Πνευμονική εμβολή (PE): διάγνωση

Η διάγνωση της πνευμονικής θρομβοεμβολής (ΡΕ) πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη τις ακόλουθες περιπτώσεις.

1. Η ξαφνική εμφάνιση των παραπάνω σύνδρομα: οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, οξεία κυκλοφορική ανεπάρκεια, οξεία πνευμονική καρδιά (με τα τυπικά εκδηλώσεις ΗΚΓ), πόνο, εγκεφαλική, κοιλιακό (επώδυνη συμφορητική ήπαρ), θέρμης, εμφάνιση στο εξής πνευμονικό έμφραγμα και το θόρυβο του υπεζωκότα τριβής.
2. Η παρουσία των ασθενειών που αναφέρονται στο άρθρο « Η αιτία της πνευμονικής αρτηριακής θρομβοεμβολής (PE) », καθώς επίσης και οι προδιαθεσικοί παράγοντες.
3. Τα στοιχεία των μεθοδικών μεθόδων έρευνας, που μαρτυρούν υπέρ της ΡΕ.
4. Παρουσία φλεβοθρόμβωσης των άκρων:
   • τοπική συμπύκνωση, ερυθρότητα, τοπική θερμότητα, οίδημα,
   • πόνος και σφίξιμο των μυών των μοσχαριών, ασύμμετρο οίδημα του ποδιού, κνήμη (σημάδια βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης των κνησμών).
   • η ανίχνευση της ασυμμετρίας της περιφέρειας της κοιλότητας (κατά 1 cm και άνω) και του μηρού σε επίπεδο 15 cm πάνω από την επιγονατίδα (κατά 1,5 cm και άνω) ·
   • μια θετική δοκιμασία Lovenberg - η εμφάνιση του πόνου των γαστροκνήμων μυών σε πίεση του σφυγμομανόμετρου του μανικιού στο εύρος 150-160 mm Hg. (η κανονική νοσηρότητα εμφανίζεται σε πίεση μεγαλύτερη από 180 mm Hg).
   • η εμφάνιση του πόνου στους μύες των μοσχαριών με την πίσω αναδίπλωση του ποδιού (σύμπτωμα Homans).
   • ανίχνευση της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων με τη βοήθεια ραδιοαναγγελίας με ινωδογόνο, σήμανση 125I και υπερηχητική βιολογική τοποθέτηση.
   • την εμφάνιση μιας ψυχρής ζώνης στο θερμογράφημα.

Το πρόγραμμα εξέτασης για τον θρομβοεμβολισμό της πνευμονικής αρτηρίας

1. Συχνές εξετάσεις αίματος, εξετάσεις ούρων.
2. Βιοχημική εξέταση αίματος: προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε ολικές πρωτεΐνες, κλάσματα πρωτεϊνών, χολερυθρίνη, αμινοτρανσφεράσες, ολική γαλακτική αφυδρογονάση και τα κλάσματά της, οροεκουκλεάση, ινώδες.
3. ΗΚΓ σε δυναμική.
4. Ακτινογραφική εξέταση των πνευμόνων.
5. Έλεγχος εξαερισμού-διάχυσης των πνευμόνων.
6. Μελέτη του κογαλογραφώματος και του D-διμερούς στο πλάσμα αίματος.
7. Ηχοκαρδιογραφία.
8. Επιλεκτική αγγειοπληνιογραφία.
9. Οργάνωση διάγνωσης φλεβοθρόμβωσης των κάτω άκρων.

Εργαστηριακά δεδομένα

1. Γενική εξέταση αίματος - ουδετερόφιλη λευκοκυττάρωση με μετατόπιση μετατόπισης ράβδου, λεμφοπενία, σχετική μονοκυττάρωση, αύξηση της ESR.
2. Βιοχημική εξέταση αίματος - αύξηση της γαλακτικής αφυδρογονάσης (ιδιαίτερα το τρίτο κλάσμα - LDH1). είναι δυνατή η μέτρια υπερχολερυθριναιμία. αύξηση της περιεκτικότητας σε ορομυκίνη, απτοσφαιρίνη, ινώδες, υπέρ-πήξη;
3. Ανοσολογικές μελέτες - η εμφάνιση κυκλοφορούντων συμπλεγμάτων στο αίμα, που αντικατοπτρίζει την ανάπτυξη του ανοσολογικού συνδρόμου.
4. Η αύξηση της περιεκτικότητας του D-διμερούς στο πλάσμα αίματος, προσδιορίζεται από την ανοσολογική δοκιμή του ενζύμου (ELISA). Η πλειοψηφία των ασθενών με φλεβική θρόμβωση έχουν ενδογενή (αυθόρμητη) ινωδόλυση. Είναι εντελώς ανεπαρκές για την πρόληψη περαιτέρω ανάπτυξης θρόμβου, αλλά προκαλεί διάσπαση μεμονωμένων θρόμβων ινώδους με σχηματισμό διμερών D. Η ευαισθησία της αύξησης του επιπέδου του D-διμερούς στη διάγνωση της εγγύς θρόμβωσης βαθιάς φλέβας ή πνευμονικής εμβολής (ΡΕ) υπερβαίνει το 90%. Τα φυσιολογικά επίπεδα της D-διμερούς στο πλάσμα του αίματος αποτελεί πάνω από το 90% της προβλεπόμενης έλλειψης εγγύς DVT ή πνευμονική εμβολή (υπό την απουσία του εμφράγματος του μυοκαρδίου, σήψη ή οποιαδήποτε συστηματική νόσο).

