Νεφρική ανεπάρκεια στον καρκίνο

Σχεδόν το ένα τρίτο των ασθενών που πάσχουν από ογκολογικές παθήσεις και εισάγονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας διαγιγνώσκονται με νεφρική δυσλειτουργία. Σε αυτή την περίπτωση, συχνότερα, σε περίπου 80% των περιπτώσεων, παρατηρούνται διάφορες σωληναριακές δυσλειτουργίες. Στο 10% των περιπτώσεων, η νεφροπάθεια εκδηλώνεται ως σοβαρή οξεία νεφρική ανεπάρκεια ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η θεραπεία της οποίας περιλαμβάνει θεραπεία υποκατάστασης νεφρού.

[ 1 ], [ 2 ]

Αιτίες νεφρικής ανεπάρκειας στον καρκίνο

Η νεφροπάθεια αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα διαφόρων επεμβάσεων, εκτεταμένης απώλειας αίματος, χρήσης νεφροτοξικών φαρμάκων και συγκεκριμένων αιτιών σε ογκολογικές παθήσεις:

• Η χειρουργική επέμβαση που περιλαμβάνει εκτομή ενός μόνο νεφρού ή νεφρεκτομή, αυξάνει το λειτουργικό φορτίο στον υπόλοιπο νεφρό.
• Η εκτομή και η πλαστική χειρουργική των ουρητήρων και της ουροδόχου κύστης οδηγεί σε διαταραχή της εκροής και απορρόφησης των ούρων από το έντερο.
• Η εκτομή και η πλαστική χειρουργική της κάτω κοίλης φλέβας και των νεφρικών φλεβών λόγω θρόμβωσης όγκου ή οπισθοπεριτοναϊκών όγκων προκαλεί θερμική ισχαιμία κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ή/και διαταραχές της ροής του αίματος στην μετεγχειρητική περίοδο.
• Η χειρουργική επέμβαση που συνοδεύεται από εκτεταμένο τραύμα ιστών, απώλεια αίματος και ασταθή αιμοδυναμική, η οποία απαιτεί τη χρήση κατεχολαμινών διεγχειρητικά και στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, συμβάλλει στην ανάπτυξη νεφροπάθειας.
• Χρήση νεφροτοξικών φαρμάκων (αντιβιοτικά, δεξτράνες, κ.λπ.). Η νεφροπάθεια εκδηλώνεται με αύξηση του επιπέδου της κρεατινίνης και της ουρίας (κατά 1,5-2 φορές), μείωση του ρυθμού διούρησης στα 25-35 ml/h. Λιγότερο συχνά, παρατηρείται μέτρια αύξηση του επιπέδου του K+, που δεν υπερβαίνει τα 5,5-6 mmol/l.
• Οι συγκεκριμένες αιτίες της νεφροπάθειας σε νεοπλασματικές νόσους σχετίζονται συχνότερα με την απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος ή των μεγάλων νεφρικών αγγείων από τον όγκο, τις νεφροτοξικές επιδράσεις των αντικαρκινικών φαρμάκων και των φαρμάκων υποστηρικτικής θεραπείας, τις διαταραχές στον μεταβολισμό των ηλεκτρολυτών και των πουρινών κατά τη διάρκεια της αντικαρκινικής θεραπείας, την αντικατάσταση του νεφρικού παρεγχύματος με καρκινικό ιστό και τη βλάβη των νεφρών από ακτινοβολία.

Πιθανές αιτίες νεφρικής ανεπάρκειας που σχετίζονται με την παρουσία μιας νεοπλασματικής νόσου

	Αιτίες που σχετίζονται με τον όγκο	Αιτίες που σχετίζονται με την αντινεοπλασματική θεραπεία
Προνεφρική	Υποογκαιμία και κρίσιμη υπόταση (αιμορραγία, εξωνεφρική απώλεια υγρών λόγω εμέτου ή διάρροιας, εξαγγείωση υγρών λόγω πολυσεροσίτιδας, κ.λπ.) Απόφραξη των αγγείων του νεφρικού μίσχου από νεοπλασματικό κόμβο ή θρόμβο όγκου των νεφρικών φλεβών	Επιπλοκές της μετεγχειρητικής περιόδου που οδηγούν στην ανάπτυξη σοκ Σοβαρή σήψη, απώλεια εξωνεφρικού υγρού λόγω εμέτου ή διάρροιας Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Ηπατονεφρική θρόμβωση
Νεφρών	Διάμεση νεφρίτιδα των νεφρών (με υπερασβεστιαιμία και υπερουρικαιμία) Διήθηση των νεφρών από όγκο (καρκίνος νεφρού, λέμφωμα, λευχαιμία) Σπειραματονεφρίτιδα Αμυλοείδωση	Νεφρεκτομή ή εκτομή του μοναδικού λειτουργικού νεφρού. Νεφροτοξική επίδραση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων (σισπλατίνη, μεθοτρεξάτη, κ.λπ.), ανοσοενισχυτικών φαρμάκων (αμφοτερικίνη Β, αμινογλυκοσίδες, διφωσφονικά, υπεροσμωτικά ακτινοσκιαγραφικά). Νεφροπάθεια ουρικού οξέος σε σύνδρομο ταχείας λύσης όγκου.
Μετανεφρικό	Απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος από όγκο (οπισθοπεριτοναϊκοί και πυελικοί όγκοι, καρκίνος του προστάτη, καρκίνος της ουροδόχου κύστης) Επιπωματισμός της ουροδόχου κύστης λόγω αιμορραγίας από όγκο Υψηλή ενδοκοιλιακή πίεση (ασκίτης)	Νεφρολιθίαση λόγω υπερασβεστιαιμίας, υπερουρικαιμίας, επιπωματισμός ουροδόχου κύστης

