Μυοχαλαρωτικά

Τα μυοχαλαρωτικά (MR) είναι φάρμακα που χαλαρώνουν τους γραμμωτούς (εκούσιους) μύες και χρησιμοποιούνται για τη δημιουργία τεχνητής μυοπληγίας στην αναισθησιολογία και την αναζωογόνηση. Στην αρχή της χρήσης τους, τα μυοχαλαρωτικά ονομάζονταν φάρμακα τύπου κουραρίου. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το πρώτο μυοχαλαρωτικό - η χλωριούχος τουβοκουραρίνη - είναι το κύριο αλκαλοειδές της σωληνοειδούς κουραρίας. Οι πρώτες πληροφορίες για την κουραρία διείσδυσαν στην Ευρώπη πριν από περισσότερα από 400 χρόνια μετά την επιστροφή της αποστολής του Κολόμβου από την Αμερική, όπου οι Ινδιάνοι της Αμερικής χρησιμοποιούσαν την κουραρία για να λιπαίνουν τις αιχμές των βελών όταν πυροβολούσαν από τόξο. Το 1935, ο Κινγκ απομόνωσε από την κουραρία το κύριο φυσικό της αλκαλοειδές - την τουβοκουραρίνη. Η χλωριούχος τουβοκουραρίνη χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά σε κλινική στις 23 Ιανουαρίου 1942, στο Ομοιοπαθητικό Νοσοκομείο του Μόντρεαλ από τον Δρ. Χάρολντ Γκρίφιθ και την κάτοικό του Ένιντ Τζόνσον κατά τη διάρκεια μιας σκωληκοειδεκτομής σε έναν 20χρονο υδραυλικό. Αυτή ήταν μια επαναστατική στιγμή για την αναισθησιολογία. Ήταν με την έλευση των μυοχαλαρωτικών στο οπλοστάσιο των ιατρικών μέσων που η χειρουργική γνώρισε ραγδαία ανάπτυξη, η οποία της επέτρεψε να φτάσει στα σημερινά ύψη και να πραγματοποιεί χειρουργικές επεμβάσεις σε όλα τα όργανα σε ασθενείς όλων των ηλικιών, ξεκινώντας από τη νεογνική περίοδο. Ήταν η χρήση μυοχαλαρωτικών που κατέστησε δυνατή τη δημιουργία της έννοιας της πολυσυστατικής αναισθησίας, η οποία επέτρεψε τη διατήρηση υψηλού επιπέδου ασφάλειας των ασθενών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και της αναισθησίας. Είναι γενικά αποδεκτό ότι από αυτή τη στιγμή άρχισε να υπάρχει η αναισθησιολογία ως ανεξάρτητη ειδικότητα.

Υπάρχουν πολλές διαφορές μεταξύ των μυοχαλαρωτικών, αλλά κατ' αρχήν μπορούν να ομαδοποιηθούν με βάση τον μηχανισμό δράσης, την ταχύτητα έναρξης του αποτελέσματος και τη διάρκεια δράσης.

Τις περισσότερες φορές, τα μυοχαλαρωτικά χωρίζονται σε δύο μεγάλες ομάδες ανάλογα με τον μηχανισμό δράσης τους: αποπολωτικά και μη αποπολωτικά ή ανταγωνιστικά.

Με βάση την προέλευση και τη χημική τους δομή, τα μη αποπολωτικά χαλαρωτικά μπορούν να χωριστούν σε 4 κατηγορίες:

• φυσικής προέλευσης (χλωριούχος τουβοκουραρίνη, μετοκουρίνη, αλκουρόνιο - δεν χρησιμοποιείται επί του παρόντος στη Ρωσία).
• στεροειδή (βρωμιούχο πανκουρόνιο, βρωμιούχο βεκουρόνιο, βρωμιούχο πιπεκουρόνιο, βρωμιούχο ροκουρόνιο)
• βενζυλισοκινολίνες (βεσυλικό ατρακούριο, βεσυλικό κισατρακούριο, χλωριούχο μιβακούριο, χλωριούχο δοξακούριο)
• άλλα (γαλλαμίνη - δεν χρησιμοποιείται προς το παρόν).

Πριν από περισσότερα από 20 χρόνια, ο John Savarese διαίρεσε τα μυοχαλαρωτικά ανάλογα με τη διάρκεια της δράσης τους σε φάρμακα μακράς δράσης (έναρξη δράσης 4-6 λεπτά μετά τη χορήγηση, έναρξη αποκατάστασης του νευρομυϊκού αποκλεισμού (NMB) μετά από 40-60 λεπτά), μέτριας δράσης (έναρξη δράσης - 2-3 λεπτά, έναρξη αποκατάστασης - 20-30 λεπτά), βραχείας δράσης (έναρξη δράσης - 1-2 λεπτά, αποκατάσταση μετά από 8-10 λεπτά) και εξαιρετικά βραχείας δράσης (έναρξη δράσης - 40-50 δευτερόλεπτα, αποκατάσταση μετά από 4-6 λεπτά).

Ταξινόμηση των μυοχαλαρωτικών με βάση τον μηχανισμό και τη διάρκεια δράσης:

• αποπολωτικά χαλαρωτικά:
• εξαιρετικά βραχείας δράσης (χλωριούχο σουξαμεθόνιο).
• μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά:
• βραχείας δράσης (χλωριούχο μιβακούριο).
• μέτριας διάρκειας δράσης (βεσυλικό ατρακούριο, βρωμιούχο βεκουρόνιο, βρωμιούχο ροκουρόνιο, βεσυλικό κισατρακούριο)
• μακράς δράσης (βρωμιούχο πιπεκουρόνιο, βρωμιούχο πανκουρόνιο, χλωριούχος τουβοκουραρίνη).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Μυοχαλαρωτικά: θέση στη θεραπεία

Προς το παρόν, μπορούν να εντοπιστούν οι κύριες ενδείξεις για τη χρήση του MP στην αναισθησιολογία (δεν μιλάμε για ενδείξεις για τη χρήση τους σε εντατική θεραπεία):

• διευκόλυνση της τραχειακής διασωλήνωσης·
• πρόληψη της αντανακλαστικής δραστηριότητας των εθελοντικών μυών κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης και αναισθησίας.
• διευκόλυνση της εφαρμογής τεχνητού αερισμού·
• η ικανότητα επαρκούς εκτέλεσης χειρουργικών επεμβάσεων (άνω κοιλιακής χώρας και θώρακα), ενδοσκοπικών επεμβάσεων (βρογχοσκόπηση, λαπαροσκόπηση κ.λπ.), χειρισμών σε οστά και συνδέσμους·
• δημιουργία πλήρους ακινητοποίησης κατά τη διάρκεια μικροχειρουργικών επεμβάσεων · πρόληψη ρίγους κατά τη διάρκεια τεχνητής υποθερμίας.
• μειώνοντας την ανάγκη για αναισθητικά. Η επιλογή του MP εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την περίοδο της γενικής αναισθησίας: εισαγωγή, συντήρηση και ανάρρωση.

Επαγωγή

Η ταχύτητα έναρξης του αποτελέσματος και οι συνθήκες που προκύπτουν για τη διασωλήνωση χρησιμοποιούνται κυρίως για τον προσδιορισμό της επιλογής του MP κατά την επαγωγή. Είναι επίσης απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η διάρκεια της διαδικασίας και το απαιτούμενο βάθος της μυοπληγίας, καθώς και η κατάσταση του ασθενούς - ανατομικά χαρακτηριστικά, κυκλοφορική κατάσταση.

Τα μυοχαλαρωτικά για επαγωγή πρέπει να έχουν ταχεία έναρξη δράσης. Το χλωριούχο σουξαμεθόνιο παραμένει ασυναγώνιστο σε αυτό το θέμα, αλλά η χρήση του περιορίζεται από πολυάριθμες παρενέργειες. Από πολλές απόψεις, έχει αντικατασταθεί από το βρωμιούχο ροκουρόνιο - όταν χρησιμοποιείται, η τραχειακή διασωλήνωση μπορεί να πραγματοποιηθεί στο τέλος του πρώτου λεπτού. Άλλα μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά (χλωριούχο μιβακούριο, βρωμιούχο βεκουρόνιο, βεσυλικό ατρακούριο και βεσυλικό κισατρακούριο) επιτρέπουν την τραχειακή διασωλήνωση εντός 2-3 λεπτών, η οποία, με την κατάλληλη τεχνική επαγωγής, παρέχει επίσης βέλτιστες συνθήκες για ασφαλή διασωλήνωση. Τα μακράς δράσης μυοχαλαρωτικά (βρωμιούχο πανκουρόνιο και βρωμιούχο πιπεκουρόνιο) δεν χρησιμοποιούνται ορθολογικά για διασωλήνωση.

Διατήρηση της αναισθησίας

Κατά την επιλογή της Μυοπλαστικής (MP) για τη συντήρηση του μπλοκ, παράγοντες όπως η αναμενόμενη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και η NMB, η προβλεψιμότητά της και η τεχνική που χρησιμοποιείται για τη χαλάρωση είναι σημαντικοί.

