Νόσος χολόλιθων: χειρουργική θεραπεία

Σε ασυμπτωματική χολολιθίαση, καθώς και μεμονωμένο επεισόδιο zholchnoy κολικό πόνο, και περιστασιακά επεισόδια πιο δικαιολογημένη η συντηρητική αντιμετώπιση. Εάν υπάρχουν ενδείξεις σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι δυνατή η στοματική λιθοτριψία.

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία για τη χολοκυστολιθίαση:

• παρουσία μεγάλων και μικρών σκελετών στη χοληδόχο κύστη, που καταλαμβάνουν περισσότερο από το 1/3 της ποσότητας,
• η πορεία της νόσου με συχνές περιόδους χολικού κολικού, ανεξάρτητα από το μέγεθος των λίθων.
• αποσυνδεθείσα χοληδόχος κύστη.
• η χολολιθίαση που περιπλέκεται από χολοκυστίτιδα και / ή χολαγγειίτιδα.
• συνδυασμός με χολοχολιθίαση;
• ασθένεια χολόλιθου, που περιπλέκεται από την ανάπτυξη του συνδρόμου Mirizzi.
• η χολολιθίαση, η οποία περιπλέκεται από την πτώση, το έμβυμα της χοληδόχου κύστης.
• η χολολιθίαση περιπλέκεται από διάτρηση, διείσδυση, συρίγγιο.
• ασθένεια χολόλιθου, που περιπλέκεται από τη χοληφόρο παγκρεατίτιδα.
• ασθένεια χολόλιθου, συνοδευόμενη από παραβίαση της ευρεσιτεχνίας του γενικού
• χοληδόχου πόρου.

Χειρουργικά θεραπείες: λαπαροσκοπική ή ανοικτή χολοκυστεκτομή, ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή (δείχνεται με choledocholithiasis), εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικά κύματα.

Χολοκυστεκτομή. Όταν είναι ασυμπτωματική, δεν ενδείκνυται, καθώς ο κίνδυνος χειρουργικής επέμβασης υπερβαίνει τον κίνδυνο εμφάνισης συμπτωμάτων ή επιπλοκών. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, η συμπεριφορά της λαπαροσκοπικής χολοκυστοκτομής θεωρείται δικαιολογημένη ακόμη και ελλείψει κλινικών εκδηλώσεων.

Παρουσία συμπτωμάτων χολολιθίασης, ιδιαίτερα συχνών, επισημαίνεται η χολοκυστοεκτομή. Προτεραιότητα πρέπει να δοθεί λαπαροσκοπική έκδοση του μεγαλύτερου δυνατού αριθμού περιπτώσεων (λιγότερο πόνο, μειώνοντας την παραμονή στο νοσοκομείο, λιγότερο τραύμα, μικρότερη μετεγχειρητική περίοδο, καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα).

Το ζήτημα του χρονισμού της χολοκυστοεκτομής με οξεία χολοκυστίτιδα παραμένει μέχρι σήμερα αμφιλεγόμενο. Η παραδοσιακή αναβαλλόμενη (μετά από 6-8 εβδομάδες) χειρουργική θεραπεία μετά από συντηρητική θεραπεία με υποχρεωτική συνταγογράφηση αντιβιοτικών για ανακούφιση οξείας φλεγμονής. Ωστόσο, έχουν αποδειχθεί ότι η λαπαροσκοπική χολοκυστοεκτομή συνοδεύεται από την ίδια συχνότητα επιπλοκών νωρίς (εντός μερικών ημερών μετά την εμφάνιση της νόσου), αλλά επιτρέπει τη σημαντική μείωση της διάρκειας της θεραπείας.

Ως αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης, οι χολόλιθοι και οι παράγοντες που συμβάλλουν στο σχηματισμό τους απομακρύνονται. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, μια ετήσια παραγωγή περίπου 500.000 χολοκυστεκτομών ισοδυναμεί με μια επιχείρηση πολλών εκατομμυρίων δολαρίων.

