Φυσιολογική ακτινολογική ανατομία της καρδιάς

Η ακτινολογική εξέταση της μορφολογίας της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας μη επεμβατικές και επεμβατικές τεχνικές. Οι μη επεμβατικές μέθοδοι περιλαμβάνουν: ακτινογραφία και ακτινοσκόπηση, υπερηχογραφικές εξετάσεις, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, σπινθηρογραφία και τομογραφία εκπομπής (μονοφωτονίου και διπλού φωτονίου). Οι επεμβατικές διαδικασίες περιλαμβάνουν: τεχνητή αντίθεση της καρδιάς με φλεβικά μέσα - αγγειογραφία, τεχνητή αντίθεση των αριστερών κοιλοτήτων της καρδιάς με αρτηριακά μέσα - κοιλιογραφία, στεφανιαίων αρτηριών - στεφανιογραφία και αορτής - αορτογραφία.

Οι τεχνικές ακτίνων Χ - ακτινογραφία, ακτινοσκόπηση, αξονική τομογραφία - επιτρέπουν τον προσδιορισμό με τον μεγαλύτερο βαθμό αξιοπιστίας της θέσης, του σχήματος και του μεγέθους της καρδιάς και των κύριων αγγείων. Αυτά τα όργανα βρίσκονται ανάμεσα στους πνεύμονες, επομένως η σκιά τους ξεχωρίζει σαφώς στο φόντο των διαφανών πνευμονικών πεδίων.

Ένας έμπειρος γιατρός δεν ξεκινά ποτέ μια καρδιακή εξέταση αναλύοντας την εικόνα της. Αρχικά, θα κοιτάξει τον κάτοχο αυτής της καρδιάς, καθώς γνωρίζει πόσο η θέση, το σχήμα και το μέγεθος της καρδιάς εξαρτώνται από τη σωματική διάπλαση του ατόμου. Στη συνέχεια, χρησιμοποιώντας τις εικόνες ή τα δεδομένα ακτίνων Χ, θα αξιολογήσει το μέγεθος και το σχήμα του θώρακα, την κατάσταση των πνευμόνων και το επίπεδο του θόλου του διαφράγματος. Αυτοί οι παράγοντες επηρεάζουν επίσης τη φύση της καρδιακής εικόνας. Είναι πολύ σημαντικό ο ακτινολόγος να έχει την ευκαιρία να εξετάσει τα πνευμονικά πεδία. Αλλαγές σε αυτά, όπως η αρτηριακή ή φλεβική συμφόρηση, το διάμεσο οίδημα, χαρακτηρίζουν την κατάσταση της πνευμονικής κυκλοφορίας και βοηθούν στη διάγνωση μιας σειράς καρδιακών παθήσεων.

Η καρδιά είναι ένα όργανο με πολύπλοκο σχήμα. Οι ακτινογραφίες, η ακτινοσκόπηση και οι αξονικές τομογραφίες παράγουν μόνο μια επίπεδη δισδιάστατη εικόνα της. Για να σχηματιστεί μια ιδέα για την καρδιά ως τρισδιάστατο σχηματισμό, η ακτινοσκόπηση απαιτεί συνεχείς περιστροφές του ασθενούς πίσω από την οθόνη και η αξονική τομογραφία απαιτεί 8-10 ή περισσότερες τομές. Ο συνδυασμός τους καθιστά δυνατή την ανακατασκευή μιας τρισδιάστατης εικόνας του αντικειμένου. Εδώ είναι σκόπιμο να σημειωθούν δύο νέες αναδυόμενες συνθήκες που έχουν αλλάξει την παραδοσιακή προσέγγιση στην ακτινολογική εξέταση της καρδιάς.

