Πεπτικό έλκος

Το πεπτικό έλκος είναι ένα πεπτικό ελάττωμα στον γαστρεντερικό βλεννογόνο, συνήθως στο στομάχι (γαστρικό έλκος) ή στο πρώτο μέρος του δωδεκαδακτύλου (δωδεκαδακτυλικό έλκος), που διεισδύει στο μυϊκό στρώμα. Σχεδόν όλα τα έλκη προκαλούνται από λοίμωξη από Helicobacter ή από τη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Τα συμπτώματα ενός πεπτικού έλκους συνήθως περιλαμβάνουν έναν καυστικό πόνο στην επιγαστρική περιοχή, ο οποίος συχνά μειώνεται μετά το φαγητό. Η διάγνωση του «πεπτικού έλκους» τίθεται με ενδοσκόπηση και έλεγχο για Helicobacter pylori. Η θεραπεία του πεπτικού έλκους στοχεύει στην καταστολή της οξύτητας, στην καταστροφή του H. pylori (εάν επιβεβαιωθεί η μόλυνση) και στην εξάλειψη της χρήσης μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.

Το μέγεθος ενός έλκους μπορεί να κυμαίνεται από μερικά χιλιοστά έως αρκετά εκατοστά. Ένα έλκος διαφέρει από μια διάβρωση ως προς το βάθος της βλάβης. Οι διαβρώσεις είναι πιο επιφανειακές και δεν επηρεάζουν το μυϊκό στρώμα. Ένα έλκος μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, συμπεριλαμβανομένης της βρεφικής και της παιδικής ηλικίας, αλλά είναι πιο συχνό σε άτομα μέσης ηλικίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Τι προκαλεί πεπτικά έλκη;

Το Helicobacter pylori και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα καταστρέφουν το φυσιολογικό προστατευτικό στρώμα του βλεννογόνου και επηρεάζουν αρνητικά την αναγέννησή του, καθιστώντας τον βλεννογόνο πιο ευάλωτο στο οξύ. Η λοίμωξη από Helicobacter pylori υπάρχει στο 80-90% των ασθενών με έλκος δωδεκαδακτύλου και στο 70-90% των ασθενών με γαστρικό έλκος. Με την εξάλειψη του Helicobacter pylori, μόνο το 10-20% των ασθενών εμφανίζουν υποτροπή του πεπτικού έλκους, σε σύγκριση με το 70% της υποτροπής του έλκους σε ασθενείς που λαμβάνουν μόνο φάρμακα καταστολής της οξύτητας.

Το κάπνισμα αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη ελκών και των επιπλοκών τους. Επιπλέον, το κάπνισμα επηρεάζει αρνητικά τη διαδικασία επούλωσης του έλκους και αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής. Ο κίνδυνος υποτροπής του έλκους συσχετίζεται με τον αριθμό των τσιγάρων που καπνίζονται ανά ημέρα. Αν και το αλκοόλ είναι ισχυρό διεγερτικό της γαστρικής έκκρισης, δεν έχει τεκμηριωθεί οριστική σχέση μεταξύ μέτριων ποσοτήτων αλκοόλ και της ανάπτυξης ή της καθυστέρησης της επούλωσης του έλκους. Πολύ λίγοι ασθενείς έχουν υπερέκκριση γαστρίνης (σύνδρομο Zollinger-Ellison).

Οικογενειακό ιστορικό υπάρχει στο 50-60% των παιδιών με δωδεκαδακτυλικό έλκος.

Συμπτώματα πεπτικού έλκους

Τα συμπτώματα των πεπτικών ελκών εξαρτώνται από την εντόπιση του έλκους και την ηλικία των ασθενών. Πολλοί ασθενείς, ειδικά οι ηλικιωμένοι, δεν έχουν καθόλου ή έχουν ήπια συμπτώματα. Ο πόνος είναι το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα, συνήθως εντοπισμένος στην επιγαστρική περιοχή και ανακουφίζεται από την τροφή ή τα αντιόξινα. Ο πόνος περιγράφεται ως καύσος και βασανιστικός, και μερικές φορές με αίσθημα πείνας. Η πορεία του έλκους είναι συνήθως χρόνια και υποτροπιάζουσα. Μόνο περίπου οι μισοί ασθενείς εμφανίζουν τα χαρακτηριστικά συστηματικά συμπτώματα.

Τα συμπτώματα των γαστρικών ελκών συχνά δεν συνάδουν με τα ευρήματα (π.χ., η κατανάλωση φαγητού μερικές φορές επιδεινώνει τον πόνο αντί να βελτιώνει). Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τα πυλωρικά έλκη, τα οποία συχνά σχετίζονται με συμπτώματα στένωσης (π.χ. φούσκωμα, ναυτία, έμετος) που προκαλούνται από οίδημα και ουλές.

