Leflutab

Το Leflutab είναι ένα φάρμακο με ανοσοκατασταλτική θεραπευτική δράση. Περιλαμβάνεται στην ομάδα των βασικών αντιρευματικών ουσιών.

Το φάρμακο εμποδίζει τις διαδικασίες αναπαραγωγής των κυττάρων, ρυθμίζει την ανοσοποιητική λειτουργία και επιπλέον, αναστέλλει την ανοσοαπόκριση και έχει αντιφλεγμονώδη δράση. [1]

Το συστατικό της λεφλουνομίδης είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία της αρθρίτιδας και άλλων αυτοάνοσων παθολογιών, και επιπλέον στη μεταμόσχευση οργάνων - κυρίως όταν χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια του σταδίου ευαισθητοποίησης. [2]

Ενδείξεις Leflutab

Χρησιμοποιείται ως βασικό στοιχείο (για τη μείωση της έντασης των εκδηλώσεων της νόσου και την καθυστέρηση των διαδικασιών βλάβης στη δομή των αρθρώσεων) στη θεραπεία της ενεργού φάσης αρθρίτιδας ρευματοειδούς ή ψωριασικής φύσης.

Τύπος απελευθέρωσης

Η απελευθέρωση της θεραπευτικής ουσίας γίνεται σε μορφή δισκίου - 30 ή 90 τεμάχια (όγκος 10 mg) μέσα στο δοχείο ή 15, 30 ή 90 τεμάχια (όγκος 20 mg) μέσα στο δοχείο.

Φαρμακοδυναμική

Η λεφλουνομίδη έχει πιο αποτελεσματική επίδραση σε αυτοάνοσα νοσήματα όταν χρησιμοποιείται νωρίς στην ανάπτυξη της βλάβης. In vivo, το συστατικό ανταλλάσσεται σχεδόν πλήρως και σε υψηλό ρυθμό ανταλλάσσεται με το σχηματισμό του A771726, το οποίο έχει in vitro δράση και παρέχει θεραπευτική δράση.

Το στοιχείο A771726, το οποίο είναι ένα ενεργό μεταβολικό συστατικό της λεφλουνομίδης, αναστέλλει τη δράση του ενζύμου αφυδροροατική αφυδρογονάση και έχει αντιπλαστικές ιδιότητες. [3]

Φαρμακοκινητική

Η λεφλουνομίδη με μεγάλη ταχύτητα μετατρέπεται σε ενεργό προϊόν διάσπασης A771726 - κατά τη διάρκεια των διαδικασιών προσυστημικής ανταλλαγής (άνοιγμα δακτυλίου) στο εσωτερικό του ήπατος και του εντερικού τοιχώματος.

Οι πληροφορίες για την απέκκριση που ελήφθησαν από δοκιμές με τη σήμανση 14C-λεφλουνομίδη έδειξαν ότι λιγότερο από το 82-95% του φαρμάκου απορροφάται. Ο όρος που απαιτείται για τη λήψη της Cmax πλάσματος του A771726 είναι μεταβλητός. Αυτοί οι δείκτες μπορούν να παρατηρηθούν στην περιοχή 1-24 ωρών από τη στιγμή της εφαρμογής του 1ου μέρους του φαρμάκου.

Η λεφλουνομίδη επιτρέπεται να καταναλώνεται με τροφή, επειδή η σοβαρότητα της απορρόφησης δεν διαφέρει από τους δείκτες όταν χρησιμοποιείται με άδειο στομάχι. Λόγω του μεγάλου χρόνου ημιζωής του A771726 (περίπου 14 ημέρες), σε κλινικές δοκιμές για την ταχεία απόκτηση του σταδίου του οροπεδίου στο A771726, ένα μέρος κορεσμού ίσο με 0,1 g χρησιμοποιήθηκε σε διάστημα 3 ημερών. Το πλάτωμα σε τιμές φαρμάκου πλάσματος Χωρίς τη χρήση κορεσμού η δοσολογία μπορεί να είναι περίπου 2 μήνες.