Εργαστηριακές μελέτες με πνευμονική εμβολή

Ηλεκτροκαρδιογραφία

Στο οξεικό στάδιο (3 ημέρες - 1 εβδομάδα), βαθιά δόντια S1 Q III? απόκλιση του ηλεκτρικού άξονα της καρδιάς προς τα δεξιά. μετατόπιση της ζώνης μετάβασης σε V4-V6, εντοπισμένα υψηλά δόντια Ρ σε πρότυπους οδηγούς ΙΙ, ΙΙΙ, καθώς και σε avF, V1. ST ανύψωση τμήματος σε ανοδική III, avr, V1-V2 και προς τα κάτω μετατόπιση σε Ι, II, AVL και V5-6, Τ κύματα III, aVF, V1-2 μειωμένη ή ελαφρώς αρνητική? υψηλό R in lead avR.

Σε υποθετικό στάδιο (1-3 εβδομάδες), τα δόντια των Τ II-III, avF, V1-3 σταδιακά καθίστανται αρνητικά.

Το στάδιο της ανάστροφης ανάπτυξης (έως 1-3 μήνες) χαρακτηρίζεται από τη σταδιακή μείωση και εξαφάνιση του αρνητικού Τ και την επιστροφή του ΗΚΓ στο πρότυπο.

Οι μεταβολές του ΗΚΓ στο ΡΕ θα πρέπει να διαφοροποιούνται από τις εκδηλώσεις ΗΚΓ του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Διαφορά μεταβολών ΗΚΓ σε PE από μεταβολές ΗΚΓ στο έμφραγμα του μυοκαρδίου:

• με κατώτερα διαφραγματικά παθολογικά κύματα Q εμφράγματος του μυοκαρδίου εμφανίζονται στους αγωγούς II, III, avF. με παθολογική PAL Q δεν συνοδεύεται από την εμφάνιση παθολογικού QIII, η διάρκεια του κύματος Q στους ακροδέκτες III, avF δεν υπερβαίνει τα 0,03 s, Στο ίδιο καλώδιο, σχηματίζονται οι τερματικοί δόντια R (r)
• οι μεταβολές στο τμήμα ST και το κύμα Τ στο II μόλυβδο με κατώτερο διαφραγματικό έμφραγμα του μυοκαρδίου έχουν συνήθως το ίδιο μοτίβο όπως στους αγωγούς III, avF. με την PE, αυτές οι αλλαγές στο ΙΙ οδηγήσουν επαναλαμβάνουν τις αλλαγές I του μολύβδου?
• για το έμφραγμα του μυοκαρδίου δεν είναι τυπική απότομη στροφή του ηλεκτρικού άξονα της καρδιάς προς τα δεξιά.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η πνευμονική εμβολή αναπτύσσει δέσμη αποκλεισμό του δεξί πόδι His (πλήρες ή ατελές), μπορεί να υπάρχει ένα φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό (κολπικός πτερυγισμός και λάμψη, κολπικά και κοιλιακά πρώιμοι παλμοί).

Επιλεκτική αγγειοπληνιογραφία

Η μέθοδος είναι το "χρυσό πρότυπο" στη διάγνωση του ΡΕ. που χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα αγγειοπλημμογραφικά χαρακτηριστικά:

• αύξηση της διαμέτρου της πνευμονικής αρτηρίας.
• πλήρης (με απόφραξη του κύριου δεξιού ή αριστερού κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας) ή μερική (με απόφραξη των τμηματικών αρτηριών) απουσία αντιθέσεως των πνευμονικών αγγείων στην πλευρά της βλάβης.
• "Διάχυτος" ή "στίγματα" χαρακτήρας της αγγειακής αντίθεσης με πολλαπλά αλλά όχι πλήρη αποκόλληση των λοβιακών και τμηματικών αρτηριών.
• ελαττώματα πληρώσεως στον αυλό των αγγείων παρουσία απλών βρεγματικών θρόμβων.
• παραμόρφωση του πνευμονικού σχεδίου με τη μορφή επέκτασης και ελικοειδούς μορφής των τμημάτων και των λοβοφόρων αγγείων με πολλαπλές βλάβες μικρών κλάδων.