Πρώτον, με την ανάπτυξη της μεθόδου υπερήχων, η οποία έχει εξαιρετικές δυνατότητες για την ανάλυση της καρδιακής λειτουργίας, η ανάγκη για ακτινοσκόπηση ως μέθοδο μελέτης της καρδιακής δραστηριότητας έχει πρακτικά εξαφανιστεί. Δεύτερον, έχουν δημιουργηθεί υπερταχείς αξονικοί τομογράφοι και μαγνητικοί τομογράφοι, οι οποίοι επιτρέπουν την τρισδιάστατη ανακατασκευή της καρδιάς. Παρόμοιες, αλλά λιγότερο «προηγμένες» δυνατότητες διαθέτουν ορισμένα νέα μοντέλα υπερηχογραφικών σαρωτών και συσκευών τομογραφίας εκπομπής. Ως αποτέλεσμα, ο γιατρός έχει μια πραγματική, και όχι φανταστική, όπως με την ακτινοσκόπηση, ευκαιρία να κρίνει την καρδιά ως τρισδιάστατο αντικείμενο μελέτης.

Για πολλές δεκαετίες, η καρδιακή ακτινογραφία πραγματοποιήθηκε σε 4 σταθερές προβολές: άμεση, πλάγια και δύο πλάγιες - αριστερή και δεξιά. Λόγω της ανάπτυξης της υπερηχογραφικής διάγνωσης, τώρα η κύρια προβολή της καρδιακής ακτινογραφίας είναι μία - άμεση πρόσθια, στην οποία ο ασθενής βρίσκεται δίπλα στην κασέτα με το στήθος του. Προκειμένου να αποφευχθεί η διεύρυνση της προβολής της καρδιάς, η απεικόνισή της πραγματοποιείται σε μεγάλη απόσταση μεταξύ του σωλήνα και της κασέτας (τηλεραδιογραφία). Ταυτόχρονα, για να αυξηθεί η ευκρίνεια της εικόνας, ο χρόνος ακτινογραφίας μειώνεται στο ελάχιστο - σε αρκετά χιλιοστά του δευτερολέπτου. Ωστόσο, για να σχηματιστεί μια ιδέα για την ακτινολογική ανατομία της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων, είναι απαραίτητη μια ανάλυση πολλαπλών προβολών της εικόνας αυτών των οργάνων, ειδικά επειδή ο κλινικός γιατρός πρέπει να ασχολείται πολύ συχνά με εικόνες θώρακα.

Στην ακτινογραφία, σε άμεση προβολή, η καρδιά δίνει μια ομοιόμορφη έντονη σκιά, που βρίσκεται στη μέση, αλλά κάπως ασύμμετρα: περίπου το 1/3 της καρδιάς προβάλλεται δεξιά από τη μέση γραμμή του σώματος και το Vi - αριστερά από αυτή τη γραμμή. Το περίγραμμα της σκιάς της καρδιάς μερικές φορές προεξέχει 2-3 cm δεξιά από το δεξί περίγραμμα της σπονδυλικής στήλης, το περίγραμμα της κορυφής της καρδιάς στα αριστερά δεν φτάνει στη μεσοκλειδική γραμμή. Γενικά, η σκιά της καρδιάς μοιάζει με ένα λοξά τοποθετημένο οβάλ. Σε άτομα με υπερσθενική σύσταση, καταλαμβάνει μια πιο οριζόντια θέση και σε ασθενείς - μια πιο κάθετη. Κρανιακά, η εικόνα της καρδιάς περνά στη σκιά του μεσοθωρακίου, το οποίο σε αυτό το επίπεδο αντιπροσωπεύεται κυρίως από μεγάλα αγγεία - την αορτή, την άνω κοίλη φλέβα και την πνευμονική αρτηρία. Μεταξύ των περιγραμμάτων της αγγειακής δέσμης και του καρδιακού οβάλ, σχηματίζονται οι λεγόμενες καρδιαγγειακές γωνίες - εγκοπές που δημιουργούν τη μέση της καρδιάς. Παρακάτω, η εικόνα της καρδιάς συγχωνεύεται με τη σκιά των κοιλιακών οργάνων. Οι γωνίες μεταξύ των περιγραμμάτων της καρδιάς και του διαφράγματος ονομάζονται καρδιοφρενικές.

