Λοιμώδεις επιπλοκές σε καρκινοπαθείς

Οι λοιμώδεις επιπλοκές είναι οι πιο συχνές αιτίες εισαγωγής ασθενών με καρκίνο στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Τόσο ο ίδιος ο όγκος όσο και η θεραπεία του (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, χειρουργική επέμβαση) αλλάζουν το φάσμα των επικρατούντων παθογόνων (ευκαιριακά, άτυπα παθογόνα), την κλινική εικόνα των συνηθισμένων λοιμώξεων (απουσία ή αλλαγή των συνήθων συμπτωμάτων), τη σοβαρότητα της λοιμώδους διαδικασίας (κεραυνοβόλος σήψη) κ.λπ. Το άρθρο περιγράφει τις κύριες διαφορές στη διάγνωση και θεραπεία των λοιμώξεων σε ασθενείς με καρκίνο. Είναι βέλτιστο να συμμετέχει ο ειδικός που πραγματοποίησε την αντινεοπλασματική θεραπεία στη διαφορική διάγνωση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ειδικές κλινικές καταστάσεις

Βακτηριαιμία

Ο κίνδυνος εμφάνισης βακτηριαιμίας σε ασθενείς με καρκίνο εξαρτάται άμεσα από την παρουσία και τη διάρκεια της ουδετεροπενίας. Η ανίχνευση βακτηριαιμίας στις περισσότερες περιπτώσεις αποτελεί λόγο τροποποίησης της αρχικής θεραπείας. Η ανίχνευση αρνητικών στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκων και κορυνοβακτηρίων σε καλλιέργειες αίματος οφείλεται συχνά σε μόλυνση. Ωστόσο, σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς (ειδικά σε ασθενείς με κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες), αυτά τα σαπρόφυτα του δέρματος μπορούν να προκαλέσουν βακτηριαιμία. Όταν καλλιεργούνται αρνητικοί στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκοι σε περίπτωση αμφιβολίας (βακτηριαιμία ή μόλυνση), η απόφαση αλλαγής της αντιβιοτικής θεραπείας σε έναν κλινικά σταθερό ασθενή μπορεί να αναβληθεί μέχρι να ληφθούν τα αποτελέσματα μιας επαναλαμβανόμενης μελέτης, γεγονός που οφείλεται στη χαμηλή λοιμογόνο δύναμη του παθογόνου. Από την άλλη πλευρά, τα κορυνοβακτήρια και ο Staphylococcus aureus είναι εξαιρετικά παθογόνοι μικροοργανισμοί και η επίτευξη ανάπτυξης του παθογόνου ακόμη και από ένα μόνο δείγμα αίματος απαιτεί την προσθήκη βανκομυκίνης στην αρχική αντιβιοτική θεραπεία.

Εάν ανιχνευθεί Gram-αρνητικό παθογόνο, η απόφαση λαμβάνεται ανάλογα με την κλινική κατάσταση. Εάν το παθογόνο απομονωθεί από δείγμα αίματος που ελήφθη πριν από την έναρξη της εμπειρικής αντιβακτηριακής θεραπείας, το αρχικό θεραπευτικό σχήμα χρησιμοποιείται μέχρι να ληφθούν δεδομένα σχετικά με την ευαισθησία του παθογόνου για όσο διάστημα η κατάσταση του ασθενούς παραμένει κλινικά σταθερή. Εάν επιδεινωθεί ή το Gram-αρνητικό παθογόνο απομονωθεί από το αίμα ενώ βρίσκεται σε εξέλιξη εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία, είναι απαραίτητη η άμεση αλλαγή στη αντιβιοτική θεραπεία.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ασθενείς με αγγειακούς καθετήρες

Οι περισσότερες λοιμώξεις της θέσης του καθετήρα θεραπεύονται χωρίς αφαίρεση του καθετήρα με αντιβιοτικά. Η βανκομυκίνη είναι το φάρμακο εκλογής μέχρι να είναι διαθέσιμα δεδομένα ευαισθησίας στα αντιβιοτικά. Στις λοιμώξεις των σηράγγων, εκτός από τα αντιβιοτικά, απαιτείται και η αφαίρεση του καθετήρα. Η βακτηριαιμία που σχετίζεται με τον καθετήρα αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά. Η αφαίρεση των μη εμφυτεύσιμων καθετήρων σε κλινικά σταθερούς ασθενείς επαφίεται στην κρίση του γιατρού. Οι εμφυτεύσιμοι καθετήρες μπορούν να παραμείνουν στη θέση τους κατά τη χορήγηση αντιβιοτικών και οι καλλιέργειες αίματος πραγματοποιούνται καθημερινά. Η αφαίρεση ενδείκνυται εάν η βακτηριαιμία επιμένει για περισσότερο από τρεις ημέρες ή εάν επανεμφανιστεί βακτηριαιμία λόγω του ίδιου παθογόνου. Οι καθετήρες θα πρέπει επίσης να αφαιρούνται από όλους τους ασθενείς με σημάδια σεπτικού σοκ εάν ανιχνευθούν παθογόνα υψηλής αντοχής (μύκητες, Bacillus, κ.λπ.) ή σηπτική θρομβοφλεβίτιδα.