Η πλειονότητα των ασθενών εκτελεί ενδοσκοπική χολοκυστοεκτομή, η οποία εισήχθη στα τέλη της δεκαετίας του '80 και αντικατέστησε την "ανοιχτή" λειτουργία. Η παραδοσιακή χολοκυστοεκτομή προσελκύεται όταν δεν είναι δυνατή η ενδοσκοπική χειρουργική, οπότε ο χειρουργός πρέπει να έχει τις δεξιότητες της παραδοσιακής χολοκυστοκτομής.

Με μια προγραμματισμένη παραδοσιακή χολοκυστεκτομή, η θνησιμότητα σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 65 ετών είναι 0,03%, σε ασθενείς άνω των 65 ετών, 0,5%. Η παραδοσιακή χολοκυστοεκτομή είναι μια αξιόπιστη και αποτελεσματική μέθοδος για τη θεραπεία της χολολιθίας. Αναθεώρηση της κοινής χοληδόχου πόρου, η προχωρημένη ηλικία (άνω των 75 ετών), η χειρουργική επέμβαση έκτακτης ανάγκης, συχνά έχουν αναληφθεί για τη διάτρηση της χοληδόχου κύστης και της χολής περιτονίτιδα, αυξάνουν τον κίνδυνο παρεμβολών. Για να μειωθεί ο κίνδυνος, προτάθηκε μια τακτική μιας πρώιμης προγραμματισμένης δράσης για κλινικές εκδηλώσεις χολολιθίας, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Η επιτυχία της χολοκυστοκτομής απαιτεί την παρουσία έμπειρων βοηθών, εύκολη πρόσβαση, καλό φωτισμό και ευκαιρίες για ενδοεγχειρητική χολαγγειογραφία. Το τελευταίο εκτελείται μόνο με κλινικές, ακτινολογικές και ανατομικές ενδείξεις πέτρες στον κοινό χολικό αγωγό (χολοχολιθίαση). Μετά το άνοιγμα του κοινού χολικού αγωγού, συνιστάται να πραγματοποιηθεί χοληχοσκόπηση, η οποία μειώνει την πιθανότητα εξόδου από τις πέτρες.

Συγκριτικά χαρακτηριστικά διαφόρων παρεμβάσεων στη χοληδόχο κύστη στη χολολιθίαση.

Μέθοδος	Περιγραφή	Οφέλη	Μειονεκτήματα
Χολοκυστεκτομή	Αφαίρεση της χοληδόχου κύστης και πέτρες	Οδηγεί σε πλήρη θεραπεία της νόσου, αποτρέπει τις υποτροπές, τη δυνατότητα ανάπτυξης καρκίνου της χοληδόχου κύστης. Η μέθοδος είναι βέλτιστη για τη θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας
Ενδοσκοπική papillosphincterotomy	Πρόσβαση στο χολικό σύστημα μέσω του ενδοσκοπίου, εισάγεται από το στόμα. με τη βοήθεια ειδικών εργαλείων εκτελούν σφιγγομέρωμα και εξαγωγή της πέτρας από τον κοινό χολικό αγωγό	Διαγνωστικό πρότυπο για τη χολοχολιθίαση. μείωση της διάρκειας διαμονής στο νοσοκομείο, μια μικρότερη περίοδο αποκατάστασης: μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την οξεία χολαγγειίτιδα
Λιθοτριψία με κύμα σοκ	Η τοπική παροχή υψηλής ενέργειας κύματα οδηγεί στη σύνθλιψη των λίθων	Μη επεμβατική θεραπεία	Επιπλοκές: χοληφόρος κολικός, οξεία χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα, χοληδόχολυση με ανάπτυξη μηχανικού ίκτερου, μικρο- και μακροεγατουρία. αιματώματος του ήπατος, χοληδόχου κύστης

Δεν υπάρχουν σχεδόν καθόλου αντενδείξεις για λαπαροσκοπική χειραγώγηση. Για σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν οξεία χολοκυστίτιδα με διάρκεια ασθένειας περισσότερο από 48 ώρες, περιτονίτιδα, οξεία χολαγγειίτιδα, αποφρακτικό ίκτερο, εσωτερικές και εξωτερικές συρίγγιο χοληφόρων, κίρρωση του ήπατος, διαταραχή της πηκτικότητας, αδιάλυτο οξεία παγκρεατίτιδα, εγκυμοσύνη, νοσογόνο παχυσαρκία, βαριά-πνευμονική καρδιακή ανεπάρκεια.