Οι δύο τελευταίοι παράγοντες καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό την ελεγχόμενη ικανότητα της ΝΜΒ κατά τη διάρκεια της αναισθησίας. Η επίδραση της ΜΚ δεν εξαρτάται από τη μέθοδο χορήγησης (έγχυση ή βλωμοί), αλλά με την έγχυση της ΜΚ μέτριας διάρκειας εξασφαλίζεται ομαλή μυοπληγία και προβλεψιμότητα του αποτελέσματος.

Η βραχεία διάρκεια δράσης του χλωριούχου μιβακούριου χρησιμοποιείται σε χειρουργικές επεμβάσεις που απαιτούν τη διακοπή της αυθόρμητης αναπνοής για μικρό χρονικό διάστημα (π.χ., ενδοσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις), ειδικά σε εξωτερικούς ασθενείς και σε νοσοκομεία ημερήσιας νοσηλείας ή σε χειρουργεία όπου η ημερομηνία λήξης της επέμβασης είναι δύσκολο να προβλεφθεί.

Η χρήση μικροσκοπικών ουσιών μέτριας δράσης (βρωμιούχο βεκουρόνιο, βρωμιούχο ροκουρόνιο, βεσυλικό ατρακούριο και βεσυλικό κισατρακούριο) επιτρέπει την αποτελεσματική μυοπληγία, ειδικά με τη συνεχή έγχυσή τους κατά τη διάρκεια επεμβάσεων ποικίλης διάρκειας. Η χρήση μικροσκοπικών ουσιών μακράς δράσης (χλωριούχος τουβοκουραρίνη, βρωμιούχο πανκουρόνιο και βρωμιούχο πιπεκουρόνιο) δικαιολογείται κατά τη διάρκεια μακροχρόνιων επεμβάσεων, καθώς και σε περιπτώσεις γνωστής μετάβασης σε παρατεταμένο μηχανικό αερισμό στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο.

Σε ασθενείς με διαταραγμένη ηπατική και νεφρική λειτουργία, είναι πιο ορθολογικό να χρησιμοποιούνται μυοχαλαρωτικά με μεταβολισμό ανεξάρτητο από όργανα (βεσυλικό ατρακούριο και βεσυλικό κισατρακούριο).

Ανάκτηση

Η περίοδος ανάρρωσης είναι πιο επικίνδυνη λόγω των επιπλοκών που σχετίζονται με την εισαγωγή της MP (υπολειμματική κουραρίωση και επανακουραρίωση). Είναι πιο συχνές μετά τη χρήση MP μακράς δράσης. Έτσι, η συχνότητα των μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών στις ίδιες ομάδες ασθενών κατά τη χρήση MP μακράς δράσης ήταν 16,9% σε σύγκριση με MP μέσης διάρκειας δράσης - 5,4%. Επομένως, η χρήση της τελευταίας συνήθως συνοδεύεται από μια ομαλότερη περίοδο ανάρρωσης.

Η επαναληπτική αποκουραρίωση που σχετίζεται με την αποκουραρίωση με νεοστιγμίνη είναι επίσης συχνότερα απαραίτητη κατά τη μακροχρόνια χρήση MP. Επιπλέον, πρέπει να σημειωθεί ότι η ίδια η χρήση της νεοστιγμίνης μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη σοβαρών παρενεργειών.

Όταν χρησιμοποιείται η MP σήμερα, πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη το κόστος του φαρμάκου. Χωρίς να υπεισέλθουμε σε λεπτομέρειες σχετικά με τη φαρμακοοικονομία της MP και κατανοώντας πλήρως ότι δεν είναι μόνο και ούτε καν τόσο η τιμή που καθορίζει το πραγματικό κόστος θεραπείας των ασθενών, θα πρέπει να σημειωθεί ότι η τιμή του φαρμάκου εξαιρετικά βραχείας δράσης χλωριούχου σουξαμεθονίου και της MP μακράς δράσης είναι σημαντικά χαμηλότερη από τα μυοχαλαρωτικά βραχείας και μέτριας δράσης.

Συμπερασματικά, παρουσιάζουμε τις συστάσεις ενός από τους κορυφαίους ειδικούς στον τομέα της έρευνας για τα ΜΦ, του Δρ. J. Viby-Mogensen, σχετικά με την επιλογή των ΜΦ:

• τραχειακή διασωλήνωση:
  • χλωριούχο σουξαμεθόνιο;
  • βρωμιούχο ροκουρόνιο;
• διαδικασίες άγνωστης διάρκειας:
  • χλωριούχο μιβακούριο;
• πολύ σύντομες διαδικασίες (λιγότερο από 30 λεπτά)
  • επεμβάσεις όπου η χρήση αντιχολινεστεράσικων παραγόντων θα πρέπει να αποφεύγεται:
  • χλωριούχο μιβακούριο;
• μεσοπρόθεσμες λειτουργίες (30-60 λεπτά):
  • οποιαδήποτε MP μεσαίας διάρκειας·
• παρατεταμένες επεμβάσεις (περισσότερο από 60 λεπτά):
  • βεσυλικό κισατρακούριο;
  • ένας από τους βουλευτές μεσαίας διάρκειας·
• ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα:
  • βρωμιούχο βεκουρόνιο ή βεσυλικό κισατρακούριο·
• ασθενείς με ηπατικές και/ή νεφρικές παθήσεις:
  • βεσυλικό κισατρακούριο;
  • βεσυλικό ατρακούριο;
• σε περιπτώσεις όπου είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η απελευθέρωση ισταμίνης (για παράδειγμα, με αλλεργίες ή βρογχικό άσθμα):
  • βεσυλικό κισατρακούριο;
  • βρωμιούχο βεκουρόνιο;
  • βρωμιούχο ροκουρόνιο.

Μηχανισμός δράσης και φαρμακολογικές επιδράσεις

Για να κατανοήσουμε τον μηχανισμό δράσης των μυοχαλαρωτικών, είναι απαραίτητο να λάβουμε υπόψη τον μηχανισμό της νευρομυϊκής αγωγιμότητας (NMC), ο οποίος περιγράφηκε λεπτομερώς από τον Bowman.

Ένας τυπικός κινητικός νευρώνας περιλαμβάνει ένα κυτταρικό σώμα με έναν σαφώς ορατό πυρήνα, πολλούς δενδρίτες και έναν μόνο εμμύελινο άξονα. Κάθε κλάδος του άξονα καταλήγει σε μία μυϊκή ίνα, σχηματίζοντας μια νευρομυϊκή σύναψη. Αποτελείται από τις μεμβράνες της νευρικής απόληξης και της μυϊκής ίνας (την προσυναπτική μεμβράνη και την κινητική τελική πλάκα με ευαίσθητους στη νικοτινική χολινεργικούς υποδοχείς) που χωρίζονται από μια συναπτική σχισμή γεμάτη με μεσοκυττάριο υγρό, η σύνθεση της οποίας είναι παρόμοια με το πλάσμα του αίματος. Η προσυναπτική τελική μεμβράνη είναι μια νευροεκκριτική συσκευή, οι απολήξεις της οποίας περιέχουν τον μεσολαβητή ακετυλοχολίνη (ACh) σε σαρκοπλασματικά κενοτόπια διαμέτρου περίπου 50 nm. Με τη σειρά τους, οι ευαίσθητοι στη νικοτινική χολινεργικοί υποδοχείς της μετασυναπτικής μεμβράνης έχουν υψηλή συγγένεια για την ACh.

Η χολίνη και το οξικό οξύ είναι απαραίτητα για τη σύνθεση της ACh. Απελευθερώνονται στα κενοτόπια από το εξωκυτταρικό υγρό κολύμβησης και στη συνέχεια αποθηκεύονται στα μιτοχόνδρια ως ακετυλοσυνένζυμο Α. Άλλα μόρια που χρησιμοποιούνται για τη σύνθεση και την αποθήκευση της ACh συντίθενται στο κυτταρικό σώμα και μεταφέρονται στο νευρικό άκρο. Το κύριο ένζυμο που καταλύει τη σύνθεση της ACh στο νευρικό άκρο είναι η χολινο-Ο-ακετυλοτρανσφεράση. Τα κενοτόπια είναι διατεταγμένα σε τριγωνικές συστοιχίες, η κορυφή των οποίων περιλαμβάνει ένα παχύτερο τμήμα της μεμβράνης γνωστό ως ενεργή ζώνη. Οι θέσεις εκφόρτωσης των κενοτοπίων βρίσκονται εκατέρωθεν αυτών των ενεργών ζωνών, ευθυγραμμισμένες ακριβώς με αντίθετους βραχίονες, καμπυλότητες στην μετασυναπτική μεμβράνη. Οι μετασυναπτικοί υποδοχείς συγκεντρώνονται ακριβώς σε αυτούς τους βραχίονες.

