Χολόλιθοι - Φαρμακευτική αγωγή

Η λιθολυτική θεραπεία από το στόμα είναι η μόνη αποτελεσματική συντηρητική μέθοδος αντιμετώπισης της χολολιθίασης.

Σε ασθενείς με χολολιθίαση, παρατηρείται μείωση της συγκέντρωσης των χολικών οξέων. Αυτό το γεγονός χρησίμευσε ως κίνητρο για τη μελέτη της πιθανότητας διάλυσης των χολόλιθων με χορήγηση χολικών οξέων από το στόμα, τα αποτελέσματα της οποίας ήταν επιτυχημένα. Ο μηχανισμός της λιθολυτικής δράσης δεν είναι η αύξηση της περιεκτικότητας σε χολικά οξέα, αλλά η μείωση του επιπέδου χοληστερόλης στη χολή. Το χηνοδεοξυχολικό οξύ αναστέλλει την εντερική απορρόφηση της χοληστερόλης και τη σύνθεσή της στο ήπαρ. Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ μειώνει επίσης την απορρόφηση της χοληστερόλης και αναστέλλει την φυσιολογική αντισταθμιστική ενεργοποίηση της βιοσύνθεσης χοληστερόλης. Όταν λαμβάνεται με αυτά τα φάρμακα, η έκκριση των χολικών οξέων δεν αλλάζει σημαντικά, αλλά η μείωση της έκκρισης χοληστερόλης οδηγεί σε αποκορεσμό της χολής. Επιπλέον, το ουρσοδεοξυχολικό οξύ αυξάνει τον χρόνο καθίζησης της χοληστερόλης.

Ενδείξεις

Η από του στόματος χορήγηση χολικών οξέων συνήθως συνταγογραφείται όταν οι ασθενείς δεν είναι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση ή δεν συμφωνούν με αυτήν. Ο ασθενής πρέπει να πληροί τα κριτήρια επιλεξιμότητας και να είναι πρόθυμος να υποβληθεί σε μακροχρόνια (τουλάχιστον 2 έτη) θεραπεία. Τα κριτήρια επιλεξιμότητας περιλαμβάνουν ήπια έως μέτρια συμπτώματα (δεν συνταγογραφείται θεραπεία για «σιωπηλούς» λίθους), ακτινοδιαυγείς λίθους, ειδικά «επιπλέοντες» και μικρούς, διαμέτρου έως 15 mm, κατά προτίμηση μικρότερης των 5 mm, και ανοικτό κυστικό πόρο.

Δυστυχώς, δεν υπάρχουν απεικονιστικές μέθοδοι που να μπορούν να προσδιορίσουν με ακρίβεια τη σύνθεση των λίθων. Από αυτή την άποψη, η αξονική τομογραφία είναι πιο ενδεικτική από τον υπέρηχο, επομένως δεδομένου του υψηλού κόστους της θεραπείας με χολικά οξέα, η χρήση της δικαιολογείται. Οι λίθοι με συντελεστή εξασθένησης κάτω από 100 μονάδες Hounsfield (χαμηλή περιεκτικότητα σε ασβέστιο) είναι πιο πιθανό να διαλυθούν.

Αντενδείξεις για τη χρήση συντηρητικής θεραπείας για χολολιθίαση:

1. Επιπλεγμένη χολολιθίαση, συμπεριλαμβανομένης της οξείας και χρόνιας χολοκυστίτιδας, καθώς ο ασθενής απαιτεί ταχεία απολύμανση των χοληφόρων αγωγών και χολοκυστεκτομή.
2. Αποσυνδεδεμένη χοληδόχος κύστη.
3. Συχνά επεισόδια χοληφόρου κολικού.
4. Εγκυμοσύνη.
5. Σοβαρή παχυσαρκία.
6. Ανοιχτό έλκος του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου.
7. Συνυπάρχουσες ηπατικές παθήσεις - οξεία και χρόνια ηπατίτιδα, κίρρωση του ήπατος.
8. Χρόνια διάρροια.
9. Καρκίνωμα της χοληδόχου κύστης.
10. Η παρουσία χρωματισμένων και ασβεστοποιημένων λίθων χοληστερόλης στη χοληδόχο κύστη.
11. Πέτρες με διάμετρο μεγαλύτερη από 15 mm.
12. Πολλαπλές πέτρες που καταλαμβάνουν περισσότερο από το 50% του αυλού της χοληδόχου κύστης.

