ουρολογίας. Η τεχνική βραχυθεραπείας περιγράφηκε το 1983 και επέτρεψε την ανάπτυξη του προεγχειρητικού τρισδιάστατου σχεδιασμού της τοποθέτησης της πηγής και της μετεγχειρητικής δοσιμετρίας. Η βραχυθεραπεία βασίζεται στην εισαγωγή μικροκαψουλών που περιέχουν το ισότοπο ¹²⁵ 1 στον ιστό του προστάτη.

Οι μικροκάψουλες είναι μια κλειστή πηγή ακτινοβολίας χαμηλής δραστικότητας με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά ακτινοβολίας. Τα σύγχρονα κλειστά συστήματα για την ενδιάμεση ακτινοθεραπεία του καρκίνου του προστάτη είναι μικροκάψουλες τιτανίου διαστάσεων 4,5 x 0,8 mm με πάχος τοιχώματος 0,05 mm. Μέσα στην κάψουλα βρίσκεται το ισότοπο ¹²⁵ 1, απορροφημένο σε μήτρα αργύρου ή γραφίτη, και τα άκρα τους είναι ερμητικά σφραγισμένα με δέσμη λέιζερ. Οι μικροκάψουλες χρησιμοποιούνται με τη μορφή των λεγόμενων ελεύθερων κόκκων ή, πιο υποσχόμενα, στερεώνονται σε ένα απορροφήσιμο πολυμερές νήμα.

[ 1 ], [ 2 ]

Βραχυθεραπεία (ακτινοθεραπεία) για καρκίνο του προστάτη: ενδείξεις

• Ιστολογικά επιβεβαιωμένο αδενοκαρκίνωμα του προστάτη.
• Κλινικό στάδιο T1-2c. απουσία κλινικών σημείων εξάπλωσης του όγκου και χαμηλός κίνδυνος βλάβης των σπερματοδόχων κύστεων ή των περιφερειακών λεμφαδένων σύμφωνα με μαγνητική τομογραφία, αξονική τομογραφία.
• Το προσδόκιμο ζωής μετά την εμφύτευση είναι περισσότερο από 10 χρόνια (ασθενείς έως 75 ετών).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Βραχυθεραπεία (ακτινοθεραπεία) για καρκίνο του προστάτη: αντενδείξεις

• Οστικές μεταστάσεις σύμφωνα με σπινθηρογράφημα οστών ^99Tc.
• Ο όγκος του προστάτη είναι μεγαλύτερος από 60 cm3 ⁽ σύμφωνα με δεδομένα TRUS).
• Περισσότερο από το ένα τρίτο του όγκου του προστάτη καλύπτεται από την ηβική καμάρα.
• Η συγκέντρωση του PSA είναι μεγαλύτερη από 30 ng/ml.
• IVO (Qmax<12 ml/s με όγκο ούρησης 100 ml) και η παρουσία υπολειμματικών ούρων, καθώς και εάν υπάρχουν ή ενδέχεται να υπάρχουν ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία.
• Οξεία προστατίτιδα και άλλες μολυσματικές και φλεγμονώδεις ασθένειες του ουρογεννητικού συστήματος.
• Αιμορραγική διάθεση.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Εξέταση ασθενών

• Συνέντευξη του ασθενούς για λήψη ιστορικού:
  • ιατρικό ιστορικό, διαγνωστικά μέτρα
  • προηγούμενη θεραπεία για αδενωμα ή/και καρκίνο του προστάτη·
  • θεραπευτικό ιστορικό και κατάσταση·
  • δυσανεξία σε φάρμακα;
• Ψηφιακή ορθική εξέταση;
• Εργαστηριακές ερευνητικές μέθοδοι
  • κλινική εξέταση αίματος:
  • PSA;
  • βιοχημική εξέταση αίματος;
  • πήξη:
  • Γενική ανάλυση ούρων:
  • βακτηριολογική ανάλυση ούρων για τον προσδιορισμό του βαθμού βακτηριουρίας και αντιβιόγραμμα.
• ΗΚΓ
• Ακτινογραφία θώρακος.
• Μαγνητική τομογραφία των πυελικών οργάνων.
• Οστεοσκιντιογραφία.
• Υπερηχογράφημα νεφρών, προστάτη, κοιλιακών οργάνων και οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