Η τρέχουσα κατανόηση της φυσιολογίας της NMP υποστηρίζει την κβαντική θεωρία. Σε απόκριση σε ένα εισερχόμενο νευρικό ερέθισμα, τα ευαίσθητα στην τάση κανάλια ασβεστίου ανοίγουν και τα ιόντα ασβεστίου εισέρχονται γρήγορα στο νευρικό άκρο, συνδυαζόμενα με την καλμοδουλίνη. Το σύμπλοκο ασβεστίου-καλμοδουλίνης προκαλεί την αλληλεπίδραση των κυστιδίων με τη μεμβράνη του νευρικού άκρου, η οποία με τη σειρά της προκαλεί την απελευθέρωση ACh στη συναπτική σχισμή.

Οι γρήγορες αλλαγές στη διέγερση απαιτούν από το νεύρο να αυξήσει την ποσότητα της ACh (μια διαδικασία γνωστή ως κινητοποίηση). Η κινητοποίηση περιλαμβάνει τη μεταφορά χολίνης, τη σύνθεση του ακετυλοσυνενζύμου-Α και την κίνηση των κενοτοπίων στο σημείο απελευθέρωσης. Υπό κανονικές συνθήκες, τα νεύρα είναι σε θέση να κινητοποιήσουν τον αγγελιοφόρο (στην προκειμένη περίπτωση, την ACh) αρκετά γρήγορα ώστε να αντικαταστήσουν αυτόν που απελευθερώθηκε από την προηγούμενη μετάδοση.

Η απελευθερούμενη ACh διασχίζει τη σύναψη και συνδέεται με τους χολινεργικούς υποδοχείς της μετασυναπτικής μεμβράνης. Αυτοί οι υποδοχείς αποτελούνται από 5 υπομονάδες, 2 εκ των οποίων (α-υπομονάδες) είναι ικανές να συνδέονται με μόρια ACh και περιέχουν θέσεις για τη σύνδεσή της. Ο σχηματισμός του συμπλόκου ACh-υποδοχέα οδηγεί σε αλλαγές διαμόρφωσης στη σχετική ειδική πρωτεΐνη, με αποτέλεσμα το άνοιγμα κατιόντων διαύλων. Μέσω αυτών, ιόντα νατρίου και ασβεστίου μετακινούνται στο κύτταρο και ιόντα καλίου έξω από το κύτταρο, προκύπτει ένα ηλεκτρικό δυναμικό που μεταδίδεται στο γειτονικό μυϊκό κύτταρο. Εάν αυτό το δυναμικό υπερβεί το όριο που απαιτείται για τον γειτονικό μυ, προκύπτει ένα δυναμικό δράσης που διέρχεται από τη μεμβράνη των μυϊκών ινών και ξεκινά τη διαδικασία συστολής. Σε αυτήν την περίπτωση, συμβαίνει αποπόλωση της σύναψης.

Το δυναμικό δράσης της κινητικής πλάκας εξαπλώνεται κατά μήκος της κυτταρικής μεμβράνης των μυών και του λεγόμενου συστήματος Τ-σωληναρίων, προκαλώντας το άνοιγμα των διαύλων νατρίου και την απελευθέρωση ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο. Αυτό το απελευθερούμενο ασβέστιο προκαλεί την αλληλεπίδραση των συσταλτικών πρωτεϊνών ακτίνης και μυοσίνης, προκαλώντας τη σύσπαση της μυϊκής ίνας.

Το μέγεθος της μυϊκής συστολής δεν εξαρτάται από τη νευρική διέγερση και το μέγεθος του δυναμικού δράσης (μια διαδικασία «όλα ή τίποτα»), αλλά εξαρτάται από τον αριθμό των μυϊκών ινών που εμπλέκονται στη συστολή. Υπό κανονικές συνθήκες, η ποσότητα της απελευθερούμενης ACh και των μετασυναπτικών υποδοχέων υπερβαίνει κατά πολύ το όριο που απαιτείται για τη μυϊκή συστολή.

Η ACh παύει να δρα μέσα σε λίγα χιλιοστά του δευτερολέπτου λόγω της καταστροφής της από την ακετυλοχολινεστεράση (που ονομάζεται ειδική ή αληθινή χολινεστεράση) σε χολίνη και οξικό οξύ. Η ακετυλοχολινεστεράση βρίσκεται στη συναπτική σχισμή στις πτυχές της μετασυναπτικής μεμβράνης και είναι συνεχώς παρούσα στη σύναψη. Μετά την καταστροφή του συμπλόκου υποδοχέα με την ACh και την βιοαποικοδόμηση της τελευταίας υπό την επίδραση της ακετυλοχολινεστεράσης, τα κανάλια ιόντων κλείνουν, η μετασυναπτική μεμβράνη επαναπολώνεται και η ικανότητά της να ανταποκρίνεται στην επόμενη δόση ακετυλοχολίνης αποκαθίσταται. Στις μυϊκές ίνες, με την παύση της διάδοσης του δυναμικού δράσης, τα κανάλια νατρίου στις μυϊκές ίνες κλείνουν, το ασβέστιο ρέει πίσω στο σαρκοπλασματικό δίκτυο και ο μυς χαλαρώνει.

Ο μηχανισμός δράσης των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών είναι ότι έχουν συγγένεια με τους υποδοχείς της ακετυλοχολίνης και ανταγωνίζονται την ACh (γι' αυτό και ονομάζονται και ανταγωνιστικά), εμποδίζοντας την πρόσβασή της στους υποδοχείς. Ως αποτέλεσμα αυτού του αποτελέσματος, η κινητική τελική πλάκα χάνει προσωρινά την ικανότητα να αποπολώνεται και η μυϊκή ίνα να συστέλλεται (γι' αυτό και αυτά τα μυοχαλαρωτικά ονομάζονται μη αποπολωτικά). Έτσι, παρουσία χλωριούχου τουβοκουραρίνης, η κινητοποίηση του νευροδιαβιβαστή επιβραδύνεται, η απελευθέρωση της ACh δεν μπορεί να διασφαλίσει τον ρυθμό των εισερχόμενων εντολών (ερεθισμάτων) - ως αποτέλεσμα, η μυϊκή απόκριση μειώνεται ή σταματά.

Η διακοπή της NMB που προκαλείται από μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά μπορεί να επιταχυνθεί με τη χρήση αντιχολινεστεράσικων παραγόντων (μεθυλοθειική νεοστιγμίνη), οι οποίοι, μπλοκάροντας τη χολινεστεράση, οδηγούν στη συσσώρευση ACh.

Η μυοπαραλυτική δράση των αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών οφείλεται στο γεγονός ότι δρουν στη σύναψη όπως η ACh λόγω της δομικής τους ομοιότητας με αυτήν, προκαλώντας αποπόλωση της σύναψης. Γι' αυτό ονομάζονται αποπολωτικά. Ωστόσο, επειδή τα αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά δεν απομακρύνονται αμέσως από τον υποδοχέα και δεν υδρολύονται από την ακετυλοχολινεστεράση, εμποδίζουν την πρόσβαση της ACh στους υποδοχείς και έτσι μειώνουν την ευαισθησία της τελικής πλάκας στην ACh. Αυτή η σχετικά σταθερή αποπόλωση συνοδεύεται από χαλάρωση της μυϊκής ίνας. Σε αυτή την περίπτωση, η επαναπόλωση της τελικής πλάκας είναι αδύνατη εφόσον το αποπολωτικό μυοχαλαρωτικό είναι συνδεδεμένο με τους χολινεργικούς υποδοχείς της σύναψης. Η χρήση αντιχολινεστεράσικων παραγόντων για ένα τέτοιο μπλοκάρισμα είναι αναποτελεσματική, καθώς η συσσωρευόμενη ACh θα αυξήσει μόνο την αποπόλωση. Τα αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά διασπώνται αρκετά γρήγορα από την ψευδοχολινεστεράση του ορού, επομένως δεν έχουν αντίδοτα εκτός από φρέσκο αίμα ή φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα.

Αυτή η NMB, που βασίζεται στην αποπόλωση των συνάψεων, ονομάζεται πρώτη φάση του αποπολωτικού μπλοκ. Ωστόσο, σε όλες τις περιπτώσεις ακόμη και μίας χορήγησης αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών, για να μην αναφέρουμε τη χορήγηση επαναλαμβανόμενων δόσεων, τέτοιες αλλαγές εντοπίζονται στην τελική πλάκα που προκαλείται από το αρχικό αποπολωτικό μπλοκ, οι οποίες στη συνέχεια οδηγούν στην ανάπτυξη ενός μη αποπολωτικού μπλοκ. Αυτή είναι η λεγόμενη δεύτερη φάση δράσης (στην παλιά ορολογία - "διπλό μπλοκ") των αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών. Ο μηχανισμός της δεύτερης φάσης δράσης παραμένει ένα από τα μυστήρια της φαρμακολογίας. Η δεύτερη φάση δράσης μπορεί να εξαλειφθεί από φάρμακα αντιχολινεστεράσης και να επιδεινωθεί από μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά.