Τα έλκη του δωδεκαδακτύλου συνήθως προκαλούν επίμονο στομαχικό πόνο. Ο στομαχικός πόνος απουσιάζει το πρωί κατά το ξύπνημα, αλλά εμφανίζεται στη μέση του πρωινού, εξαφανίζεται μετά το φαγητό, αλλά επιστρέφει ξανά μετά από 2-3 ώρες. Ο πόνος που εμφανίζεται τη νύχτα είναι πολύ χαρακτηριστικός του δωδεκαδακτυλικού έλκους. Στα νεογνά, η διάτρηση και η αιμορραγία μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση του δωδεκαδακτυλικού έλκους. Η αιμορραγία μπορεί επίσης να είναι η πρώτη εκδήλωση του έλκους στα μεταγενέστερα βρεφικά και πρώιμα παιδικά χρόνια, αν και οι συχνοί έμετοι και ο κοιλιακός πόνος μπορεί να είναι ενδείξεις για τη διάγνωση.

Επιπλοκές του πεπτικού έλκους

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Αιμορραγία

Η μέτρια έως σοβαρή αιμορραγία είναι η πιο συχνή επιπλοκή του πεπτικού έλκους. Τα συμπτώματα της γαστρεντερικής αιμορραγίας περιλαμβάνουν αιματέμεση (έμετο με φρέσκο αίμα ή αίμα τύπου "αλεσμένου καφέ"), αιματηρά ή πισώδη κόπρανα (μέλενα), αδυναμία, ορθοστατική κατάρρευση, συγκοπή, δίψα και εφίδρωση που προκαλείται από απώλεια αίματος.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Διείσδυση (περιορισμένη διάτρηση)

Ένα πεπτικό έλκος μπορεί να διαπεράσει το τοίχωμα του στομάχου. Εάν η προσκολλητική διαδικασία εμποδίζει το περιεχόμενο να εισέλθει στην κοιλιακή κοιλότητα, δεν συμβαίνει ελεύθερη διείσδυση και αναπτύσσεται περιορισμένη διάτρηση. Ωστόσο, το έλκος μπορεί να αναπτυχθεί στο δωδεκαδάκτυλο και να διεισδύσει σε έναν παρακείμενο περιορισμένο χώρο (μικρότερη κοιλότητα) ή σε άλλο όργανο (π.χ. πάγκρεας, ήπαρ). Ο πόνος μπορεί να είναι έντονος, συνεχής, να αντανακλά σε άλλα μέρη του σώματος εκτός από την κοιλιά (συνήθως την πλάτη σε περίπτωση διείσδυσης δωδεκαδακτυλικού έλκους στο πάγκρεας) και να αλλάζει με την αλλαγή της θέσης του σώματος. Η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία κοιλίας είναι συνήθως απαραίτητες για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Εάν η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία.

Ελεύθερη διάτρηση

Ένα πεπτικό έλκος που διατρύνεται στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα εντοπίζεται συνήθως στο πρόσθιο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου ή, λιγότερο συχνά, στο στομάχι. Ο ασθενής αναπτύσσει ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων οξείας κοιλίας. Υπάρχει ξαφνικός, έντονος, επίμονος πόνος στην επιγάστρια περιοχή, που εξαπλώνεται ταχέως σε όλη την κοιλιά, συχνά γίνεται πιο έντονος στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο και περιστασιακά ακτινοβολεί στον έναν ή και στους δύο ώμους. Ο ασθενής συνήθως βρίσκεται ακίνητος, καθώς ακόμη και η βαθιά αναπνοή αυξάνει τον πόνο. Η ψηλάφηση της κοιλιάς είναι επώδυνη, προσδιορίζονται περιτοναϊκά σημεία, οι μύες του κοιλιακού τοιχώματος είναι τεταμένοι (σανίδα νιπτήρα), η εντερική περισταλτική είναι μειωμένη ή απουσιάζει. Μπορεί να αναπτυχθεί σοκ, που εκδηλώνεται με αύξηση του σφυγμού, μείωση της αρτηριακής πίεσης και της παραγωγής ούρων. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι λιγότερο έντονα σε ηλικιωμένους ή ετοιμοθάνατους ασθενείς, καθώς και σε άτομα που λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή ή ανοσοκατασταλτικά.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται ακτινολογικά με την ανίχνευση ελεύθερου αέρα κάτω από το διάφραγμα ή στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα. Προτιμάται η ακτινογραφία θώρακος και κοιλίας σε κατακόρυφη θέση. Η πιο ενημερωτική είναι η πλάγια ακτινογραφία θώρακος. Σε περίπτωση σοβαρής κατάστασης του ασθενούς και αδυναμίας διενέργειας ακτινογραφιών σε κατακόρυφη θέση, ενδείκνυται πλάγια εξέταση κοιλίας σε ύπτια θέση. Η απουσία ελεύθερου αερίου δεν αποκλείει τη διάγνωση.

Απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Όσο μεγαλύτερη είναι η καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης, τόσο πιο δυσμενής είναι η πρόγνωση. Εάν η χειρουργική θεραπεία αντενδείκνυται, η συνεχής ρινογαστρική αναρρόφηση και τα αντιβιοτικά ευρέος φάσματος αποτελούν εναλλακτικές λύσεις.

Στένωση της γαστρικής εξόδου

Η στένωση μπορεί να προκληθεί από ουλές. Ο σπασμός και η φλεγμονή στην περιοχή του έλκους μπορεί να προκαλέσουν προβλήματα κένωσης, αλλά ανταποκρίνονται στη συντηρητική θεραπεία. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν υποτροπιάζοντες έντονους εμετούς, που εμφανίζονται κυρίως στο τέλος της ημέρας και συχνά 6 ώρες μετά το τελευταίο γεύμα. Η απώλεια όρεξης με επίμονο φούσκωμα ή αίσθημα πληρότητας μετά τα γεύματα υποδηλώνει στένωση της γαστρικής εξόδου. Ο παρατεταμένος έμετος μπορεί να προκαλέσει απώλεια βάρους, αφυδάτωση και αλκάλωση.

Εάν το ιστορικό του ασθενούς υποδηλώνει στένωση, η κλινική εξέταση, η γαστρική αναρρόφηση ή η ακτινογραφία μπορεί να αποκαλύψει ενδείξεις γαστρικής κατακράτησης. Ένας ήχος πιτσιλίσματος που ακούγεται περισσότερο από 6 ώρες μετά το γεύμα ή η αναρρόφηση περισσότερων από 200 mL υγρού ή υπολειμμάτων τροφών από το προηγούμενο γεύμα υποδηλώνει γαστρική κατακράτηση. Εάν η γαστρική αναρρόφηση υποδηλώνει κατακράτηση, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί γαστρική κένωση και γαστρική ενδοσκόπηση ή ακτινοσκόπηση για να προσδιοριστεί η θέση της βλάβης, η αιτία και η έκταση της στένωσης.

Το οίδημα ή ο σπασμός λόγω πυλωρικού έλκους απαιτεί γαστρική αποσυμπίεση με ρινογαστρική αναρρόφηση και καταστολή οξέος (π.χ., ενδοφλέβια χορήγηση H2 _{αναστολέων} ). Η αφυδάτωση και η ηλεκτρολυτική ανισορροπία λόγω παρατεταμένου εμέτου ή παρατεταμένης ρινογαστρικής αναρρόφησης απαιτούν άμεση διάγνωση και διόρθωση. Δεν ενδείκνυνται προκινητικοί παράγοντες. Η δυσλειτουργία εκκένωσης συνήθως υποχωρεί εντός 2 έως 5 ημερών μετά τη θεραπεία. Η εκτεταμένη απόφραξη μπορεί να προκληθεί από ουλές πεπτικού έλκους και υποχωρεί με ενδοσκοπική διαστολή του πυλωρικού πόρου με μπαλόνι. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία για την αφαίρεση της απόφραξης.

Υποτροπή του πεπτικού έλκους

Παράγοντες που προκαλούν υποτροπή του έλκους περιλαμβάνουν την αποτυχία της θεραπείας κατά του Helicobacter pylori, τη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και το κάπνισμα. Λιγότερο συχνά, το γαστρίνωμα (σύνδρομο Zollinger-Ellison) μπορεί να είναι η αιτία. Η ετήσια υποτροπή των γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών είναι μικρότερη από 10% εάν το Helicobacter pylori έχει εξαλειφθεί πλήρως, αλλά μεγαλύτερη από 60% εάν η λοίμωξη επιμένει. Επομένως, ένας ασθενής με υποτροπιάζουσα νόσο θα πρέπει να υποβληθεί σε έλεγχο για H. pylori και, εάν επιβεβαιωθεί η λοίμωξη, να υποβληθεί σε νέα αγωγή.

Αν και η μακροχρόνια θεραπεία με H2 _{αναστολείς}, αναστολείς αντλίας πρωτονίων ή μισοπροστόλη μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής, η τακτική χρήση τους για τον σκοπό αυτό δεν συνιστάται. Ωστόσο, οι ασθενείς που χρειάζονται μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα για πεπτικό έλκος είναι υποψήφιοι για μακροχρόνια θεραπεία, όπως και οι ασθενείς με μεγάλο έλκος ή προηγούμενη διάτρηση ή αιμορραγία.

Καρκίνος του στομάχου

Οι ασθενείς με έλκη που σχετίζονται με το Helicobacter pylori έχουν 3-6 φορές υψηλότερο κίνδυνο κακοήθειας στο μέλλον. Δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος κακοήθειας ελκών άλλης αιτιολογίας.