Σε δοκιμές με πολλαπλή χρήση φαρμάκων σε άτομα με ρευματοειδή αρθρίτιδα, η φαρμακοκινητική του A771726 ήταν γραμμική σε οποιαδήποτε δόση της τάξης των 5-25 mg. Σε αυτές τις δοκιμές, η κλινική επίδραση συνδέθηκε στενά με το επίπεδο πλάσματος του A771726 και την ημερήσια δόση λεφλουνομίδης. Μετά τη χρήση δοσολογίας 20 mg ημερησίως, η μέση τιμή A771726 στο πλάσμα στο στάδιο του οροπεδίου είναι 35 μg / ml. Στο στάδιο του οροπεδίου, οι συσσωρευμένες τιμές ενδοπλάσματος είναι περίπου 33-35 φορές υψηλότερες από ό, τι στην περίπτωση χρήσης ενός μόνο μεριδίου.

Μέσα στο πλάσμα του ανθρώπινου αίματος, το A771726 υφίσταται εκτεταμένη πρωτεϊνική σύνθεση (με λευκωματίνη). Το μη συνθετικό κλάσμα του στοιχείου Α771726 είναι περίπου 0,62%. Η σύνθεση του A771726 είναι γραμμική σε οποιαδήποτε θεραπευτική δοσολογία. Μια ελαφρώς μειωμένη και πιο μεταβλητή σύνθεση του A771726 παρατηρήθηκε στο πλάσμα σε άτομα με ρευματοειδή αρθρίτιδα ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Η εκτεταμένη πρωτεϊνική σύνθεση του A771726 μπορεί να προκαλέσει τη μετατόπιση άλλων φαρμάκων με υψηλό επίπεδο δέσμευσης πρωτεΐνης. Η δοκιμή in vitro των αλληλεπιδράσεων σύνθεσης πρωτεϊνών in vitro χρησιμοποιώντας βαρφαρίνη σε κλινικά σχετικές παραμέτρους δεν αποκάλυψε καμία αλληλεπίδραση. Αυτό έδειξε ότι η δικλοφαινάκη με ιβουπροφαίνη δεν μπορεί να αντικαταστήσει το A771726, ενώ το ελεύθερο κλάσμα του συστατικού A771726 διπλασιάζεται / τριπλασιάζεται όταν χρησιμοποιείται τολβουταμίδη. Το στοιχείο A771726 αντικατέστησε τη δικλοφενάκη με ιβουπροφαίνη και τολβουταμίδη, αλλά οι τιμές των ελεύθερων κλασμάτων αυτών των φαρμάκων αυξήθηκαν μόνο κατά 10-50%. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι μια τέτοια έκθεση έχει κλινική σημασία. Λόγω της έντονης πρωτεϊνικής σύνθεσης του A771726, οι δείκτες του φαινομενικού όγκου κατανομής του είναι μάλλον χαμηλοί (περίπου 11 λίτρα). Δεν υπήρξε σημαντική απορρόφηση του φαρμάκου από τα ερυθροκύτταρα.

Η λεφλουνομίδη υποβάλλεται σε ανταλλαγή με το σχηματισμό των πρωτογενών (A771726) και πολλών δευτερογενών, συμπεριλαμβανομένου του TFMA, μεταβολικών στοιχείων. Ο μετασχηματισμός του φαρμάκου σε A771726 και περαιτέρω μεταβολικές διεργασίες του A771726 δεν συμβαίνουν με τη βοήθεια ενός μόνο ενζύμου, αλλά πραγματοποιούνται μέσα στα κυτταροσολικά και μικροσωματικά κλάσματα κυττάρων.

Οι δοκιμές αλληλεπίδρασης χρησιμοποιώντας σιμετιδίνη (η οποία καθυστερεί μη συγκεκριμένα τη δράση της αιμοπρωτεΐνης P450), καθώς και η ριφαμπικίνη (η οποία προκαλεί μη ειδική αιμοπρωτεΐνη P450) αποκάλυψαν ότι in vivo τα ένζυμα CYP δεν εμπλέκονται σημαντικά στις μεταβολικές διαδικασίες της λεφλουνομίδης.

Η απέκκριση του A771726 πραγματοποιείται με χαμηλή ταχύτητα με εμφανή κάθαρση περίπου 31 ml / h. Ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι περίπου 14 ημέρες.