Για τον χαρακτηρισμό του NMB κατά τη χρήση μυοχαλαρωτικών, χρησιμοποιούνται παράμετροι όπως η έναρξη δράσης (χρόνος από το τέλος της χορήγησης έως την έναρξη ενός πλήρους αποκλεισμού), η διάρκεια δράσης (διάρκεια ενός πλήρους αποκλεισμού) και η περίοδος αποκατάστασης (χρόνος έως την αποκατάσταση του 95% της νευρομυϊκής αγωγιμότητας). Μια ακριβής αξιολόγηση των παραπάνω χαρακτηριστικών πραγματοποιείται με βάση μια μυογραφική μελέτη με ηλεκτρική διέγερση και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη δόση του μυοχαλαρωτικού.

Κλινικά, η έναρξη δράσης είναι ο χρόνος κατά τον οποίο η τραχειακή διασωλήνωση μπορεί να πραγματοποιηθεί άνετα. η διάρκεια του αποκλεισμού είναι ο χρόνος κατά τον οποίο απαιτείται η επόμενη δόση μυοχαλαρωτικού για την παράταση της αποτελεσματικής μυοπληγίας. και η περίοδος ανάρρωσης είναι ο χρόνος κατά τον οποίο μπορεί να πραγματοποιηθεί τραχειακή διασωλήνωση και ο ασθενής είναι ικανός για επαρκή αυθόρμητο αερισμό.

Για να κριθεί η ισχύς ενός μυοχαλαρωτικού, εισάγεται η τιμή της «αποτελεσματικής δόσης» - ED95, δηλαδή η δόση του MP που απαιτείται για την καταστολή κατά 95% της συσταλτικής αντίδρασης του απαγωγού μυός του αντίχειρα σε απόκριση στον ερεθισμό του ωλενίου νεύρου. Για την τραχειακή διασωλήνωση, συνήθως χρησιμοποιούνται 2 ή και 3 ED95.

Φαρμακολογικές επιδράσεις των αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών

Ο μόνος εκπρόσωπος της ομάδας των αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών είναι το χλωριούχο σουξαμεθόνιο. Είναι επίσης το μόνο εξαιρετικά βραχείας δράσης JIC.

Αποτελεσματικές δόσεις μυοχαλαρωτικών

Φάρμακο	EDg5, mg/kg (ενήλικες)	Συνιστώμενες δόσεις για διασωλήνωση, mg/kg
Βρωμιούχο πανκουρόνιο	0,067	0,06-0,08
Χλωριούχος τουβοκουραρίνη	0,48	0,5
Βρωμιούχο βεκουρόνιο	0,043	0,1
Ατρακουρία βεσυλική	0,21	0,4-0,6
Χλωριούχο μιβακούριο	0,05	0,07
Cisatracurium besilate	0,305	0,2
Βρωμιούχο ροκουρόνιο	0,29	0,15
Χλωριούχο σουξαμεθόνιο	1-2	0,6

Η χαλάρωση των σκελετικών μυών είναι η κύρια φαρμακολογική δράση αυτού του φαρμάκου. Η μυοχαλαρωτική δράση που προκαλείται από το χλωριούχο σουξαμεθόνιο χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα: και η πλήρης μη σκελετική μυϊκή βλάβη (NMB) εμφανίζεται εντός 30-40 δευτερολέπτων. Η διάρκεια του μπλοκαρίσματος είναι αρκετά σύντομη, συνήθως 4-6 λεπτά.

• Η πρώτη φάση του αποπολωτικού μπλοκ συνοδεύεται από σπασμωδικές συσπάσεις και μυϊκές συσπάσεις που ξεκινούν τη στιγμή της εισαγωγής τους και υποχωρούν μετά από περίπου 40 δευτερόλεπτα. Αυτό το φαινόμενο πιθανότατα σχετίζεται με την ταυτόχρονη αποπόλωση των περισσότερων νευρομυϊκών συνάψεων. Οι μυϊκές μαρμαρυγές μπορούν να προκαλέσουν μια σειρά από αρνητικές συνέπειες για τον ασθενή και ως εκ τούτου χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι πρόληψης (με μεγαλύτερη ή μικρότερη επιτυχία) για την πρόληψή τους. Τις περισσότερες φορές, πρόκειται για την προηγούμενη εισαγωγή μικρών δόσεων μη αποπολωτικών χαλαρωτικών (η λεγόμενη προκουραρίωση). Οι κύριες αρνητικές συνέπειες των μυϊκών μαρμαρυγών είναι τα ακόλουθα δύο χαρακτηριστικά των φαρμάκων αυτής της ομάδας:
  • η εμφάνιση μετεγχειρητικού μυϊκού πόνου σε ασθενείς.
  • μετά την εισαγωγή αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών, απελευθερώνεται κάλιο, το οποίο, στην περίπτωση αρχικής υπερκαλιαιμίας, μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της καρδιακής ανακοπής.
  • η ανάπτυξη της δεύτερης φάσης δράσης (ανάπτυξη μη αποπολωτικού αποκλεισμού) μπορεί να εκδηλωθεί με μια απρόβλεπτη παράταση του αποκλεισμού.
  • Υπερβολική παράταση του μπλοκ παρατηρείται επίσης με ποιοτική ή ποσοτική ανεπάρκεια ψευδοχολινεστεράσης, ενός ενζύμου που καταστρέφει το χλωριούχο σουξαμεθόνιο στον οργανισμό. Αυτή η παθολογία εμφανίζεται σε 1 στους 3.000 ασθενείς. Η συγκέντρωση της ψευδοχολινεστεράσης μπορεί να μειωθεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, σε ηπατικές παθήσεις και υπό την επίδραση ορισμένων φαρμάκων (μεθυλοθειική νεοστιγμίνη, κυκλοφωσφαμίδη, μεχλωραιθαμίνη, τριμεθαφάνη). Εκτός από την επίδραση στη συσταλτικότητα των σκελετικών μυών, το χλωριούχο σουξαμεθόνιο προκαλεί και άλλες φαρμακολογικές επιδράσεις.

Τα αποπολωτικά χαλαρωτικά μπορεί να αυξήσουν την ενδοφθάλμια πίεση. Επομένως, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με γλαύκωμα και, εάν είναι δυνατόν, να αποφεύγονται σε ασθενείς με διατιτραίνοντα τραύματα των ματιών.

Η εισαγωγή χλωριούχου σουξαμεθονίου μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση κακοήθους υπερθερμίας - ενός οξέος υπερμεταβολικού συνδρόμου, που περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1960. Πιστεύεται ότι αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της υπερβολικής απελευθέρωσης ιόντων ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο, η οποία συνοδεύεται από μυϊκή ακαμψία και αυξημένη παραγωγή θερμότητας. Η βάση για την ανάπτυξη κακοήθους υπερθερμίας είναι γενετικά ελαττώματα των καναλιών απελευθέρωσης ασβεστίου, τα οποία έχουν αυτοσωμικό κυρίαρχο χαρακτήρα. Τα αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά όπως το χλωριούχο σουξαμεθόνιο και ορισμένα εισπνεόμενα αναισθητικά μπορούν να λειτουργήσουν ως άμεσα ερεθίσματα που προκαλούν την παθολογική διαδικασία.

Το χλωριούχο σουξαμεθόνιο διεγείρει όχι μόνο τους Η-χολινεργικούς υποδοχείς της νευρομυϊκής σύναψης, αλλά και τους χολινεργικούς υποδοχείς άλλων οργάνων και ιστών. Αυτό είναι ιδιαίτερα εμφανές στην επίδρασή του στο καρδιαγγειακό σύστημα με τη μορφή αύξησης ή μείωσης της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού. Ο μεταβολίτης του χλωριούχου σουξαμεθονίου, η σουκινυλμονοχολίνη, διεγείρει τους Μ-χολινεργικούς υποδοχείς του φλεβοκομβικού κόμβου, προκαλώντας βραδυκαρδία. Μερικές φορές το χλωριούχο σουξαμεθόνιο προκαλεί κομβική βραδυκαρδία και κοιλιακούς έκτοπους ρυθμούς.

Το χλωριούχο σουξαμεθόνιο αναφέρεται στη βιβλιογραφία συχνότερα από άλλα μυοχαλαρωτικά σε σχέση με την εμφάνιση περιπτώσεων αναφυλαξίας. Πιστεύεται ότι μπορεί να λειτουργήσει ως πραγματικό αλλεργιογόνο και να προκαλέσει τον σχηματισμό αντιγόνων στο ανθρώπινο σώμα. Συγκεκριμένα, έχει ήδη αποδειχθεί η παρουσία αντισωμάτων IgE (IgE - ανοσοσφαιρίνες κατηγορίας Ε) στις τεταρτοταγείς αμμωνιακές ομάδες του μορίου χλωριούχου σουξαμεθονίου.