Διάγνωση πεπτικού έλκους

Η διάγνωση του πεπτικού έλκους μπορεί να τεθεί με προσεκτική λήψη ιστορικού και να επιβεβαιωθεί με ενδοσκόπηση. Η εμπειρική θεραπεία συχνά συνταγογραφείται χωρίς οριστική διάγνωση. Ωστόσο, η ενδοσκόπηση με βιοψία ή κυτταρολογία μπορεί να διαφοροποιήσει τις γαστρικές και οισοφαγικές αλλοιώσεις μεταξύ απλής εξέλκωσης και καρκίνου του γαστρικού έλκους. Ο καρκίνος του στομάχου μπορεί να εμφανιστεί με παρόμοια χαρακτηριστικά και θα πρέπει να αποκλειστεί, ειδικά σε ασθενείς άνω των 45 ετών με απώλεια βάρους ή σοβαρά, δυσεπίλυτα συμπτώματα πεπτικού έλκους. Η κακοήθεια των δωδεκαδακτυλικών ελκών είναι σπάνια, επομένως η βιοψία των αλλοιώσεων σε αυτήν την περιοχή είναι συνήθως περιττή. Η ενδοσκόπηση μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την οριστική διάγνωση της λοίμωξης από H. pylori, η οποία θα πρέπει να διερευνηθεί εάν ανιχνευθεί έλκος.

Σε περιπτώσεις πολλαπλών ελκών ή σε περιπτώσεις ανάπτυξης έλκους σε άτυπη εντόπιση (π.χ., οπισθοβολβική περιοχή), καθώς και σε περίπτωση αποτυχίας της θεραπείας, απώλειας βάρους ή σοβαρής διάρροιας, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η κακοήθης έκκριση γαστρίνης και το σύνδρομο Zollinger-Ellison. Τα επίπεδα γαστρίνης στον ορό θα πρέπει να προσδιορίζονται σε αυτούς τους ασθενείς.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Θεραπεία του πεπτικού έλκους

Η θεραπεία των γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών περιλαμβάνει, εάν ανιχνευθεί, την εξάλειψη του Helicobacter pylori και τη μείωση της γαστρικής οξύτητας. Σε περίπτωση δωδεκαδακτυλικών ελκών, είναι ιδιαίτερα σημαντικό να καταστέλλεται η νυκτερινή γαστρική έκκριση.

Οι μέθοδοι για τη μείωση της οξύτητας περιλαμβάνουν πολλά φάρμακα, τα περισσότερα από τα οποία είναι αρκετά αποτελεσματικά, αλλά διαφέρουν ως προς το κόστος, τη διάρκεια της θεραπείας και την ευκολία δοσολογίας. Επιπλέον, μπορούν να χρησιμοποιηθούν φάρμακα με προστατευτικές ιδιότητες για τον βλεννογόνο (π.χ. σουκραλφάτη) και χειρουργικές επεμβάσεις που μειώνουν την παραγωγή οξέος.

Συμπληρωματική θεραπεία για πεπτικό έλκος

Το κάπνισμα θα πρέπει να αποφεύγεται και η κατανάλωση αλκοόλ θα πρέπει είτε να διακόπτεται είτε να περιορίζεται σε αραιωμένη μορφή. Δεν υπάρχουν τεκμηριωμένα στοιχεία ότι η δίαιτα θα βοηθήσει τα έλκη να επουλωθούν πιο γρήγορα ή να αποτρέψει την υποτροπή. Για το λόγο αυτό, πολλοί γιατροί συνιστούν να αποφεύγονται μόνο οι τροφές που προκαλούν δυσφορία.

[ 21 ], [ 22 ]

Χειρουργική θεραπεία του πεπτικού έλκους

Με την εισαγωγή της φαρμακευτικής θεραπείας, ο αριθμός των ασθενών που χρειάζονται χειρουργική θεραπεία για πεπτικό έλκος έχει μειωθεί δραματικά. Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνουν διάτρηση, στένωση, έντονη ή υποτροπιάζουσα αιμορραγία και επίμονα συμπτώματα που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική θεραπεία.

