Εξέταση των νεφρών με ραδιονουκλίδια

Οι ραδιονουκλεϊδικές μέθοδοι έχουν καθιερωθεί σταθερά στην πρακτική των ουρολογικών και νεφρολογικών κλινικών. Επιτρέπουν την ανίχνευση νεφρικής δυσλειτουργίας σε πρώιμα στάδια, κάτι που είναι δύσκολο να γίνει με άλλες μεθόδους. Οι κλινικοί γιατροί προσελκύονται από τη φυσιολογική φύση της μεθόδου ακτινοένδειξης, τη σχετική απλότητά της και τη δυνατότητα διεξαγωγής επαναλαμβανόμενων μελετών κατά τη διάρκεια της θεραπείας του ασθενούς. Είναι επίσης σημαντικό οι ραδιονουκλεϊδικές ενώσεις να μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς με αυξημένη ευαισθησία σε ραδιοσκιαγραφικά. Ανάλογα με τους στόχους της μελέτης, ένας από τους δείκτες ραδιονουκλεϊδίων επιλέγεται από την ομάδα των νεφροτροπικών RFP.

^{Το 99m} Tc-DTPA φιλτράρεται επιλεκτικά από τα σπειράματα, το ^99m Tc-MAG-3 και η I-ιππουράνη φιλτράρονται επίσης από τα σπειράματα, αλλά απεκκρίνονται κυρίως από τα σωληναριακά κύτταρα. Έτσι, και τα τρία αυτά ραδιοφαρμακευτικά προϊόντα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη μελέτη των νεφρικών λειτουργιών - σπειραματικής διήθησης και σωληναριακής έκκρισης. Αυτή η μελέτη ονομάζεται «ρενογραφία». Δύο άλλα φάρμακα - ^{το 99m} Tc-DMSA και ^{το 99} m Tc-γλυκοεπτονικό συσσωρεύονται σε λειτουργικά σωληναριακά κύτταρα για σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα, επομένως μπορούν να χρησιμοποιηθούν για στατική σπινθηρογραφία. Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση αυτών των φαρμάκων, διατηρούνται στο σωληναριακό επιθήλιο των νεφρών για αρκετές ώρες. Η μέγιστη συσσώρευση παρατηρείται 2 ώρες μετά την ένεση. Επομένως, η σπινθηρογραφία πρέπει να πραγματοποιείται αυτή τη στιγμή. Συνήθως, λαμβάνονται αρκετές εικόνες: σε άμεση προβολή από μπροστά και πίσω, σε πλάγιες και πλάγιες προβολές.

Οι αλλαγές στο νεφρικό παρέγχυμα που σχετίζονται με την απώλεια της λειτουργίας του ή την αντικατάσταση του ιστού του με παθολογικούς σχηματισμούς (όγκος, κύστη, απόστημα) οδηγούν στην εμφάνιση «ψυχρών» εστιών στο σπινθηρογράφημα. Ο εντοπισμός και το μέγεθός τους αντιστοιχούν σε περιοχές μη λειτουργικού ή απόντος νεφρικού ιστού. Η στατική σπινθηρογράφημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί όχι μόνο για την αναγνώριση ογκομετρικών διεργασιών στο νεφρό, αλλά και για τη διάγνωση στένωσης της νεφρικής αρτηρίας. Για το σκοπό αυτό, πραγματοποιείται μια εξέταση με καπτοπρίλη. Η στατική σπινθηρογράφημα πραγματοποιείται δύο φορές - πριν και μετά την ενδοφλέβια χορήγηση του συγκεκριμένου φαρμάκου. Σε απόκριση στην εισαγωγή της καπτοπρίλης, η σπινθηρογραφική εικόνα του νεφρού «καλυμμένου» από στένωση εξαφανίζεται - η λεγόμενη φαρμακευτική νεφρεκτομή.

