Κηρίο στα παιδιά: Συμπτώματα, Θεραπεία, Μεταδοτικότητα, Επιπλοκές και Πρόληψη

Το μολυσματικό κηρίο είναι μια επιφανειακή βακτηριακή λοίμωξη του δέρματος που εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά και εμφανίζεται με κόκκινες, κνησμώδεις αλλοιώσεις, φουσκάλες, φλύκταινες, έκκριση υγρού και χαρακτηριστικές κιτρινωπές-μελί κρούστες. Η πάθηση συνήθως δεν είναι απειλητική για τη ζωή, αλλά είναι εξαιρετικά μεταδοτική: ένα παιδί μπορεί να μεταφέρει τα βακτήρια σε άλλες περιοχές του δέρματος με τα χέρια του και να μεταδώσει τη μόλυνση σε άλλα παιδιά μέσω άμεσης επαφής, πετσετών, ρούχων, παιχνιδιών και κλινοσκεπασμάτων. [1]

Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες του εμφυτευτικού λοιμώγματος είναι ο Staphylococcus aureus (χρυσός σταφυλόκοκκος) και ο Streptococcus pyogenes (στρεπτόκοκκος ομάδας Α). Το μη φυσαλιδώδες εμφυτευμένο λοιμώγμα μπορεί να σχετίζεται με τον Staphylococcus aureus, τον στρεπτόκοκκο ομάδας Α ή με συνδυασμό και των δύο, ενώ το φυσαλιδώδες εμφυτευμένο λοιμώγμα συνήθως προκαλείται από στελέχη του Staphylococcus aureus που παράγουν τοξίνες.[2]

Στα παιδιά, η λοίμωξη συχνά ξεκινά μετά από έναν μικρό τραυματισμό του δέρματος: ξύσιμο, τσιμπήματα εντόμων, εκδορές, ερεθισμός γύρω από τη μύτη, ατοπική δερματίτιδα, ψώρα ή άλλα κνησμώδη εξανθήματα. Ένα κατεστραμμένο δερματικό φραγμό διευκολύνει τη διείσδυση των βακτηρίων, επομένως το μολυσματικό κηρίο συχνά αναπτύσσεται «πάνω» σε υπάρχουσα δερματίτιδα. [3]

Το μολυσματικό κηρίο είναι ιδιαίτερα συχνό σε παιδιά ηλικίας 2-5 ετών, καθώς τα παιδιά σε αυτή την ηλικία έχουν στενή επαφή μεταξύ τους, αγγίζουν συχνά τα πρόσωπά τους, δεν εφαρμόζουν πάντα καλή υγιεινή και μπορούν να μεταδώσουν γρήγορα τη λοίμωξη σε παιδικό σταθμό ή σε ομαδικό περιβάλλον. Η ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε κλίμα, αλλά είναι πιο συχνή το καλοκαίρι σε εύκρατα γεωγραφικά πλάτη και θερμές, υγρές συνθήκες. [4]

Είναι σημαντικό να διακρίνουμε το μολυσματικό κηρίο από μια «κοινή αλλεργία» ή «ερεθισμό». Εάν στο δέρμα ενός παιδιού εμφανιστούν ταχέως εξαπλούμενες, εκκρινόμενες πληγές, φουσκάλες, φλύκταινες και κίτρινες κρούστες, δεν μοιάζει πλέον με ξηρή δερματίτιδα, αλλά με βακτηριακή λοίμωξη, η οποία συνήθως απαιτεί ιατρική αξιολόγηση και αντιβιοτική θεραπεία. [5]

Το βασικό ερώτημα	Σύντομη απάντηση
Τι είναι το εμφύσημα;	Επιφανειακή βακτηριακή λοίμωξη του δέρματος
Ποιος αρρωσταίνει πιο συχνά;	Παιδιά 2-5 ετών, αλλά η ασθένεια είναι δυνατή σε οποιαδήποτε ηλικία
Κύρια βακτήρια	Staphylococcus aureus και στρεπτόκοκκος ομάδας Α
Το κύριο εξωτερικό χαρακτηριστικό	Βλαπτικές αλλοιώσεις και κιτρινωπές-μελένιες κρούστες
Πόσο μεταδοτικό είναι;	Εξαιρετικά μεταδοτικό μέσω άμεσης επαφής και μέσω αντικειμένων
Τι απαιτείται συνήθως	Υγιεινή, κάλυψη βλαβών, τοπική ή από του στόματος χορήγηση αντιβιοτικών, όπως υποδεικνύεται

Κώδικας σύμφωνα με το ICD 10 και το ICD 11

Στη Διεθνή Ταξινόμηση Νοσημάτων, 10η αναθεώρηση, το εμφύσημα κατατάσσεται στην ενότητα για τις λοιμώξεις του δέρματος και του υποδόριου ιστού και κωδικοποιείται με την επικεφαλίδα L01. Σε αυτήν την επικεφαλίδα, υπάρχουν οι L01.0 «Εμφύθημα οποιουδήποτε παθογόνου και οποιασδήποτε εντόπισης» και L01.1 «Εμφύθμιση άλλων δερματοπαθειών», δηλαδή δευτερογενής βακτηριακή λοίμωξη μιας υπάρχουσας δερματικής νόσου. [6]

Στη Διεθνή Ταξινόμηση Νοσημάτων, 11η αναθεώρηση, το εμφύσημα κατατάσσεται με τον κωδικό 1Β72. Αυτή η έκδοση της ταξινόμησης παραθέτει ξεχωριστά το πομφολυγώδες εμφύσημα 1Β72.0, το μη πομφολυγώδες εμφύσημα 1Β72.1, τη δευτερογενή δερματική εμφύσημα 1Β72.2, άλλο καθορισμένο εμφύσημα 1Β72.Υ και το μη καθορισμένο εμφύσημα 1Β72.Ζ. [7]