Ένα σημαντικό σημείο που καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τα αποτελέσματα της βραχυθεραπείας είναι η σωστή επιλογή των ασθενών. Η τεχνολογία επιλογής βασίζεται στην αξιολόγηση κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων, στην δακτυλική εξέταση και στον ακριβή προσδιορισμό του όγκου του προστάτη. Η διενέργεια διορθικής και πολυεστιακής βιοψίας προστάτη είναι μια μέθοδος που σας επιτρέπει να θέσετε σωστά μια διάγνωση, να προσδιορίσετε τον βαθμό διαφοροποίησης του όγκου και την επικράτησή του στο όργανο. Είναι εξαιρετικά απαραίτητο να πραγματοποιηθεί μαγνητική τομογραφία των πυελικών οργάνων για να προσδιοριστεί το στάδιο της κακοήθους διαδικασίας και επίσης, κάτι που είναι εξαιρετικά σημαντικό κατά την εκτέλεση χειρουργικής επέμβασης, να προσδιοριστεί η σχετική θέση του προστάτη και της ηβικής καμάρας. Η μελέτη είναι πιο ενημερωτική όταν χρησιμοποιείται ένα ορθικό πηνίο. Σχεδιασμός βραχυθεραπείας

Η δόση για τη θεραπεία των περισσότερων συμπαγών όγκων υπερβαίνει το όριο ευαισθησίας για τους περιβάλλοντες ιστούς. Στην περίπτωση της θεραπείας του καρκίνου του προστάτη με εξωτερική ακτινοθεραπεία δέσμης, η δόση ακτινοβολίας που εξασφαλίζει τον θάνατο του όγκου υπερβαίνει σημαντικά το επίπεδο ανοχής των υγιών ιστών. Η κλιμάκωση της δόσης στα 75 Gy και υψηλότερα επιτρέπει την επίτευξη τοπικού ελέγχου στις περισσότερες περιπτώσεις. Μελέτες των Zelefsky et al. (1998) έδειξαν άμεση εξάρτηση των κλινικών αποτελεσμάτων από τη χορηγούμενη δόση. Η ριζική ακτινοθεραπεία συνήθως συνεπάγεται δόση τουλάχιστον 70-75 Gy, και η αύξησή της στα 80 Gy και υψηλότερα οδηγεί αναπόφευκτα στην ανάπτυξη επιπλοκών. Η θέση του προστάτη στο κέντρο της μικρής πυέλου και η κοντινή απόσταση από σημαντικά όργανα (ουροδόχος κύστη, ορθό, ουρήθρα) προκαλεί ορισμένες δυσκολίες στη διεξαγωγή μιας πορείας εξωτερικής ακτινοθεραπείας. Η χρήση της ενδιάμεσης τεχνικής λύνει το πρόβλημα της περαιτέρω κλιμάκωσης της δόσης. Ο κύριος στόχος της βραχυθεραπείας είναι η ακριβής χορήγηση υψηλής δόσης ενέργειας ακτινοβολίας στο όργανο-στόχο. Η κύρια προϋπόθεση είναι η παροχή της μέγιστης δόσης στο όργανο-στόχο, αφήνοντας ανέπαφους τους περιβάλλοντες ευαίσθητους υγιείς ιστούς. Η βραχυθεραπεία του προστάτη χρησιμοποιεί μια τεχνική που παρέχει δόσεις άνω των 100 Gy στο όργανο-στόχο.