Λαπαροσκοπική χολοκυστοεκτομή

Κάτω από τη γενική αναισθησία, μετά από ένεση στην κοιλιακή κοιλότητα του διοξειδίου του άνθρακα, εγχύονται ένα λαπαροσκόπιο και όργανα τροκάρ.

Ο αγωγός της ουροδόχου κύστης και τα αγγεία της χοληδόχου κύστης απομονώνονται και κόβονται προσεκτικά. Για αιμόσταση, χρησιμοποιείται ηλεκτροσυσσωμάτωση ή λέιζερ. Η χοληδόχος κύστη απομονώνεται από το κρεβάτι και αφαιρείται εξ ολοκλήρου. Με την παρουσία μεγάλων σκυροδεμάτων, καθιστώντας δύσκολη την εξαγωγή του φαρμάκου μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, γειώνονται μέσα στη χοληδόχο κύστη.

Αποτελεσματικότητα

Η λαπαροσκοπική χολοκυστομή είναι αποτελεσματική στο 95% των ασθενών. Σε άλλες περιπτώσεις, η λειτουργία τερματίζεται με τον παραδοσιακό τρόπο. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται συχνότερα για την οξεία χολοκυστίτιδα (34%), ειδικά εάν περιπλέκετο από το empyema της χοληδόχου κύστης (83%). Σε αυτούς τους ασθενείς, συνιστάται να πραγματοποιηθεί πρώτα η λαπαροσκόπηση και στη συνέχεια, αν είναι απαραίτητο, να προχωρήσετε απευθείας στη λαπαροτομία. Σε μια οξεία χολοκυστίτιδα είναι απαραίτητη η υψηλή εξειδίκευση του ενδοσκοπικού.

Αποτελέσματα

Οι περισσότερες από τις μελέτες που συνέκριναν λαπαροσκοπική και «μίνι» -holetsistektomiya έδειξαν μια σημαντική μείωση του χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο, η διάρκεια αποκατάστασης, και το χρονοδιάγραμμα της αποκατάστασης της φυσιολογικής δραστηριότητας μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Οι δύο πρώτες παράμετροι για τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ήταν 2-3 ημέρες και 2 εβδομάδες, αντίστοιχα, στην παραδοσιακή λειτουργία - 7-14 ημέρες και έως 2 μήνες. Ωστόσο, σε άλλες μελέτες, αυτοί οι δείκτες για τη λαπαροσκοπική και την «μίνι» -χοληψυεκτομή ήταν περίπου ίδιοι. Το κόστος της λαπαροσκοπικής τεχνικής είναι υψηλότερο, αλλά χάρη στα πλεονεκτήματα που αναφέρονται παραπάνω, γίνεται μια μέθοδος επιλογής. Τα κλινικά αποτελέσματα στην εφαρμογή και των δύο μεθόδων είναι τα ίδια.

Επιπλοκές

Επιπλοκές συμβαίνουν σε 1,6-8% της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομή και περιλαμβάνουν λοίμωξη πληγής, βλάβη στα χοληφόρα (0,1 έως 0,9%, κατά μέσο όρο 0,5%) και την έξοδο από πέτρες. Η συχνότητα της βλάβης στους χολικούς πόρους μειώνεται με τις δεξιότητες του χειρουργού, αν και αυτή η επιπλοκή μπορεί να συμβεί σε έναν έμπειρο χειρουργό. Η θνησιμότητα με λαπαροσκοπική χολοκυστοεκτομή είναι μικρότερη από 0,1%, ευνοϊκά διαφορετική από αυτή της παραδοσιακής μεθόδου.

Η λιθοτριψία του κύματος καταπληξίας χρησιμοποιείται πολύ στενά, καθώς έχει ένα μάλλον στενό φάσμα ενδείξεων, έναν αριθμό αντενδείξεων και επιπλοκών.