Παρά το γεγονός ότι η σκιά της καρδιάς στις ακτινογραφίες είναι απολύτως ομοιόμορφη, οι μεμονωμένοι θάλαμοί της μπορούν να διαφοροποιηθούν με κάποιο βαθμό πιθανότητας, ειδικά εάν ο γιατρός έχει λάβει ακτινογραφίες σε πολλές προβολές, δηλαδή από διαφορετικές γωνίες λήψης. Το γεγονός είναι ότι τα περιγράμματα της καρδιακής σκιάς, κανονικά ομαλά και καθαρά, έχουν σχήμα τόξου. Κάθε τόξο είναι μια αντανάκλαση της επιφάνειας ενός ή του άλλου τμήματος της καρδιάς που αναδύεται στο περίγραμμα.

Όλα τα τόξα της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων διακρίνονται από την αρμονική τους στρογγυλότητα. Η ευθύτητα του τόξου ή οποιουδήποτε από τα τμήματά του υποδηλώνει παθολογικές αλλαγές στο καρδιακό τοίχωμα ή στους παρακείμενους ιστούς.

Το σχήμα και η θέση της ανθρώπινης καρδιάς είναι μεταβλητά. Καθορίζονται από τα συνταγματικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, τη θέση του κατά την εξέταση και τη φάση της αναπνοής. Υπήρξε μια περίοδος που οι άνθρωποι ήταν πολύ πρόθυμοι να μετρήσουν την καρδιά με ακτίνες Χ. Σήμερα, συνήθως περιορίζονται στον προσδιορισμό του καρδιοπνευμονικού συντελεστή - της αναλογίας της διαμέτρου της καρδιάς προς τη διάμετρο του θώρακα, η οποία κανονικά κυμαίνεται μεταξύ 0,4 και 0,5 στους ενήλικες (περισσότερο στους υπερσθενικούς, λιγότερο στους ασθενείς). Η κύρια μέθοδος για τον προσδιορισμό των καρδιακών παραμέτρων είναι ο υπέρηχος. Χρησιμοποιείται για την ακριβή μέτρηση όχι μόνο του μεγέθους των καρδιακών κοιλοτήτων και αγγείων, αλλά και του πάχους των τοιχωμάτων τους. Οι κοιλότητες της καρδιάς μπορούν επίσης να μετρηθούν, και σε διαφορετικές φάσεις του καρδιακού κύκλου, χρησιμοποιώντας αξονική τομογραφία συγχρονισμένη με ηλεκτροκαρδιογράφημα, ψηφιακή κοιλιογραφία ή σπινθηρογράφημα.

Σε υγιείς ανθρώπους, η σκιά της καρδιάς στην ακτινογραφία είναι ομοιόμορφη. Στην παθολογία, οι εναποθέσεις ασβεστίου μπορούν να εντοπιστούν στις βαλβίδες και τους ινώδεις δακτυλίους των βαλβιδικών ανοιγμάτων, στα τοιχώματα των στεφανιαίων αγγείων και της αορτής, καθώς και στο περικάρδιο. Τα τελευταία χρόνια, πολλοί ασθενείς έχουν εμφανιστεί με εμφυτευμένες βαλβίδες και βηματοδότες. Πρέπει να σημειωθεί ότι όλα αυτά τα πυκνά εγκλείσματα, τόσο φυσικά όσο και τεχνητά, ανιχνεύονται σαφώς με υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία.

