Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση

Η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση (κρυπτογενής ινωτική κυψελίτιδα) είναι η πιο συχνή μορφή ιδιοπαθούς διάμεσης πνευμονίας, που αντιστοιχεί σε προοδευτική πνευμονική ίνωση και εμφανίζεται κυρίως σε άνδρες καπνιστές. Τα συμπτώματα της ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης αναπτύσσονται σε διάστημα μηνών έως ετών και περιλαμβάνουν δύσπνοια κατά την άσκηση, βήχα και λεπτό συριγμό.

Η διάγνωση γίνεται με βάση το ιστορικό, την κλινική εξέταση, την ακτινογραφία θώρακος και τις λειτουργικές δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας και επιβεβαιώνεται με HRCT, βιοψία πνεύμονα ή και τα δύο, όταν είναι απαραίτητο. Δεν έχει αποδειχθεί αποτελεσματική κάποια συγκεκριμένη θεραπεία για την ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση, αλλά συχνά χρησιμοποιούνται γλυκοκορτικοειδή, κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη ή συνδυασμοί αυτών. Οι περισσότεροι ασθενείς επιδεινώνονται παρά τη θεραπεία. Η διάμεση επιβίωση είναι λιγότερο από 3 έτη από τη διάγνωση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αιτίες της ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης

Η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση, που ορίζεται ιστολογικά ως η συνήθης διάμεση πνευμονία, ευθύνεται για το 50% των περιπτώσεων ιδιοπαθούς διάμεσης πνευμονίας και εμφανίζεται τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες ηλικίας 50 έως 60 ετών σε αναλογία 2:1. Το τρέχον ή το προηγούμενο κάπνισμα σχετίζεται έντονα με τη νόσο. Υπάρχει κάποια γενετική προδιάθεση: οικογενειακό ιστορικό παρατηρείται στο 3% των ασθενών.

Αν και η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση αναφέρεται ως πνευμονία, η φλεγμονή πιθανότατα παίζει σχετικά μικρό ρόλο. Περιβαλλοντικοί, γενετικοί ή άλλοι άγνωστοι παράγοντες πιστεύεται ότι αρχικά προκαλούν κυψελιδική επιθηλιακή βλάβη, αλλά ο πολλαπλασιασμός συγκεκριμένων και ανώμαλων διάμεσων ινοβλαστών και μεσεγχυματικών κυττάρων (με εναπόθεση κολλαγόνου και ίνωση) πιθανώς αποτελούν τη βάση της κλινικής ανάπτυξης της νόσου. Βασικά ιστολογικά χαρακτηριστικά είναι η υποπλευρική ίνωση με εστίες πολλαπλασιασμού ινοβλαστών και περιοχές έντονης ίνωσης που διανθίζονται με περιοχές φυσιολογικού πνευμονικού ιστού. Η εκτεταμένη διάμεση φλεγμονή συνοδεύεται από λεμφοκυτταρική, πλασματοκυτταρική και ιστιοκυτταρική διήθηση. Η κυστική διάταση των περιφερειακών κυψελίδων («κυψελοειδής ίνωση») εντοπίζεται σε όλους τους ασθενείς και αυξάνεται με την εξέλιξη της νόσου. Αυτό το ιστολογικό πρότυπο είναι ασυνήθιστο στην IBLAR γνωστής αιτιολογίας. Ο όρος συνήθης διάμεση πνευμονία χρησιμοποιείται για ιδιοπαθείς αλλοιώσεις χωρίς προφανή αιτία.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Συμπτώματα της ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης

Τα συμπτώματα της ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης συνήθως αναπτύσσονται σε διάστημα 6 μηνών έως αρκετών ετών και περιλαμβάνουν δύσπνοια κατά την άσκηση και μη παραγωγικό βήχα. Τα συστηματικά συμπτώματα ( υποπυρετικός πυρετός και μυαλγία) είναι σπάνια. Το κλασικό σημάδι της ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης είναι οι ηχηροί, ξηροί, αμφοτερόπλευροι βασικοί εισπνευστικοί λεπτοί φυσαλιδώδεις ρόγχοι (παρόμοιοι με τον ήχο του ανοίγματος με Velcro). Η πληκτροδακτυλία των τελικών φαλαγγών των δακτύλων υπάρχει σε περίπου 50% των περιπτώσεων. Τα υπόλοιπα ευρήματα της εξέτασης παραμένουν φυσιολογικά μέχρι το τελικό στάδιο της νόσου, όταν μπορεί να εμφανιστούν εκδηλώσεις πνευμονικής υπέρτασης και συστολικής δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας.

Διάγνωση ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης

Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό, την απεικόνιση, τις δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας και τη βιοψία. Η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση συχνά διαγιγνώσκεται λανθασμένα όπως άλλες παθήσεις με παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις, όπως η βρογχίτιδα, το άσθμα ή η καρδιακή ανεπάρκεια.

Η ακτινογραφία θώρακος συνήθως αποκαλύπτει διάχυτη ενίσχυση του πνευμονικού προτύπου στις κάτω και περιφερειακές ζώνες του πνεύμονα. Μικρές κυστικές φωτίσεις («πνεύμονας κηρήθρας»), διαστολή των αεραγωγών λόγω της ανάπτυξης βρογχεκτασιών μπορεί να είναι πρόσθετα ευρήματα.

Οι δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας συνήθως δείχνουν περιοριστικές αλλαγές. Η διαχυτική ικανότητα για το μονοξείδιο του άνθρακα (DI_CO) είναι επίσης μειωμένη. Οι εξετάσεις αερίων αρτηριακού αίματος αποκαλύπτουν υποξαιμία, η οποία συχνά επιδεινώνεται ή ανιχνεύεται από σωματική άσκηση και χαμηλές συγκεντρώσεις CO2 στην αρτηρία.