Για παράδειγμα, η χορήγηση 145 Gy με ¹²⁵ I ισοδυναμεί με δόση 100 Gy χορηγούμενη σε κλάσματα των 2 Gy χρησιμοποιώντας μονάδα ⁶⁰ Co. Η τρέχουσα σύσταση της Αμερικανικής Ένωσης Φυσικών στην Ιατρική (AAPM TG-43) για μονοθεραπεία ^{με 125} I είναι 144 Gy στο 96% του όγκου του προστάτη και για ενισχυτική ακτινοβολία έως 100 Gy μετά από εξωτερική ακτινοθεραπεία δέσμης σε δόση 40-45 Gy. Σε αυτή την περίπτωση, συνήθως συνιστάται η εκτέλεση εξωτερικής ακτινοθεραπείας δέσμης σε δόση 45 Gy σε κλάσματα των 25 (1,8 Gy/κλάσμα) ακολουθούμενη από βραχυθεραπεία ¹²⁵ I σε δόση 110 Gy. Ορισμένοι συγγραφείς επιμένουν στη σκοπιμότητα συνδυασμού εξωτερικής ακτινοθεραπείας δέσμης και βραχυθεραπείας για ασθενείς με μέτριο και υψηλό κίνδυνο εξωκαψικής εξάπλωσης. Αυτή η ομάδα ασθενών χαρακτηρίζεται από την παρουσία σταδίου >T2b, PSA> 10 ng/ml και μορφολογικού σταδίου σύμφωνα με το Gleason >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Νεοεπικουρική ορμονική θεραπεία

Εάν ο όγκος του προστάτη είναι μεγαλύτερος από 60 cm3, ^οι κλάδοι του ηβικού οστού καλύπτουν μέρος του οργάνου και καθιστούν αδύνατη την εμφύτευση ραδιενεργών καψουλών στο πρόσθιο-πλάγιο τμήμα του αδένα. Μια τέτοια κατάσταση μπορεί να εντοπιστεί κατά τον προεγχειρητικό σχεδιασμό, γεγονός που καθιστά δυνατό τον προσδιορισμό της σχετικής θέσης του ηβικού οστού και του προστάτη. Ένας όγκος αδένα μικρότερος από 45 cm3 ^{χρησιμεύει} σε κάποιο βαθμό ως εγγύηση για την αποφυγή τέτοιων προβλημάτων. Η χρήση αναλόγων ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με αντιανδρογόνα δικαιολογείται σε ασθενείς με μεγάλο όγκο αδένα και μας επιτρέπει να ελπίζουμε σε μια αισθητή μείωση του όγκου του προστάτη, η οποία, με τη σειρά της, καθιστά δυνατή την εμφύτευση ραδιενεργών καψουλών. Η νεοεπικουρική χρήση αντιανδρογόνων μας επιτρέπει επίσης να ελπίζουμε σε βελτιωμένα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα θεραπείας λόγω της μείωσης του όγκου του όγκου. Αυτό είναι σημαντικό, καθώς η ίδια δόση είναι πιο αποτελεσματική με μικρότερο όγκο όγκου. Ταυτόχρονα, αυτό μας επιτρέπει να μειώσουμε ελαφρώς τον αριθμό των εμφυτευμάτων και να μειώσουμε το κόστος της παρέμβασης.