Ταξινόμηση	Κώδικας	Διατύπωση	Πρακτική σημασία
ICD 10	L01	Εκζεμα προσώπου	Γενική ρουμπρίκα για το εμφύσημα
ICD 10	L01.0	Κηρίο οποιουδήποτε παθογόνου και οποιασδήποτε εντόπισης	Βασικός κώδικας για τυπικό εμφύσημα
ICD 10	L01.1	Εμπετιγινίωση άλλων δερματοπαθειών	Δευτερογενής λοίμωξη λόγω δερματίτιδας ή άλλης δερματικής νόσου
ICD 11	1Β72	Εκζεμα προσώπου	Γενική ενότητα
ICD 11	1Β72.0	Πομφολυγώδες εμφύσημα	Μεγάλη φόρμα με φυσαλίδες
ICD 11	1Β72.1	Μη φυσαλιδώδες εμφύσημα	Η πιο κοινή μορφή με κρούστες μελιού
ICD 11	1Β72.2	Δευτερογενής δερματική απόφραξη	Μόλυνση ήδη κατεστραμμένου δέρματος

Αιτίες και παράγοντες κινδύνου

Το εμφύσημα (εμφύσημα) αναπτύσσεται όταν βακτήρια προσκολλώνται στο δέρμα και αποκτούν την ευκαιρία να πολλαπλασιαστούν στα επιφανειακά στρώματα της επιδερμίδας. Αυτό συχνά απαιτεί ένα σημείο εισόδου: μια γρατσουνιά, μια εκδορή, ένα τσίμπημα εντόμου, ένα σκάσιμο, έναν ερεθισμό από καταρροή, μια έκκριση από δερματίτιδα ή μια βλάβη στο δέρμα από έντονο ξύσιμο. Επομένως, η πρόληψη του εμφύσημα ξεκινά όχι μόνο με αντιβιοτικά, αλλά και με την προστασία του δερματικού φραγμού και την άμεση αντιμετώπιση των κνησμωδών καταστάσεων. [8]

Το μη φυσαλιδώδες εμφύσημα (mumpulous impetigo) συσχετίζεται συχνότερα με τον Staphylococcus aureus, τον στρεπτόκοκκο ομάδας Α ή έναν συνδυασμό των δύο. Τα βακτήρια είναι συνήθως αδύνατο να αναγνωριστούν εξωτερικά: η κλινική εξέταση δεν διαφοροποιεί αξιόπιστα το στρεπτοκοκκικό μη φυσαλιδώδες εμφύσημα από το σταφυλοκοκκικό εμφύσημα. Επομένως, η θεραπεία θα πρέπει να αντιμετωπίζει και τα δύο πρωτοπαθή παθογόνα, ειδικά εάν απαιτείται αντιβιοτικό. [9]

Το πομφολυγώδες εμφύσημα διακρίνεται από το γεγονός ότι προκαλείται από στελέχη του Staphylococcus aureus που εκκρίνουν τοξίνες. Αυτές οι τοξίνες διαταράσσουν τους δεσμούς μεταξύ των κυττάρων στο επιφανειακό στρώμα του δέρματος, προκαλώντας το σχηματισμό μεγαλύτερων, λεπτών τοιχωμάτων ή τεταμένων φουσκαλών, οι οποίες στη συνέχεια σπάνε, αφήνοντας μια υγρή επιφάνεια και λεπτές κρούστες. [10]

Ο κίνδυνος είναι υψηλότερος σε παιδιά με ατοπική δερματίτιδα, ψώρα, συχνό ξύσιμο, τραύματα στο δέρμα, στενή επαφή σε ομάδες παιδιών, κακή υγιεινή των χεριών, κοινές πετσέτες και ζεστό, υγρό καιρό. Ένα σημαντικό πρακτικό σημείο: ένα παιδί μπορεί να μεταφέρει βακτήρια από μια βλάβη σε μια άλλη στο σώμα με τα δικά του δάχτυλα, ειδικά εάν οι κρούστες προκαλούν φαγούρα. [11]

Το υποτροπιάζον εμφύσημα μερικές φορές σχετίζεται με την παρουσία Staphylococcus aureus στη μύτη ή το δέρμα ενός παιδιού ή μέλους της οικογένειας. Σε περιπτώσεις συχνών υποτροπών, οι οδηγίες του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας και Αριστείας Φροντίδας του Ηνωμένου Βασιλείου συνιστούν τη λήψη δερματικού στυλεού, την εξέταση ρινικού στυλεού και τη συζήτηση για την αποαποικιοποίηση ή μέτρα για τη μείωση της βακτηριακής μεταφοράς. [12]

Παράγοντας κινδύνου	Γιατί αυξάνει τον κίνδυνο;
Ατοπική δερματίτιδα	Ένα κατεστραμμένο φράγμα και ο κνησμός διευκολύνουν τη μόλυνση
Ψώρα και τσιμπήματα εντόμων	Οι χτένες δημιουργούν μια πύλη εισόδου
Ρινική καταρροή και ερεθισμός γύρω από τη μύτη	Το δέρμα μουλιάζεται και καταστρέφεται.
Νηπιαγωγείο ή σχολείο	Πολλές στενές επαφές
Κοινή πετσέτα ή ρούχα	Τα βακτήρια μπορούν να μεταδοθούν μέσω αντικειμένων
Ζεστός, υγρός καιρός	Είναι πιο εύκολο για τα βακτήρια να επιβιώσουν και να εξαπλωθούν.
Συχνές υποτροπές	Πιθανή μεταφορά βακτηρίων σε ένα παιδί ή στην οικογένεια

Πώς μοιάζει το εμφύσημα στα παιδιά;

Το κλασικό μη φυσαλιδώδες εμφύσημα συχνά ξεκινά ως μια μικρή, κόκκινη, κνησμώδης κηλίδα ή βλατίδα. Αυτό στη συνέχεια εξελίσσεται σε κυστίδιο ή φλύκταινα, που σπάει γρήγορα, εκκρίνει υγρό ή πύον και, αφού στεγνώσει, καλύπτεται με μια παχιά, κιτρινωπή-μελένια κρούστα. Οι εκτεθειμένες περιοχές επηρεάζονται συχνότερα: το πρόσωπο, η περιοχή γύρω από τη μύτη και το στόμα, τα χέρια και τα πόδια, αλλά οι βλάβες μπορούν να εμφανιστούν σχεδόν σε οποιαδήποτε περιοχή του δέρματος. [13]