Ιγμορίτιδα

Σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς, τα αναπνευστικά βακτηριακά παθογόνα είναι συνήθως υπεύθυνα για την ανάπτυξη της ιγμορίτιδας. Σε ασθενείς με ουδετεροπενία ή άλλους τύπους ανοσοκαταστολής, τα αρνητικά κατά Gram παθογόνα και οι μύκητες είναι πιο συχνά. Σε περίπτωση ιγμορίτιδας σε ασθενή με ουδετεροπενία, είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθούν φάρμακα πρώτης γραμμής για τη θεραπεία της ουδετεροπενικής λοίμωξης. Εάν δεν υπάρξει βελτίωση εντός 3 ημερών, συνιστάται θεραπευτική και διαγνωστική αναρρόφηση του περιεχομένου των κόλπων. Εάν ανιχνευθούν μυκητιακά παθογόνα, η θεραπεία πραγματοποιείται με υψηλές δόσεις αμφοτερικίνης Β στα 1-1,5 mg / (kg x ημέρα). Εάν η αναρρόφηση δεν είναι δυνατή, η θεραπεία συνταγογραφείται εμπειρικά. Η χειρουργική αποκατάσταση είναι απαραίτητη, καθώς στο πλαίσιο της ουδετεροπενίας, η φαρμακευτική θεραπεία από μόνη της σπάνια οδηγεί σε θεραπεία.

Πνευμονικές διηθήσεις

Τα πνευμονικά διηθήματα σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς ταξινομούνται ως πρώιμα εστιακά, ανθεκτικά εστιακά, όψιμα εστιακά και διάχυτα διάμεσα.

Πρώιμες εστιακές διηθήσεις. Οι πρώιμες διηθήσεις είναι αυτές που εμφανίζονται κατά το πρώτο επεισόδιο ουδετεροπενικού πυρετού. Η λοίμωξη προκαλείται συχνότερα από βακτηριακά παθογόνα όπως τα Enterobactenaceae, ο Staphylococcus aureus. Όταν εμφανίζονται εστίες, θα πρέπει να πραγματοποιούνται τουλάχιστον δύο καλλιέργειες αίματος, ούρων και πτυέλων.

Οι ανθεκτικές εστιακές διηθήσεις προκαλούνται από άτυπα παθογόνα όπως Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia και Mycobacterum, καθώς και από ιογενή και μυκητιακά παθογόνα. Σε πολλές περιπτώσεις, είναι απαραίτητες επεμβατικές διαδικασίες (BAL, παρακέντηση με βελόνα, ανοιχτή βιοψία πνεύμονα) για την τεκμηρίωση της διάγνωσης.

Οι όψιμες εστιακές διηθήσεις εμφανίζονται την έβδομη ημέρα ή μετά την εμπειρική θεραπεία σε ασθενείς με επίμονη ουδετεροπενία. Το πιο συνηθισμένο παθογόνο που προκαλεί όψιμες διηθήσεις σε ασθενείς με επίμονη ουδετεροπενία είναι ο Ασπέργιλλος. Όπως και στην ανθεκτική πνευμονία, οι όψιμες διηθήσεις προκαλούνται από λοίμωξη (ή επιλοίμωξη) με βακτήρια, ιούς και πρωτόζωα που είναι ανθεκτικά στο αρχικό σχήμα.

Οι διάμεσες διάχυτες διηθήσεις προκαλούνται από σημαντικό αριθμό παθογόνων. Η διάχυτη διαδικασία αντανακλά την εξέλιξη μιας βακτηριακής λοίμωξης (Mycobacterium tuberculosis, άτυπα μυκοβακτήρια) ή άλλης φύσης (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Η BAL συνιστάται για τη διάγνωση, η οποία είναι ιδιαίτερα ενημερωτική σε διηθητικές πνευμονικές αλλοιώσεις που προκαλούνται από παθογόνα όπως το Mycobacterium tuberculosis, το Pneumocystis carinii και αναπνευστικούς ιούς. Με εστίες διαμέτρου μεγαλύτερης από 2 cm, το παθογόνο μπορεί να ανιχνευθεί στο 50-80% των περιπτώσεων, ενώ σε μικρότερες εστίες - μόνο στο 15%. Η πιο ακριβής διαγνωστική μέθοδος είναι η ανοιχτή βιοψία πνεύμονα.