Τεχνική βραχυθεραπείας

Η τεχνική βραχυθεραπείας αποτελείται από δύο στάδια. Για να πραγματοποιηθεί η πιο ακριβής και αποτελεσματική κατανομή της δόσης ακτινοβολίας στον προστάτη χρησιμοποιώντας ένα σύστημα υπολογιστικού σχεδιασμού, είναι απαραίτητο να ληφθούν ακριβείς πληροφορίες σχετικά με το σχήμα και τον όγκο του αδένα. Αυτό επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας το TRUS, κατά το οποίο λαμβάνεται μια σειρά από εγκάρσιες υπερηχογραφικές τομές του προστάτη με ένα πλέγμα συντεταγμένων που επικαλύπτεται από αυτές. Το TRUS εκτελείται με τον ασθενή σε θέση λιθοτομής. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, λαμβάνεται μια σειρά από εικόνες εγκάρσιων τομών του προστάτη με βήμα 5 mm. Ο εγκατεστημένος ουρηθρικός καθετήρας επιτρέπει τον ακριβή εντοπισμό της ουρήθρας και αποτρέπει την είσοδο κόκκων στον αυλό της. Η μελέτη του όγκου του προστάτη πραγματοποιείται από έναν ουρολόγο, έναν ιατρικό φυσικό και μια νοσηλεύτρια στο χειρουργείο ουρολογικής ακτινογραφίας, υπό συνθήκες όσο το δυνατόν πιο κοντά σε εκείνες κατά την εμφύτευση. Οι εικόνες που λαμβάνονται χρησιμεύουν ως βάση για τη δημιουργία ενός τρισδιάστατου μοντέλου στο σύστημα σχεδιασμού που είναι εγκατεστημένο στον υπολογιστή. Αυτό είναι απαραίτητο για τον προσδιορισμό της θέσης των πηγών ακτινοβολίας. Ένας προκαταρκτικός υπολογισμός των δόσεων είναι απαραίτητος για τον προσδιορισμό του κατά προσέγγιση αριθμού των εμφυτευμάτων.

Η εμφύτευση πραγματοποιείται υπό επισκληρίδιο αναισθησία. Μετά την αναισθησία, ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση, όπως ακριβώς και κατά την εξέταση του όγκου του προστάτη. Η μέθοδος περιλαμβάνει την εμφύτευση ραδιενεργών καψουλών (βελόνες, κόκκοι) υπό τον έλεγχο του TRUS. Οι βελόνες τοποθετούνται έτσι ώστε το 75% των εμφυτευμάτων να βρίσκεται στην περιφερειακή ζώνη και το 25% στην κεντρική ζώνη. Αρχικά, εγκαθίστανται οι κεντρικές βελόνες και στη συνέχεια υπολογίζεται πόσες ακόμη βελόνες και πώς πρέπει να εγκατασταθούν, ώστε να ακτινοβοληθεί ολόκληρος ο όγκος του προστάτη. Η εμφύτευση ξεκινά με τους κόκκους που βρίσκονται στα πρόσθια τμήματα του προστάτη και συνεχίζεται προς την κατεύθυνση του ορθού. Στο τέλος της επέμβασης, πραγματοποιούνται ακτινογραφίες των πυελικών οργάνων για μετεγχειρητικό έλεγχο της θέσης των κόκκων.

Κατά το εξιτήριο, οι ασθενείς λαμβάνουν τις ακόλουθες οδηγίες: απαιτείται μια σύντομη αγωγή με άλφα1-αδρενο-αναστολείς και αντιβιοτικά. Συνιστάται η αποχή από τη σεξουαλική δραστηριότητα για 2 εβδομάδες. Η αξονική τομογραφία είναι υποχρεωτική μετά από 4-5 εβδομάδες για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της βραχυθεραπείας και τον περαιτέρω σχεδιασμό της θεραπείας. Η μετεγχειρητική δοσιμετρία επιτρέπει τη σύγκριση της πραγματικής θέσης των πηγών με το προεγχειρητικό σχέδιο. Η αξονική τομογραφία είναι η πλέον κατάλληλη για την αναγνώριση εμφυτευμάτων. Οι εικόνες εξάγονται στο σύστημα σχεδιασμού και υπολογίζονται οι όγκοι του προστάτη που έλαβαν το 90, 100 και 150% της δόσης (D90, D100, D150) - αυτοί είναι δείκτες της ποιότητας της εμφύτευσης που πραγματοποιήθηκε. Τα δεδομένα επιτρέπουν την ανάλυση της παρουσίας συστηματικών σφαλμάτων και παρέχουν την ευκαιρία να τα διορθώσουν στο μέλλον.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Βραχυθεραπεία (ακτινοθεραπεία) για καρκίνο του προστάτη: αποτελέσματα θεραπείας