Στα παιδιά, οι αλλοιώσεις συχνά εμφανίζονται «βρώμικες κίτρινες», με στάλα και κολλώδεις, οδηγώντας τους γονείς να πιστεύουν ότι το παιδί απλώς έξυσε την πληγή. Ωστόσο, με το εμφύσημα, οι εφελκίδες συνήθως διευρύνονται γρήγορα, εμφανίζονται νέες αλλοιώσεις κοντά και το παιδί μπορεί να μεταδώσει τη μόλυνση σε άλλες περιοχές με τα δάχτυλά του. Ακριβώς αυτή η μεταδοτικότητα και η ταχεία εξάπλωση είναι που διακρίνει το εμφύσημα από μια κοινή τριβή. [14]

Το πομφολυγώδες εμφύσημα εμφανίζεται με φουσκάλες, συχνά μεγαλύτερες από εκείνες της μη πομφολυγώδους μορφής. Η φουσκάλα μπορεί να γεμίσει με διαυγές ή θολό υγρό και στη συνέχεια να σπάσει, αφήνοντας μια υγρή, κόκκινη επιφάνεια με μια λεπτή, κιτρινωπή-καφέ κρούστα. Σε μικρά παιδιά, ειδικά σε εκείνα κάτω του 1 έτους, η πομφολυγώδης μορφή απαιτεί πιο προσεκτική αξιολόγηση, επειδή είναι σημαντικό να διαφοροποιηθεί από άλλες φουσκάλες και το σταφυλοκοκκικό σύνδρομο εγκαύματος. [15]

Το έκθυμα είναι μια πιο σοβαρή μορφή βακτηριακής δερματικής λοίμωξης, που μερικές φορές θεωρείται περίπλοκη ή πιο σοβαρή μορφή μολυσματικού εμφύσιου. Προκαλεί έλκη με παχιές κρούστες, οι βλάβες εκτείνονται βαθύτερα, χρειάζονται περισσότερο χρόνο για να επουλωθούν και μπορεί να αφήσουν ουλές. Εάν υπάρχει υποψία έκθυμα, συνήθως απαιτείται αντιβιοτικό από το στόμα, όχι μόνο τοπική θεραπεία. [16]

Το κοινό μολυσματικό κηρίο συνήθως δεν συνοδεύεται από σοβαρή γενική πάθηση. Εάν ένα παιδί έχει υψηλό πυρετό, έντονο πόνο, ταχέως αυξανόμενη ερυθρότητα γύρω από τη βλάβη, πρήξιμο, κόκκινες ραβδώσεις στο δέρμα, λήθαργο ή σημάδια αφυδάτωσης, δεν πρόκειται για μια απλή κρούστα που πρέπει να ληφθεί υπόψη, αλλά για μια πιο σοβαρή λοίμωξη, όπως κυτταρίτιδα ή λεμφαγγίτιδα. [17]

Μορφή	Πώς μοιάζει;	Τι είναι σημαντικό
Μη φυσαλιδώδες εμφύσημα	Κόκκινα στοιχεία, φλύκταινες, στάζει, μελίχρωμες κρούστες	Η πιο κοινή μορφή
Πομφολυγώδες εμφύσημα	Μεγαλύτερες φουσκάλες, υγρές διαβρώσεις μετά το άνοιγμα	Συχνά σχετίζεται με τοξίνες Staphylococcus aureus
Ενθάρρυνση	Λοίμωξη από δερματίτιδα, ψώρα, ξύσιμο	Τόσο η λοίμωξη όσο και η υποκείμενη δερματική πάθηση πρέπει να αντιμετωπιστούν.
Έκθυμα	Βαθιά έλκη με πυκνές κρούστες	Μπορεί να αφήσει ουλές
Ύποπτη επιπλοκή	Πόνος, πρήξιμο, πυρετός, ταχεία εξάπλωση	Απαιτείται επείγουσα ιατρική εξέταση

Διάγνωση και διαφορική διάγνωση

Στις περισσότερες περιπτώσεις, το μολυσματικό κηρίο διαγιγνώσκεται κλινικά: ένας γιατρός εξετάζει το δέρμα, αξιολογώντας την εμφάνιση κρούστας, φουσκαλών, εκκρίσεων, τον αριθμό των βλαβών, την εντόπισή τους, την παρουσία πόνου, πυρετού και εξάπλωσης. Οι εργαστηριακές εξετάσεις συνήθως δεν είναι απαραίτητες για τυπικές περιπτώσεις, καθώς η θεραπεία επιλέγεται για να στοχεύσει τα κύρια πιθανά βακτήρια. [18]

Δεν χρειάζονται όλα τα παιδιά δείγματα από τη βλάβη με καλλιέργεια και έλεγχο ευαισθησίας στα αντιβιοτικά. Συχνότερα λαμβάνεται υπόψη σε περιπτώσεις συχνών υποτροπών, έλλειψης βελτίωσης μετά τη θεραπεία, επιδείνωσης κατά τη διάρκεια της θεραπείας, υποψίας για ανθεκτικά βακτήρια, εστιών στην κοινότητα, ασυνήθιστης κλινικής εικόνας ή σε παιδιά με υψηλό κίνδυνο επιπλοκών. [19]

Η διαφορική διάγνωση είναι ιδιαίτερα σημαντική επειδή το μολυσματικό κηρίο μπορεί να μοιάζει με έρπητα, ατοπική δερματίτιδα με δακρύρροια, δερματίτιδα εξ επαφής, ανεμοβλογιά, τσιμπήματα εντόμων, ψώρα, μυκητιασική λοίμωξη, εγκαύματα, σταφυλοκοκκικό σύνδρομο εγκαύματος και κυτταρίτιδα. Η λανθασμένη διάγνωση είναι επικίνδυνη: για παράδειγμα, μια λοίμωξη από έρπητα απαιτεί αντιιική θεραπεία, ενώ η κυτταρίτιδα απαιτεί διαφορετική προσέγγιση και μερικές φορές επείγουσα φροντίδα. [20]