Η χειρουργική θεραπεία του πεπτικού έλκους στοχεύει στη μείωση της γαστρικής έκκρισης, συχνά σε συνδυασμό με επεμβάσεις γαστρικής παροχέτευσης. Η συνιστώμενη επέμβαση για το δωδεκαδακτυλικό έλκος είναι η εξαιρετικά επιλεκτική (εγγύς) ή η βαγοτομή από βρεγματικά κύτταρα (η επέμβαση περιλαμβάνει την απονεύρωση του σώματος του στομάχου διατηρώντας παράλληλα την νεύρωση του άντρου, γεγονός που εξαλείφει την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση παροχέτευσης). Αυτή η διαδικασία έχει πολύ χαμηλό ποσοστό θνησιμότητας και εξαλείφει τις επιπλοκές που σχετίζονται με την εκτομή και την παραδοσιακή βαγοτομή. Άλλες χειρουργικές μέθοδοι που μειώνουν την παραγωγή οξέος περιλαμβάνουν την αντρεκτομή, την ημιγαστρεκτομή, τη μερική γαστρεκτομή και την υφολική γαστρεκτομή (δηλαδή, εκτομή του 30-90% του περιφερικού στομάχου). Συνήθως συνδυάζονται με κορμική βαγοτομή. Οι μέθοδοι εκτομής ή οι παρεμβάσεις για τη στένωση περιλαμβάνουν επεμβάσεις γαστρικής παροχέτευσης μέσω γαστροδωδεκαδακτυλεκτομής (Billroth I) ή γαστρονησιδωτοστομίας (Billroth II).

Η ανάπτυξη και η φύση των διαταραχών μετά από χειρουργική θεραπεία του πεπτικού έλκους εξαρτώνται από τον τύπο της επέμβασης. Μετά από επεμβάσεις εκτομής, το 30% των ασθενών εμφανίζουν σοβαρά συμπτώματα, όπως απώλεια βάρους, δυσπεψία, αναιμία, σύνδρομο dumping, αντιδραστική υπογλυκαιμία, ναυτία και έμετο, διαταραχές της πεπτικής οδού και υποτροπή του έλκους.

Η απώλεια βάρους είναι τυπική για την υποολική γαστρεκτομή. Ο ασθενής περιορίζει την πρόσληψη τροφής λόγω του αισθήματος γρήγορου κορεσμού (λόγω του μικρού γαστρικού κολοβώματος), της πιθανότητας εμφάνισης συνδρόμου αποβολής και άλλων μεταγευματικών συνδρόμων. Λόγω του μικρού στομάχου, μπορεί να εμφανιστεί αίσθημα διάτασης ή δυσφορίας ακόμη και κατά την κατανάλωση μικρών ποσοτήτων τροφής. Οι ασθενείς αναγκάζονται να τρώνε λιγότερο, αλλά πιο συχνά.

Η δυσπεψία και η στεατόρροια που προκαλούνται από την παγκρεατοχοληδόχο παράκαμψη, ειδικά με την αναστόμωση Billroth II, μπορεί να συμβάλλουν στην απώλεια βάρους.

Η αναιμία είναι συχνή (συνήθως λόγω έλλειψης σιδήρου, αλλά μερικές φορές λόγω έλλειψης βιταμίνης Β12 _που προκαλείται από απώλεια εγγενούς παράγοντα ή ανάπτυξη βακτηριακής λοίμωξης) σε επεμβάσεις Billroth II. Μπορεί επίσης να αναπτυχθεί οστεομαλάκυνση. Επιπλέον, συνιστώνται ενδομυϊκές ενέσεις βιταμίνης Β12 για όλους τους ασθενείς μετά από ολική γαστρεκτομή, αλλά μπορούν επίσης να χορηγηθούν σε ασθενείς μετά από υφολική γαστρεκτομή εάν υπάρχει υποψία ανεπάρκειας βιταμίνης _Β12.

Το σύνδρομο dumping αναπτύσσεται μετά από χειρουργική επέμβαση στομάχου, ειδικά μετά από εκτομή. Αδυναμία, ζάλη, εφίδρωση, ναυτία, έμετος και αίσθημα παλμών εμφανίζονται λίγο μετά το φαγητό, ειδικά μετά από υπερωσμωτικές τροφές. Αυτό το φαινόμενο αναφέρεται ως πρώιμη dumping, η αιτία του οποίου παραμένει ασαφής, αλλά πιθανότατα σχετίζεται με μια αυτόνομη απόκριση, μείωση του ενδοαγγειακού όγκου και απελευθέρωση αγγειοδραστικών πεπτιδίων από το λεπτό έντερο. Μια δίαιτα μείωσης του όγκου, πιο συχνή και περιορισμένη σε υδατάνθρακες είναι συνήθως αποτελεσματική.

Η αντιδραστική υπογλυκαιμία ή σύνδρομο όψιμης αποβολής (άλλη μορφή του συνδρόμου) αναπτύσσεται λόγω της ταχείας εκκένωσης υδατανθράκων από το γαστρικό κολόβωμα. Η ταχεία αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα διεγείρει την απελευθέρωση μεγάλων ποσοτήτων ινσουλίνης, η οποία οδηγεί σε συμπτωματική υπογλυκαιμία αρκετές ώρες μετά το φαγητό. Συνιστάται μια δίαιτα υψηλή σε πρωτεΐνες και χαμηλή σε υδατάνθρακες και επαρκής θερμιδική πρόσληψη (συχνά γεύματα, αλλά σε μικρές δόσεις).