Ουδετεροπενική εντεροκολίτιδα

Οι ασθενείς με παρατεταμένη ουδετεροπενία διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ουδετεροπενικής εντεροκολίτιδας. Η νόσος προκαλείται από μαζική διείσδυση της εντερικής μικροχλωρίδας μέσω του κατεστραμμένου βλεννογόνου στο εντερικό τοίχωμα και περαιτέρω στην συστηματική κυκλοφορία του αίματος. Η κλινική εικόνα είναι συχνά παρόμοια με αυτή της οξείας κοιλίας (πυρετός, κοιλιακό άλγος, περιτοναϊκά συμπτώματα, διάρροια με αίμα ή παραλυτικός ειλεός). Ο πόνος και η τάση συχνά εντοπίζονται στην προβολή του τυφλού εντέρου, αλλά μπορεί επίσης να είναι διάχυτες. Η συστηματική λοίμωξη στην ουδετεροπενική εντεροκολίτιδα συχνά χαρακτηρίζεται από κεραυνοβόλο πορεία, καθώς προκαλείται από εξαιρετικά παθογόνους Gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Μερικές φορές τα πρώτα σημάδια ανάπτυξης εντεροκολίτιδας είναι η ταχεία επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς και το σηπτικό σοκ. Η χειρουργική θεραπεία στις περισσότερες περιπτώσεις μόνο επιδεινώνει την κατάσταση των ασθενών, επομένως οι ασθενείς με συμπτώματα οξείας κοιλίας σε φόντο ουδετεροπενίας πρέπει να εξετάζονται από τον πιο έμπειρο χειρουργό. Η πιθανότητα επιβίωσης του ασθενούς εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έγκαιρη και ορθή διάγνωση. Το κύριο σημείο που επιτρέπει τη διάγνωση της ανάπτυξης ουδετεροπενικής εντεροκολίτιδας είναι η σημαντική πάχυνση του εντερικού τοιχώματος (τελικά τμήματα του ειλεού, του τυφλού ή του ανιόντος κόλου) σύμφωνα με δεδομένα υπερήχων ή αξονικής τομογραφίας. Επιπλέον, παρατηρείται μερικές φορές μέτρια ποσότητα ελεύθερου υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα δίπλα στο προσβεβλημένο έντερο και ο σχηματισμός φλεγμονώδους συσσωματώματος στην περιοχή του ειλεού. Λόγω της σχετικής σπανιότητας αυτής της παθολογίας, ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να εστιάσει την προσοχή του ακτινολόγου στην περιοχή ενδιαφέροντος και στη μέτρηση του πάχους του εντερικού τοιχώματος.

Η θεραπεία της ουδετεροπενικής εντεροκολίτιδας είναι κυρίως συντηρητική. Λόγω της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς, συχνά δεν υπάρχει πιθανότητα για «δεύτερη προσπάθεια» και η εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να επηρεάζει ολόκληρο το φάσμα των πιθανών παθογόνων, ενώ σε αυτή την περίπτωση χρησιμοποιούνται συχνότερα ιμιπενέμη + σιλαστατίνη ή συνδυασμός μεροπενέμης ή κεφεπίμης με μετρονιδαζόλη. Σε σοβαρές καταστάσεις ασθενούς, με εικόνα σηπτικού σοκ, προστίθενται σε αυτή τη θεραπεία αμικασίνη 15 mg / kg ημερησίως και βανκομυκίνη 1 g 2 φορές την ημέρα. Στην ανάπτυξη παραλυτικού ειλεού, η ρινογαστρική διασωλήνωση είναι απαραίτητη για την αποσυμπίεση. Είναι ιδιαίτερα επιθυμητό να συνταγογραφούνται κυτοκίνες (παράγοντες διέγερσης αποικιών G-CSF), καθώς στην ουδετεροπενική εντεροκολίτιδα, η αποκατάσταση των φυσιολογικών επιπέδων ουδετερόφιλων είναι σημαντική για ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα.

Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται προς το παρόν μόνο για μια μικρή ομάδα ασθενών:

• Συνεχιζόμενη γαστρεντερική αιμορραγία μετά την υποχώρηση της ουδετεροπενίας, της θρομβοπενίας και της διόρθωσης του συστήματος πήξης.
• Η παρουσία σημείων εντερικής διάτρησης στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα.
• Παρουσία ανεξέλεγκτης σήψης.
• Ανάπτυξη μιας διαδικασίας που, ελλείψει ουδετεροπενίας, απαιτεί χειρουργική επέμβαση (σκωληκοειδίτιδα, διάχυτη περιτονίτιδα).

Σε έναν σχετικά σταθερό ασθενή, συνιστάται η αναβολή της χειρουργικής θεραπείας μέχρι να υποχωρήσει η ουδετεροπενία, ακόμη και σε περιπτώσεις περιορισμένης εντοπισμένης περιτονίτιδας, περιτυφλικής συλλογής ή υποψίας αποφραγμένης διάτρησης. Εάν είναι απαραίτητο, η χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνει εκτομή νεκρωτικού εντέρου (συχνότερα δεξιά ημικολεκτομή) ή αποσυμπιεστική ειλεοστομία.

Πρωκτικές λοιμώξεις

Οι ορθοπρωκτικές λοιμώξεις σε ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα είναι απειλητικές για τη ζωή. Σε ασθενείς που λαμβάνουν εντατική χημειοθεραπεία (ο κύριος παράγοντας κινδύνου), παρατηρούνται σοβαρές ορθοπρωκτικές λοιμώξεις σε περίπου 5% των περιπτώσεων.