Οι χολόλιθοι μπορούν να κατατμηθούν με ηλεκτροϋδραυλικές, ηλεκτρομαγνητικές ή πιεζοηλεκτρικές εξωσωματικές γεννήτριες κρουστικών κυμάτων, παρόμοιες με εκείνες που χρησιμοποιούνται στην ουρολογία. Με διαφορετικούς τρόπους, τα κύματα κλονισμού επικεντρώνονται σε ένα σημείο. Η βέλτιστη θέση του ασθενούς και της συσκευής, έτσι ώστε η μέγιστη ενέργεια να είναι στην πέτρα, επιλέγεται με τη βοήθεια υπερήχων. Τα κύματα περνούν μέσα από μαλακούς ιστούς με ελάχιστη απώλεια ενέργειας, αλλά η πέτρα, λόγω της πυκνότητάς της, απορροφά ενέργεια και συνθλίβεται. Χάρη στη βελτίωση του σχεδιασμού των λιθοτριπτιδίων, η γενική αναισθησία δεν είναι απαραίτητη για μια επιτυχημένη διαδικασία. Μικρά θραύσματα είναι σε θέση να περάσουν από το κυστικό και κοινό χολικό αγωγό στο έντερο, το υπόλοιπο μπορεί να διαλυθεί με από του στόματος χολικά οξέα. Τα κύματα των κραδασμών προκαλούν αιμορραγία και οίδημα του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, τα οποία τελικά υποβάλλονται σε αντίστροφη ανάπτυξη.

Αποτελέσματα

Υπάρχει τώρα μια μεγάλη παρατηρήσεις των χοληφόρων με κρουστικά κύματα λιθοτριψία, τα αποτελέσματα των οποίων θα ποικίλει ανάλογα με το μοντέλο λιθοτρίπτη, κλινικές και ερευνητικού οργανισμού. Σύμφωνα με πληροφορίες, μόνο το 20-25% των ασθενών που ανταποκρίνονταν στα κριτήρια για την επιλογή, οι οποίες περιλαμβάνουν την παρουσία των δεν υπερβαίνει τους τρεις Ρέντγκεν πέτρες της χοληδόχου κύστης συνολικής διαμέτρου 30 mm, που λειτουργεί χοληδόχου κύστης (χολοκυστογραφίας σύμφωνα με) τα χαρακτηριστικά συμπτώματα και κανένα ταυτόχρονη ασθένειες. Ο λιθοτριπτήρας οδηγείται στις πέτρες με έναν σαρωτή υπερήχων. Στην πορεία των κρουσμάτων κύματος, δεν πρέπει να υπάρχουν πνευμονικές δομές ιστών και οστών.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα κύματα κλονισμού καταστρέφουν με επιτυχία τους βράχους, αν και με τη χρήση ορισμένων συσκευών, ιδιαίτερα πιεζοηλεκτρικών, μπορεί να απαιτούνται αρκετές συνεδρίες. Ωστόσο, η λιθοτριψία χρησιμοποιώντας μια πιεζοηλεκτρική συσκευή είναι πιο εύκολη από τους ασθενείς και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε εξωτερικούς ασθενείς. Με μια επιπλέον λήψη από το στόμα χολικών οξέων (ursodeoxycholic acid σε δόση 10-12 mg / kg σε κτύπημα), η αποτελεσματικότητα της θεραπείας στους 6 μήνες αυξήθηκε από 9 σε 21%. Σε άλλες μελέτες, επικουρική θεραπεία με ουρσοδεοξυχολικό οξύ ή ένα συνδυασμό των δύο οξέων άρχισαν αρκετές εβδομάδες πριν από την επέμβαση, και τελειώνει 3 μήνες μετά την εκκένωση όλων των θραυσμάτων.

Σε 6 και 12 μήνες μετά τη διαδικασία, η καταστροφή και η πλήρης εκκένωση των λίθων επιτεύχθηκαν σε 40-60 και 70-90% των περιπτώσεων, αντίστοιχα. Ο αριθμός αυτός ήταν ακόμη μεγαλύτερος για μεμονωμένες πέτρες με διάμετρο έως 20 mm, υψηλή ενέργεια λιθοτριψίας και πρόσθετη φαρμακευτική θεραπεία. Η κανονική συστολή της χοληδόχου κύστεως μετά το φαγητό (το κλάσμα εξώθησης πάνω από 60%) συνοδεύτηκε επίσης από καλύτερα αποτελέσματα θεραπείας. Όπως η χολοκυστεκτομή, η λιθοτριψία χολικού κρουστικού κύματος δεν εξαλείφει τις δυσπεπτικές διαταραχές (μετεωρισμός, ναυτία). Μέσα σε 5 χρόνια μετά το τέλος της θεραπείας με χολικά οξέα στο 30% των περιπτώσεων εμφανίστηκαν και πάλι πέτρες και σε 70% των περιπτώσεων οι υποτροπές εκδηλώθηκαν κλινικά. Η επανεμφάνιση της χολολιθίας σχετίζεται με την ατελής εκκένωση της χοληδόχου κύστης και τη δυσανάλογα υψηλή αναλογία του δεσοξυχολικού οξέος στη χολή του χολικού οξέος.