Διακυμάνσεις στις συγκεντρώσεις του PSA παρατηρούνται για αρκετά χρόνια μετά τη βραχυθεραπεία. Τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των χειρουργικών και ακτινοθεραπευτικών θεραπειών διαφέρουν. Η ευρωπαϊκή βάση δεδομένων για το 2005 περιελάμβανε 1175 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βραχυθεραπεία σε διάφορα κέντρα. Τα αποτελέσματα που ελήφθησαν ποικίλλουν: η απουσία βιοχημικής υποτροπής κατά τη διάρκεια της 5ετούς παρακολούθησης καταγράφηκε στο 70-100% των ασθενών με καρκίνο του προστάτη με αρχική συγκέντρωση PSA μικρότερη από 10 ng/ml, στο 45-89% - με επίπεδο PSA μεγαλύτερο από 10 ng/ml. Τα αποτελέσματα της θεραπείας ασθενών με μορφολογικό στάδιο σύμφωνα με το Gleason 7 και άνω χαρακτηρίζονται από χειρότερη πρόγνωση, η περίοδος μέχρι την εμφάνιση βιοχημικής υποτροπής είναι περίπου 4 χρόνια. Τα αποτελέσματα της 10-15ετούς παρακολούθησης ασθενών με καρκίνο του προστάτη που υποβλήθηκαν σε βραχυθεραπεία έχουν δημοσιευτεί. Η ειδική επιβίωση ήταν 98% μετά από 10 χρόνια. Σύμφωνα με τους Ragde et al., η επιβίωση χωρίς υποτροπή μετά από ενδιάμεση θεραπεία σε 229 ασθενείς με καρκίνο του προστάτη (T1a-3a, μέση συγκέντρωση PSA 10,9 ng/ml, G2-10) σε μια περίοδο παρατήρησης 18 έως 144 μηνών ήταν 70%. Επιπλέον, στην ομάδα μονοθεραπείας - 66%, και στην περίπτωση βραχυθεραπείας σε συνδυασμό με EBRT - 79%, ενώ η ειδική επιβίωση ήταν 98%. Τα κριτήρια για την απαλλαγή από τον καρκίνο του προστάτη ήταν: PSA <0,5 ng/ml, μεταστάσεις (σύμφωνα με τα αποτελέσματα των μεθόδων έρευνας ακτινοβολίας) και δεδομένα βιοψίας. Η μέθοδος βραχυθεραπείας είναι συγκρίσιμη σε αποτελεσματικότητα με τη ριζική χειρουργική επέμβαση.

Αποτελέσματα βραχυθεραπείας

Συγγραφέας της μελέτης	Αριθμός ασθενών	Βιοχημική υποτροπή	Περίοδος παρατήρησης, έτη
Γκριμ	125	14,9%	10
Μπέιερ Μπράχμαν	695	29%	5
Ράτζ	147	34%	10
Γκράντο	490	21%	5
Απόθεμα, Πέτρα	258	25% (PSA<20|	4
Ζελέτσκι	248	29%	5
Κριτς	689	12%	5
Μπλάσκο	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Βραχυθεραπεία (ακτινοθεραπεία) για καρκίνο του προστάτη: επιπλοκές

Οι πιο συχνές επιπλοκές της βραχυθεραπείας είναι οι αντιδράσεις ακτινοβολίας (ακτινική προστατίτιδα, ουρηθρίτιδα, πρωκτίτιδα). Η προστατίτιδα και η ουρηθρίτιδα εκδηλώνονται κλινικά ως δυσουρία ποικίλης σοβαρότητας και διάρκειας εντός ενός έτους μετά τη βραχυθεραπεία σε κατά μέσο όρο 80% των περιπτώσεων. Η ακράτεια ούρων παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε TUR του προστάτη με συχνότητα έως 4,7%. Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν στενώσεις ουρήθρας σε 0-8% των περιπτώσεων, οξεία κατακράτηση ούρων σε έως 22% και αιμορραγία σε έως 2%. Η πρωκτίτιδα μετά από βραχυθεραπεία είναι ήπια και εμφανίζεται σε 2-10% των ασθενών, και στυτική δυσλειτουργία παρατηρείται σε 16-48% των ασθενών.

[ 20 ], [ 21 ]