Από αυτή την άποψη, είναι απαραίτητο να διεξάγονται συνεπείς εξετάσεις της πρωκτικής περιοχής. Η παρουσία μεγάλων εστιών μαλάκυνσης, διαβροχής του δέρματος αποτελεί λόγο για άμεση συνταγογράφηση θεραπείας με υποχρεωτική αντιαναερόβια δράση (κεφταζιδήμη + μετρονιδαζόλη ή μονοθεραπεία με καρβαπενέμες). Δεν πραγματοποιείται δακτυλική εξέταση των ασθενών, καθώς ενέχει πρόσθετο κίνδυνο εξάπλωσης λοίμωξης και αιμορραγίας. Η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμη εάν υπάρχει υποψία εξάπλωσης της λοίμωξης στις πυελικές δομές. Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία είναι η εξέλιξη της λοίμωξης παρά την επαρκή αντιβιοτική θεραπεία, η εμφανής νέκρωση ιστών ή η εμφάνιση διακυμάνσεων.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Διαγνωστικά

Το ιστορικό χρησιμοποιείται για τον γρήγορο εντοπισμό παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη μιας συγκεκριμένης λοίμωξης. Η παρουσία λοιμωδών επιπλοκών κατά τη διάρκεια προηγούμενων κύκλων παρόμοιας θεραπείας προβλέπει τον κίνδυνο ανάπτυξής τους κατά τη διάρκεια μιας δεδομένης νοσηλείας. Για παράδειγμα, ένα ιστορικό κλωστριδιακής κολίτιδας θα πρέπει να οδηγήσει σε πρόσθετες εξετάσεις (εξέταση κοπράνων για την τοξίνη Clostridium difficile) σε περίπτωση πυρετού και διάρροιας. Προηγούμενη διεισδυτική καντιντίαση ή ασπεργίλλωση μπορεί να προβλέψει υποτροπή της λοίμωξης κατά την επόμενη περίοδο ουδετεροπενίας.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Σωματική εξέταση

Εκτός από τις τυπικές εξετάσεις (ακρόαση, ψηλάφηση κοιλίας κ.λπ.), είναι απαραίτητη η πρόσθετη ενδελεχής εξέταση όλων των περιοχών του σώματος. Θα πρέπει να εξεταστεί η στοματική κοιλότητα και ο φάρυγγας (ελκώδη ελαττώματα σε στοματίτιδα, οδοντογενής λοίμωξη, αποστήματα σε όγκους κεφαλής και τραχήλου), περιοχές προηγούμενων βιοψιών και άλλων επεμβατικών χειρισμών, το περίνεο (παραπακροτίτιδα, αποστήματα), περιοχές των ονυχίων πλακών και των παρακείμενων ιστών (παναρίτιο). Πρέπει να θυμόμαστε ότι στο πλαίσιο της ανοσοκαταστολής, τα τυπικά σημάδια λοίμωξης (ερυθρότητα, σκλήρυνση, οίδημα κ.λπ.) είναι ασθενώς έντονα ακόμη και σε περίπτωση σημαντικού όγκου βλάβης των ιστών (φλέγμα).

Εργαστηριακή έρευνα

Το απαραίτητο διαγνωστικό ελάχιστο, ανεξάρτητα από τις εξετάσεις που πραγματοποιούνται για άλλες ενδείξεις:

• πλήρης εξέταση αίματος με αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων,
• βιοχημική εξέταση αίματος (γλυκόζη και ολική πρωτεΐνη, χολερυθρίνη και κρεατινίνη, ουρία, ηπατικά ένζυμα),
• καλλιέργεια ούρων πριν από τη συνταγογράφηση αντιβακτηριακής θεραπείας,
• καλλιέργεια αίματος πριν από τη συνταγογράφηση αντιβακτηριακής θεραπείας (πρέπει να λαμβάνονται δείγματα αίματος από τουλάχιστον δύο σημεία από κάθε αυλό της ΚΓΚ, εάν υπάρχει, και από μια περιφερική φλέβα),
• σπορά παθολογικών εκκρίσεων (πτύελα, πύον) και υλικού από πιθανώς μολυσμένες εστίες (αναρρόφηση από την περιοχή της υποδόριας κυτταρίτιδας).

Ενόργανη έρευνα

Ακτινογραφία θώρακος. Σε περίπτωση συμπτωμάτων πνευμονικής βλάβης, η αξονική τομογραφία είναι προτιμότερη, καθώς μπορεί να ανιχνεύσει πνευμονία στο 50% των ασθενών που δεν έχουν αλλαγές στην τυπική ακτινογραφία.

Υπερηχογράφημα κοιλιακών οργάνων παρουσία παραπόνων και δεδομένων ιστορικού (διάρροια, κοιλιακό άλγος).

Χαρακτηριστικά διάγνωσης και θεραπείας λοιμώξεων σε διάφορες κλινικές καταστάσεις

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ασθενείς χωρίς σοβαρή ουδετεροπενία

Σε ασθενείς χωρίς σοβαρή ουδετεροπενία (ουδετερόφιλα >0,5x109 ^/ l) που δεν λαμβάνουν συντηρητική αντινεοπλασματική και κυτταροστατική θεραπεία:

• χαμηλός βαθμός ανοσοκαταστολής,
• φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη σοβαρότητα λοιμωδών επιπλοκών,
• το συνηθισμένο φάσμα παθογόνων, το οποίο εξαρτάται από την εντόπιση του όγκου και την χειρουργική επέμβαση,
• η κλινική εικόνα της μολυσματικής διαδικασίας είναι φυσιολογική,
• οι τακτικές θεραπείας και εξέτασης είναι τυπικές,
• Οι παράγοντες κινδύνου για λοιμώξεις περιλαμβάνουν την απόφραξη κοίλων οργάνων και τη διαταραχή της ακεραιότητας του φραγμού των ιστών.