Σε ορισμένες κλινικές, το χείλος της ασβεστοποίησης σε ακτινογραφίες δεν θεωρείται αντένδειξη για τη λιθοτριψία, αλλά η αποτελεσματικότητα της διαδικασίας σε τέτοιες περιπτώσεις είναι χαμηλότερη.

Επιπλοκές

Επιπλοκές της χοληφόρου λιθοτριψίας με κρουστικά κύματα περιλαμβάνουν ηπατική κολικούς (30-60%), πετέχειες στο δέρμα, αιματουρία, και παγκρεατίτιδα (2%), που συνδέεται με απόφραξη του αγωγού θραύσματα λίθων κοινή χολής.

Η εξωσωματική λιθοτριψία κύματος σοκ χρησιμοποιείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Η παρουσία στη χοληδόχο κύστη δεν υπερβαίνει τις τρεις πέτρες με συνολική διάμετρο μικρότερη από 30 mm.
• Η παρουσία σκυροδέματος, "αναδυθεί" κατά την εκτέλεση από του στόματος χολοκυστογραφία (ένα χαρακτηριστικό σημάδι της χοληστερόλης πέτρες).
• Λειτουργία της χοληδόχου κύστης σύμφωνα με την προφορική χολοκυστογραφία.
• Μείωση της χοληδόχου κύστης κατά 50% σύμφωνα με τη σπινθηρογραφία.

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι χωρίς πρόσθετη θεραπεία με ursodeoxycholic οξύ, η συχνότητα των υποτροπών του σχηματισμού πέτρας φτάνει το 50%. Επιπλέον, η μέθοδος δεν εμποδίζει τη μελλοντική εμφάνιση καρκίνου της χοληδόχου κύστης.

Διαδερμική χολοκυστολογία

Η μέθοδος αναπτύχθηκε κατ 'αναλογία με τη διαδερμική νεφρολιθοτομία. Αμέσως πριν από τη χειραγώγηση πραγματοποιείται προφορική χολοκυστογραφία. Υπό γενική αναισθησία και υπό ακτινοσκόπηση και υπερήχων διαπεριτοναϊκή διασωληνώθηκε χοληδόχο κύστη, αφού η διαδρομή εκτονώσεως εισάγεται κυστεοσκόπιο και ένα σκληρό επιχειρησιακών πέτρες απομακρύνεται από την καταστροφή τους μέσω της επαφής ή ηλεκτροϋδραυλικό λιθοτριψία με λέιζερ εάν είναι απαραίτητο. Η μέθοδος σας επιτρέπει να αφαιρέσετε πέτρες από μια δυσλειτουργική χοληδόχο κύστη μετά τον καθετηριασμό της υπό την επίβλεψη του υπερήχου. Αφού αφαιρέσετε τις πέτρες στη χοληδόχο κύστη, αφήστε έναν καθετήρα με ένα δοχείο, το οποίο είναι φουσκωμένο. Αυτό παρέχει αποστράγγιση με ελάχιστο κίνδυνο διαρροής της χολής στην κοιλιακή κοιλότητα. Μετά από 10 ημέρες, αφαιρείται ο καθετήρας.

Αποτελέσματα

Σε 90% των 113 ασθενών η μέθοδος ήταν αποτελεσματική. Οι επιπλοκές εμφανίστηκαν στο 13%, δεν υπήρξαν θανατηφόρα αποτελέσματα. Με μέση παρακολούθηση 26 μηνών, οι πέτρες επανεμφανίστηκαν στο 31% των ασθενών.

Η ενδοσκοπική παφίλφωσφινεκτοροτομία υποδεικνύεται πρωτίστως στη χολοχολιθίαση.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]