Ο έρπης προκαλεί συχνότερα επώδυνες, ομαδοποιημένες φουσκάλες και διαβρώσεις, μερικές φορές με αίσθημα καύσου και υποτροπές στην ίδια περιοχή. Η ανεμοβλογιά συνήθως συνοδεύεται από πολλαπλές αλλοιώσεις σε διαφορετικά στάδια και γενικά συμπτώματα. Η ατοπική δερματίτιδα προκαλεί συχνότερα ξηρότητα, κνησμό, ερυθρότητα και χρόνιες αλλοιώσεις, αλλά όταν υπάρχουν βακτήρια, μπορεί να καλυφθεί με κίτρινες κρούστες, μια πάθηση που ονομάζεται εμφυτευματοποίηση. [21]

Σε παιδιά με συχνό εμφύσημα, είναι σημαντικό να αναζητηθεί η αιτία της υποτροπιάζουσας δερματικής βλάβης: ατοπική δερματίτιδα, ψώρα, δαγκώματα, ερεθισμός από το σάλιο, ξύσιμο, αθλητική επαφή, κοινές πετσέτες, οικογενειακό ιστορικό βακτηρίων ή ακατάλληλη χρήση αντιβιοτικών. Εάν αντιμετωπίσετε μόνο τις κρούστες χωρίς να αντιμετωπίσετε την πηγή του ξυσίματος και της εξάπλωσης, η λοίμωξη θα επανεμφανιστεί. [22]

Κατάσταση	Πώς μοιάζει με το εμφύσημα	Διακριτικά χαρακτηριστικά
Ερπης	Φουσκάλες και διαβρώσεις	Συχνά πόνος και ομαδοποιημένες φουσκάλες
Ατοπική δερματίτιδα	Κνησμός και έκκριση υγρών	Χρόνια ξηρότητα, τυπικές περιοχές, χωρίς μεταδοτικές κρούστες μελιού χωρίς μόλυνση
Ανεμοβλογιά	Φουσκάλες και κρούστες	Στοιχεία διαφορετικών σταδίων, συχνά θερμοκρασία
Ψώρα	Κνησμός και ξύσιμο	Νυχτερινός κνησμός, διόδια, αλλοιώσεις εξ επαφής
δερματίτιδα εξ επαφής	Ερυθρότητα και έκκριση υγρών	Η επαφή με ένα ερεθιστικό δεν είναι απαραίτητα μεταδοτική
Κυτταρίτιδα	Ερυθρότητα του δέρματος	Πόνος, πρήξιμο, ζεστό δέρμα, γενική επιδείνωση
Σύνδρομο σταφυλοκοκκικού εγκαύματος δέρματος	Φουσκάλες και διαβρώσεις	Εκτεταμένη βλάβη, πόνος, σοβαρή κατάσταση

Θεραπεία του εμφύσημα στα παιδιά

Η θεραπεία εξαρτάται από τον τύπο, τον αριθμό των βλαβών, την ηλικία του παιδιού, τη γενική κατάσταση, την εντόπιση, τον κίνδυνο επιπλοκών και την τοπική αντοχή των βακτηρίων στα αντιβιοτικά. Για περιορισμένο μη φυσαλιδώδες εμφύσημα χωρίς πυρετό και χωρίς παράγοντες υψηλού κινδύνου, μπορούν να χρησιμοποιηθούν τοπικοί παράγοντες, ενώ για εκτεταμένες, φυσαλιδώδεις ή περίπλοκες περιπτώσεις, χρειάζονται συχνότερα αντιβιοτικά από το στόμα. [23]

Για το εντοπισμένο μη φυσαλιδώδες εμφύσημα, το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Αριστείας Φροντίδας του Ηνωμένου Βασιλείου συνιστά τη χρήση κρέμας υπεροξειδίου του υδρογόνου 1% 2-3 φορές την ημέρα για 5 ημέρες, εκτός εάν το παιδί φαίνεται συστηματικά άρρωστο και ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου. Εάν το υπεροξείδιο του υδρογόνου είναι αναποτελεσματικό, όπως για αλλοιώσεις γύρω από τα μάτια, ή είναι ακατάλληλο, χρησιμοποιείται μια σύντομη αγωγή τοπικών αντιβιοτικών. [24]

Τα τοπικά αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται για το μολυσματικό κηρίο περιλαμβάνουν το φουσιδικό οξύ και τη μουπιροκίνη, αλλά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται αδιακρίτως ή επανειλημμένα «για κάθε ενδεχόμενο». Η επαναλαμβανόμενη ή παρατεταμένη χρήση τοπικών αντιβιοτικών αυξάνει τον κίνδυνο βακτηριακής αντοχής, επομένως εάν εμφανιστούν υποτροπές ή η θεραπεία είναι αναποτελεσματική, είναι καλύτερο να πραγματοποιηθεί εξέταση και να επανεκτιμηθεί το σχέδιο θεραπείας. [25]

Τα από του στόματος αντιβιοτικά ενδείκνυνται για πομφολυγώδες εμφύσημα, εκτεταμένες αλλοιώσεις, συστηματικά συμπτώματα, υψηλό κίνδυνο επιπλοκών, πολλαπλές αλλοιώσεις, εμπλοκή βαθέων ιστών ή αποτυχία τοπικής θεραπείας. Οι κατευθυντήριες γραμμές της Εταιρείας Λοιμωδών Νοσημάτων της Αμερικής συνιστούν επίσης από του στόματος θεραπεία για πολλαπλές αλλοιώσεις ή εξάρσεις για τη μείωση της μετάδοσης. [26]

Δεν συνιστάται ο συνδυασμός τοπικών και από του στόματος χορηγούμενων αντιβιοτικών χωρίς συγκεκριμένη αιτιολόγηση. Το NICE συνιστά συγκεκριμένα να μην προσφέρεται συνδυαστική θεραπεία με τοπικά και από του στόματος αντιβιοτικά για το εμφύσημα, επειδή αυξάνει το αντιβακτηριακό φορτίο και τον κίνδυνο αντοχής χωρίς αποδεδειγμένη ανάγκη για συνήθεις περιπτώσεις. [27]