Οι ενδείξεις για την εξέταση των νεφρών με ραδιονουκλίδια - νεφρογραφία - είναι πολύ ευρύτερες. Όπως είναι γνωστό, η συνολική λειτουργία του νεφρού αποτελείται από τις ακόλουθες επιμέρους λειτουργίες: νεφρική ροή αίματος, σπειραματική διήθηση, σωληναριακή έκκριση, σωληναριακή επαναρρόφηση. Όλες αυτές οι πτυχές της νεφρικής δραστηριότητας μπορούν να μελετηθούν χρησιμοποιώντας ραδιονουκλεϊδικές μεθόδους.

Ο προσδιορισμός της ροής νεφρικού πλάσματος έχει μεγάλη σημασία στην κλινική των εσωτερικών παθήσεων. Αυτό μπορεί να γίνει με τη μελέτη της κάθαρσης, δηλαδή του ρυθμού καθαρισμού των νεφρών από ουσίες που απομακρύνονται πλήρως ή σχεδόν πλήρως όταν το αίμα ρέει μέσω του νεφρού. Δεδομένου ότι ο καθαρισμός από αυτές τις ουσίες δεν συμβαίνει σε ολόκληρο το νεφρικό παρέγχυμα, αλλά μόνο στο λειτουργικό του μέρος, το οποίο είναι περίπου 90%, η νεφρική κάθαρση που προσδιορίζεται με τη μέθοδο καθαρισμού ονομάζεται «αποτελεσματική ροή νεφρικού πλάσματος». Η ιππουράνη, επισημασμένη με ^131I, χρησιμοποιείται ως ραδιοφαρμακευτικό προϊόν. Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση μικρής ποσότητας αυτού του ραδιοφαρμακευτικού προϊόντος, η συγκέντρωσή του στο αίμα μετριέται 20 και 40 λεπτά μετά την ένεση και συγκρίνεται με το επίπεδο ραδιενέργειας χρησιμοποιώντας έναν ειδικό τύπο. Σε υγιείς ανθρώπους, η αποτελεσματική ροή νεφρικού πλάσματος είναι 500-800 ml/min. Επιλεκτική μείωση της αποτελεσματικής ροής νεφρικού πλάσματος παρατηρείται στην αρτηριακή υπέρταση, την καρδιακή και την οξεία αγγειακή ανεπάρκεια.

Κατά τη μελέτη της λειτουργικής κατάστασης των νεφρών, δίνεται σημαντική θέση στον προσδιορισμό του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται ουσίες που δεν υπόκεινται σε σωληναριακή επαναρρόφηση, σωληναριακή έκκριση, καταστροφή και δεν σχηματίζονται στα σωληνάρια και το ουροποιητικό σύστημα. Τέτοιες ουσίες περιλαμβάνουν την ινουλίνη, τη μαννιτόλη και σε κάποιο βαθμό την κρεατινίνη. Ο προσδιορισμός της συγκέντρωσής τους σε εργαστηριακές συνθήκες είναι δύσκολος. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να συλλέγονται τα ούρα που απεκκρίνονται σε ορισμένες χρονικές περιόδους.

Η μέθοδος των ραδιονουκλιδίων έχει καταστήσει δυνατή την σημαντική απλοποίηση της αξιολόγησης της σπειραματικής διήθησης. Στον ασθενή χορηγείται ενδοφλεβίως ^99m Tc-DTPA. Δεδομένου ότι αυτό το φάρμακο απεκκρίνεται αποκλειστικά μέσω σπειραματικής διήθησης, προσδιορίζοντας τον ρυθμό καθαρισμού του αίματος από το ραδιοφαρμακευτικό προϊόν, είναι δυνατό να υπολογιστεί η ένταση της νεφρικής διηθητικής λειτουργίας. Συνήθως, η συγκέντρωση των συγκεκριμένων ραδιοφαρμακευτικών προϊόντων στο αίμα προσδιορίζεται δύο φορές: 2 και 4 ώρες μετά την ενδοφλέβια χορήγηση. Στη συνέχεια, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης υπολογίζεται χρησιμοποιώντας έναν ειδικό τύπο. Κανονικά, είναι 90-130 ml/min.