Η αξονική τομογραφία πραγματοποιείται με τον ασθενή σε οριζόντια θέση. Το κύριο τμήμα σάρωσης επιλέγεται έτσι ώστε το επίπεδό του να διέρχεται από το κέντρο της μιτροειδούς βαλβίδας και την κορυφή της καρδιάς. Στο τομογραφικό διάγραμμα αυτού του στρώματος απεικονίζονται τόσο οι κόλποι, όσο και οι κοιλίες, το μεσοκολπικό και το μεσοκοιλιακό διάφραγμα. Σε αυτό το τμήμα διαφοροποιούνται η στεφανιαία αύλακα, η θέση πρόσφυσης του θηλοειδούς μυός και η κατιούσα αορτή. Οι επόμενες τομές κατανέμονται τόσο στην κρανιακή όσο και στην ουραία κατεύθυνση. Ο τομογράφος ενεργοποιείται συγχρονισμένα με την καταγραφή ΗΚΓ. Για να ληφθεί μια σαφής εικόνα των καρδιακών κοιλοτήτων, οι τομογραφίες εκτελούνται μετά από μια γρήγορη αυτόματη εισαγωγή ενός σκιαγραφικού. Δύο εικόνες που λαμβάνονται στις τελικές φάσεις της καρδιακής συστολής - η συστολική και η διαστολική - επιλέγονται από τις τομογραφίες που προκύπτουν. Συγκρίνοντάς τες στην οθόνη, είναι δυνατό να υπολογιστεί η περιφερειακή συσταλτική λειτουργία του μυοκαρδίου.

Νέες προοπτικές στη μελέτη της μορφολογίας της καρδιάς έχουν ανοίξει η μαγνητική τομογραφία, ειδικά όταν πραγματοποιείται στα νεότερα μοντέλα συσκευών εξαιρετικά υψηλής ταχύτητας. Σε αυτήν την περίπτωση, είναι δυνατή η παρατήρηση των καρδιακών συσπάσεων σε πραγματικό χρόνο, η λήψη φωτογραφιών σε συγκεκριμένες φάσεις του καρδιακού κύκλου και, φυσικά, η λήψη παραμέτρων της καρδιακής λειτουργίας.

Η υπερηχογραφική σάρωση σε διαφορετικά επίπεδα και με διαφορετικές θέσεις αισθητήρων επιτρέπει την απεικόνιση των καρδιακών δομών στην οθόνη: κοιλίες και κόλποι, βαλβίδες, θηλοειδείς μύες, χορδές. Επιπλέον, είναι δυνατό να εντοπιστούν πρόσθετοι παθολογικοί ενδοκαρδιακοί σχηματισμοί. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, ένα σημαντικό πλεονέκτημα της υπερηχογραφίας είναι η δυνατότητα αξιολόγησης όλων των παραμέτρων των καρδιακών δομών με τη βοήθειά της.

Η ηχοκαρδιογραφία Doppler επιτρέπει την καταγραφή της κατεύθυνσης και της ταχύτητας της κίνησης του αίματος στις κοιλότητες της καρδιάς, εντοπίζοντας περιοχές ταραχωδών στροβίλων στο σημείο των αναδυόμενων εμποδίων στην κανονική ροή του αίματος.

Οι επεμβατικές μέθοδοι μελέτης της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων σχετίζονται με την τεχνητή αντίθεση των κοιλοτήτων τους. Αυτές οι μέθοδοι χρησιμοποιούνται τόσο για τη μελέτη της μορφολογίας της καρδιάς όσο και για τη μελέτη της κεντρικής αιμοδυναμικής. Κατά τη διάρκεια της αγγειοκαρδιογραφίας, 20-40 ml ακτινοσκιερής ουσίας εγχέονται χρησιμοποιώντας μια αυτόματη σύριγγα μέσω ενός αγγειακού καθετήρα σε μία από τις κοίλες φλέβες ή στον δεξιό κόλπο. Ήδη κατά την εισαγωγή της σκιαγραφικής ουσίας, ξεκινά η βιντεοσκόπηση σε μια μεμβράνη ή μαγνητικό φορέα. Κατά τη διάρκεια ολόκληρης της μελέτης, η οποία διαρκεί 5-7 δευτερόλεπτα, η σκιαγραφική ουσία γεμίζει σταθερά τις δεξιές κοιλότητες της καρδιάς, το σύστημα πνευμονικής αρτηρίας και τις πνευμονικές φλέβες, τις αριστερές κοιλότητες της καρδιάς και την αορτή. Ωστόσο, λόγω της αραίωσης της σκιαγραφικής ουσίας στους πνεύμονες, η εικόνα των αριστερών κοιλοτήτων της καρδιάς και της αορτής είναι ασαφής, επομένως η αγγειοκαρδιογραφία χρησιμοποιείται κυρίως για τη μελέτη των δεξιών κοιλοτήτων της καρδιάς και της πνευμονικής κυκλοφορίας. Με τη βοήθειά της, είναι δυνατό να εντοπιστεί μια παθολογική σύνδεση (shunt) μεταξύ των κοιλοτήτων της καρδιάς, μια αγγειακή ανωμαλία, μια επίκτητη ή συγγενής απόφραξη της ροής του αίματος.

