Χολόλιθοι - Θεραπεία

Στόχοι θεραπείας για τη χολόλιθο

• Αφαίρεση χολόλιθων (είτε των ίδιων των λίθων από τους χοληφόρους πόρους, είτε της χοληδόχου κύστης μαζί με τις πέτρες).
• Ανακούφιση από τα κλινικά συμπτώματα χωρίς χειρουργική επέμβαση (εάν υπάρχουν αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία).
• Πρόληψη της ανάπτυξης επιπλοκών, τόσο άμεσων (οξεία χολοκυστίτιδα, οξεία παγκρεατίτιδα, οξεία χολαγγειίτιδα) όσο και απομακρυσμένων (καρκίνος της χοληδόχου κύστης).

Οι λόγοι για τα κύρια λάθη στη διαχείριση ασθενών με χολολιθίαση είναι η υποεκτίμηση των επαναλαμβανόμενων επεισοδίων χοληφόρου κολικού ως σοβαρή ένδειξη για χειρουργική θεραπεία της νόσου, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη οξέων και χρόνιων επιπλοκών της χολολιθίασης και στην υψηλή θνησιμότητα των ασθενών από χολολιθίαση.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Στο χειρουργικό νοσοκομείο: υποτροπιάζων χοληφόρος κολικός· οξεία και χρόνια χολοκυστίτιδα και οι επιπλοκές της· οξεία χολική παγκρεατίτιδα. Στο γαστρεντερολογικό νοσοκομείο:

• χρόνια λιθιαστική χολοκυστίτιδα - για λεπτομερή εξέταση και προετοιμασία για χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία.
• επιδείνωση της χολολιθίασης και η κατάσταση μετά από χολοκυστεκτομή (χρόνια χολική παγκρεατίτιδα, δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi).

Διάρκεια νοσηλείας: χρόνια λιθιασική χολοκυστίτιδα - 8-10 ημέρες, χρόνια χολική παγκρεατίτιδα (ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου) - 21-28 ημέρες.

Η θεραπεία περιλαμβάνει διαιτητική θεραπεία, φαρμακευτική αγωγή, μεθόδους λιθοτριψίας εξ αποστάσεως και χειρουργική επέμβαση.

Μη φαρμακευτική θεραπεία της χολόλιθου

Διαιτητική θεραπεία: σε όλα τα στάδια, συνιστώνται 4-6 γεύματα την ημέρα, εξαιρουμένων των τροφίμων που αυξάνουν την έκκριση χολής, την γαστρική και την παγκρεατική έκκριση. Αποκλείονται τα καπνιστά τρόφιμα, τα πυρίμαχα λίπη και τα ερεθιστικά καρυκεύματα. Η διατροφή πρέπει να περιλαμβάνει μεγάλη ποσότητα φυτικών ινών με την προσθήκη πίτουρου, η οποία όχι μόνο ομαλοποιεί την εντερική περισταλτική, αλλά και μειώνει τη λιθογένεση της χολής. Η νηστεία για 2-3 ημέρες είναι απαραίτητη για τον χοληφόρο κολικό.

Φαρμακευτική θεραπεία της χολόλιθου

Η λιθολυτική θεραπεία από το στόμα είναι η μόνη αποτελεσματική συντηρητική μέθοδος αντιμετώπισης της χολολιθίασης.