Ασθενείς με ουδετεροπενία

Ο βαθμός ανοσοκαταστολής σε ασθενείς με ουδετεροπενία εξαρτάται από το επίπεδο των ουδετερόφιλων στο αίμα:

• <1,0x109 ^/ l - αυξημένη,
• <0,5x109 ^/ l - υψηλή,
• <0,1U10 ⁹ /l - εξαιρετικά υψηλή.

Η πιο επικίνδυνη είναι η ουδετεροπενία <0,1x109 ^/ l που διαρκεί περισσότερο από 10 ημέρες. Ο ασθενής εμφανίζει πιο σοβαρές λοιμώδεις επιπλοκές, επιταχυνόμενη εξάπλωση του παθογόνου (βακτηριαιμία, μυκηταιμία συναντώνται πολύ πιο συχνά) και οι συνέπειες των «κοινών» λοιμώξεων μπορεί να είναι καταστροφικές, για παράδειγμα, με λοίμωξη αρνητική κατά Gram, μια διήμερη καθυστέρηση στη συνταγογράφηση αντιβιοτικών οδηγεί στον θάνατο >50% των ασθενών. Οι λοιμογόνοι παράγοντες είναι συχνότερα βακτήρια, κυρίως θετικοί κατά Gram, μύκητες, με παρατεταμένη ουδετεροπενία, το ποσοστό των μυκητιακών παθογόνων αυξάνεται.

Η κλινική εικόνα της μολυσματικής διαδικασίας είναι άτυπη, θολή από την απουσία βήχα, πτυέλων και ακτινογραφικών αλλαγών στην πνευμονία, την απουσία πυουρίας σε ουρολοιμώξεις και την πλειοκυττάρωση σε μηνιγγίτιδα, τις μαζικές φλέγμονες χωρίς έντονη σκλήρυνση και ερυθρότητα, κ.λπ. Το μόνο σύμπτωμα λοίμωξης που παρατηρείται τόσο συχνά όσο και σε ασθενείς χωρίς ουδετεροπενία είναι ο πυρετός. Από αυτή την άποψη, στην ουδετεροπενία, ο πυρετός αποτελεί επαρκή βάση για τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών.

Στην εμπύρετη ουδετεροπενία, το επίπεδο των ουδετερόφιλων είναι <0,5x109 ^/ l ή <1,0x109 ^/ l με τάση ταχείας μείωσης. Η θεραπευτική και η εξεταστική τακτική σχετίζονται στενά με τα χαρακτηριστικά που περιγράφονται παραπάνω (βλ. αναμνησία, κλινική εξέταση, εργαστηριακή/οργανική εξέταση).

Η θεραπεία της λοίμωξης σε φόντο ουδετεροπενίας απαιτεί την υποχρεωτική χορήγηση αντιβακτηριακών φαρμάκων ευρέος φάσματος που έχουν βακτηριοκτόνο δράση στα πιο επικίνδυνα παθογόνα. Ασθενείς με ουδετεροπενία που δεν έχουν πυρετό και έχουν σημεία ή συμπτώματα παρόμοια με αυτά της λοίμωξης λαμβάνουν επίσης αντιβακτηριακή θεραπεία.

Κύριες διαφορές στις τακτικές θεραπείας παρουσία και απουσία ουδετεροπενίας

Αποδεικτικά στοιχεία μόλυνσης	Χωρίς ουδετεροπενία	Με ουδετεροπενία
Βακτηριολογικά τεκμηριωμένο (ταυτοποιημένο παθογόνο)	Αντιβιοτική θεραπεία ανάλογα με το φάσμα ευαισθησίας του παθογόνου	Αντιβιοτικά ευρέος φάσματος με υποχρεωτική δράση κατά του Pseudomonas acidovorans + αντιβιοτική θεραπεία που στοχεύει σε ανθεκτικά παθογόνα
Κλινικά τεκμηριωμένο (εντοπίστηκε η εστία της λοίμωξης)	Αντιβιοτική θεραπεία που κατευθύνεται στο πιθανότερο παθογόνο	Αντιβιοτικά ευρέος φάσματος με υποχρεωτική δράση κατά του Pseudomonas acidovorans +/- αντιβιοτική θεραπεία που κατευθύνεται στο πιθανότερο ανθεκτικό παθογόνο
Πυρετός άγνωστης προέλευσης (η πηγή και ο παθογόνος παράγοντας δεν έχουν προσδιοριστεί)	Συνταγογράφηση αντιβιοτικής θεραπείας μόνο με κλινική ή βακτηριολογική επιβεβαίωση της λοίμωξης ή σε εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση του ασθενούς	Εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία ευρέος φάσματος με υποχρεωτική δράση κατά του Pseudomonas acidovorans

Σε περίπτωση μολυσματικής διαδικασίας που προκαλείται από ανθεκτική Gram-αρνητική χλωρίδα, είναι δυνατός ο συνδυασμός του βασικού φαρμάκου με μια αμινογλυκοσίδη (αμικακίνη 15 mg/kg μία φορά την ημέρα ενδοφλεβίως). Σε περίπτωση σοβαρής βλάβης του βλεννογόνου ή υποψίας σήψης με καθετήρα, η βανκομυκίνη συνταγογραφείται σε δόση 1 g δύο φορές την ημέρα ενδοφλεβίως. Περαιτέρω τροποποίηση της αντιβακτηριακής θεραπείας είναι επιθυμητό να πραγματοποιηθεί σε συνεργασία με τον ειδικό που πραγματοποίησε την αντινεοπλασματική θεραπεία.