Όταν χρησιμοποιείτε μια επισημασμένη δοσολογία λεφλουνομίδης, η απέκκριση της ραδιενεργού ετικέτας σε ίσα μέρη πραγματοποιήθηκε μέσω των ούρων και των περιττωμάτων (πιθανώς με απέκκριση μέσω της χολής). Μέσα στα κόπρανα και τα ούρα, το A771726 προσδιορίστηκε μετά από 36 ημέρες μετά από 1 φορά χρήση φαρμάκων. Μέσα στα ούρα, τα κύρια μεταβολικά στοιχεία ήταν τα γλυκουρονίδια, παράγωγα λεφλουνομίδης (κυρίως εντός των δειγμάτων των πρώτων 24 ωρών), καθώς και το οξανιλικό οξύ (παράγωγο A771726). Μέσα στα κόπρανα, σημειώθηκε κυρίως το A771726.

Όταν χρησιμοποιείται εντός εναιωρήματος ενεργού άνθρακα ή χολεστυραμίνης, ο ρυθμός και ο ρυθμός απέκκρισης του A771726 αυξήθηκαν σημαντικά, καθώς και οι τιμές πλάσματος μειώθηκαν. Πιστεύεται ότι αυτή η επίδραση αναπτύσσεται σε σχέση με αιμοκάθαρση στο εσωτερικό του γαστρεντερικού σωλήνα ή με διακοπή της χρήσης στο ήπαρ και το λεπτό έντερο.

Δοσολογία και χορήγηση

Είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί θεραπεία υπό την επίβλεψη ιατρού.

Η θεραπεία ξεκινά με στοματική χορήγηση ενός τμήματος σοκ 0,1 g. Λαμβάνεται μία φορά την ημέρα για περίοδο 3 ημερών. Η δοσολογία συντήρησης στην περίπτωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι 10-20 mg (μία φορά την ημέρα) και στην περίπτωση ψωριασικής αρθρίτιδας - 20 mg (μία φορά την ημέρα).

Η ανάπτυξη του θεραπευτικού αποτελέσματος συχνά σημειώνεται μετά από 1-1,5 μήνες και η αύξηση του συνεχίζεται έως και 4-6 μήνες.

• Αίτηση για παιδιά

Το Leflutab δεν χρησιμοποιείται σε άτομα ηλικίας κάτω των 18 ετών - δεν υπάρχουν πληροφορίες σχετικά με την ασφάλεια και τη θεραπευτική αποτελεσματικότητα των φαρμάκων για τη νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Χρήση Leflutab κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Απαγορεύεται η χρήση του φαρμάκου κατά τη διάρκεια του θηλασμού ή της εγκυμοσύνης. Η πιθανότητα εγκυμοσύνης πρέπει να αποκλειστεί πριν από την έναρξη της θεραπείας.

Οι άνδρες που χρησιμοποιούν το φάρμακο πρέπει να προειδοποιούνται για τη φετοτοξική επίδραση του φαρμάκου και την ανάγκη χρήσης αντισύλληψης.

Αντενδείξεις

Μεταξύ των αντενδείξεων:

• σοβαρή ευαισθησία στη λεφλουνομίδη ή σε πρόσθετα στοιχεία του φαρμάκου.
• σοβαρά είδη ανοσοανεπάρκειας (για παράδειγμα, AIDS).
• ηπατική δυσλειτουργία
• σημαντικές διαταραχές των αιμοποιητικών διεργασιών στο μυελό των οστών, σοβαρή λευκο- ή θρομβοπενία και αναιμία που σχετίζονται με άλλους παράγοντες (εξαιρουμένης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας).
• σοβαρή λοίμωξη που δεν μπορεί να ελεγχθεί.
• σοβαρό στάδιο υποπρωτεϊναιμίας (για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια νεφρωσικού συνδρόμου).
• μέτρια ή σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (λόγω περιορισμένης κλινικής εμπειρίας χρήσης σε τέτοιες διαταραχές).
• γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία που δεν χρησιμοποιούν αντισυλληπτικά.