Σε ασθενείς με χολολιθίαση, παρατηρείται μείωση της συγκέντρωσης των χολικών οξέων. Αυτό το γεγονός χρησίμευσε ως κίνητρο για τη μελέτη της πιθανότητας διάλυσης των χολόλιθων με χορήγηση χολικών οξέων από το στόμα, τα αποτελέσματα της οποίας ήταν επιτυχημένα. Ο μηχανισμός της λιθολυτικής δράσης δεν είναι η αύξηση της περιεκτικότητας σε χολικά οξέα, αλλά η μείωση του επιπέδου χοληστερόλης στη χολή. Το χηνοδεοξυχολικό οξύ αναστέλλει την εντερική απορρόφηση της χοληστερόλης και τη σύνθεσή της στο ήπαρ. Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ μειώνει επίσης την απορρόφηση της χοληστερόλης και αναστέλλει την φυσιολογική αντισταθμιστική ενεργοποίηση της βιοσύνθεσης χοληστερόλης. Όταν λαμβάνεται με αυτά τα φάρμακα, η έκκριση των χολικών οξέων δεν αλλάζει σημαντικά, αλλά η μείωση της έκκρισης χοληστερόλης οδηγεί σε αποκορεσμό της χολής. Επιπλέον, το ουρσοδεοξυχολικό οξύ αυξάνει τον χρόνο καθίζησης της χοληστερόλης.

Φαρμακευτική θεραπεία της χολόλιθου

Χειρουργική θεραπεία της χολόλιθου

Σε ασυμπτωματική χολολιθίαση, καθώς και σε ένα μόνο επεισόδιο χοληφόρου κολικού και σπάνια επώδυνα επεισόδια, η προσέγγιση "αναμονή και θέα" είναι πλέον δικαιολογημένη. Εάν ενδείκνυται, σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να πραγματοποιηθεί λιθοτριψία από το στόμα.

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία της χολοκυστολιθίασης:

• η παρουσία μεγάλων και μικρών λίθων στη χοληδόχο κύστη, που καταλαμβάνουν περισσότερο από το 1/3 του όγκου της.
• η πορεία της νόσου με συχνές κρίσεις χοληφόρου κολικού, ανεξάρτητα από το μέγεθος των λίθων.
• αναπηρία στη χοληδόχο κύστη;
• χολολιθίαση που περιπλέκεται από χολοκυστίτιδα ή/και χολαγγειίτιδα.
• συνδυασμός με χοληδοχολιθίαση.
• χολολιθίαση που περιπλέκεται από την ανάπτυξη του συνδρόμου Mirizzi.
• χολολιθίαση που περιπλέκεται από υδρωπικία, εμφύσημα της χοληδόχου κύστης.
• χολολιθίαση που περιπλέκεται από διάτρηση, διείσδυση, συρίγγια.
• χολολιθίαση που περιπλέκεται από χολική παγκρεατίτιδα.
• χολολιθίαση που συνοδεύεται από απόφραξη της κοινής χοληδόχου κύστης
• χοληδόχος πόρος.

Χειρουργική θεραπεία της χολόλιθου

Διαβουλεύσεις με ειδικούς σχετικά με τη θεραπεία

• Συμβουλευτική με χειρουργό - απόφαση για χειρουργική θεραπεία της χολόλιθου.

Περαιτέρω διαχείριση

Όλοι οι ασθενείς με χολόλιθο υπόκεινται σε παρατήρηση σε εξωτερικούς ασθενείς και σε πολυκλινικές καταστάσεις. Είναι ιδιαίτερα απαραίτητο να παρακολουθούνται προσεκτικά οι ασθενείς με ασυμπτωματική μεταφορά λίθων. Ενδείκνυται μια λεπτομερής κλινική αξιολόγηση του ιστορικού και των φυσικών σημείων. Εάν εμφανιστεί οποιαδήποτε δυναμική, πραγματοποιείται εργαστηριακή εξέταση και υπερηχογράφημα. Παρόμοια μέτρα λαμβάνονται εάν υπάρχει ένα μόνο επεισόδιο χοληφόρου κολικού στο ιστορικό.

Κατά τη διεξαγωγή λιθολυτικής θεραπείας από το στόμα, είναι απαραίτητη η τακτική παρακολούθηση της κατάστασης των λίθων με υπερήχους. Στην περίπτωση θεραπείας με χηνοδεοξυχολικό οξύ, συνιστάται η παρακολούθηση των δοκιμασιών ηπατικής λειτουργίας μία φορά κάθε 2-4 εβδομάδες.