Φαρμακολογικές επιδράσεις των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών

Τα μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά περιλαμβάνουν βραχείας, μέσης και μακράς δράσης μυοχαλαρωτικά. Σήμερα, τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα στην κλινική πράξη είναι τα στεροειδή και η σειρά βενζυλισοκινολινών. Η μυοχαλαρωτική δράση των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα:

• βραδύτερη έναρξη δράσης της NMB σε σύγκριση με το χλωριούχο σουξαμεθόνιο: εντός 1-5 λεπτών ανάλογα με τον τύπο του φαρμάκου και τη δόση του.
• σημαντική διάρκεια δράσης της NMB, που υπερβαίνει τη διάρκεια δράσης των αποπολωτικών φαρμάκων. Η διάρκεια δράσης είναι από 12 έως 60 λεπτά και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον τύπο του φαρμάκου.
• Σε αντίθεση με τους αποπολωτικούς αναστολείς, η χορήγηση μη αποπολωτικών φαρμάκων δεν συνοδεύεται από μυϊκές μαρμαρυγές και, ως αποτέλεσμα, μετεγχειρητικό μυϊκό πόνο και απελευθέρωση καλίου.
• Το τέλος της NMB με την πλήρη αποκατάστασή της μπορεί να επιταχυνθεί με την εισαγωγή φαρμάκων κατά της χολινεστεράσης (μεθυλοθειική νεοστιγμίνη). Αυτή η διαδικασία ονομάζεται αποκουραρίωση - αποκατάσταση της νευρομυϊκής λειτουργίας με την εισαγωγή αναστολέων χολινεστεράσης.
• Ένα από τα μειονεκτήματα των περισσότερων μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών είναι η μεγαλύτερη ή μικρότερη συσσώρευση όλων των φαρμάκων αυτής της ομάδας, η οποία συνεπάγεται μια ελάχιστα προβλέψιμη αύξηση της διάρκειας του μπλοκαρίσματος.
• Ένα άλλο σημαντικό μειονέκτημα αυτών των φαρμάκων είναι η εξάρτηση των χαρακτηριστικών του επαγόμενου NMB από τη λειτουργία του ήπατος ή/και των νεφρών λόγω των μηχανισμών αποβολής τους. Σε ασθενείς με δυσλειτουργία αυτών των οργάνων, η διάρκεια του αποκλεισμού και ιδιαίτερα η αποκατάσταση του NMB μπορεί να αυξηθεί σημαντικά.
• Η χρήση μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών μπορεί να συνοδεύεται από υπολειμματικά φαινόμενα κουραροποίησης, δηλαδή παράταση της NMB μετά την αποκατάσταση της NMP. Αυτό το φαινόμενο, το οποίο περιπλέκει σημαντικά την πορεία της αναισθησίας, σχετίζεται με τον ακόλουθο μηχανισμό.

Κατά την αποκατάσταση της NMP, ο αριθμός των μετασυναπτικών χολινεργικών υποδοχέων υπερβαίνει κατά πολύ τον αριθμό τους που απαιτείται για την αποκατάσταση της μυϊκής δραστηριότητας. Έτσι, ακόμη και με φυσιολογικούς δείκτες αναπνευστικής δύναμης, ζωτικής χωρητικότητας των πνευμόνων, δοκιμής ανύψωσης κεφαλής 5 δευτερολέπτων και άλλων κλασικών δοκιμασιών που υποδεικνύουν την πλήρη διακοπή της NMP, έως και 70-80% των υποδοχέων μπορεί να εξακολουθεί να καταλαμβάνεται από μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά, με αποτέλεσμα να παραμένει η πιθανότητα επαναλαμβανόμενης ανάπτυξης NMP. Έτσι, η κλινική και μοριακή αποκατάσταση της NMP δεν είναι η ίδια. Κλινικά, μπορεί να είναι 100%, αλλά έως και 70% των υποδοχέων της μετασυναπτικής μεμβράνης καταλαμβάνονται από μόρια MP, και παρόλο που κλινικά η αποκατάσταση είναι πλήρης, δεν είναι ακόμη σε μοριακό επίπεδο. Ταυτόχρονα, τα μυοχαλαρωτικά μέσης διάρκειας απελευθερώνουν υποδοχείς σε μοριακό επίπεδο πολύ πιο γρήγορα, σε σύγκριση με τα φάρμακα μακράς δράσης. Η ανάπτυξη ανοχής στη δράση των MP παρατηρείται μόνο όταν χρησιμοποιούνται σε συνθήκες εντατικής θεραπείας με τη μακροχρόνια (για αρκετές ημέρες) συνεχή χορήγησή τους.

Τα μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά έχουν επίσης και άλλες φαρμακολογικές επιδράσεις στο σώμα.

Όπως και το χλωριούχο σουξαμεθόνιο, είναι ικανά να διεγείρουν την απελευθέρωση ισταμίνης. Αυτή η επίδραση μπορεί να σχετίζεται με δύο κύριους μηχανισμούς. Ο πρώτος, αρκετά σπάνιος, οφείλεται στην ανάπτυξη μιας ανοσολογικής αντίδρασης (αναφυλακτικής). Σε αυτή την περίπτωση, το αντιγόνο - MP συνδέεται με συγκεκριμένες ανοσοσφαιρίνες (Ig), συνήθως IgE, η οποία είναι στερεωμένη στην επιφάνεια των μαστοκυττάρων, και διεγείρει την απελευθέρωση ενδογενών αγγειοδραστικών ουσιών. Η καταρράκτης του συμπληρώματος δεν εμπλέκεται. Εκτός από την ισταμίνη, οι ενδογενείς αγγειοδραστικές ουσίες περιλαμβάνουν πρωτεάσες, οξειδωτικά ένζυμα, αδενοσίνη, τρυπτάση και ηπαρίνη. Ως ακραία εκδήλωση σε απόκριση σε αυτό, αναπτύσσεται αναφυλακτικό σοκ. Σε αυτή την περίπτωση, η καταστολή του μυοκαρδίου, η περιφερική αγγειοδιαστολή, η απότομη αύξηση της τριχοειδούς διαπερατότητας και ο σπασμός της στεφανιαίας αρτηρίας που προκαλούνται από αυτούς τους παράγοντες προκαλούν βαθιά υπόταση και ακόμη και καρδιακή ανακοπή. Μια ανοσολογική αντίδραση παρατηρείται συνήθως εάν το μυοχαλαρωτικό έχει προηγουμένως χορηγηθεί στον ασθενή και, επομένως, η παραγωγή αντισωμάτων έχει ήδη διεγερθεί.

Η απελευθέρωση ισταμίνης κατά τη χορήγηση μη αποπολωτικών MPs σχετίζεται κυρίως με τον δεύτερο μηχανισμό - την άμεση χημική επίδραση του φαρμάκου στα μαστοκύτταρα χωρίς τη συμμετοχή της επιφανειακής Ig στην αλληλεπίδραση (αναφυλακτοειδής αντίδραση). Αυτό δεν απαιτεί προκαταρκτική ευαισθητοποίηση.

Μεταξύ όλων των αιτιών αλλεργικών αντιδράσεων κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας, οι μικροσκοπικοί αναισθητικοί παράγοντες (MP) κατέχουν την πρώτη θέση: το 70% όλων των αλλεργικών αντιδράσεων στην αναισθησιολογία σχετίζονται με τους μικροσκοπικούς αναισθητικούς παράγοντες. Μια μεγάλη πολυκεντρική ανάλυση σοβαρών αλλεργικών αντιδράσεων στην αναισθησιολογία στη Γαλλία έδειξε ότι οι απειλητικές για τη ζωή αντιδράσεις εμφανίζονται με συχνότητα περίπου 1:3500 έως 1:10.000 αναισθησιολογίες (συχνότερα 1:3500), με τις μισές από αυτές να προκαλούνται από ανοσολογικές αντιδράσεις και οι άλλες μισές από χημικές αντιδράσεις.

Σε αυτήν την περίπτωση, το 72% των ανοσολογικών αντιδράσεων παρατηρήθηκε σε γυναίκες και το 28% σε άνδρες, και το 70% αυτών των αντιδράσεων συσχετίστηκε με την εισαγωγή του MP. Συχνότερα (στο 43% των περιπτώσεων), η αιτία των ανοσολογικών αντιδράσεων ήταν το χλωριούχο σουξαμεθόνιο, το 37% των περιπτώσεων συσχετίστηκε με την εισαγωγή βρωμιούχου βεκουρονίου, το 6,8% με την εισαγωγή βεσυλικού ατρακούριου και το 0,13% με βρωμιούχο πανκουρόνιο.

Σχεδόν όλα τα μυοχαλαρωτικά μπορούν να έχουν μεγαλύτερη ή μικρότερη επίδραση στο κυκλοφορικό σύστημα. Οι αιμοδυναμικές διαταραχές κατά τη χρήση διαφόρων MPs μπορεί να έχουν τις ακόλουθες αιτίες:

• γαγγλιακός αποκλεισμός - καταστολή της διάδοσης των παλμών στα συμπαθητικά γάγγλια και αγγειοδιαστολή των αρτηριδίων με μείωση της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού (χλωριούχος τουβοκουραρίνη).
• αναστολέας μουσκαρινικών υποδοχέων - πνευμονολυτική δράση με μείωση του καρδιακού ρυθμού (βρωμιούχο πανκουρόνιο, βρωμιούχο ροκουρόνιο).
• αγγειο-μιμητική δράση - αυξημένος καρδιακός ρυθμός και αρρυθμία (χλωριούχο σουξαμεθόνιο).
• αποκλεισμός της επανασύνθεσης νορεπινεφρίνης στις συμπαθητικές συνάψεις και το μυοκάρδιο με αύξηση του καρδιακού ρυθμού (βρωμιούχο πανκουρόνιο, βρωμιούχο βεκουρόνιο).
• απελευθέρωση ισταμίνης (χλωριούχο σουξαμεθόνιο, χλωριούχο τουβοκουραρίνη, χλωριούχο μιβακούριο, βεσυλικό ατρακούριο).