Τα αίτια της ΟΝΑ είναι συνήθως τα ίδια με αυτά της νεφροπάθειας, αλλά δρουν σε μεγαλύτερο βαθμό. Η οξεία σωληναριακή νέκρωση αποτελεί τη βάση των περισσότερων περιπτώσεων ΟΝΑ, ιδιαίτερα στο 80% των περιπτώσεων της νόσου που εμφανίζονται σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Η αιτία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας στο 50% των περιπτώσεων είναι η ισχαιμική και στο 35% η τοξική νεφρική βλάβη. Η κύρια αιτία της οξείας σωληναριακής νέκρωσης στη σήψη είναι η σοβαρή νεφρική υποαιμάτωση.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Πώς αναπτύσσεται η νεφρική ανεπάρκεια στον καρκίνο;

Η παθοφυσιολογική βάση της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας στον καρκίνο είναι οι τοπικές αιμοδυναμικές και ισχαιμικές διαταραχές, καθώς και η τοξική βλάβη στα σωληναριακά κύτταρα. Σύμφωνα με αυτές τις διαταραχές, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης μειώνεται ως αποτέλεσμα της ενδονεφρικής αγγειοσύσπασης με μείωση της πίεσης σπειραματικής διήθησης, της σωληναριακής απόφραξης, της διαρροής διασωληναριακού διηθήματος και της διάμεσης φλεγμονής.

Στη σωληναριακή νέκρωση, κατά κανόνα, μετά από 2-3 εβδομάδες, η νεφρική λειτουργία αποκαθίσταται, τα επίπεδα ουρίας και κρεατινίνης μειώνονται προοδευτικά, και η κλινική εικόνα.

Η κλινική εικόνα της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας εκδηλώνεται με αύξηση του επιπέδου της κρεατινίνης και της ουρίας (περισσότερο από 2-3 φορές), αύξηση του επιπέδου του καλίου στο αίμα (περισσότερο από 6 mmol/l) και μείωση του ρυθμού διούρησης (λιγότερο από 25 ml/h).

Ταξινόμηση

Οι νεφρικές δυσλειτουργίες που αναπτύσσονται στην μετεγχειρητική περίοδο ταξινομούνται σε δύο μεγάλες ομάδες, οι οποίες καθορίζουν περαιτέρω διαγνωστικές και θεραπευτικές τακτικές στη μονάδα εντατικής θεραπείας - νεφροπάθεια και οξεία νεφρική ανεπάρκεια στον καρκίνο.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Διάγνωση νεφρικής ανεπάρκειας στον καρκίνο

Η διάγνωση διευκολύνεται όχι μόνο από τα αποτελέσματα της κλινικής και οργανικής εξέτασης, αλλά και από τα δεδομένα που λαμβάνονται ως αποτέλεσμα της συλλογής αναμνησίας και της ανάλυσης προηγούμενης θεραπείας.

Οι διαγνωστικές τακτικές για τη νεφροπάθεια περιλαμβάνουν:

• διεξαγωγή βιοχημικής εξέτασης αίματος (επίπεδα ουρίας και κρεατινίνης),
• ανάλυση οξεοβασικής ισορροπίας αίματος (pH και επίπεδα ηλεκτρολυτών),
• γενική ανάλυση ούρων,
• προσδιορισμός της κάθαρσης κρεατινίνης (ως δυναμικός δείκτης και για τον υπολογισμό των δόσεων φαρμάκων),
• Υπερηχογράφημα νεφρών (με αξιολόγηση της κατάστασης της νεφρικής αιματικής ροής, του παρεγχύματος και του συστήματος νεφρικής πυέλου),
• βακτηριολογική εξέταση ούρων (για να αποκλειστεί η επιδείνωση της χρόνιας πυελονεφρίτιδας).

[ 10 ], [ 11 ]

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Η επαρκής αξιολόγηση της αιτίας της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, το εύρος της πρόσθετης εξέτασης και η αποτελεσματική θεραπεία απαιτούν συντονισμένο έργο των ειδικών εντατικής θεραπείας, των νεφρολόγων (που καθορίζουν το εύρος της νεφρολογικής φροντίδας και παρέχουν θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας) και των ογκολόγων. Ωστόσο, λιγότερες από τις μισές περιπτώσεις σοβαρής ΟΝΑ σχετίζονται με συγκεκριμένες (όγκου) αιτίες, ενώ στο 60-70% των περιπτώσεων οξείας νεφρικής ανεπάρκειας αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα σοκ και σοβαρής σήψης.