Κλινική κατάσταση	Πιθανές τακτικές
1-3 μικρές εστίες μη φυσαλιδώδους εμφύσημα	Τοπική θεραπεία όπως συνταγογραφείται από γιατρό
Βλάβες γύρω από τα μάτια	Αποφύγετε τους ερεθιστικούς παράγοντες, συμβουλευτείτε γιατρό
Διάχυτο μη φυσαλιδώδες εμφύσημα	Τοπικό ή από του στόματος αντιβιοτικό ανάλογα με την πρακτική εφαρμογή
Πομφολυγώδες εμφύσημα	Συνήθως ένα από του στόματος αντιβιοτικό
Το παιδί πάσχει από συστηματική ασθένεια	Επείγουσα αξιολόγηση, συχνά από του στόματος θεραπεία ή παραπομπή
Καμία βελτίωση μετά το μάθημα	Επανεξέταση, Παπ, αναθεώρηση διάγνωσης και αντιβιοτικά
Συχνές υποτροπές	Δερματικό επίχρισμα, πιθανώς ρινικό επίχρισμα και αποαποικιοποίηση

Πρακτική φροντίδα στο σπίτι και πρόληψη εξάπλωσης

Ο πρωταρχικός στόχος στο σπίτι είναι να αποτραπεί η μετάδοση της λοίμωξης από το παιδί σε άλλους. Είναι καλύτερο να καλύπτετε προσεκτικά τις πληγές με έναν επίδεσμο ή ρούχα, αν είναι δυνατόν, και το παιδί θα πρέπει να διατηρεί τα νύχια του κοντά και να πλένει τα χέρια του τακτικά. Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) τονίζουν ότι η κάλυψη των πληγών και η τήρηση καλής υγιεινής βοηθούν στη μείωση της μετάδοσης βακτηρίων. [28]

Οι κρούστες δεν πρέπει να ξύνονται πρόχειρα με τα νύχια. Μπορούν να μαλακώσουν με απαλή απολέπιση όπως συνιστάται από γιατρό, στη συνέχεια να στεγνώσουν απαλά και να εφαρμοστούν σύμφωνα με τις οδηγίες. Το έντονο τρίψιμο, τα διαλύματα αλκοόλης, τα συμπυκνωμένα αντισηπτικά, η εφαρμογή ιωδίου σε μεγάλες περιοχές και η «ξήρανση» του δέρματος μπορούν να αυξήσουν τον ερεθισμό και να βλάψουν το προστατευτικό φράγμα. [29]

Οι πετσέτες, τα κλινοσκεπάσματα, τα ρούχα και τα μαλακά αντικείμενα που έρχονται σε επαφή με τις αλλοιώσεις πρέπει να πλένονται ξεχωριστά ή τουλάχιστον να μην κοινοποιούνται σε άλλα μέλη του νοικοκυριού. Το CDC συνιστά να πλένονται τα ρούχα, τα κλινοσκεπάσματα και οι πετσέτες που χρησιμοποιούνται από ένα άτομο με εμφύσημα καθημερινά και να μην τα μοιράζονται με άλλους μέχρι να πλυθούν. [30]

Ένα παιδί μπορεί να επιστρέψει στο σχολείο ή στον παιδικό σταθμό μόλις αναρρώσει, έχει ξεκινήσει την κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή και οι βλάβες στο εκτεθειμένο δέρμα έχουν κλείσει. Το CDC συνιστά ελάχιστη κατευθυντήρια γραμμή 12 ωρών μετά την έναρξη αντιβιοτικών για λοιμώξεις από στρεπτόκοκκο και σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως κατά τη διάρκεια μιας επιδημίας, μπορούν να ληφθούν υπόψη 24 ώρες. [31]

Εάν αναπτυχθεί μολυσματικό εμφύσημα λόγω ατοπικής δερματίτιδας, είναι σημαντικό να συνεχιστεί η βασική φροντίδα του δέρματος. Τα μαλακτικά, ο έλεγχος του κνησμού, η θεραπεία της δερματίτιδας και η αποφυγή του ξυσίματος μειώνουν τον κίνδυνο υποτροπής του μολυσματικού εμφύσημα. Χωρίς αυτά τα μέτρα, τα αντιβιοτικά θα καθαρίσουν τις υπάρχουσες κρούστες, αλλά το δέρμα θα παραμείνει εύκολος στόχος για νέες μολύνσεις. [32]

Μέτρο	Πώς να το κάνετε
Κλείστε τα ξεσπάσματα	Με επίδεσμο ή ρούχα, αν είναι δυνατόν
Πλύνετε τα χέρια σας	Αφού αγγίξετε το δέρμα, εφαρμόσετε αλοιφή, αλλάξετε τον επίδεσμο
Νύχια	Κρατήστε τα μαλλιά κοντά για να μειώσετε το μπέρδεμα
Πετσέτες	Μην το διαιρείτε, πλύνετε μετά τη χρήση
Παιχνίδια και επιφάνειες	Καθαρίστε αντικείμενα που αγγίζονται συχνά
Παιδική ομάδα	Επιστροφή μετά την έναρξη της θεραπείας και το κλείσιμο των εστιών
Δερματίτιδα	Αντιμετωπίστε τον κνησμό και την ξηρότητα για να αποτρέψετε νέα σημεία εισόδου

Επιπλοκές και προειδοποιητικά σημάδια

Οι περισσότερες περιπτώσεις μολυσματικού εμφύσιου στα παιδιά είναι ήπιες και, με την κατάλληλη θεραπεία, υποχωρούν χωρίς ουλές. Ωστόσο, η λοίμωξη μπορεί να εξαπλωθεί βαθύτερα και να προκαλέσει κυτταρίτιδα, λεμφαγγίτιδα, βακτηριαιμία, σταφυλοκοκκικό σύνδρομο εγκαύματος, οστρακιά ή έκθυμα, ειδικά εάν το παιδί είναι μικρό, έχει εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα ή οι αλλοιώσεις εξαπλώνονται γρήγορα. [33]

Η μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα είναι μια σπάνια αλλά σημαντική καθυστερημένη επιπλοκή του στρεπτοκοκκικού εμφύσημα, κατά την οποία η ανοσολογική απόκριση μετά τη μόλυνση επηρεάζει τα νεφρά. Το CDC δηλώνει ότι αυτή η πάθηση μπορεί να αναπτυχθεί περίπου 3 εβδομάδες μετά το εμφύσημα και χαρακτηρίζεται από σκούρα ούρα, πρήξιμο, μειωμένη παραγωγή ούρων, αυξημένη αρτηριακή πίεση και κόπωση.[34]

