Ηπατίτιδα που προκαλείται από τους ιούς του απλού έρπητα

Ο ιός του απλού έρπητα απομονώθηκε από τον W. Gruter το 1912. Το 1921, ο B. Lipschutz ανακάλυψε οξεόφιλα εγκλείσματα στους πυρήνες των κυττάρων των προσβεβλημένων ιστών, τα οποία θεωρούνται παθογνωμονικά σημάδια αυτής της λοίμωξης.

Ο ιός του απλού έρπητα περιέχει DNA, το ιικό σωματίδιο έχει διάμετρο 120 έως 150 nm και αναπαράγεται καλά στους ιστούς του εμβρύου της κότας. Στα μολυσμένα κύτταρα, ο ιός σχηματίζει ενδοπυρηνικά εγκλείσματα και γιγαντιαία κύτταρα και έχει έντονη κυτταροπαθητική δράση. Ο ιός επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα σε χαμηλές θερμοκρασίες (-70 ^° C), απενεργοποιείται στους 50-52 ^° C μετά από 30 λεπτά, είναι ευαίσθητος στην υπεριώδη ακτινοβολία και τις ακτίνες Χ, αλλά μπορεί να επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα, 10 χρόνια ή περισσότερο, σε ξηρή κατάσταση. Όταν ο ιός εισάγεται στον κερατοειδή του ματιού ενός κουνελιού, ινδικού χοιριδίου ή πιθήκου, εμφανίζεται κερατοεπιπεφυκίτιδα και όταν χορηγείται ενδοεγκεφαλικά, εμφανίζεται εγκεφαλίτιδα.

Οι ιοί του απλού έρπητα χωρίζονται σε δύο ομάδες με βάση τις αντιγονικές τους ιδιότητες και τις διαφορές στις αλληλουχίες νουκλεοτιδίων του DNA: HSV 1 (ιός ανθρώπινου έρπητα τύπου 1, HHV 1) και HSV 2 (ιός ανθρώπινου έρπητα τύπου 2, HHV2). Η πρώτη ομάδα σχετίζεται με τις πιο συχνές μορφές της νόσου - αλλοιώσεις του δέρματος του προσώπου και των βλεννογόνων της στοματικής κοιλότητας. Οι ιοί της δεύτερης ομάδας προκαλούν συχνότερα αλλοιώσεις των γεννητικών οργάνων, καθώς και μηνιγγοεγκεφαλίτιδα. Οι αλλοιώσεις του ήπατος μπορούν να προκληθούν τόσο από τον HSV 1 όσο και από τον HSV 2. Η μόλυνση με έναν τύπο HSV δεν αποτρέπει την εμφάνιση λοίμωξης που προκαλείται από HSV άλλου τύπου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Επιδημιολογία της ηπατίτιδας που προκαλείται από τον ιό του απλού έρπητα

Η λοίμωξη είναι ευρέως διαδεδομένη. Η μόλυνση εμφανίζεται κατά τα πρώτα 3 χρόνια της ζωής ενός παιδιού. Τα παιδιά κατά τους πρώτους έξι μήνες της ζωής τους δεν προσβάλλονται από τον ιό του απλού έρπητα λόγω της παρουσίας ειδικών αντισωμάτων IgG που λαμβάνονται διαπλακουντιακά από τη μητέρα. Ωστόσο, ελλείψει ανοσίας στη μητέρα, σε περίπτωση μόλυνσης, τα παιδιά κατά τους πρώτους μήνες της ζωής τους αρρωσταίνουν ιδιαίτερα - αναπτύσσουν γενικευμένες μορφές. Το 70-90% των παιδιών 3 ετών έχουν αρκετά υψηλό τίτλο αντισωμάτων εξουδετέρωσης του ιού κατά του HSV 2. Από την ηλικία των 5-7 ετών, ο αριθμός των παιδιών με υψηλό επίπεδο αντισωμάτων κατά του HSV 2 αυξάνεται.

Η πηγή μόλυνσης είναι οι άρρωστοι και οι φορείς του ιού. Η μετάδοση γίνεται μέσω επαφής, σεξουαλικής επαφής και, προφανώς, αερομεταφερόμενων σταγονιδίων. Η μόλυνση γίνεται μέσω φιλιού μέσω σάλιου, καθώς και μέσω παιχνιδιών και οικιακών αντικειμένων που έχουν μολυνθεί με το σάλιο ενός άρρωστου ατόμου ή φορέα του ιού.