Παρενέργειες Leflutab

Οι κύριες παρενέργειες:

• διαταραχές στο γαστρεντερικό σωλήνα: ναυτία, ασθένειες που επηρεάζουν τον βλεννογόνο του στόματος (έλκη στα χείλη, αφθώδη στοματίτιδα), χαλαρά κόπρανα, πόνος στην περιτοναϊκή περιοχή και απώλεια όρεξης, και επιπλέον, ηπατίτιδα, χολόσταση με ίκτερο, παγκρεατίτιδα και σοβαρά στάδια ηπατικών διαταραχών (ανεπάρκεια ή ενεργή φάση νέκρωσης).
• προβλήματα με αιματοποιητικές διεργασίες: λευκο- ή θρομβοπενία, ακοκκιοκυτταραιμία, αναιμία και ηωσινοφιλία.
• δυσλειτουργία του CVS: ισχυρή ή μέτρια αύξηση της αρτηριακής πίεσης και αγγειίτιδας.
• αλλαγές στις μεταβολικές διεργασίες: υποκαλιαιμία, εξασθένιση και απώλεια βάρους.
• αναπνευστικά προβλήματα: διάμεσες διεργασίες (μεταξύ αυτών πνευμονία).
• νευρολογικές διαταραχές: ζάλη, διαταραχή γεύσης, παραισθησία, ασθένεια, πολυνευροπάθεια, άγχος και πονοκέφαλοι.
• επιδερμικές αλλοιώσεις: σοβαρή αλωπεκία, επιδερμική ξηρότητα, έκζεμα, αλλεργίες και ερυθηματώδη πολυμορφία.
• διαταραχές που σχετίζονται με το έργο της ODA: φλεγμονή ή ρήξη τενόντων.
• λοιμώξεις: σοβαρές λοιμώξεις (επίσης ευκαιριακού τύπου) και σήψη.

Υπερβολική δόση

Σε περίπτωση δηλητηρίασης, αναπτύσσεται πόνος στην κοιλιακή περιοχή, λευκοπενία, διάρροια, αναιμία και αύξηση των ενδοηπατικών εξετάσεων.

Το φάρμακο ακυρώνεται, καθώς και η χρήση ροφητικών με χολεστυραμίνη.

Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα

Η σοβαρότητα των ανεπιθύμητων συμπτωμάτων μπορεί να ενισχυθεί με την πρόσφατη ή κοινή χρήση αιματοτοξικών ή ηπατοτοξικών ουσιών, και επιπλέον, σε περίπτωση χορήγησης φαρμάκων μετά τη χρήση λεφλουνομίδης, όταν δεν λαμβάνεται υπόψη ο χρόνος που απαιτείται για την πλήρη αποβολή του Το Εξαιτίας αυτού, στο αρχικό στάδιο μετά τη μετάβαση, είναι απαραίτητο να παρακολουθούμε προσεκτικά τους δείκτες των ηπατικών ενζύμων και τις αιματολογικές τιμές.

Διαδικασίες εμβολιασμού.

Δεν πρέπει να γίνεται εμβολιασμός με ζωντανά εμβόλια. Εάν σχεδιάζεται μια τέτοια διαδικασία μετά την απόσυρση του φαρμάκου, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο μεγαλύτερος χρόνος ημίσειας ζωής της λεφλουνομίδης.

Βαρφαρίνη και άλλα πηκτικά με έμμεσο τύπο επιρροής.

Υπάρχουν πληροφορίες σχετικά με αύξηση των τιμών του PTV στην περίπτωση χρήσης του φαρμάκου σε συνδυασμό με βαρφαρίνη. Η αλληλεπίδραση των φαρμακοκινητικών παραμέτρων με τη βαρφαρίνη παρατηρήθηκε σε κλινικές δοκιμές χρησιμοποιώντας A771726. Εξαιτίας αυτού, στην περίπτωση χρήσης συνδυασμού με βαρφαρίνη ή άλλο αντιπηκτικό κουμαρίνης, πρέπει να παρακολουθείτε προσεκτικά τους δείκτες MHB.

GCS ή ΜΣΑΦ.

Σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής χρησιμοποιεί ήδη GCS ή ΜΣΑΦ, η χρήση τους μπορεί να παραταθεί μετά την έναρξη της χρήσης του Leflutab.