Εκπαίδευση ασθενών

Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται για τη φύση της ασθένειάς του και τις πιθανές επιπλοκές. Θα πρέπει να συνιστάται ένα συγκεκριμένο σχήμα και δίαιτα. Σε περίπτωση λιθολυτικής θεραπείας από το στόμα, θα πρέπει να αιτιολογείται η διάρκεια της θεραπείας και η πιθανότητα αποτυχίας της. Είναι σημαντικό να πειστεί ο ασθενής για την ανάγκη έγκαιρου προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης και να δοθούν πληροφορίες σχετικά με την πιθανότητα λαπαροσκοπικής εκδοχής της.

Πρόβλεψη

Η αποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας είναι αρκετά υψηλή: με την κατάλληλη επιλογή των ασθενών, παρατηρείται πλήρης διάλυση των λίθων μετά από 18-24 μήνες στο 60-70% των ασθενών, ωστόσο, οι υποτροπές της νόσου δεν είναι ασυνήθιστες.

Πρόληψη

Είναι απαραίτητο να διατηρηθεί ένας βέλτιστος ΔΜΣ και ένα επαρκές επίπεδο σωματικής δραστηριότητας. Ο καθιστικός τρόπος ζωής συμβάλλει στο σχηματισμό χολόλιθων.

Εάν αναμένεται ταχεία απώλεια βάρους του ασθενούς (περισσότερο από 2 kg/εβδομάδα για 4 εβδομάδες ή περισσότερο), μπορούν να συνταγογραφηθούν σκευάσματα ουρσοδεοξυχολικού οξέος σε δόση 8-10 mg/kg/ημέρα για την πρόληψη του σχηματισμού λίθων. Ένα τέτοιο γεγονός αποτρέπει όχι μόνο τον σχηματισμό λίθων, αλλά και την κρυστάλλωση χοληστερόλης και την αύξηση του δείκτη λιθογένεσης της χολής.

Σε ασθενείς που λαμβάνουν μακροχρόνια ολική παρεντερική διατροφή, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η σκοπιμότητα ενδοφλέβιας χορήγησης χολοκυστοκινίνης σε δόση 58 ng/kg/ημέρα. Η χολοκυστοκινίνη προλαμβάνει την ανάπτυξη του φαινομένου της λάσπης (που προδιαθέτει για το σχηματισμό χολόλιθων) σε αυτή την ομάδα σοβαρά πασχόντων ασθενών.

Σε ορισμένες περιπτώσεις και μόνο σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί παρουσία ασυμπτωματικής μεταφοράς λίθων για την πρόληψη της ανάπτυξης κλινικών εκδηλώσεων χολόλιθου ή καρκίνου της χοληδόχου κύστης.

Ενδείξεις χολοκυστεκτομής σε ασυμπτωματική μεταφορά λίθων:

• ασβεστοποιημένη («πορσελάνινη») χοληδόχος κύστη;
• πέτρες μεγαλύτερες από 3 cm.
• επερχόμενη μακροχρόνια διαμονή σε περιοχή χωρίς εξειδικευμένη ιατρική περίθαλψη·
• δρεπανοκυτταρική αναιμία;
• ο ασθενής πρόκειται να υποβληθεί σε μεταμόσχευση οργάνου.

Η καλύτερη πρόληψη των επιπλοκών της χολολιθίασης είναι η έγκαιρη χειρουργική θεραπεία.

Έλεγχος για τη νόσο της χολόλιθου

Ο υπέρηχος ενδείκνυται για άτομα με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης χολόλιθου και καρκίνου της χοληδόχου κύστης: ασθενείς με αυξημένο ΔΜΣ που ακολουθούν καθιστική ζωή, ασθενείς που παραπονιούνται για δυσφορία στο δεξιό υποχόνδριο και στην επιγάστρια περιοχή, καθώς και όλους τους ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για χολόλιθο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]