Τα αντιβιοτικά βοηθούν στη θεραπεία του εμφύσημα και στη μείωση της μεταδοτικότητας, αλλά δεν προλαμβάνουν πάντα αξιόπιστα τη μετα-στρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα. Επομένως, μετά από εμφύσημα, είναι σημαντικό οι γονείς να γνωρίζουν τα όψιμα προειδοποιητικά σημάδια: σκούρα ούρα χρώματος τσαγιού ή κόλας, πρήξιμο των βλεφάρων ή των ποδιών, σοβαρή αδυναμία, πονοκέφαλο, υψηλή αρτηριακή πίεση και μειωμένη ούρηση. [35]

Ζητήστε άμεση ιατρική βοήθεια εάν το παιδί φαίνεται άρρωστο, έχει υψηλό πυρετό, ταχέως αυξανόμενη ερυθρότητα, έντονο πόνο, πρήξιμο, κόκκινες ραβδώσεις από την βλάβη, βλάβες γύρω από τα μάτια, πολλαπλές φουσκάλες στο βρέφος, σημάδια αφυδάτωσης, λήθαργου ή ύποπτο σύνδρομο σταφυλοκοκκικού εγκαύματος.[36]

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στα παιδιά κάτω του 1 έτους. Το NHS συμβουλεύει την αναζήτηση ιατρικής βοήθειας εάν ένα παιδί 11 μηνών ή μικρότερο έχει συμπτώματα εμφύσημα, και το NICE συνιστά να εξεταστεί η παραπομπή ή η συμβουλευτική από ειδικό για φυσαλιδώδες εμφύσημα, ιδιαίτερα σε παιδιά ηλικίας 1 έτους ή μικρότερα. [37] [38]

Σημείο	Γιατί είναι αυτό σημαντικό;
Ταχέως αυξανόμενη ερυθρότητα	Πιθανή κυτταρίτιδα
Έντονος πόνος	Δεν είναι τυπικό για απλό μολυσματικό κηρίο
Υψηλή θερμοκρασία	Είναι πιθανή μια πιο σοβαρή λοίμωξη
Κόκκινες ρίγες στο δέρμα	Πιθανή λεμφαγγειίτιδα
Πολλαπλές φουσκάλες σε ένα μωρό	Απαιτείται επείγουσα αξιολόγηση
Σκούρα ούρα μετά από 1-3 εβδομάδες	Πιθανή μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα
Πρήξιμο των βλεφάρων ή των ποδιών	Πιθανή νεφρική βλάβη
Βλάβες γύρω από τα μάτια	Κίνδυνος επιπλοκών και ανάγκη για εξέταση

Λάθη που επιδεινώνουν το εμφύσημα

Το πρώτο συνηθισμένο λάθος είναι η αντιμετώπιση του εμφύσημα ως αλλεργία ή «απλή δερματίτιδα», ειδικά εάν το παιδί έχει ήδη ατοπικό δέρμα. Οι κίτρινες κρούστες, η έκκριση υγρών, οι φλύκταινες και η ταχεία εμφάνιση νέων αλλοιώσεων θα πρέπει να εγείρουν ανησυχίες για βακτηριακή λοίμωξη, όχι μόνο για ξηρότητα ή αντίδραση σε ένα προϊόν. [39]

Το δεύτερο λάθος είναι η χρήση αντιβιοτικών που έχουν περισσέψει από το ντουλάπι με τα φάρμακα του σπιτιού σας. Το αντιβιοτικό μπορεί να μην είναι κατάλληλο για το φάσμα, την ηλικία, τον τύπο, την τοποθεσία της βλάβης ή το επίπεδο βακτηριακής αντοχής, και μια ατελής αγωγή αυξάνει τον κίνδυνο αποτυχίας της θεραπείας και υποτροπής της λοίμωξης. Το NICE τονίζει την ανάγκη να λαμβάνεται υπόψη η τοπική αντοχή και να επανεξετάζεται το αντιβιοτικό εάν δεν υπάρχει βελτίωση. [40]

Το τρίτο λάθος είναι η συνεχής εφαρμογή μουπιροκίνης ή φουσιδικού οξέος σε οποιαδήποτε κρούστα. Αυτά τα φάρμακα είναι αποτελεσματικά, αλλά ακριβώς λόγω της αποτελεσματικότητάς τους, θα πρέπει να διατηρούνται: η συχνή, μη ενδεδειγμένη επαναχρησιμοποίηση προάγει την βακτηριακή αντοχή και καθιστά πιο δύσκολη τη θεραπεία μελλοντικών λοιμώξεων. [41]

Το τέταρτο λάθος είναι η αποστολή ενός παιδιού σε μια ομάδα με ανοιχτές, δακρυσμένες αλλοιώσεις. Το εμφύσημα είναι μεταδοτικό και τα παιδιά συχνά αγγίζουν τα πρόσωπά τους, τα παιχνίδια τους και το ένα το άλλο, επομένως οι ανοιχτές αλλοιώσεις γίνονται γρήγορα πηγή μετάδοσης. Η επανένταξη στην ομάδα θα πρέπει να γίνεται αφού έχει ξεκινήσει η κατάλληλη θεραπεία, όταν το παιδί αισθάνεται καλά και οι αλλοιώσεις στο εκτεθειμένο δέρμα έχουν κλείσει. [42]

Το πέμπτο λάθος είναι η μη αναζήτηση της αιτίας των υποτροπών. Εάν το μολυσματικό κηρίο επανεμφανιστεί, σκεφτείτε τον Staphylococcus aureus, την ατοπική δερματίτιδα, την ψώρα, τις κοινές πετσέτες, την αθλητική επαφή, την ακατάλληλη υγιεινή των χεριών, την βακτηριακή αντοχή ή τη λανθασμένη διάγνωση. [43]