Διαταραχές της διόδου (συμπεριλαμβανομένης της γαστροστασίας και του σχηματισμού πιλημάτων) μπορεί να εμφανιστούν δευτερογενώς με τη μείωση της κινητικότητας του στομάχου στη φάση III, η οποία αλλάζει μετά την αντρεκτομή και την βαγοτομή. Η διάρροια είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστική της βαγοτομής, ακόμη και χωρίς εκτομή (πυλωροπλαστική).

Η υποτροπή του έλκους εμφανίζεται σε ποσοστό 5-12% μετά από εξαιρετικά επιλεκτική βαγοτομή και σε ποσοστό 2-5% μετά από χειρουργικές επεμβάσεις εκτομής. Η υποτροπή του έλκους διαγιγνώσκεται ενδοσκοπικά και απαιτεί θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων ή H2 _{αναστολείς}. Σε περίπτωση υποτροπής του έλκους, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η πληρότητα της βαγοτομής μελετώντας την γαστρική έκκριση, την αντιβακτηριακή θεραπεία εάν ανιχνευθεί Helicobacter pylori και τη μελέτη του επιπέδου γαστρίνης στον ορό εάν υπάρχει υποψία συνδρόμου Zollinger-Ellison.

Φαρμακευτική αγωγή για υψηλή οξύτητα

Τα φάρμακα που μειώνουν την οξύτητα χρησιμοποιούνται για πεπτικά έλκη, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και διάφορες μορφές γαστρίτιδας. Ορισμένα φάρμακα χρησιμοποιούνται σε θεραπευτικά σχήματα για τη θεραπεία της λοίμωξης από H. pylori. Τα φάρμακα περιλαμβάνουν αναστολείς αντλίας πρωτονίων, _{αναστολείς} Η2 υποδοχέων, αντιόξινα και προσταγλανδίνες.

Αναστολείς αντλίας πρωτονίων

Τα φάρμακα είναι ισχυροί αναστολείς της H2, K-ATPάσης. Αυτό το ένζυμο, που βρίσκεται στην κορυφαία εκκριτική μεμβράνη των βρεγματικών κυττάρων, παίζει βασικό ρόλο στην έκκριση H (πρωτονίων). Αυτά τα φάρμακα μπορούν να μπλοκάρουν πλήρως την παραγωγή οξέος και έχουν μακρά διάρκεια δράσης. Προάγουν την επούλωση του έλκους και αποτελούν επίσης βασικά συστατικά του φαρμακευτικού συμπλέγματος για την εξάλειψη του H. pylori. Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων αποτελούν μια ευνοϊκή εναλλακτική λύση έναντι των _{αναστολέων} H2 στις περισσότερες κλινικές καταστάσεις λόγω της ταχείας δράσης και αποτελεσματικότητάς τους.

Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων για χρήση μόνο από το στόμα περιλαμβάνουν την ομεπραζόλη, τη λανσοπραζόλη, τη ραμπεπραζόλη, την εσομεπραζόλη και την παντοπραζόλη. Η ομεπραζόλη διατίθεται στη Ρωσική Ομοσπονδία ως σκόνη για ένεση. Για τα μη επιπλεγμένα δωδεκαδακτυλικά έλκη, χρησιμοποιούνται ομεπραζόλη 20 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα ή λανσοπραζόλη 30 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα για 4 εβδομάδες. Τα επιπλεγμένα δωδεκαδακτυλικά έλκη (δηλαδή πολλαπλά έλκη, αιμορραγικά έλκη, έλκη μεγαλύτερα από 1,5 cm ή έλκη με σοβαρή κλινική πορεία) ανταποκρίνονται καλύτερα σε υψηλότερες δόσεις φαρμάκων (ομεπραζόλη 40 mg μία φορά την ημέρα, λανσοπραζόλη 60 mg μία φορά την ημέρα ή 30 mg δύο φορές την ημέρα). Τα γαστρικά έλκη απαιτούν θεραπεία για 6-8 εβδομάδες. Η γαστρίτιδα και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση απαιτούν θεραπεία για 8-12 εβδομάδες. Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση απαιτεί επιπλέον μακροχρόνια θεραπεία συντήρησης.

Η μακροχρόνια θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων προκαλεί αύξηση των επιπέδων γαστρίνης, οδηγώντας σε υπερπλασία των εντεροχρωμαφινοειδών κυττάρων. Ωστόσο, δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την ανάπτυξη δυσπλασίας ή κακοήθειας σε ασθενείς που λαμβάνουν αυτή τη θεραπεία. Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν δυσαπορρόφηση βιταμίνης Β12.