Φαρμακοκινητική

Όλα τα παράγωγα τεταρτοταγούς αμμωνίου, τα οποία περιλαμβάνουν μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά, απορροφώνται ελάχιστα από το γαστρεντερικό σωλήνα, αλλά απορροφώνται αρκετά καλά από τον μυϊκό ιστό. Επιτυγχάνεται ταχεία δράση με την ενδοφλέβια οδό χορήγησης, η οποία είναι η κύρια στην αναισθησιολογική πρακτική. Πολύ σπάνια, το χλωριούχο σουξαμεθόνιο χορηγείται ενδομυϊκά ή υπογλώσσια. Σε αυτή την περίπτωση, η έναρξη της δράσης του παρατείνεται κατά 3-4 φορές σε σύγκριση με την ενδοφλέβια. Τα μυοχαλαρωτικά πρέπει να περάσουν από τη συστηματική κυκλοφορία του αίματος μέσω εξωκυτταρικών χώρων στην περιοχή δράσης τους. Αυτό σχετίζεται με μια ορισμένη καθυστέρηση στον ρυθμό ανάπτυξης της μυοπαραλυτικής τους δράσης, η οποία αποτελεί έναν ορισμένο περιορισμό των παραγώγων τεταρτοταγούς αμμωνίου σε περίπτωση επείγουσας διασωλήνωσης.

Τα μυοχαλαρωτικά κατανέμονται γρήγορα σε όλα τα όργανα και τους ιστούς του σώματος. Δεδομένου ότι τα μυοχαλαρωτικά ασκούν την επίδρασή τους κυρίως στην περιοχή των νευρομυϊκών συνάψεων, η μυϊκή μάζα, και όχι το συνολικό σωματικό βάρος, είναι πρωταρχικής σημασίας κατά τον υπολογισμό της δόσης τους. Επομένως, η υπερδοσολογία είναι συχνότερα επικίνδυνη σε παχύσαρκους ασθενείς, ενώ η υποδοσολογία είναι πιο επικίνδυνη σε αδύνατους ασθενείς.

Το χλωριούχο σουξαμεθόνιο έχει την ταχύτερη έναρξη δράσης (1-1,5 λεπτά), γεγονός που εξηγείται από τη χαμηλή λιποδιαλυτότητά του. Μεταξύ των μη αποπολωτικών MP, το βρωμιούχο ροκουρόνιο έχει τον υψηλότερο ρυθμό ανάπτυξης δράσης (1-2 λεπτά). Αυτό οφείλεται στην ταχεία επίτευξη ισορροπίας μεταξύ της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο πλάσμα και των μετασυναπτικών υποδοχέων, η οποία εξασφαλίζει την ταχεία ανάπτυξη του NMB.

Στο σώμα, το χλωριούχο σουξαμεθόνιο υδρολύεται ταχέως από την ψευδοχολινεστεράση στον ορό του αίματος σε χολίνη και ηλεκτρικό οξύ, το οποίο ευθύνεται για την εξαιρετικά σύντομη διάρκεια δράσης αυτού του φαρμάκου (6-8 λεπτά). Ο μεταβολισμός επηρεάζεται από την υποθερμία και την ανεπάρκεια ψευδοχολινεστεράσης. Η αιτία αυτής της ανεπάρκειας μπορεί να είναι κληρονομικοί παράγοντες: στο 2% των ασθενών, ένα από τα δύο αλληλόμορφα του γονιδίου της ψευδοχολινεστεράσης μπορεί να είναι παθολογικό, γεγονός που παρατείνει τη διάρκεια της δράσης σε 20-30 λεπτά, και σε έναν στους 3000, και τα δύο αλληλόμορφα επηρεάζονται, με αποτέλεσμα η NMB να μπορεί να διαρκέσει έως και 6-8 ώρες. Επιπλέον, μπορεί να παρατηρηθεί μείωση της δραστικότητας της ψευδοχολινεστεράσης σε ηπατική νόσο, εγκυμοσύνη, υποθυρεοειδισμό, νεφρική νόσο και τεχνητή κυκλοφορία του αίματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διάρκεια δράσης του φαρμάκου αυξάνεται επίσης.

Ο ρυθμός μεταβολισμού του χλωριούχου μιβακούριου, καθώς και του χλωριούχου σουξαμεθονίου, εξαρτάται κυρίως από τη δραστικότητα της χολινεστεράσης του πλάσματος. Αυτό μας επιτρέπει να υποθέσουμε ότι τα μυοχαλαρωτικά δεν συσσωρεύονται στον οργανισμό. Ως αποτέλεσμα του μεταβολισμού, σχηματίζονται ένας τεταρτοταγής μονοεστέρας, μια τεταρτοταγής αλκοόλη και ένα δικαρβοξυλικό οξύ. Μόνο μια μικρή ποσότητα του δραστικού φαρμάκου απεκκρίνεται αμετάβλητη στα ούρα και τη χολή. Το χλωριούχο μιβακούριο αποτελείται από τρία στερεοϊσομερή: trans-trans και cis-trans, τα οποία αποτελούν περίπου το 94% της ισχύος του, και ένα ισομερές cis-cis. Τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά των δύο κύριων ισομερών (trans-trans και cis-trans) του χλωριούχου μιβακούριου είναι ότι έχουν πολύ υψηλή κάθαρση (53 και 92 ml/min/kg) και χαμηλό όγκο κατανομής (0,1 και 0,3 l/kg), λόγω του οποίου ο χρόνος αποβολής (T1/2) αυτών των δύο ισομερών είναι περίπου 2 λεπτά. Το ισομερές cis-cis, το οποίο έχει λιγότερο από 0,1 της ισχύος των άλλων δύο ισομερών, έχει χαμηλό όγκο κατανομής (0,3 L/kg) και χαμηλή κάθαρση (μόνο 4,2 ml/min/kg), και επομένως ο T1/2 του είναι 55 λεπτά, αλλά, κατά κανόνα, δεν επηρεάζει τα χαρακτηριστικά αποκλεισμού.

Το βρωμιούχο βεκουρόνιο μεταβολίζεται σε μεγάλο βαθμό στο ήπαρ για να σχηματίσει έναν ενεργό μεταβολίτη, το 5-υδροξυβεκουρόνιο. Ωστόσο, ακόμη και με επαναλαμβανόμενη χορήγηση, δεν παρατηρήθηκε συσσώρευση του φαρμάκου. Το βρωμιούχο βεκουρόνιο είναι ένα μέσο μέτριας δράσης.

Η φαρμακοκινητική του βεσυλικού ατρακουρίου είναι μοναδική λόγω των ιδιαιτεροτήτων του μεταβολισμού του: υπό φυσιολογικές συνθήκες (φυσιολογική θερμοκρασία σώματος και pH) στο σώμα, το μόριο βεσυλικού ατρακουρίου υφίσταται αυθόρμητη βιοαποικοδόμηση μέσω του μηχανισμού αυτοκαταστροφής χωρίς καμία συμμετοχή ενζύμων, έτσι ώστε ο χρόνος αποικοδόμησης (T1/2) του φαρμάκου να είναι περίπου 20 λεπτά. Αυτός ο μηχανισμός αυθόρμητης βιοαποικοδόμησης του φαρμάκου είναι γνωστός ως αποβολή Hofmann. Η χημική δομή του βεσυλικού ατρακουρίου περιλαμβάνει μια εστερική ομάδα, επομένως περίπου το 6% του φαρμάκου υφίσταται εστερική υδρόλυση. Δεδομένου ότι η αποβολή του βεσυλικού ατρακουρίου είναι κυρίως μια διαδικασία ανεξάρτητη από όργανα, οι φαρμακοκινητικές του παράμετροι διαφέρουν ελάχιστα σε υγιείς ασθενείς και σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια. Έτσι, ο χρόνος αποικοδόμησης (T1/2) σε υγιείς ασθενείς και σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια σε τελικό στάδιο είναι 19,9, 22,3 και 20,1 λεπτά, αντίστοιχα.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το βεσυλικό ατρακούριο πρέπει να φυλάσσεται σε θερμοκρασία 2 έως 8°C, καθώς σε θερμοκρασία δωματίου κάθε μήνας αποθήκευσης μειώνει την ισχύ του φαρμάκου λόγω της αποβολής Hofmann κατά 5-10%.

Κανένας από τους προκύπτοντες μεταβολίτες δεν έχει νευρομυϊκό αποκλεισμό. Ωστόσο, ένας από αυτούς, η λαουδανοζίνη, έχει σπασμωδική δράση όταν χορηγείται σε πολύ υψηλές δόσεις σε αρουραίους και σκύλους. Ωστόσο, στους ανθρώπους, η συγκέντρωση της λαουδανοζίνης, ακόμη και με πολύμηνες εγχύσεις, ήταν 3 φορές χαμηλότερη από το όριο για την ανάπτυξη σπασμών. Οι σπασμωδικές επιδράσεις της λαουδανοζίνης μπορεί να είναι κλινικά σημαντικές όταν χρησιμοποιούνται υπερβολικά υψηλές δόσεις ή σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια, καθώς μεταβολίζεται στο ήπαρ.