Σφάλμα	Τι είναι επικίνδυνο;	Ποιος είναι ο σωστός τρόπος;
Θεωρήστε το εμφύσημα ως αλλεργία	Απώλεια χρόνου και εξάπλωση της λοίμωξης	Εξέταση από γιατρό για κρούστες χρώματος μελιού και έκκριση υγρού
Χρησιμοποιήστε ένα παλιό αντιβιοτικό	Λανθασμένο φάρμακο και αντοχή	Θεραπεία όπως έχει συνταγογραφηθεί
Ξεφλουδίστε τις κρούστες	Νέες πύλες εισόδου και διανομή	Απαλός καθαρισμός
Στέλνοντας ένα παιδί σε νηπιαγωγείο με τζάκια	Μόλυνση άλλων παιδιών	Κλείστε τις βλάβες και ξεκινήστε τη θεραπεία
Μην αντιμετωπίζετε δερματίτιδα	Επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις	Αποκατάσταση του δερματικού φραγμού
Αγνοήστε τις υποτροπές	Πιθανή μεταφορά ή αντίσταση	Σύβριση και αναθεώρηση τακτικών

Συχνές ερωτήσεις

Είναι μεταδοτικό το μολυσματικό εμφύσημα στα παιδιά;
Ναι, το μολυσματικό εμφύσημα είναι εξαιρετικά μεταδοτικό, ειδικά μέσω άμεσης επαφής με βρεγμένες, εφελιδωμένες πληγές, μολυσμένα χέρια, πετσέτες, ρούχα και παιχνίδια. Ένα παιδί μπορεί επίσης να μεταδώσει τη μόλυνση σε άλλα μέρη του σώματός του ξύνοντας τις πληγές και μη πλένοντας τα χέρια του. [44]

Πόσος χρόνος χρειάζεται για να εμφανιστούν τα συμπτώματα μετά την έκθεση;
Το CDC δηλώνει ότι με το στρεπτοκοκκικό εμφύσημα, οι βλάβες εμφανίζονται συνήθως περίπου 10 ημέρες μετά την έκθεση στο βακτήριο. Στην πράξη, το χρονικό πλαίσιο μπορεί να ποικίλλει επειδή η λοίμωξη εξαρτάται από την κατάσταση του δέρματος, την παρουσία γρατζουνιών και τον χρόνο έκθεσης στο παθογόνο. [45]

Είναι δυνατόν να αντιμετωπιστεί το εμφύσημα στο σπίτι χωρίς ιατρική συμβουλή;
Εάν ένα παιδί εμφανίσει τυπικές κρούστες, εκκρίσεις ή φουσκάλες σε χρώμα μελιού, είναι καλύτερο να ζητήσει ιατρική βοήθεια, καθώς η πάθηση είναι μεταδοτική και συνήθως απαιτεί αντιβιοτικά. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να συμβουλευτείτε γιατρό εάν το παιδί είναι κάτω του 1 έτους, έχει πολλαπλές αλλοιώσεις, φουσκάλες, πυρετό, πόνο, επιδείνωση ή αλλοιώσεις γύρω από τα μάτια. [46]

Χρειάζεται αντιβιοτικό για το μολυσματικό εμφύσημα;
Συχνά, ναι, αλλά η μορφή του αντιβιοτικού εξαρτάται από την περίπτωση. Για μερικές μικρές αλλοιώσεις, η τοπική θεραπεία μπορεί να είναι επαρκής, αλλά για πολλαπλές αλλοιώσεις, πομφολυγώδες μολυσματικό εμφύσημα, συστηματικά συμπτώματα ή υψηλό κίνδυνο επιπλοκών, συνήθως χρειάζεται αντιβιοτικό από το στόμα. [47]

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί υπεροξείδιο του υδρογόνου;
Ορισμένες συστάσεις θεωρούν την κρέμα υπεροξειδίου του υδρογόνου 1% ως επιλογή για εντοπισμένο μη φυσαλιδώδες εμφύσημα σε άτομα χωρίς συστηματική επιδείνωση και χωρίς υψηλό κίνδυνο επιπλοκών. Ωστόσο, αυτό αναφέρεται συγκεκριμένα στη δοσολογική μορφή και τη συγκεκριμένη συγκέντρωση και δεν συνιστά την έκχυση κανονικού υπεροξειδίου του υδρογόνου από το οικιακό σας φαρμακείο στα τραύματα. [48]

Γιατί δεν πρέπει να χρησιμοποιώ συνεχώς αντιβιοτική αλοιφή;
Η μακροχρόνια και επαναλαμβανόμενη χρήση τοπικών αντιβιοτικών, συμπεριλαμβανομένου του φουσιδικού οξέος και της μουπιροκίνης, αυξάνει τον κίνδυνο βακτηριακής αντοχής. Εάν το εμφύσημα επανεμφανιστεί, είναι καλύτερο να κάνετε ένα τεστ Παπανικολάου, να αξιολογήσετε την κατάσταση του φορέα και να εντοπίσετε την αιτία της υποτροπής παρά να επαναλαμβάνετε ασταμάτητα την ίδια αλοιφή. [49]

Πότε μπορεί ένα παιδί να επιστρέψει στον παιδικό σταθμό ή στο σχολείο;
Το CDC συνιστά ότι ένα παιδί μπορεί να επιστρέψει τουλάχιστον 12 ώρες μετά την έναρξη της κατάλληλης αντιβιοτικής θεραπείας, εάν αισθάνεται καλά και οι βλάβες στο εκτεθειμένο δέρμα είναι κλειστές. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης, μπορεί να συνιστάται μεγαλύτερη περίοδος αποκλεισμού. [50]

Αφήνει το μολυσματικό εμφύσημα ουλές;
Το κοινό επιφανειακό μολυσματικό εμφύσημα συνήθως επουλώνεται χωρίς ουλές, εκτός εάν γρατζουνιστεί ή περιπλακεί από βαθιά φλεγμονή. Η δημιουργία ουλών είναι πιο πιθανή με έκθυμα, τραχύ ξύσιμο των εφελκίδων, βαθιά έλκη ή την προσθήκη μιας πιο σοβαρής λοίμωξης. [51]

Πρέπει όλα τα παιδιά να κάνουν τεστ Παπανικολάου;
Όχι, το τεστ Παπανικολάου συνήθως δεν είναι απαραίτητο για τυπικές περιπτώσεις. Λαμβάνεται υπόψη σε περιπτώσεις υποτροπής, αποτυχίας θεραπείας, επιδείνωσης, υποψίας ανθεκτικών βακτηρίων, ασυνήθιστης εικόνας ή υψηλού κινδύνου επιπλοκών. [52]