Αλγόριθμος ενεργειών στις πιο συχνά συναντώμενες κλινικές καταστάσεις

Κλινική κατάσταση	Εξέταση και θεραπεία
Ουδετεροπενικός πυρετός που επιμένει παρά τη θεραπεία με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος (3-7 ημέρες) χωρίς εντοπισμένη εστία λοίμωξης	Επανεξέταση Προσθήκη εμπειρικής αντιμυκητιασικής θεραπείας (αμφοτερικίνη Β 0,5-0,6 mg/kg ημερησίως ή φλουκοναζόλη 400 mg ημερησίως) Εάν είχε χρησιμοποιηθεί προηγουμένως φλουκοναζόλη, πρέπει να αντικατασταθεί με αμφοτερικίνη Β
Επιστροφή του πυρετού μετά από 14 ή περισσότερες ημέρες αρχικά αποτελεσματικής θεραπείας (χωρίς εντοπισμένη πηγή λοίμωξης)	Υψηλή υποψία για μυκητιασική λοίμωξη. Συνταγογράφηση εμπειρικής θεραπείας με αμφοτερικίνη Β στα 0,5-0,6 mg/kg την ημέρα. Διεξαγωγή αξονικής τομογραφίας. Εάν υπάρχει υποψία για λοίμωξη από μούχλα, συνταγογραφείται βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) και βιοψία. Εάν επιβεβαιωθεί η διάγνωση, αμφοτερικίνη Β σε υψηλές δόσεις (1,0-1,5 mg/kg την ημέρα).
Επίμονος ή υποτροπιάζων πυρετός χωρίς εντοπισμένη εστία στο πλαίσιο της ανάκαμψης του επιπέδου των ουδετερόφιλων	Πιθανή ηπατοσπληνική καντιντίαση. Διεξαγωγή υπερήχου ή/και αξονικής τομογραφίας των κοιλιακών οργάνων. Εάν εντοπιστούν εστίες, ενδείκνυται διαδερμική βιοψία με βελόνα με βακτηριολογική εξέταση.
Gram-θετικός μικροοργανισμός στο αίμα που ελήφθη πριν από την έναρξη εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας	Προσθέστε βανκομυκίνη
Gram-αρνητικός μικροοργανισμός σε αίμα που ελήφθη πριν από την έναρξη εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας	Εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι σταθερή, είναι απαραίτητο να συνεχιστεί η αρχική αντιβιοτική θεραπεία. Σε περίπτωση κλινικής αστάθειας, είναι απαραίτητο να αντικατασταθεί η κεφταζιδίμη (εάν χρησιμοποιήθηκε αρχικά) με καρβαπενέμες και να προστεθεί μια αμινογλυκοσίδη. Η τροποποίηση του σχήματος ανάλογα με το φάσμα ευαισθησίας του παθογόνου θα πρέπει να πραγματοποιηθεί μετά τη λήψη δεδομένων από το βακτηριολογικό εργαστήριο.
Gram-θετικός μικροοργανισμός στο αίμα που ελήφθη κατά τη διάρκεια εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας	Προσθέστε βανκομυκίνη
Gram-αρνητικός μικροοργανισμός στο αίμα που ελήφθη κατά τη διάρκεια εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας	Υποψία ανθεκτικού παθογόνου (ανάλογα με το αντιβιοτικό σχήμα που χρησιμοποιείται) Εάν χρησιμοποιήθηκε αρχικά κεφταζιδίμη, αντικαταστήστε την με καρβαπενέμες και προσθέστε μια αμινογλυκοσίδη Εάν χρησιμοποιήθηκαν αρχικά καρβαπενέμες, τότε το πιθανότερο παθογόνο μπορεί να είναι η Pseudomonas. Θα πρέπει να συνταγογραφηθούν σιπροφλοξασίνη και τριμεθοπρίμη. Περαιτέρω τροποποίηση της θεραπείας πραγματοποιείται με βάση τα δεδομένα ευαισθησίας.
Νεκρωτική ουλίτιδα	Εάν στην αρχική θεραπεία χρησιμοποιήθηκαν κεφταζιδίμη ή κεφεπίμη, υπάρχει υψηλή πιθανότητα εμφάνισης αναερόβιων παθογόνων . Η αντικατάσταση με καρβαπενέμες ή η προσθήκη μετρονιδαζόλης είναι απαραίτητη για να επηρεαστεί το πιθανό αναερόβιο παθογόνο.