Η διαπλακουντιακή μετάδοση της λοίμωξης είναι πιθανή, αλλά η μόλυνση του παιδιού συμβαίνει συχνότερα κατά τη διέλευση από το γεννητικό κανάλι.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Παθογένεια της ηπατίτιδας που προκαλείται από τον ιό του απλού έρπητα

Η παθογένεση της ηπατίτιδας από HSV δεν έχει μελετηθεί μέχρι σήμερα ούτε σε ανοσοκατεσταλμένους ούτε σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς. Υπάρχουν λόγοι να πιστεύουμε ότι σε ορισμένες περιπτώσεις, η λανθάνουσα λοίμωξη από HSV επανενεργοποιείται κατά τη διάρκεια της κυτταροστατικής θεραπείας. Δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα άμεσης κυτταροπαθητικής επίδρασης του HSV 1 και του HSV 2 στα ηπατοκύτταρα.

Παθομορφολογία

Οι μορφολογικές αλλαγές στην ηπατίτιδα HSV δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς. Διακρίνονται δύο μορφές: η εστιακή και η διάχυτη, στις οποίες ανιχνεύονται διάχυτα μικροαποστήματα, που καταλαμβάνουν περισσότερο από το 50% του παρεγχύματος, και πολλαπλά ηπατοκύτταρα με χαρακτηριστικά ενδοπυρηνικά υαλοειδή εγκλείσματα και σωμάτια Cowdry τύπου Α.

Η αιτιολογία της ηπατικής βλάβης επιβεβαιώνεται από την παρουσία χαρακτηριστικών εγκλεισμάτων στα ηπατοκύτταρα - σωμάτια Cowdry τύπου Α, την ανίχνευση ιικών σωματιδίων HSV1/2 χρησιμοποιώντας ηλεκτρονική μικροσκοπία, την ανίχνευση αντιγόνων HSV σε ηπατοκύτταρα χρησιμοποιώντας ανοσοϊστοχημικές μεθόδους, καθώς και αντισώματα κατά του HSV στον ηπατικό ιστό.

Η νεογνική ηπατίτιδα που προκαλείται από τον ιό του απλού έρπητα συχνά συνοδεύεται από μαζική νέκρωση του ήπατος.

Συμπτώματα ηπατίτιδας που προκαλείται από τον ιό του απλού έρπητα

Το φάσμα των εκφράσεων του HSV στο ήπαρ ποικίλλει από ήπιες και υποκλινικές έως σοβαρές και κακοήθεις μορφές ηπατίτιδας. Σε αυτή την περίπτωση, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση του γονιδίου HSV έχει πάντα οξεία πορεία. Δεν παρατηρείται χρόνια πορεία της νόσου.

Η ηπατίτιδα από HSV μπορεί να αναπτυχθεί τόσο σε ανοσοεπαρκείς όσο και σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Προδιαθεσικοί παράγοντες, εκτός από τις ανοσολογικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που προκαλούνται από μεταμόσχευση οργάνων, τη λήψη στεροειδών ορμονών που δεν σχετίζονται με μεταμόσχευση οργάνων, περιλαμβάνουν την εγκυμοσύνη, τη χρήση εισπνεόμενων αναισθητικών κ.λπ.

Η περίοδος επώασης για την ηπατίτιδα HSV δεν έχει προσδιοριστεί με ακρίβεια. Ωστόσο, είναι γνωστό ότι σε ενήλικες ασθενείς που έχουν λάβει μεταμόσχευση οργάνων, η ηπατική βλάβη αναπτύσσεται κατά μέσο όρο 18 ημέρες μετά τη μεταμόσχευση. Αυτό συμβαίνει νωρίτερα από ό,τι με την ηπατίτιδα από κυτταρομεγαλοϊό, η οποία αναπτύσσεται 30-40 ημέρες μετά από παρόμοια παρέμβαση,

Η προ-ικτερική περίοδος δεν εκφράζεται σε όλους τους ασθενείς · σε ορισμένες περιπτώσεις, η ασθένεια εκδηλώνεται με την εμφάνιση ίκτερου.

Περίοδος ίκτερου

Στους περισσότερους ασθενείς, η ηπατική βλάβη συνδυάζεται με πυρετό, ναυτία, έμετο, κοιλιακό άλγος, λευκοπενία, θρομβοπενία, διαταραχή της πήξης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ηπατίτιδα που οφείλεται σε HSV εμφανίζεται σε κεραυνοβόλο μορφή.