Angiografichsskoe μελέτη πρέπει να περιλαμβάνει κατ 'ανάγκην τόσο την ανίχνευση της δεξιάς καρδιάς και οπισθοδρομική iliokavografiyu, σας επιτρέπει να καθορίσετε τις πηγές της εμβολής, οι οποίες τις περισσότερες φορές επιπλέουν θρόμβου στην κάτω κοίλη φλέβα και λαγόνια φλέβες.

Η διεξαγωγή της εκλεκτικής αγγειοπληγκογραφίας παρέχει τη δυνατότητα να φέρονται τα θρομβολυτικά στο σημείο της απόφραξης του αγγείου. Η πνευμονική αρτηριογραφία πραγματοποιείται με διάτρηση της υποκλείδιας φλέβας ή της εσωτερικής σφαγιτιδικής φλέβας.

Ακτινογραφία θώρακα

Ελλείψει πνευμονικού εμφράγματος με πνευμονική εμβολή (PE), οι μέθοδοι ακτίνων Χ μπορεί να μην είναι επαρκώς ενημερωτικές. Τα πιο χαρακτηριστικά σημεία της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) είναι:

• (που εκδηλώνεται με την εξομάλυνση της μέσης της καρδιάς ή την προεξοχή του δεύτερου τόξου πίσω από το αριστερό περίγραμμα) και τη διεύρυνση της σκιάς της καρδιάς προς τα δεξιά λόγω του δεξιού κόλπου.
• αύξηση των περιγραμμάτων του κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας ακολουθούμενη από ένα σπάσιμο στην πορεία του αγγείου (με μαζική πνευμονική αρτηριακή θρομβοεμβολή (PE)).
• μια απότομη επέκταση της ρίζας του πνεύμονα, το κούτσουρο του, παραμόρφωση,
• τοπική λεύκανση του πνευμονικού πεδίου σε περιορισμένη περιοχή (σύμπτωμα του Westermarck).
• την εμφάνιση δισκκοειδούς ατελεκτάσης πνεύμονα στην πληγείσα πλευρά.
• υψηλή στάση του θόλου του διαφράγματος (λόγω αντανακλαστικής συρρίκνωσης του πνεύμονα σε απόκριση της εμβολής) στο πλάι της βλάβης,
• η διεύρυνση της σκιάς των ανώτερων κοίλων και μη συζευγμένων φλεβών. η ανώτερη κοίλη φλέβα θεωρείται μεγεθυσμένη με αυξανόμενη απόσταση μεταξύ της γραμμής περιστροφικών διεργασιών και του δεξιού περιγράμματος του μέσου όρου περισσότερο από 3 cm.
• μετά την εμφάνιση εμφράγματος του πνεύμονα αποκάλυψε την διείσδυση του ιστού του πνεύμονα (μερικές φορές με τη μορφή τριγωνικής σκιάς), που βρίσκεται πιο συχνά υποπληθωριστικά. Μια τυπική εικόνα ενός πνευμονικού εμφράγματος ανιχνεύεται όχι νωρίτερα από τη δεύτερη ημέρα και μόνο στο 10% των ασθενών.

Έλεγχος εξαερισμού-διάχυσης των πνευμόνων

Η διάγνωση εξαερισμού-διάχυσης των πνευμόνων προϋποθέτει συνεπή σάρωση διάχυσης και εξαερισμού που ακολουθείται από σύγκριση των αποτελεσμάτων. Για την πνευμονική εμβολή (PE) χαρακτηρίζεται από ελάττωμα διάχυσης με διατηρημένο αερισμό των επηρεαζόμενων τμημάτων του πνεύμονα.

Perfusion πνεύμονα σάρωσης επιτρέπει να γίνει η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής (ΡΕ) είναι πιο αξιόπιστη για να προσδιοριστεί η ποσότητα του εμβολικού πνευμονικής αγγειακής βλάβης. Έλλειψη της πνευμονικής ελαττωμάτων αιμάτωση των ιστών πρακτικά αποκλείει την παρουσία πνευμονικής εμβολής (ΡΕ). ΡΑΤΕ σε σαρώσεις δεικνύεται ελάττωμα συσσωρεύοντας ισότοπο που αντιστοιχεί oligemii σπίτια, έτσι είναι αναγκαίο να ληφθεί υπόψη το γεγονός ότι οι παρόμοιες σαρώσεις παρατηρηθεί σε άλλες ασθένειες, την κυκλοφορία του αίματος στον πνεύμονα (εμφύσημα, βρογχιεκτασία, κύστεις, όγκοι). Αν το φως σάρωση διάγνωση της πνευμονικής εμβολής (ΡΕ) παραμένει αμφίβολη ή αποκάλυψε σημαντική ανεπάρκεια της αναπνευστικής αιμάτωσης, φαίνεται κρατώντας ένα αγγειογραφία αντίθεσης.