Χηνοδεοξυχολικό οξύ

Σε άτομα που δεν είναι παχύσαρκα, το χηνοδεοξυχολικό οξύ χρησιμοποιείται σε δόση 12-15 mg/kg την ημέρα. Σε σοβαρή παχυσαρκία, παρατηρείται αύξηση της περιεκτικότητας σε χοληστερόλη στη χολή, επομένως η δόση αυξάνεται στα 18-20 mg/kg την ημέρα. Η πιο αποτελεσματική είναι η βραδινή χορήγηση του φαρμάκου. Δεδομένου ότι μια παρενέργεια της θεραπείας είναι η διάρροια, η δόση αυξάνεται σταδιακά, ξεκινώντας με 500 mg/ημέρα. Άλλες παρενέργειες περιλαμβάνουν μια δοσοεξαρτώμενη αύξηση της δραστικότητας της AST, η οποία συνήθως μειώνεται στη συνέχεια. Η παρακολούθηση της δραστικότητας της AST είναι απαραίτητη με μηνιαίο προσδιορισμό της κατά τους πρώτους 3 μήνες και στη συνέχεια 6, 12, 18 και 24 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας.

Ουρσοδεοξυχολικό οξύ

Απομονώθηκε από τη χολή της ιαπωνικής καφέ αρκούδας. Είναι ένα 7-p-επιμερές του χηνοδεοξυχολικού οξέος και χρησιμοποιείται σε δόση 8-10 mg/kg την ημέρα, αυξάνοντας την σε περιπτώσεις σοβαρής παχυσαρκίας. Το φάρμακο διαλύει πλήρως και πιο γρήγορα από το χηνοδεοξυχολικό οξύ περίπου το 20-30% των ακτινοδιαυγαστικών λίθων. Δεν υπάρχουν παρενέργειες.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η επιφάνεια των λίθων μπορεί να ασβεστοποιηθεί, αλλά αυτό δεν φαίνεται να επηρεάζει την αποτελεσματικότητά της.

Συνδυαστική θεραπεία

Ο συνδυασμός χηνοδεοξυχολικού και ουρσοδεοξυχολικού οξέος, που χορηγείται σε δόση 6-8 mg/kg ημερησίως, είναι πιο αποτελεσματικός από τη μονοθεραπεία με ουρσοδεοξυχολικό οξύ και αποφεύγει τις παρενέργειες που σχετίζονται με τη μονοθεραπεία με χηνοδεοξυχολικό οξύ σε υψηλότερες δόσεις.

Αποτελέσματα

Η από του στόματος θεραπεία με χολικά οξέα είναι αποτελεσματική στο 40% των περιπτώσεων και, με προσεκτική επιλογή των ασθενών, στο 60%. Οι «επιπλέουσες» πέτρες διαμέτρου έως 5 mm διαλύονται ταχύτερα (πλήρης εξαφάνιση στο 80-90% των περιπτώσεων εντός 12 μηνών), οι μεγαλύτερες, βαριές («βυθιζόμενες») πέτρες απαιτούν μεγαλύτερες αγωγές ή δεν διαλύονται καθόλου. Η αξονική τομογραφία μπορεί να προσδιορίσει τον βαθμό ασβεστοποίησης και να αποφύγει τη μη ενδεδειγμένη θεραπεία με χολικά οξέα.