Συχνά, σε έγκυες γυναίκες παρατηρείται κεραυνοβόλος ηπατίτιδα που προκαλείται από τον HSV 1 ή HSV 2. Εκτός από την μεμονωμένη ηπατίτιδα HSV, οι έγκυες γυναίκες μπορεί να αναπτύξουν θανατηφόρα γενικευμένη λοίμωξη από HSV 2, η οποία περιλαμβάνει, εκτός από την κεραυνοβόλο ηπατίτιδα, πυρετό, προοδευτική πνευμονία με αναπνευστική ανεπάρκεια, λευκοπενία, σύνδρομο DIC, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, λοιμώδες τοξικό σοκ. Σε αυτή την περίπτωση, η αιτιολογική διάγνωση επιβεβαιώνεται με την απομόνωση του HSV 2 από το περιεχόμενο των κυστιδίων, των ηπατοκυττάρων και άλλου υλικού νεκροψίας.

Μεταξύ εκείνων που δεν πάσχουν από ανοσοανεπάρκειες, η νόσος είναι πιο συχνή στα νεογνά, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες. Είναι πιθανές τόσο η μεμονωμένη ηπατίτιδα όσο και η ηπατική βλάβη ως αποτέλεσμα της γενίκευσης του απλού έρπητα με βλάβη σε πολλά όργανα και συστήματα. Σε αυτή την περίπτωση, οι ασθενείς έχουν υψηλό πυρετό, σοβαρά συμπτώματα δηλητηρίασης, υπνηλία, αναπνευστική δυσχέρεια, δύσπνοια, κυάνωση, έμετο, διόγκωση του ήπατος, του σπλήνα, ίκτερο, αιμορραγία. Στον ορό του αίματος, η δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων αυξάνεται, το επίπεδο της συζευγμένης χολερυθρίνης αυξάνεται, ο δείκτης προθρομβίνης μειώνεται. Τα τυπικά ερπητικά εξανθήματα απουσιάζουν στους περισσότερους ασθενείς με μεμονωμένη ηπατίτιδα HSV 1/2.

Σε αυτή την περίπτωση, η ηπατίτιδα στα νεογνά που προκαλείται από τον HSV μπορεί να συνοδεύεται από μαζική νέκρωση του ήπατος και να οδηγήσει σε θάνατο. Σε ορισμένες περιπτώσεις ηπατίτιδας HSV σε νεογνά, η δραστηριότητα των ενζύμων των ηπατικών κυττάρων φτάνει σε υψηλές τιμές (ALT έως 1035 U/l, AST έως 3700 U/l). Η κατάσταση τέτοιων ασθενών είναι πάντα σοβαρή.

Θεραπεία της ηπατίτιδας που προκαλείται από τον ιό του απλού έρπητα

Δεδομένου ότι η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με ερπητική ηπατική νόσο δεν συνοδεύεται από φυσαλιδώδη εξανθήματα στο δέρμα και τους βλεννογόνους, ο ιός δεν θεωρείται από τους γιατρούς ως πιθανή αιτιολογική αιτία ηπατίτιδας, δεν συνταγογραφείται αντιιική θεραπεία και πολλοί ασθενείς πεθαίνουν από οξεία ηπατική ανεπάρκεια. Στην περίπτωση εμπειρικής χορήγησης ακυκλοβίρης σε ανοσοεπαρκείς και ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, αυτό δεν συμβαίνει.

Σε ορισμένες περιπτώσεις οξείας ηπατίτιδας HSV 1/2, επιτυγχάνεται θετικό αποτέλεσμα με θεραπεία με αντιιικά φάρμακα, κυρίως ακυκλοβίρη, η έγκαιρη ενδοφλέβια χορήγηση των οποίων μπορεί να οδηγήσει σε ταχεία βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς.

Συνοψίζοντας τα παραπάνω σχετικά με το πρόβλημα της ηπατίτιδας HSV, μπορεί να ειπωθεί ότι αυτή η παθολογία, αν και σπάνια, έχει μεγάλη κλινική σημασία. Ταυτόχρονα, δεν έχει γίνει λεπτομερής και εις βάθος μελέτη των προγνωστικών παραγόντων προδιάθεσης ορισμένων κατηγοριών ασθενών για την ανάπτυξη αυτής της νόσου.