Το βεσυλικό κισατρακούριο είναι ένα από τα 10 ισομερή του ατρακουρίου (ισομερές 11-cis-11'-cis). Επομένως, στον οργανισμό, το βεσυλικό κισατρακούριο υφίσταται επίσης αποβολή Hofmann ανεξάρτητη από όργανα. Οι φαρμακοκινητικές παράμετροι είναι βασικά παρόμοιες με εκείνες του βεσυλικού ατρακουρίου. Δεδομένου ότι είναι ένα ισχυρότερο μυοχαλαρωτικό από το βεσυλικό ατρακουρίου, χορηγείται σε χαμηλότερες δόσεις και, επομένως, η λαουδανοζίνη παράγεται σε μικρότερες ποσότητες.

Περίπου το 10% του βρωμιούχου πανκουρονίου και του βρωμιούχου πιπεκουρονίου μεταβολίζεται στο ήπαρ. Ένας από τους μεταβολίτες του βρωμιούχου πανκουρονίου και του βρωμιούχου πιπεκουρονίου (3-υδροξυπανκουρόνιο και 3-υδροξυπιπεκουρόνιο) έχει περίπου τη μισή δραστικότητα του αρχικού φαρμάκου. Αυτός μπορεί να είναι ένας από τους λόγους για τη σωρευτική δράση αυτών των φαρμάκων και την παρατεταμένη μυοπαραλυτική τους δράση.

Οι διαδικασίες αποβολής (μεταβολισμός και απέκκριση) πολλών μικροσκοπικών ουσιών (MPs) σχετίζονται με τη λειτουργική κατάσταση του ήπατος και των νεφρών. Η σοβαρή ηπατική βλάβη μπορεί να καθυστερήσει την αποβολή φαρμάκων όπως το βρωμιούχο βεκουρόνιο και το βρωμιούχο ροκουρόνιο, αυξάνοντας τον χρόνο T1/2 τους. Οι νεφροί είναι η κύρια οδός απέκκρισης του βρωμιούχου πανκουρονίου και του βρωμιούχου πιπεκουρονίου. Οι υπάρχουσες ηπατικές και νεφρικές παθήσεις θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη κατά τη χρήση χλωριούχου σουξαμεθονίου. Τα φάρμακα επιλογής για αυτές τις ασθένειες είναι το βεσυλικό ατρακούριο και το βεσυλικό κισατρακούριο λόγω της χαρακτηριστικής τους ανεξάρτητης από όργανα αποβολής.

Αντενδείξεις και προειδοποιήσεις

Δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις για τη χρήση του MP κατά τη χρήση τεχνητού αερισμού κατά τη διάρκεια της αναισθησίας, εκτός από την γνωστή υπερευαισθησία σε φάρμακα. Έχουν παρατηρηθεί σχετικές αντενδείξεις για τη χρήση χλωριούχου σουξαμεθονίου. Απαγορεύεται:

• ασθενείς με τραυματισμούς στα μάτια·
• για ασθένειες που προκαλούν αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση.
• σε περίπτωση ανεπάρκειας χολινεστεράσης στο πλάσμα.
• για σοβαρά εγκαύματα·
• σε περίπτωση τραυματικής παραπληγίας ή τραυματισμού του νωτιαίου μυελού·
• σε καταστάσεις που σχετίζονται με τον κίνδυνο κακοήθους υπερθερμίας (συγγενής και δυστροφική μυοτονία, μυϊκή δυστροφία Duchenne).
• ασθενείς με υψηλά επίπεδα καλίου στο πλάσμα και κίνδυνο καρδιακών αρρυθμιών και καρδιακής ανακοπής·
• παιδιά.

Πολλοί παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν τα χαρακτηριστικά της NMB. Επιπλέον, σε πολλές ασθένειες, ιδιαίτερα του νευρικού συστήματος και των μυών, η απόκριση στην εισαγωγή της MP μπορεί επίσης να αλλάξει σημαντικά.

Η χρήση της MP σε παιδιά παρουσιάζει ορισμένες διαφορές που σχετίζονται τόσο με τα αναπτυξιακά χαρακτηριστικά της νευρομυϊκής σύναψης στα παιδιά κατά τους πρώτους μήνες της ζωής όσο και με τη φαρμακοκινητική της MP (αυξημένος όγκος κατανομής και βραδύτερη αποβολή του φαρμάκου).

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, το χλωριούχο σουξαμεθόνιο πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, καθώς η επαναλαμβανόμενη χορήγηση του φαρμάκου, καθώς και η πιθανή παρουσία άτυπης ψευδοχολινεστεράσης στο εμβρυϊκό πλάσμα, μπορεί να προκαλέσει σοβαρή καταστολή του LUT.

Η χρήση του χλωριούχου σουξαμεθονίου σε ηλικιωμένους ασθενείς δεν διαφέρει σημαντικά από άλλες ηλικιακές κατηγορίες ενηλίκων.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ανεκτικότητα και παρενέργειες

Γενικά, η ανεκτικότητα του MP εξαρτάται από ιδιότητες του φαρμάκου όπως η παρουσία καρδιαγγειακών επιδράσεων, η ικανότητα απελευθέρωσης ισταμίνης ή πρόκλησης αναφυλαξίας, η ικανότητα συσσώρευσης και η πιθανότητα διακοπής του αποκλεισμού.

Απελευθέρωση ισταμίνης και αναφυλαξία. Εκτιμάται ότι ο μέσος αναισθησιολόγος θα αντιμετωπίσει μια σοβαρή αντίδραση ισταμίνης μία φορά το χρόνο, αλλά οι λιγότερο σοβαρές χημικά μεσολαβούμενες αντιδράσεις απελευθέρωσης ισταμίνης εμφανίζονται πολύ συχνά.

Κατά κανόνα, η αντίδραση στην απελευθέρωση ισταμίνης μετά την εισαγωγή του MP περιορίζεται σε δερματική αντίδραση, αν και αυτές οι εκδηλώσεις μπορεί να είναι πολύ πιο σοβαρές. Συνήθως, αυτές οι αντιδράσεις εκδηλώνονται με ερυθρότητα του δέρματος του προσώπου και του θώρακα, λιγότερο συχνά με κνιδωτικό εξάνθημα. Σοβαρές επιπλοκές όπως η εμφάνιση σοβαρής αρτηριακής υπότασης, η ανάπτυξη λαρυγγο- και βρογχόσπασμου, αναπτύσσονται σπάνια. Συχνότερα, περιγράφονται όταν χρησιμοποιούνται χλωριούχο σουξαμεθόνιο και χλωριούχος τουβοκουραρίνη.

Σύμφωνα με τη συχνότητα εμφάνισης της ισταμινικής δράσης, οι νευρομυϊκοί αναστολείς μπορούν να ταξινομηθούν με την ακόλουθη σειρά: χλωριούχο σουξαμεθόνιο > χλωριούχο τουβοκουραρίνη > χλωριούχο μιβακούριο > βεσυλικό ατρακούριο. Στη συνέχεια ακολουθούν το βρωμιούχο βεκουρόνιο, το βρωμιούχο πανκουρόνιο, το βρωμιούχο πιπεκουρόνιο, το βεσυλικό κισατρακούριο και το βρωμιούχο ροκουρόνιο, τα οποία έχουν περίπου ίση ικανότητα απελευθέρωσης ισταμίνης. Πρέπει να προστεθεί ότι αυτό αφορά κυρίως αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις. Όσον αφορά τις πραγματικές αναφυλακτικές αντιδράσεις, αυτές καταγράφονται αρκετά σπάνια και οι πιο επικίνδυνες είναι το χλωριούχο σουξαμεθόνιο και το βρωμιούχο βεκουρόνιο.

Ίσως το πιο σημαντικό ερώτημα για τον αναισθησιολόγο είναι πώς να αποφύγει ή να μειώσει την επίδραση της ισταμίνης κατά τη χρήση MP. Σε ασθενείς με ιστορικό αλλεργιών, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μυοχαλαρωτικά που δεν προκαλούν σημαντική απελευθέρωση ισταμίνης (βρωμιούχο βεκουρόνιο, βρωμιούχο ροκουρόνιο, βεσυλικό κισατρακούριο, βρωμιούχο πανκουρόνιο και βρωμιούχο πιπεκουρόνιο). Συνιστώνται τα ακόλουθα μέτρα για την πρόληψη της επίδρασης της ισταμίνης:

• συμπερίληψη ανταγωνιστών H1 και H2 στην προληπτική φαρμακευτική αγωγή και, εάν είναι απαραίτητο, κορτικοστεροειδών·
• εισαγωγή MP στην κεντρική φλέβα, εάν είναι δυνατόν.
• αργή χορήγηση φαρμάκων.
• αραίωση φαρμάκων.
• έκπλυση του συστήματος με ισότονο διάλυμα μετά από κάθε χορήγηση MP·
• αποφεύγοντας την ανάμειξη της MP στην ίδια σύριγγα με άλλα φαρμακολογικά φάρμακα.