Θεραπεία της νεφρικής ανεπάρκειας στον καρκίνο

Η κύρια προϋπόθεση για την επιτυχή θεραπεία της νεφροπάθειας και της ΟΝΑ σε χειρουργημένους ασθενείς είναι η εξάλειψη ή η ελαχιστοποίηση του μέγιστου δυνατού αριθμού αιτιών που συμβάλλουν στην ανάπτυξή τους. Κατά την εξέταση της τακτικής θεραπείας της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, θα πρέπει να δοθεί προσοχή στον ρυθμό αύξησης της κρεατινίνης και του καλίου, στη συνολική ποσότητα ούρων και στην παρουσία κλινικών δεδομένων σχετικά με την υπερφόρτωση όγκου του ασθενούς, δηλαδή την απειλή οστεοπόρωσης.

Μη φαρμακευτική αγωγή

Η εντατική θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, εκτός από τις συντηρητικές μεθόδους που χρησιμοποιούνται στη νεφροπάθεια, περιλαμβάνει και εξωσωματική αποτοξίνωση. Η επιλογή της μεθόδου εξωσωματικής αποτοξίνωσης, η διάρκεια και η συχνότητά της εξαρτώνται από την κλινική κατάσταση:

• απομονωμένο OPN - GD,
• Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (ΟΑΦ) ως μέρος της ΠΟΝ, στο πλαίσιο της σήψης, με την προσθήκη ARDS - HDF,
• επιπολασμός υπερφόρτωσης με υγρά στον ασθενή (συμπεριλαμβανομένης της απειλής οξείας πνευμονικής εμβολής) - μεμονωμένο UF.

Η επιλογή μεταξύ ενός παρατεταμένου ή διακριτού σχήματος εξωσωματικής αποτοξίνωσης καθορίζεται κυρίως από τη σοβαρότητα της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, καθώς και από την κατάσταση της αιμόστασης (υποπηξία, θρομβοπενία) και των αιμοδυναμικών συστημάτων (ανάγκη για κατεχολαμίνες, καρδιακή αρρυθμία).

Φαρμακευτική αγωγή

Βασικά σημεία για τη διόρθωση της νεφροπάθειας ως μέρος της εντατικής θεραπείας:

• Διατήρηση επαρκούς νεφρικής ροής αίματος, επαρκούς κυκλοφορούντος όγκου αίματος, επισκληρίδιος αποκλεισμός.
• Βελτίωση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος (αποσυσσωματικά, ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους).
• Συνταγογράφηση συγκεκριμένων διαλυμάτων αμινοξέων και εντερική διατροφή («-νεφρό», «-νεφρικό»).
• Λήψη σκευασμάτων λακτουλόζης από το στόμα, εάν είναι δυνατόν.
• Διέγερση της διούρησης όπως ενδείκνυται (φουροσεμίδη ή οσμωτικά διουρητικά).

Η χορήγηση ντοπαμίνης στη λεγόμενη «νεφρική δόση» (1-3 mcg/kg x min) δεν οδηγεί σε μείωση των επιπέδων κρεατινίνης, αλλά στους περισσότερους ηλικιωμένους ασθενείς με νεφρική αγγειακή αθηροσκλήρωση προκαλεί αύξηση του ρυθμού διούρησης (αυξάνεται η λειτουργία απέκκρισης νερού), η οποία είναι σημαντική κατά τη διεξαγωγή θεραπείας με έγχυση.

Διόρθωση της ΠΟΝ, όπως υπόταση, αναπνευστική και ηπατική ανεπάρκεια, παγκρεατίτιδα, αναιμία (λιγότερο από 8-8,5 g/dl), καθώς η δυσλειτουργία των οργάνων επιδεινώνει τη νεφροπάθεια και οδηγεί στην ανάπτυξη ΟΝΑ.

Απολύμανση εξωνεφρικών και νεφρικών εστιών λοίμωξης.

Συνταγογράφηση νεφροτοξικών φαρμάκων μόνο όταν είναι απολύτως απαραίτητο.

Πρόγνωση νεφρικής ανεπάρκειας στον καρκίνο

Η διάρκεια της νεφροπάθειας συνήθως δεν υπερβαίνει τις 5-7 ημέρες, ενώ η περαιτέρω εξέλιξη της κλινικής κατάστασης οδηγεί είτε στην υποχώρησή της είτε στην ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Σύμφωνα με μια γαλλική πολυκεντρική μελέτη, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια διαγιγνώσκεται στο 48% των σηπτικών ασθενών με ποσοστό θνησιμότητας 73% σε αυτήν την ομάδα. Η σήψη παραμένει μία από τις κύριες αιτίες οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Παρά τις σημαντικές προόδους στην εντατική θεραπεία, το ποσοστό θνησιμότητας των ασθενών με αυτή την παθολογία δεν έχει αλλάξει τις τελευταίες δεκαετίες, παραμένοντας πολύ υψηλό.