Η HRCT αποκαλύπτει διάχυτη ή εστιακή υποπλευρική ενίσχυση του πνευμονικού προτύπου με ασύμμετρα πάχυνση των μεσολοβιδιακών διαφραγμάτων και ενδολοβιδιακή πάχυνση, υποπλευρική κυψελοειδής μορφή και βρογχεκτασίες έλξης. Οι θολές υάλου που αφορούν περισσότερο από το 30% του πνεύμονα υποδηλώνουν μια εναλλακτική διάγνωση.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις παίζουν δευτερεύοντα ρόλο στη διάγνωση. Η αυξημένη ΤΚΕ, τα επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και η υπεργαμμασφαιριναιμία είναι συχνές. Τα επίπεδα αντιπυρηνικών αντισωμάτων ή ρευματοειδούς παράγοντα είναι αυξημένα στο 30% των ασθενών και, ανάλογα με τις συγκεκριμένες τιμές, μπορεί να αποκλείσουν παθήσεις του συνδετικού ιστού.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Θεραπεία της ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης

Καμία συγκεκριμένη θεραπευτική επιλογή δεν έχει δείξει αποτελεσματικότητα. Η υποστηρικτική φροντίδα για την ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση συνίσταται σε εισπνοή οξυγόνου για την υποξαιμία και σε αντιβιοτικά για την πνευμονία. Η τελική νόσος μπορεί να απαιτήσει μεταμόσχευση πνεύμονα σε επιλεγμένους ασθενείς. Τα γλυκοκορτικοειδή και οι κυτταροτοξικοί παράγοντες (κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη) χορηγούνται παραδοσιακά εμπειρικά σε ασθενείς με ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση σε μια προσπάθεια να σταματήσει η εξέλιξη της φλεγμονής, αλλά περιορισμένα δεδομένα υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητά τους. Ωστόσο, είναι κοινή πρακτική να δοκιμάζεται η πρεδνιζολόνη (από το στόμα σε δόση 0,5 mg/kg έως 1,0 mg/kg μία φορά την ημέρα για 3 μήνες, στη συνέχεια η σταδιακή μείωση σε 0,25 mg/kg μία φορά την ημέρα για τους επόμενους 3 έως 6 μήνες) σε συνδυασμό με κυκλοφωσφαμίδη ή αζαθειοπρίνη (από το στόμα σε δόση 1 mg/kg έως 2 mg/kg μία φορά την ημέρα και Ν-ακετυλοκυστεΐνη 600 mg 3 φορές την ημέρα από το στόμα ως αντιοξειδωτικό). Κλινικές, ακτινογραφικές και φυσικές αξιολογήσεις και προσαρμογές της δοσολογίας των φαρμάκων πραγματοποιούνται κάθε 3 μήνες έως μία φορά το χρόνο. Η θεραπεία της ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης διακόπτεται εάν δεν υπάρχει αντικειμενική ανταπόκριση.

Η πιρφενιδόνη, ένας αναστολέας της σύνθεσης κολλαγόνου, μπορεί να σταθεροποιήσει τη λειτουργία των πνευμόνων και να μειώσει τον κίνδυνο παροξύνσεων. Η αποτελεσματικότητα άλλων αντιινωτικών παραγόντων, ιδίως εκείνων που αναστέλλουν τη σύνθεση κολλαγόνου (ρελαξίνη), των προινωτικών αυξητικών παραγόντων (σουραμίνη) και της ενδοθηλίνης-1 (αναστολέας των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης), έχει αποδειχθεί μόνο in vitro.

Η ιντερφερόνη-y-lb έδειξε καλή αποτελεσματικότητα όταν χορηγήθηκε με πρεδνιζόνη σε μια μικρή μελέτη, αλλά μια μεγάλη διπλά τυφλή, πολυεθνική τυχαιοποιημένη δοκιμή δεν διαπίστωσε καμία επίδραση στην επιβίωση χωρίς νόσο, στη λειτουργία των πνευμόνων ή στην ποιότητα ζωής.

Η μεταμόσχευση πνεύμονα είναι επιτυχής σε ασθενείς με ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση τελικού σταδίου που δεν πάσχουν από συνοδό παθολογία και έχουν ηλικία όχι μεγαλύτερη των 55 ετών (η οποία αντιπροσωπεύει <40% όλων των ασθενών με ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση).

Πρόβλεψη

Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν μέτριες έως σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις της νόσου κατά τη διάγνωση. Η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση συχνά εξελίσσεται παρά τη θεραπεία. Οι φυσιολογικές τιμές PaO2 κατά τη διάγνωση και οι λιγότερες ινοβλαστικές εστίες που ανιχνεύονται με ιστολογική εξέταση του υλικού βιοψίας βελτιώνουν την πρόγνωση της νόσου. Αντίθετα, η πρόγνωση είναι χειρότερη στην τρίτη ηλικία και ακόμη χειρότερη σε άτομα με μειωμένη πνευμονική λειτουργία κατά τη διάγνωση και σοβαρή δύσπνοια. Η διάμεση επιβίωση είναι λιγότερο από 3 χρόνια από τη διάγνωση. Η αύξηση της συχνότητας νοσηλειών για αιφνίδιες λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος και πνευμονική ανεπάρκεια υποδηλώνει μια επικείμενη μοιραία έκβαση για τον ασθενή, η οποία απαιτεί σχεδιασμό φροντίδας. Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι πιο συχνός σε ασθενείς με ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση, αλλά η αιτία θανάτου σε αυτούς είναι συνήθως η αναπνευστική ανεπάρκεια, οι λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος ή η καρδιακή ανεπάρκεια με ισχαιμία και αρρυθμία.

[ 16 ], [ 17 ]