Η χρήση αυτών των απλών τεχνικών υπό οποιαδήποτε αναισθησία μπορεί να μειώσει δραματικά τη συχνότητα εμφάνισης αντιδράσεων ισταμίνης στην κλινική, ακόμη και σε ασθενείς με ιστορικό αλλεργιών.

Μια πολύ σπάνια, απρόβλεπτη και απειλητική για τη ζωή επιπλοκή του χλωριούχου σουξαμεθονίου είναι η κακοήθης υπερθερμία. Είναι σχεδόν 7 φορές πιο συχνή στα παιδιά από ό,τι στους ενήλικες. Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από ταχεία αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, σημαντική αύξηση στην κατανάλωση οξυγόνου και στην παραγωγή διοξειδίου του άνθρακα. Στην ανάπτυξη κακοήθους υπερθερμίας, συνιστάται η γρήγορη ψύξη του σώματος, η εισπνοή 100% οξυγόνου και ο έλεγχος της οξέωσης. Η χρήση της δαντρολενίου είναι καθοριστικής σημασίας για τη θεραπεία του συνδρόμου κακοήθους υπερθερμίας. Το φάρμακο εμποδίζει την απελευθέρωση ιόντων ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο, μειώνει τον μυϊκό τόνο και την παραγωγή θερμότητας. Στο εξωτερικό, τις τελευταίες δύο δεκαετίες, έχει παρατηρηθεί σημαντική μείωση της συχνότητας των θανατηφόρων αποτελεσμάτων στην ανάπτυξη κακοήθους υπερθερμίας, η οποία σχετίζεται με τη χρήση της δαντρολενίου.

Εκτός από τις αλλεργικές και υπερθερμικές αντιδράσεις, το χλωριούχο σουξαμεθόνιο έχει μια σειρά από άλλες παρενέργειες που περιορίζουν τη χρήση του. Αυτές είναι μυϊκός πόνος, υπερκαλιαιμία, αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση, αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση και καρδιαγγειακές επιδράσεις. Από αυτή την άποψη, επισημαίνονται οι αντενδείξεις για τη χρήση του.

Σε μεγάλο βαθμό, η ασφάλεια της χρήσης της MP κατά τη διάρκεια της αναισθησίας μπορεί να διασφαλιστεί με την παρακολούθηση της NMP.

Αλληλεπίδραση

Τα MP χρησιμοποιούνται πάντα σε διάφορους συνδυασμούς με άλλους φαρμακολογικούς παράγοντες και δεν χρησιμοποιούνται ποτέ σε καθαρή μορφή, καθώς παρέχουν το μόνο συστατικό της γενικής αναισθησίας - μυοπληγία.

Ευνοϊκοί συνδυασμοί

Όλα τα εισπνεόμενα αναισθητικά ενισχύουν σε κάποιο βαθμό τον βαθμό της NMB που προκαλείται τόσο από αποπολωτικούς όσο και από μη αποπολωτικούς παράγοντες. Αυτή η επίδραση είναι λιγότερο έντονη στο οξείδιο του αζώτου. Το αλοθάνιο προκαλεί παράταση του αποκλεισμού κατά 20%, ενώ η ενφλουράνη και το ισοφλουράνιο - κατά 30%. Από αυτή την άποψη, όταν χρησιμοποιούνται εισπνεόμενα αναισθητικά ως συστατικό της αναισθησίας, είναι απαραίτητο να μειωθεί αντίστοιχα η δόση του MP τόσο κατά τη διάρκεια της τραχειακής διασωλήνωσης (εάν το εισπνεόμενο αναισθητικό χρησιμοποιήθηκε για επαγωγή) όσο και κατά τη χορήγηση βλωμών συντήρησης ή τον υπολογισμό του ρυθμού συνεχούς έγχυσης MP. Όταν χρησιμοποιούνται εισπνεόμενα αναισθητικά, οι δόσεις MP συνήθως μειώνονται κατά 20-40%.

Η χρήση κεταμίνης για αναισθησία πιστεύεται επίσης ότι ενισχύει τη δράση των μη αποπολωτικών MPs.

Έτσι, τέτοιοι συνδυασμοί επιτρέπουν τη μείωση των δοσολογιών των χρησιμοποιούμενων MP και, κατά συνέπεια, τη μείωση του κινδύνου πιθανών παρενεργειών και της κατανάλωσης αυτών των κεφαλαίων.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Συνδυασμοί που απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή

Οι αναστολείς χολινεστεράσης (μεθυλοθειική νεοστιγμίνη) χρησιμοποιούνται για την αποκουραρίωση όταν χρησιμοποιούνται μη αποπολωτικά MP, αλλά παρατείνουν σημαντικά την πρώτη φάση του αποπολωτικού μπλοκ. Επομένως, η χρήση τους δικαιολογείται μόνο στη δεύτερη φάση του αποπολωτικού μπλοκ. Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτό συνιστάται σε εξαιρετικές περιπτώσεις λόγω του κινδύνου επανακουραρίωσης. Η επανακουραρίωση είναι μια επαναλαμβανόμενη παράλυση των σκελετικών μυών, η οποία επιδεινώνει την υπολειμματική επίδραση των MP υπό την επίδραση δυσμενών παραγόντων μετά την αποκατάσταση επαρκούς αυθόρμητης αναπνοής και τόνου των σκελετικών μυών. Η πιο συχνή αιτία επανακουραρίωσης είναι η χρήση αντιχολινεστεράσικων παραγόντων.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι κατά τη χρήση μεθυλοθειικής νεοστιγμίνης για αποκουραρίωση, εκτός από τον κίνδυνο εμφάνισης επανακουραρίωσης, μπορεί επίσης να παρατηρηθούν ορισμένες σοβαρές παρενέργειες, όπως:

• βραδυκαρδία;
• αυξημένη έκκριση;
• Διέγερση λείων μυών:
  • εντερική περισταλτική;
  • βρογχόσπασμος;
• ναυτία και έμετος.
• κεντρικές επιδράσεις.

Πολλά αντιβιοτικά μπορούν να διαταράξουν τον μηχανισμό της NMP και να ενισχύσουν την NMB κατά τη χρήση MP. Η ισχυρότερη επίδραση ασκείται από την πολυμυξίνη, η οποία μπλοκάρει τα ιοντικά κανάλια των υποδοχέων ακετυλοχολίνης. Οι αμινογλυκοσίδες μειώνουν την ευαισθησία της μετασυναπτικής μεμβράνης στην ACh. Η τομπραμυκίνη μπορεί να έχει άμεση επίδραση στους μύες. Αντιβιοτικά όπως η λινκομυκίνη και η κλινδαμυκίνη έχουν επίσης παρόμοια επίδραση. Από αυτή την άποψη, είναι απαραίτητο να αποφεύγεται η συνταγογράφηση των παραπάνω αντιβιοτικών αμέσως πριν ή κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, χρησιμοποιώντας άλλα φάρμακα αυτής της ομάδας.

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η δράση της NMB ενισχύεται από τα ακόλουθα φάρμακα:

• αντιαρρυθμικά φάρμακα (ανταγωνιστές ασβεστίου, κινιδίνη, προκαϊναμίδη, προπρανολόλη, λιδοκαΐνη).
• καρδιαγγειακοί παράγοντες (νιτρογλυκερίνη - επηρεάζει μόνο τις επιδράσεις του βρωμιούχου πανκουρονίου).
• διουρητικά (φουροσεμίδη και πιθανώς θειαζιδικά διουρητικά και μαννιτόλη)
• τοπικά αναισθητικά;
• θειικό μαγνήσιο και ανθρακικό λίθιο.

Αντιθέτως, σε περίπτωση μακροχρόνιας προηγούμενης χρήσης αντισπασμωδικών φαρμάκων φαινυθειόνης ή καρβαμαζεπίνης, η επίδραση των μη αποπολωτικών MPs εξασθενεί.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ανεπιθύμητοι συνδυασμοί

Δεδομένου ότι τα μυοχαλαρωτικά είναι ασθενή οξέα, ενδέχεται να εμφανιστούν χημικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ τους όταν αναμειγνύονται με αλκαλικά διαλύματα. Τέτοιες αλληλεπιδράσεις συμβαίνουν όταν ένα μυοχαλαρωτικό και το υπνωτικό θειοπεντάλη νατρίου εγχέονται στην ίδια σύριγγα, γεγονός που συχνά προκαλεί σοβαρή καταστολή της κυκλοφορίας του αίματος.

Συνεπώς, τα μυοχαλαρωτικά δεν πρέπει να αναμειγνύονται με άλλα φάρμακα, εκτός από τους συνιστώμενους διαλύτες. Επιπλέον, η βελόνα ή ο καθετήρας πρέπει να ξεπλένονται με ουδέτερα διαλύματα πριν και μετά τη χορήγηση του μυοχαλαρωτικού.