Σημάδια ιγμορίτιδας	Παροχέτευση κόλπων για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς. Η λοίμωξη από Gram-αρνητικά βακτήρια (Enterobacteriaceae ή Pseudomonas) είναι πιθανή, με ουδετεροπενία >10 ημέρες, η λοίμωξη από μούχλα είναι πιο πιθανή.
Νέες πνευμονικές διηθήσεις μετά την υποχώρηση της ουδετεροπενίας	Μπορεί να υπάρχει μια «εκδήλωση» φλεγμονώδους αντίδρασης σε παλιές μολυσματικές εστίες. Εάν ο ασθενής δεν έχει συμπτώματα - παρατήρηση, εάν υπάρχουν συμπτώματα - BAL και βιοψία για την ταυτοποίηση του παθογόνου.
Διάχυτες διηθήσεις	Εάν ο ασθενής λαμβάνει γλυκοκορτικοειδή - πιθανή πνευμονία που προκαλείται από Pneumocystis carinii. Πιθανές λοιμώξεις που προκαλούνται από αναπνευστικούς ιούς, βακτηριακή πνευμονία και μη λοιμώδη αίτια (αιμορραγίες, ARDS, τοξικότητα χημειοθεραπευτικών φαρμάκων και ακτινοβολίας). Είναι ιδιαίτερα επιθυμητό να διενεργηθεί επειγόντως BAL.
Οξύς κοιλιακός πόνος	Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει νοσήματα που παρατηρούνται εκτός της περιόδου της ουδετεροπενίας (χολοκυστίτιδα, σκωληκοειδίτιδα, κ.λπ.) και της ουδετεροπενικής εντεροκολίτιδας . Απαιτείται αντιβιοτική θεραπεία για την κάλυψη της εντερικής χλωρίδας και των αναερόβιων παθογόνων (κεφταζιδήμη ή κεφεπίμη + μετρονιδαζόλη ή μονοθεραπεία με ιμιπενέμη). Εάν είναι απαραίτητο, χειρουργική επέμβαση.
Περιορθική λοίμωξη	Απαιτείται αντιβιοτική θεραπεία για την κάλυψη της εντερικής χλωρίδας και των αναερόβιων παθογόνων (κεφταζιδίμη ή κεφεπίμη + μετρονιδαζόλη ή μονοθεραπεία με ιμιπενέμη). Εάν είναι απαραίτητο - χειρουργική επέμβαση.
Κυτταρίτιδα στην περιοχή εισαγωγής του καθετήρα	Πιθανότατα Gram-θετικά παθογόνα - κάτοικοι του δέρματος (πιθανώς ανθεκτικά) Πρέπει να προστεθεί βανκομυκίνη
Λοίμωξη κατά μήκος του καθετήρα (σηραγγιίτιδα)	Πιθανότατα Gram-θετικά παθογόνα - κάτοικοι του δέρματος (πιθανώς ανθεκτικά). Η αφαίρεση του καθετήρα και η προσθήκη βανκομυκίνης είναι απαραίτητες.
Πυόρροια (εκκένωση) γύρω από τον καθετήρα	Καθαρίστε τις άκρες, αφαιρέστε το εξίδρωμα. Στείλτε το εξίδρωμα για βακτηριολογική εξέταση. Εάν είναι απαραίτητο, αφαιρέστε τον καθετήρα και χορηγήστε αντιβιοτική θεραπεία.
Τοπική λοίμωξη από καθετήρα που προκαλείται από Aspergillus ή Mycobacterium	Αφαίρεση του καθετήρα, τοπική θεραπεία. Μπορεί να είναι απαραίτητη η εκτομή ιστού γύρω από την υποδόρια σήραγγα. Αντιλοιμώδης θεραπεία ανάλογα με τον παθογόνο παράγοντα.
Βακτηριαιμία που σχετίζεται με τον καθετήρα	Προσθέστε το απαραίτητο αντιβιοτικό. Αφαιρέστε τον καθετήρα εάν ανιχνευθεί ένα ιδιαίτερα ανθεκτικό παθογόνο (Mycobacterium, Candida albicans). Η αφαίρεση ενδείκνυται επίσης σε περίπτωση αντοχής στην αντιβακτηριακή θεραπεία ή/και αιμοδυναμικής αστάθειας.
Νέες εστίες διήθησης κατά τη διάρκεια ουδετεροπενίας	Πιθανά ανθεκτικά βακτήρια ή μύκητες μούχλας. Εάν το υλικό BAL ή τα πτύελα δεν είναι πληροφοριακά - εμπειρική θεραπεία με αμφοτερικίνη Β σε υψηλές δόσεις (1-1,5 mg/kg ανά ημέρα).