αναστολείς H2

Αυτά τα φάρμακα (σιμετιδίνη, ρανιτιδίνη, φαμοτιδίνη για από του στόματος και ενδοφλέβια χρήση και νιζατιδίνη για από του στόματος χρήση) έχουν ανταγωνιστική αναστολή των υποδοχέων H2 ισταμίνης και, έτσι, καταστέλλουν την έκκριση οξέος που διεγείρεται από τη γαστρίνη, μειώνοντας αναλογικά τον όγκο του γαστρικού υγρού. Η έκκριση πεψίνης που διεγείρεται από την ισταμίνη μειώνεται.

Οι H2 αναστολείς απορροφώνται καλά στο γαστρεντερικό σωλήνα και η δράση τους ξεκινά 30-60 λεπτά μετά το φαγητό, και η μέγιστη δράση είναι 1-2 ώρες. Η ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων προάγει την ταχύτερη έναρξη δράσης. Η διάρκεια δράσης των φαρμάκων είναι ανάλογη με τη δόση και τα χρονικά διαστήματα μεταξύ των δόσεων κυμαίνονται από 6 έως 20 ώρες. Οι δόσεις θα πρέπει να είναι χαμηλότερες σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Για τα δωδεκαδακτυλικά έλκη, σιμετιδίνη 800 mg, ρανιτιδίνη 300 mg, φαμοτιδίνη 40 mg ή νιζατιδίνη 300 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα για 6 έως 8 εβδομάδες πριν τον ύπνο ή μετά το δείπνο. Για τα γαστρικά έλκη, μπορεί να χορηγηθεί το ίδιο σχήμα αλλά να παραταθεί σε 8 έως 12 εβδομάδες, έτσι ώστε η νυχτερινή έκκριση οξέος να είναι λιγότερο σημαντική και η πρωινή χορήγηση να είναι εξίσου ή και περισσότερο αποτελεσματική. Σε παιδιά άνω των 40 kg μπορούν να χορηγηθούν δόσεις ενηλίκων. Κάτω από αυτό το βάρος, η από του στόματος δόση είναι ρανιτιδίνη 2 mg/kg κάθε 12 ώρες και σιμετιδίνη 10 mg/kg κάθε 12 ώρες. Για τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οι αναστολείς H2 χρησιμοποιούνται κυρίως για την ανακούφιση από τον πόνο. Η αποτελεσματική θεραπεία της γαστρίτιδας επιτυγχάνεται με χορήγηση φαμοτιδίνης ή ρανιτιδίνης από το στόμα δύο φορές την ημέρα για 8-12 εβδομάδες.

Η σιμετιδίνη έχει μικρή αντιανδρογόνο δράση, προκαλώντας αναστρέψιμη γυναικομαστία και, σπάνια, στυτική δυσλειτουργία με μακροχρόνια χρήση. Αλλαγές στην ψυχική κατάσταση, διάρροια, εξάνθημα, φαρμακευτικός πυρετός, μυαλγία, θρομβοπενία, φλεβοκομβική βραδυκαρδία και υπόταση μπορεί να εμφανιστούν σε λιγότερο από 1% των ασθενών που λαμβάνουν όλους τους ενδοφλέβιους H2 αναστολείς, πιο συχνά σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Η σιμετιδίνη και, σε μικρότερο βαθμό, άλλοι _{αναστολείς} H2 αλληλεπιδρούν με το μικροσωμικό ενζυμικό σύστημα P450 και μπορεί να καθυστερήσουν τον μεταβολισμό άλλων φαρμάκων που αποβάλλονται μέσω αυτού του συστήματος (π.χ. φαινυτοΐνη, βαρφαρίνη, θεοφυλλίνη, διαζεπάμη, λιδοκαΐνη).

Αντιόξινα

Αυτές οι ουσίες εξουδετερώνουν το γαστρικό οξύ και μειώνουν τη δράση της πεψίνης (η οποία μειώνεται όταν το pH του γαστρικού περιεχομένου αυξάνεται πάνω από 4,0). Επιπλέον, ορισμένα αντιόξινα απορροφούν πεψίνη. Τα αντιόξινα μπορεί να επηρεάσουν την απορρόφηση άλλων φαρμάκων (π.χ. τετρακυκλίνη, διγοξίνη, σίδηρος).

Τα αντιόξινα μειώνουν τα συμπτώματα, προάγουν την επούλωση του έλκους και μειώνουν τον κίνδυνο υποτροπής. Είναι σχετικά φθηνά, αλλά πρέπει να χρησιμοποιούνται έως και 5-7 φορές την ημέρα. Το βέλτιστο αντιόξινο σχήμα για την επούλωση του έλκους είναι 15-30 ml υγρού ή 2-4 δισκία 1 και 3 ώρες μετά από κάθε γεύμα και πριν τον ύπνο. Η συνολική ημερήσια δόση των αντιόξινων θα πρέπει να παρέχει 200-400 mEq εξουδετερωτικής ικανότητας. Ωστόσο, τα αντιόξινα έχουν αντικατασταθεί από φάρμακα που καταστέλλουν την οξύτητα στη θεραπεία των πεπτικών ελκών και ως εκ τούτου χρησιμοποιούνται μόνο για βραχυπρόθεσμη συμπτωματική θεραπεία.