Η διάλυση των χολόλιθων μπορεί να επιβεβαιωθεί με υπερήχους ή στοματική χολοκυστογραφία. Ο υπέρηχος είναι μια πιο ευαίσθητη μέθοδος, επιτρέποντας την απεικόνιση υπολειμματικών μικρών θραυσμάτων που δεν είναι ορατά κατά τη χολοκυστογραφία. Αυτά τα θραύσματα μπορούν να χρησιμεύσουν ως πυρήνας για τον σχηματισμό νέων λίθων.

Η διάρκεια και η σοβαρότητα της επίδρασης της από του στόματος θεραπείας με χολικά οξέα ποικίλλουν. Υποτροπές εμφανίζονται στο 25-50% των ασθενών (10% ετησίως) με την υψηλότερη πιθανότητα τα πρώτα δύο χρόνια και τη χαμηλότερη πιθανότητα τον τέταρτο χρόνο μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας σε πιο μακρινές περιόδους.

Έχει αναφερθεί μείωση του ποσοστού υποτροπής των λίθων με προφυλακτική χορήγηση ουρσοδεοξυχολικού οξέος σε χαμηλές δόσεις (200-300 mg/ημέρα). Η υποτροπή είναι πιο συχνή σε ασθενείς με πολλαπλές πέτρες πριν από τη θεραπεία.

Οι πιο ευνοϊκές συνθήκες για την έκβαση της στοματικής λιθοτριψίας είναι:

• στα αρχικά στάδια της νόσου.
• σε απλές περιπτώσεις χολολιθίασης, σπάνια επεισόδια χοληφόρου κολικού, σύνδρομο μέτριου πόνου.
• παρουσία καθαρών λίθων χοληστερόλης («επιπλέουν προς τα πάνω» κατά τη διάρκεια της στοματικής χολοκυστογραφίας).
• παρουσία μη ασβεστοποιημένων λίθων στην ουροδόχο κύστη (συντελεστής εξασθένησης CT μικρότερος από 70 μονάδες Hounsfield)·
• Για πέτρες όχι μεγαλύτερες από 15 mm (σε συνδυασμό με λιθοτριψία κρουστικών κυμάτων - έως 30 mm), τα καλύτερα αποτελέσματα παρατηρούνται για πέτρες διαμέτρου έως 5 mm· για μεμονωμένες πέτρες που καταλαμβάνουν όχι περισσότερο από το 1/3 της χοληδόχου κύστης· με διατηρημένη συσταλτική λειτουργία της χοληδόχου κύστης.

Τα αυστηρά κριτήρια επιλογής ασθενών καθιστούν αυτή τη μέθοδο διαθέσιμη σε μια πολύ μικρή ομάδα ασθενών με μη επιπλεγμένη νόσο - περίπου το 15% με χολόλιθο. Το υψηλό κόστος περιορίζει επίσης τη χρήση αυτής της μεθόδου.

Η διάρκεια της θεραπείας κυμαίνεται από 6 έως 24 μήνες με συνεχή χορήγηση φαρμάκων. Ανεξάρτητα από την αποτελεσματικότητα της λιθολυτικής θεραπείας, μειώνει τη σοβαρότητα του συνδρόμου πόνου και μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης οξείας χολοκυστίτιδας. Η θεραπεία πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο της κατάστασης των λίθων σύμφωνα με τα δεδομένα υπερήχων κάθε 3-6 μήνες. Μετά τη διάλυση των λίθων, ο υπέρηχος επαναλαμβάνεται μετά από 1-3 μήνες.

Μετά τη διάλυση των λίθων, συνιστάται η λήψη ουρσοδεοξυχολικού οξέος για 3 μήνες σε δόση 250 mg/ημέρα.

Η απουσία θετικής δυναμικής σύμφωνα με τα δεδομένα υπερήχων μετά από 6 μήνες λήψης των φαρμάκων υποδηλώνει την αναποτελεσματικότητα της μη από του στόματος λιθολυτικής θεραπείας και υποδεικνύει την ανάγκη διακοπής της.

Αντιβακτηριακή θεραπεία. Ενδείκνυται για οξεία χολοκυστίτιδα και χολαγγειίτιδα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]