Ανάλογα με τη σοβαρότητα της πνευμονικής ελαττωμάτων αιμάτωση των ιστών διακρίνουν υψηλή (> 80%), μέτρια (20-79%) και χαμηλή (<19%) πιθανότητα της παρουσίας πνευμονικής εμβολής (ΡΕ).

Για πνευμονική σπινθηρογράφημα αιμάτωσης χρησιμοποιούμενα ενδοφλέβια μακροσυσσωμάτων αλβουμίνης με μεγέθη σωματιδίων των 50-100 microns, σημασμένο ^99m Tc που δεν γεμίζει την κοιλότητα αδιαπέραστο πνευμονικές αρτηρίες και αρτηρίδια.

Με τη βοήθεια της σπινθηρογραφίας εξαερισμού προσδιορίζεται ο εντοπισμός, το σχήμα και το μέγεθος των μη αεριζόμενων περιοχών των πνευμόνων. Ο ασθενής εισπνέει ένα μείγμα που περιέχει ένα αδρανές ραδιενεργό αέριο, για παράδειγμα, ¹³³ Xe, ¹²⁷ αεροζόλ ^99m Tc του ηλίου .

Περαιτέρω, συγκρίνονται τα αποτελέσματα της σπινθηρογραφίας διάχυσης και αερισμού των πνευμόνων. Για την ΡΕ, η παρουσία ενός μεγάλου ελαττώματος τμηματικής διάχυσης με τις κανονικές τιμές αερισμού είναι συγκεκριμένη.

Η σύμπτωση των τμηματικών και μεγαλύτερων ελαττωμάτων της διάχυσης και του εξαερισμού μπορεί να παρατηρηθεί στην εμβολή, που περιπλέκεται από εμφρακτική πνευμονία.

Διάταξη με όργανα της φλεβοθρόμβωσης των κάτω άκρων

Φλεβοσωστική φλεβική απόφραξη

Η μέθοδος βασίζεται στη μέτρηση του ρυθμού μεταβολής του όγκου της κνήμης μετά την αφαίρεση της εξωτερικής πίεσης που διέκοψε την εκροή αίματος από την φλέβα. Σε περίπτωση παραβίασης της ευρεσιτεχνίας των βαθιών φλεβών, η μείωση του όγκου της κνήμης μετά το άνοιγμα της μανσέτας θα επιβραδυνθεί.

Υπερήχων Doppler Flowmetry

Η μέθοδος βασίζεται στην ακουστική αξιολόγηση και καταγραφή της μεταβολής της συχνότητας (μήκους) του υπερηχητικού κύματος που εκπέμπεται από το όργανο προς την κατεύθυνση της φλέβας. Η παραβίαση της διαπερατότητας της φλέβας εκδηλώνεται με μείωση του ρυθμού ροής αίματος.

Ραδιομετρία με ινωδογόνο επισημασμένο με ραδιενεργό ιώδιο

Πάνω από την περιοχή του θρόμβου, ανιχνεύεται αυξημένη ακτινοβολία λόγω της συμπερίληψης ενός ισότοπου στον θρόμβο μαζί με το σχηματισμένο ινώδες.

NMR-φλεβογραφία

Επιτρέπει την αξιόπιστη διάγνωση θρόμβωσης των φλεβών της κνήμης, της λεκάνης, των μηρών.

Ραδιοφάγο φλεβογραφία

Μια από τις πιο ενημερωτικές μεθόδους για την ανίχνευση της φλεβοθρόμβωσης.

Πρόγνωση θρομβοεμβολής πνευμονικής αρτηρίας

Με εκτεταμένο ΡΕ, σε ένα πλαίσιο σοβαρών καρδιαγγειακών και αναπνευστικών διαταραχών, το ποσοστό θνησιμότητας μπορεί να υπερβεί το 25%. Ελλείψει σοβαρών διαταραχών αυτών των συστημάτων και του μεγέθους της απόφραξης της πνευμονικής αρτηρίας, όχι περισσότερο από 50%, το αποτέλεσμα της νόσου είναι ευνοϊκό.

Η πιθανότητα επανεμφάνισης της PE σε ασθενείς που δεν έλαβαν αντιπηκτική αγωγή μπορεί να είναι περίπου 50% και μέχρι το ήμισυ των υποτροπών μπορεί να οδηγήσει σε θανατηφόρο έκβαση. Με την έγκαιρη κατάλληλη διεξαγωγή αντιπηκτικής θεραπείας, η συχνότητα επανεμφάνισης της ΡΕ μπορεί να μειωθεί στο 5%, με το θάνατο να εμφανίζεται μόνο σε 1/5 των ασθενών.