Πώς διαφέρει το μολυσματικό εμφύσημα από τον έρπητα;
Το μολυσματικό εμφύσημα συχνά προκαλεί βλεννώδεις αλλοιώσεις και μελίχρωμες κρούστες, ενώ ο έρπης συχνά εμφανίζεται με επώδυνες, ομαδοποιημένες φουσκάλες και διαβρώσεις. Ωστόσο, μπορεί να φαίνονται παρόμοιες, επομένως εάν έχετε οποιεσδήποτε ανησυχίες, πόνο, αλλοιώσεις κοντά στα μάτια ή καμία βελτίωση μετά τη θεραπεία, είναι απαραίτητη μια επανεξέταση. [53]

Μπορεί να εμφανιστεί εμφύσημα με ατοπική δερματίτιδα;
Ναι, η ατοπική δερματίτιδα αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης εμφύσημα επειδή το δέρμα είναι ξηρό, φλεγμαίνει και γρατζουνιέται συχνά. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να αντιμετωπιστεί όχι μόνο η λοίμωξη αλλά και η υποκείμενη φλεγμονή του δέρματος, διαφορετικά θα εμφανιστούν υποτροπές. [54]

Ποια όψιμα σημάδια μετά από εμφύσημα πρέπει να ανησυχούν οι γονείς;
Η μετα-στρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα μπορεί σπάνια να αναπτυχθεί αρκετές εβδομάδες μετά από στρεπτοκοκκικό εμφύσημα. Επισκεφθείτε αμέσως έναν γιατρό εάν παρατηρήσετε σκούρα ούρα, πρήξιμο των βλεφάρων ή των ποδιών, μειωμένη παραγωγή ούρων, σοβαρή αδυναμία, πονοκέφαλο ή υψηλή αρτηριακή πίεση. [55]

Βασικά σημεία από ειδικούς

Ο Lawrence A. Schachner, MD, καθηγητής δερματολογίας και παιδιατρικής, είναι ειδικός στην παιδοδερματολογία και συγγραφέας ενός άρθρου ανασκόπησης σχετικά με τη θεραπεία του εμφύσημα στον παιδιατρικό πληθυσμό. Η γνώμη του ως ειδικού αναφέρει ότι το εμφύσημα στα παιδιά θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με βάση τον τύπο, τη συχνότητα εμφάνισης και τον κίνδυνο αντοχής, αντί με μια προσέγγιση "ένα μέγεθος για όλους". [56]

Ο Lawrence F. Eichenfield, MD, είναι επικεφαλής της παιδιατρικής και εφηβικής δερματολογίας στο Νοσοκομείο Παίδων Rady στο Σαν Ντιέγκο και καθηγητής δερματολογίας και παιδιατρικής στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου της Καλιφόρνια στο Σαν Ντιέγκο. Η παιδιατρική δερματολογική του οπτική είναι σημαντική για το εμφύσημα, επειδή η βακτηριακή λοίμωξη στα παιδιά εμφανίζεται συχνά στο πλαίσιο ενός εξασθενημένου δερματικού φραγμού, επομένως η θεραπεία θα πρέπει να συνδυάζει αντιβακτηριακή θεραπεία, περιποίηση του δέρματος και πρόληψη επαναλαμβανόμενων γρατζουνιών. [57]

Ο Dennis L. Stevens, MD, PhD, είναι ένας από τους κύριους συγγραφείς των κατευθυντήριων γραμμών της Εταιρείας Λοιμωδών Νοσημάτων της Αμερικής για τις λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών ιστών. Οι συστάσεις της ομάδας συνιστούν ότι το πομφολυγώδες και μη πομφολυγώδες εμφύσημα μπορεί να αντιμετωπιστεί με τοπικούς ή από του στόματος παράγοντες, αλλά για πολλαπλές αλλοιώσεις και εξάρσεις, προτιμάται η από του στόματος θεραπεία για τη μείωση της εξάπλωσης της λοίμωξης. [58]

Η Ομάδα Εργασίας του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας και Αριστείας Φροντίδας για τη Συνταγογράφηση Αντιμικροβιακών Φαρμάκων για το Κηρίο. Η κύρια θέση των κατευθυντήριων γραμμών του Ηνωμένου Βασιλείου είναι: για το εντοπισμένο μη πομφολυγώδες ηρέμημα, μπορεί να εξεταστεί η χρήση τοπικού αντισηπτικού· για το διάσπαρτο ηρέμημα, θα πρέπει να επιλεγεί ένα τοπικό ή από του στόματος αντιβιοτικό· για το πομφολυγώδες ηρέμημα, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ένα από του στόματος αντιβιοτικό· και δεν θα πρέπει να συνταγογραφείται συνήθως συνδυασμός τοπικού και από του στόματος αντιβιοτικού. [59]

Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων, Τμήμα Βακτηριακών Νοσημάτων. Δήλωση Πρακτικής του CDC για Γονείς και Κλινικούς Ιατρούς: Το μολυσματικό κηρίο είναι μεταδοτικό, η αντιβιοτική θεραπεία και η κάλυψη των βλαβών μειώνουν τη μετάδοση και το παιδί μπορεί να επιστρέψει στην κοινότητα μετά την έναρξη κατάλληλης θεραπείας και για κλειστές βλάβες σε εκτεθειμένο δέρμα. [60]

Η γενική γνώμη των ειδικών είναι ότι το εμφύσημα στα παιδιά είναι συνήθως θεραπεύσιμο εάν η βακτηριακή φύση του εξανθήματος αναγνωριστεί έγκαιρα, επιλεγεί τοπική ή από του στόματος θεραπεία σύμφωνα με τις ενδείξεις, δεν γίνει υπερβολική χρήση αντιβιοτικών, καλύπτονται οι βλάβες, διατηρείται η υγιεινή και διερευνώνται οι αιτίες των υποτροπών. Τα πιο σημαντικά προειδοποιητικά σημάδια είναι η βρεφική ηλικία, η πομφολυγώδης μορφή, η ταχεία επιδείνωση, ο πυρετός, ο πόνος, οι βλάβες γύρω από τα μάτια, οι συχνές υποτροπές και τα σημάδια πιθανής νεφρικής βλάβης αρκετές εβδομάδες μετά τη μόλυνση. [61]