Στην νεφρολογική κλινική, ένας άλλος δείκτης της νεφρικής λειτουργίας έχει μεγάλη σημασία - το κλάσμα διήθησης. Αυτός είναι ο λόγος του ρυθμού σπειραματικής διήθησης προς τον αποτελεσματικό ρυθμό ροής νεφρικού πλάσματος. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας μελέτης ραδιονουκλιδίων, η κανονική τιμή του κλάσματος διήθησης είναι ίση με 20% κατά μέσο όρο. Αύξηση αυτού του δείκτη παρατηρείται στην αρτηριακή υπέρταση και μείωση - στη σπειραματονεφρίτιδα και στην επιδείνωση της χρόνιας πυελονεφρίτιδας.

^{Μια κοινή μέθοδος για την αξιολόγηση της λειτουργίας του} νεφρικού παρεγχύματος είναι η δυναμική σπινθηρογραφία ή νεφρογραφία. Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιούνται ^131I -ιππουράν ή ^99mTc -MAG-3 ως ραδιοφαρμακευτικά προϊόντα. Η μελέτη διεξάγεται σε γάμμα κάμερα. Η μελέτη διαρκεί συνήθως 20-25 λεπτά και σε περίπτωση νεφρικής δυσλειτουργίας - έως 30-40 λεπτά. Στην οθόνη, επιλέγονται 4 "ζώνες ενδιαφέροντος" (νεφροί, αορτή και ουροδόχος κύστη) και οι καμπύλες σχεδιάζονται με βάση αυτές - νεφρογράμματα, που αντικατοπτρίζουν τη νεφρική λειτουργία.

Αρχικά, το ενδοφλεβίως χορηγούμενο ραδιοφαρμακευτικό προϊόν μεταφέρεται με το αίμα στους νεφρούς. Αυτό προκαλεί ταχεία εμφάνιση και σημαντική αύξηση της έντασης της ακτινοβολίας πάνω από τους νεφρούς. Αυτή είναι η πρώτη φάση της νεφρογραφικής καμπύλης και χαρακτηρίζει την αιμάτωση του νεφρού. Η διάρκεια αυτής της φάσης είναι περίπου 30-60 δευτερόλεπτα. Φυσικά, αυτό το τμήμα της καμπύλης αντανακλά την παρουσία του ραδιονουκλιδίου όχι μόνο στην αγγειακή κοίτη των νεφρών, αλλά και στους περινεφρικούς ιστούς και τους μαλακούς ιστούς της πλάτης, καθώς και την έναρξη της διέλευσης του ραδιοφαρμακευτικού προϊόντος στον αυλό των σωληναρίων. Στη συνέχεια, η ποσότητα του ραδιοφαρμακευτικού προϊόντος στους νεφρούς αυξάνεται σταδιακά. Η καμπύλη σε αυτό το τμήμα είναι λιγότερο απότομη - αυτή είναι η δεύτερη φάση του. Το περιεχόμενο των σωληναρίων μειώνεται και μέσα σε λίγα λεπτά παρατηρείται μια κατά προσέγγιση ισορροπία μεταξύ της πρόσληψης και της απέκκρισης του ραδιοφαρμακευτικού προϊόντος, η οποία αντιστοιχεί στην κορυφή της καμπύλης (Tmax - 4-5 λεπτά). Από τη στιγμή που η συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου στους νεφρούς αρχίζει να μειώνεται, δηλαδή η εκροή του ραδιοφαρμάκου υπερισχύει της πρόσληψης, παρατηρείται η τρίτη φάση της καμπύλης. Ο χρόνος ημιζωής των ραδιοφαρμάκων στους νεφρούς ποικίλλει από άτομο σε άτομο, αλλά κατά μέσο όρο κυμαίνεται από 5 έως 8 λεπτά.