Η επίδραση άλλων φαρμάκων στη λεφλουνομίδη.

Εναιώρηση ενεργού άνθρακα ή χολεστυραμίνης.

Τα άτομα που χρησιμοποιούν λεφλουνομίδη δεν πρέπει να χρησιμοποιούν τις παραπάνω ουσίες, επειδή προκαλούν σημαντική και πολύ ταχεία μείωση στο επίπεδο πλάσματος του A771726. Θεωρείται ότι αυτό το φαινόμενο αναπτύσσεται λόγω της διακοπής των διαδικασιών χρήσης του στοιχείου στο ήπαρ και του λεπτού εντέρου ή της αιμοκάθαρσης A771726 στο εσωτερικό του γαστρεντερικού σωλήνα.

Φάρμακα που επάγουν ή επιβραδύνουν τη δραστηριότητα της αιμοπρωτεΐνης P450.

Ξεχωριστές δοκιμές in vitro, στις οποίες χρησιμοποιήθηκαν ενδοηπατικά μικροσώματα, έδειξαν ότι η αιμοπρωτεΐνη P450 (CYP) 1A2, και επιπλέον 2C19 με 3A4, συμμετέχουν στις μεταβολικές διαδικασίες της λεφλουνομίδης.

Όταν χρησιμοποιείτε ένα μέρος του φαρμάκου σε άτομα που χρησιμοποιούν πολλαπλές δόσεις ριφαμπικίνης (η οποία προκαλεί μη συγκεκριμένη δράση της αιμοπρωτεΐνης P450), οι τιμές Cmax A771726 αυξήθηκαν κατά περίπου 40%, ενώ ο δείκτης AUC παρέμεινε σχεδόν αμετάβλητος. Δεν είναι ακόμη δυνατό να προσδιοριστεί ο μηχανισμός μιας τέτοιας αντίδρασης.

Η επίδραση της λεφλουνομίδης σε σχέση με άλλα φάρμακα.

Έκθεση σε σχέση με τη ρεπαγλινίδη (είναι υπόστρωμα του στοιχείου CYP2C8).

Οι μέσες τιμές Cmax, καθώς και η AUC της ουσίας, αυξήθηκαν κατά 1,7, καθώς και 2,4 φορές όταν χρησιμοποιούνται επαναλαμβανόμενες δόσεις του A771726. Αυτό υποδηλώνει ότι το στοιχείο A771726 επιβραδύνει το ένζυμο CYP2C8 όταν δρα in vivo. Απαιτείται η παρακολούθηση της κατάστασης των ατόμων που χρησιμοποιούν φάρμακα των οποίων οι μεταβολικές διεργασίες διεξάγονται με τη συμμετοχή του CYP2C8 (μεταξύ αυτών, εκτός από τη ρεπαγλινίδη, και πιογλιταζόνη με πακλιταξέλη ή ροσιγλιταζόνη), επειδή είναι σε θέση να έχουν πιο έντονο αποτέλεσμα.

Επίδραση στην καφεΐνη (η οποία είναι υπόστρωμα για το στοιχείο CYP1A2).

Κατά τη χρήση επαναλαμβανόμενων μερίδων του A771726, το μέσο επίπεδο Cmax, καθώς και η AUC της ουσίας, μειώθηκαν κατά 18%, καθώς και 55%. Από αυτό μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι το A771726 είναι σε θέση να προκαλέσει ασθενώς τη δράση του CYP1A2 υπό συνθήκες in vivo. Επομένως, οι ουσίες των οποίων ο μεταβολισμός σχετίζεται με το στοιχείο CYP1A2 (μεταξύ των οποίων η αλοσετρόνη με ντουλοξετίνη, τιζανιδίνη και θεοφυλλίνη) πρέπει να χρησιμοποιούνται πολύ προσεκτικά - καθώς η αποτελεσματικότητά τους μπορεί να εξασθενήσει.

Επιδράσεις στα υποστρώματα του στοιχείου OATP 3.