Για μια λεπτομερή ανάλυση της κατάστασης των κοιλιών της καρδιάς, εγχέεται απευθείας σε αυτές ένα σκιαγραφικό μέσο. Η εξέταση της αριστερής κοιλίας της καρδιάς (αριστερή κοιλιογραφία) πραγματοποιείται στη δεξιά πλάγια πρόσθια προβολή υπό γωνία 30". Το σκιαγραφικό μέσο σε ποσότητα 40 ml εγχέεται αυτόματα με ρυθμό 20 ml/s. Κατά την εισαγωγή του σκιαγραφικού μέσου, ξεκινά μια σειρά από καρέ φιλμ. Η κινηματογράφηση συνεχίζεται για κάποιο χρονικό διάστημα μετά το τέλος της εισαγωγής του σκιαγραφικού μέσου, μέχρι να απομακρυνθεί πλήρως από την κοιλότητα της κοιλίας. Επιλέγονται δύο καρέ από τη σειρά, που κατασκευάζονται στην τελοσυστολική και τελοδιαστολική φάση της συστολής της καρδιάς. Συγκρίνοντας αυτά τα καρέ, προσδιορίζεται όχι μόνο η μορφολογία της κοιλίας, αλλά και η συσταλτικότητα του καρδιακού μυός. Αυτή η μέθοδος μπορεί να αποκαλύψει τόσο διάχυτες δυσλειτουργίες του καρδιακού μυός, για παράδειγμα, στην καρδιοσκλήρυνση ή μυοκαρδιοπάθεια, όσο και τοπικές ζώνες ασυνέργειας, που παρατηρούνται στο έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Για την εξέταση των στεφανιαίων αρτηριών, εγχέεται σκιαγραφικό μέσο απευθείας στην αριστερή και δεξιά στεφανιαία αρτηρία (επιλεκτική στεφανιογραφία). Οι εικόνες που λαμβάνονται σε διάφορες προβολές χρησιμοποιούνται για τη μελέτη της θέσης των αρτηριών και των κύριων κλάδων τους, του σχήματος, των περιγραμμάτων και του αυλού κάθε αρτηριακού κλάδου, καθώς και της παρουσίας αναστομώσεων μεταξύ των συστημάτων αριστερής και δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Πρέπει να σημειωθεί ότι στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η στεφανιογραφία δεν εκτελείται τόσο για τη διάγνωση εμφράγματος του μυοκαρδίου, όσο ως το πρώτο, διαγνωστικό στάδιο μιας επεμβατικής διαδικασίας - στεφανιαίας αγγειοπλαστικής.

Πρόσφατα, η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA) χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο για την εξέταση των κοιλοτήτων της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων υπό τεχνητή αντίθεση. Όπως αναφέρθηκε στο προηγούμενο κεφάλαιο, η DSA που βασίζεται στην τεχνολογία υπολογιστών επιτρέπει μια μεμονωμένη εικόνα της αγγειακής κοίτης χωρίς σκιές των οστών και των γύρω μαλακών ιστών. Δεδομένων των κατάλληλων οικονομικών δυνατοτήτων, η DSA τελικά θα αντικαταστήσει πλήρως την συμβατική αναλογική αγγειογραφία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]