Ασθενείς με βλάβη στους βλεννογόνους

Οι ασθενείς με βλάβη του βλεννογόνου έχουν χαμηλό βαθμό ανοσοκαταστολής, είναι δυνατή η ανάπτυξη ταυτόχρονης ουδετεροπενίας, η σοβαρότητα των μολυσματικών επιπλοκών αυξάνεται, καθώς ο κατεστραμμένος βλεννογόνος είναι μια μεγάλη «επιφάνεια τραύματος» που έρχεται σε επαφή με εξαιρετικά παθογόνους μικροοργανισμούς και το περιβάλλον (στοματικές εκκρίσεις, κόπρανα κ.λπ.). Το φάσμα των παθογόνων εξαρτάται από την περιοχή της βλάβης. σε περίπτωση βλάβης του στοματικού βλεννογόνου, ανιχνεύονται κυρίως θετικά κατά Gram παθογόνα, σε περίπτωση βλάβης του εντερικού βλεννογόνου - αρνητικά κατά Gram και αναερόβια παθογόνα.

Η κλινική εικόνα της μολυσματικής διαδικασίας είναι κοινή. Με σοβαρές βλάβες, παρατηρείται συχνότερα μια κεραυνοβόλος πορεία συστηματικών λοιμώξεων (στρεπτοκοκκικό σύνδρομο, σοκ σε ουδετεροπενική εντεροκολίτιδα), η οποία οφείλεται στον μεγάλο αριθμό παθογόνων και τοξινών που εισέρχονται στο αίμα.

Οι τακτικές θεραπείας και εξέτασης σχετίζονται με τα χαρακτηριστικά που περιγράφονται παραπάνω (βλ. αναμνησία, κλινική εξέταση, εργαστηριακή/οργανική εξέταση). Σε περίπτωση εμφάνισης σημείων βλάβης των βλεννογόνων της στοματικής κοιλότητας, του στοματοφάρυγγα, του οισοφάγου και λοίμωξης που απαιτεί τοποθέτηση σε μονάδα εντατικής θεραπείας, δικαιολογείται η προσθήκη βανκομυκίνης στην αντιβακτηριακή θεραπεία πρώτης γραμμής. Σε περίπτωση ανάπτυξης σοβαρής συστηματικής λοίμωξης σε φόντο σοβαρής βλάβης του εντερικού βλεννογόνου, συνταγογραφείται η πιο επιθετική αντιβακτηριακή θεραπεία: καρβαπενέμες + αμινογλυκοσίδες + βανκομυκίνη +/- αντιμυκητιασικό φάρμακο.

Ασθενείς που λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή

Οι ασθενείς που λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή έχουν υψηλό βαθμό ανοσοκαταστολής και οι λοιμώδεις επιπλοκές είναι ιδιαίτερα σοβαρές. Με τη μακροχρόνια χρήση φαρμάκων, ακόμη και σε σχετικά μικρές δόσεις (8-16 mg δεξαμεθαζόνης την ημέρα), η πιθανότητα εμφάνισης λοιμωδών επιπλοκών αυξάνεται σημαντικά. Οι αιτιολογικοί παράγοντες της λοίμωξης είναι συνήθως οι ζυμομύκητες και οι μύκητες μούχλας.

Είναι πιθανό μια συνήθης μολυσματική διαδικασία να έχει λίγα συμπτώματα. Ο γιατρός πρέπει να είναι σε εγρήγορση όσον αφορά τη διάγνωση «ασυνήθιστων» λοιμώξεων.

Οι τακτικές θεραπείας και εξέτασης σχετίζονται στενά με τα χαρακτηριστικά που περιγράφονται παραπάνω (βλ. αναμνησία, κλινική εξέταση, εργαστηριακή/οργανική εξέταση). Σε περίπτωση εμφάνισης ασυνήθιστων συμπτωμάτων της μολυσματικής διαδικασίας, είναι ιδιαίτερα επιθυμητό να συμμετάσχει ένας σύμβουλος με εμπειρία στη θεραπεία ασθενών με άτυπες λοιμώξεις (αιματολόγος, ειδικός σε μολυσματικές ασθένειες).

Ασθενείς μετά από σπληνεκτομή

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε σπληνεκτομή έχουν υψηλό βαθμό ανοσοκαταστολής έναντι των ενθυλακωμένων βακτηρίων και η προφυλακτική χρήση πενικιλινών αυξάνει τον κίνδυνο παρουσίας ανθεκτικών παθογόνων.

Μετά από σπληνεκτομή, οι λοιμώξεις που προκαλούνται από ενθυλακωμένα παθογόνα είναι ασυνήθιστα σοβαρές και ταχέως θανατηφόρες.

Η τακτική εξέτασης των ασθενών είναι συνηθισμένη, είναι επιθυμητό να ληφθούν δεδομένα σχετικά με την προφυλακτική χρήση πενικιλινών. Συνταγογραφούνται υποχρεωτικά φάρμακα που είναι δραστικά έναντι των ενθυλακωμένων βακτηρίων: κεφαλοσπορίνες, μακρολίδες, τριμεθοπρίμη + σουλφαμεθοξαζόλη. Οι πενικιλίνες χρησιμοποιούνται μόνο ελλείψει προφυλακτικής θεραπείας.

Ασθενείς μετά από μεταμόσχευση και χημειοθεραπεία

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία (φλουδαραβίνη, κλαδριβίνη, αλεμτουζουμάμπη) και αλλογενή μεταμόσχευση μυελού των οστών έχουν εξαιρετικά υψηλό βαθμό ανοσοκαταστολής, ειδικά σε σχέση με την κυτταρική ανοσία, η οποία επιμένει για μήνες και χρόνια μετά τη θεραπεία. Μετά τη θεραπεία, ο ασθενής έχει υψηλό κίνδυνο να αναπτύξει ευκαιριακές λοιμώξεις που είναι τυπικές για τον παθογόνο παράγοντα του, κάτι που, ωστόσο, είναι ασυνήθιστο για έναν αναζωογονητή.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας και της εξέτασης, συνιστάται η συμμετοχή ενός ειδικού που έχει εμπειρία στη θεραπεία ευκαιριακών λοιμώξεων στο πρώτο κιόλας στάδιο.