Υπήρξε αύξηση στις μέσες τιμές cefaclor - Cmax (1,43 φορές) και AUC (1,54) με την εισαγωγή επαναλαμβανόμενων δόσεων A771726. Αυτό υποδηλώνει ότι το στοιχείο A771726 επιβραδύνει τη δραστηριότητα του OATP 3 in vivo. Εξαιτίας αυτού, το Leflutab πρέπει να χρησιμοποιείται με εξαιρετική προσοχή σε συνδυασμό με υποστρώματα της ουσίας OATP 3 (εκτός από το cefaclor, μεταξύ αυτών είναι η σιπροφλοξασίνη, η μεθοτρεξάτη με βενζυλοπενικιλλίνη, η ζιδοβουδίνη με ινδομεθακίνη, η σιμετιδίνη και η κετοπροφαίνη, καθώς και η φουροσεμίδη).

Έκθεση στα υποστρώματα της πρωτεΐνης αντοχής στο καρκίνωμα του μαστού BCRP ή των συστατικών P1B1 / B3 OATP.

Υπήρξε αύξηση στις μέσες τιμές Cmax, καθώς και στην AUC της ουσίας ροσουβαστατίνη (κατά 2,65, καθώς και 2,51 φορές) με επαναλαμβανόμενη χορήγηση μερίδων του A771726. Αλλά μια τέτοια αύξηση δεν προκάλεσε σημαντική επίδραση στη δραστηριότητα της αναγωγάσης HMG-CoA. Σε περίπτωση χορήγησης με φαρμακευτική αγωγή, η ημερήσια δοσολογία της ροσουβαστατίνης πρέπει να είναι το πολύ 10 mg.

Όταν χρησιμοποιείτε άλλες ουσίες BCRP (αυτό περιλαμβάνει σουλφασαλαζίνη, δοξορουμπικίνη με μεθοτρεξάτη, δαουνορουμπικίνη και τοποτεκάνη), καθώς και υποστρώματα του στοιχείου OATP, ιδιαίτερα εκείνα που αναστέλλουν τη δράση της αναγωγάσης HMG-CoA (αυτό περιλαμβάνει πραβαστατίνη με ριφαμπικίνη, σιμβαστατίνη και ρεπαγσταστατίνη atorva), προσέξτε επίσης. Απαιτείται συνεχής παρακολούθηση της κατάστασης των ασθενών προκειμένου να εντοπίζονται έγκαιρα σημάδια υπερβολικής έκθεσης στα παραπάνω φάρμακα και να μειώνεται η μερίδα τους, εάν είναι απαραίτητο.

Επιδράσεις στη στοματική αντισύλληψη (αιθινυλοιστραδιόλη 0,03 mg και λεβονογεστρέλη 0,15 mg).

Υπάρχει αύξηση των μέσων τιμών Cmax, καθώς και της AUC σε αιθινυλοιστραδιόλη (1,58 και 1,54 φορές) και λεβονοργεστρέλη (1,33, και 1,41 φορές) με την επαναλαμβανόμενη χρήση του στοιχείου A771726. Ενώ δεν έχουν εντοπιστεί αρνητικές επιπτώσεις σε σχέση με την αποτελεσματικότητα των αντισυλληπτικών, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ο τύπος του OC που χρησιμοποιείται.

Επιδράσεις σχετικά με τη βαρφαρίνη.

Υπήρξε μείωση 25% στις τιμές αιχμής INR στην περίπτωση χρήσης A771726 σε συνδυασμό με βαρφαρίνη (σε σύγκριση με τη χορήγηση βαρφαρίνης μόνο). Εξαιτίας αυτού, με αυτούς τους συνδυασμούς, το επίπεδο MHB πρέπει να παρακολουθείται στενά.

Συνθήκες αποθήκευσης

Το Leflutab πρέπει να φυλάσσεται μακριά από μικρά παιδιά, μέσα σε καλά κλεισμένο δοχείο για να αποφευχθεί η διείσδυση υγρασίας.

Διάρκεια ζωής

Το Leflutab μπορεί να χρησιμοποιηθεί εντός προθεσμίας 30 μηνών από την ημερομηνία κατασκευής του θεραπευτικού προϊόντος.

Αναλογικά

Ένα ανάλογο του φαρμάκου είναι το φάρμακο Arava.