Τρεις παράμετροι χρησιμοποιούνται συνήθως για τον χαρακτηρισμό της νεφρογραφικής καμπύλης: ο χρόνος επίτευξης της μέγιστης ραδιενέργειας, το ύψος της μέγιστης αύξησής της και η διάρκεια του χρόνου ημιζωής του ραδιοφαρμακευτικού προϊόντος από τον νεφρό. Οι νεφρογραφικές καμπύλες αλλάζουν όταν η λειτουργία των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος είναι μειωμένη. Θα αναφέρουμε 4 χαρακτηριστικές παραλλαγές καμπύλης.

• Η πρώτη επιλογή είναι η επιβράδυνση της ροής του ραδιοφαρμακευτικού προϊόντος στη «ζώνη ενδιαφέροντος» του νεφρού. Αυτό εκδηλώνεται με μείωση του ύψους της καμπύλης και επέκταση των δύο πρώτων φάσεων της. Αυτός ο τύπος παρατηρείται όταν μειώνεται η ροή αίματος στο νεφρό (για παράδειγμα, όταν η νεφρική αρτηρία στενεύει) ή μειώνεται η εκκριτική λειτουργία των σωληναρίων (για παράδειγμα, σε ασθενείς με πυελονεφρίτιδα).
• Η δεύτερη επιλογή είναι η επιβράδυνση της αποβολής του ραδιοφαρμάκου από τους νεφρούς. Σε αυτή την περίπτωση, η κλίση και η διάρκεια της δεύτερης φάσης της καμπύλης αυξάνονται. Μερικές φορές, εντός 20 λεπτών, η καμπύλη δεν φτάνει σε κορυφή και δεν μειώνεται. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μιλάμε για αποφρακτική καμπύλη. Για να διακριθεί η πραγματική απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος από πέτρα ή άλλη μηχανική απόφραξη από τη διατατική ουροπάθεια, χορηγείται ενδοφλεβίως ένα διουρητικό, όπως το Lasix. Σε περίπτωση απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος, η χορήγηση ενός διουρητικού δεν επηρεάζει το σχήμα της καμπύλης. Σε περιπτώσεις λειτουργικής καθυστέρησης στη διέλευση του ραδιοφαρμάκου, η καμπύλη μειώνεται αμέσως.
• Η τρίτη παραλλαγή είναι η αργή είσοδος και αποβολή του ραδιοφαρμάκου από τους νεφρούς. Αυτό εκδηλώνεται με μείωση του συνολικού ύψους της καμπύλης, παραμόρφωση και επιμήκυνση του δεύτερου και τρίτου τμήματος του νεφρογραφήματος και απουσία σαφώς καθορισμένου μέγιστου. Αυτή η παραλλαγή παρατηρείται κυρίως σε χρόνιες διάχυτες νεφρικές παθήσεις: σπειραματονεφρίτιδα, πυελονεφρίτιδα, αμυλοείδωση, και η σοβαρότητα των αλλαγών εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νεφρικής βλάβης.
• Η τέταρτη παραλλαγή είναι η επαναλαμβανόμενη άνοδος της νεφρογραφικής καμπύλης. Παρατηρείται στην κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Μερικές φορές αυτή η παραλλαγή ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια της συμβατικής σπινθηρογραφίας. Εάν δεν υπάρχει και υπάρχει υποψία παλινδρόμησης με βάση τα κλινικά δεδομένα, τότε στο τέλος της νεφρογραφίας ο ασθενής καλείται να ουρήσει σε μια λεκάνη. Εάν εμφανιστεί νέα άνοδος στην καμπύλη, αυτό σημαίνει ότι τα ούρα που περιέχουν το ραδιονουκλίδιο έχουν επιστρέψει από την ουροδόχο κύστη στον ουρητήρα και στη συνέχεια στη νεφρική πύελο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]