Γενικά, υπάρχουν δύο τύποι αντιόξινων: απορροφήσιμα και μη απορροφήσιμα. Τα απορροφήσιμα αντιόξινα (π.χ., όξινο ανθρακικό νάτριο, ανθρακικό ασβέστιο) παρέχουν ταχεία και πλήρη εξουδετέρωση, αλλά μπορεί να προκαλέσουν αλκάλωση και θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο για σύντομα χρονικά διαστήματα (1 ή 2 ημέρες). Τα μη απορροφήσιμα αντιόξινα (π.χ., υδροξείδιο του αργιλίου ή του μαγνησίου) προκαλούν λιγότερες συστηματικές παρενέργειες και προτιμώνται.

Το υδροξείδιο του αργιλίου είναι ένας σχετικά ασφαλής παράγοντας και χρησιμοποιείται συνήθως ως αντιόξινο. Με χρόνια χρήση, η ανεπάρκεια φωσφορικών εμφανίζεται μερικές φορές ως αποτέλεσμα της δέσμευσης φωσφορικού αργιλίου στο γαστρεντερικό σωλήνα. Ο κίνδυνος ανεπάρκειας φωσφορικών αυξάνεται σε αλκοολικούς, σε υποσιτισμένους ασθενείς και σε ασθενείς με νεφρική νόσο (συμπεριλαμβανομένων των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση). Το υδροξείδιο του αργιλίου προκαλεί δυσκοιλιότητα.

Το υδροξείδιο του μαγνησίου είναι ένα πιο αποτελεσματικό αντιόξινο από το αλουμίνιο, αλλά μπορεί να προκαλέσει διάρροια. Για τη μείωση της διάρροιας, πολλά αντιόξινα περιέχουν έναν συνδυασμό αντιόξινων μαγνησίου και αλουμινίου. Επειδή απορροφώνται μικρές ποσότητες μαγνησίου, τα σκευάσματα μαγνησίου πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με νεφρική νόσο.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Προσταγλανδίνες

Ορισμένες προσταγλανδίνες (ειδικά η μισοπροστόλη) αναστέλλουν την έκκριση οξέος και ενισχύουν την άμυνα του βλεννογόνου. Τα συνθετικά παράγωγα προσταγλανδίνης χρησιμοποιούνται κυρίως για τη μείωση του κινδύνου βλάβης του βλεννογόνου από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ελκών που προκαλούνται από μη στεροειδή φάρμακα (δηλαδή, ηλικιωμένοι ασθενείς, ασθενείς με ιστορικό έλκους ή επιπλοκών ελκών, ασθενείς με έλκη που προκαλούνται από γλυκοκορτικοειδή), ενδείκνυται η χορήγηση 200 mg μισοπροστόλης από το στόμα 4 φορές την ημέρα με τα γεύματα, μαζί με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Συχνές παρενέργειες της μισοπροστόλης είναι οι εντερικές κράμπες και η διάρροια, οι οποίες εμφανίζονται στο 30% των ασθενών. Η μισοπροστόλη είναι ένα ισχυρό αμβλωτικό και η χρήση της αντενδείκνυται απολύτως σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που δεν χρησιμοποιούν αντισύλληψη.

Σουκραλφάτη

Αυτό το φάρμακο είναι ένα σύμπλοκο σακχαρόζης-αργιλίου που διασπάται στο όξινο περιβάλλον του στομάχου και σχηματίζει ένα φυσικό φράγμα σε ολόκληρη την περιοχή της φλεγμονής, προστατεύοντάς την από τις επιδράσεις του οξέος, της πεψίνης και των χολικών αλάτων. Αυτό το φάρμακο αναστέλλει επίσης τις αλληλεπιδράσεις πεψίνης-υποστρώματος, διεγείρει την παραγωγή προσταγλανδινών του βλεννογόνου και δεσμεύει χολικά άλατα. Δεν έχει καμία επίδραση στην παραγωγή οξέος ή στην έκκριση γαστρίνης. Η σουκραλφάτη μπορεί να επηρεάσει τον τροφισμό του ελκωμένου βλεννογόνου, πιθανώς δεσμεύοντας αυξητικούς παράγοντες και συγκεντρώνοντάς τους στην περιοχή του έλκους. Η συστηματική απορρόφηση της σουκραλφάτης είναι αμελητέα. Δυσκοιλιότητα εμφανίζεται στο 3-5% των ασθενών. Η σουκραλφάτη μπορεί να συνδεθεί με άλλα φάρμακα και να επηρεάσει την απορρόφησή τους.