Πρώτη επιληπτική κρίση σε ενήλικες

Η πρώτη επιληπτική κρίση δεν σημαίνει πάντα την εμφάνιση της επιληψίας ως ασθένειας. Σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, το 5-9% των ανθρώπων στο γενικό πληθυσμό υποφέρουν από τουλάχιστον μία μη πυρετική κρίση σε κάποια στιγμή της ζωής τους. Ωστόσο, η πρώτη κρίση σε ενήλικες θα πρέπει να οδηγήσει σε αναζήτηση οργανικών, τοξικών ή μεταβολικών ασθενειών του εγκεφάλου ή εξωεγκεφαλικών διαταραχών που μπορούν να προκαλέσουν επιληπτικές κρίσεις. Η επιληψία, στην αιτιοπαθογένεσή της, είναι μια πολυπαραγοντική πάθηση. Επομένως, ένας ασθενής με επιληψία θα πρέπει να υποβληθεί υποχρεωτικά σε ηλεκτροεγκεφαλογραφική και νευροαπεικονιστική εξέταση, και μερικές φορές σε γενική σωματική εξέταση.

Όταν η πρώτη επίθεση εμφανίζεται στην ενηλικίωση, ο κατάλογος των ασθενειών που παρουσιάζονται παρακάτω θα πρέπει να λαμβάνεται πολύ σοβαρά υπόψη, πράγμα που συνεπάγεται επαναλαμβανόμενες εξετάσεις του ασθενούς εάν η πρώτη σειρά εξετάσεων δεν ήταν ενημερωτική.

Καταρχάς, φυσικά, είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί εάν οι κρίσεις είναι πραγματικά επιληπτικής φύσης.

Η συνδρομική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει λιποθυμία, κρίσεις υπεραερισμού, καρδιαγγειακές διαταραχές, ορισμένες παραϋπνίες, παροξυσμικές δυσκινησίες, υπερεκπληξία, ημισπασμό του προσώπου, παροξυσμικό ίλιγγο, παροδική ολική αμνησία, ψυχογενείς κρίσεις και, λιγότερο συχνά, παθήσεις όπως η νευραλγία τριδύμου, η ημικρανία και ορισμένες ψυχωσικές διαταραχές.

Δυστυχώς, πολύ συχνά δεν υπάρχουν μάρτυρες της κρίσης ή η περιγραφή τους δεν είναι κατατοπιστική. Τέτοια πολύτιμα συμπτώματα όπως το δάγκωμα της γλώσσας ή του χείλους, η διαρροή ούρων ή η αύξηση του επιπέδου της κρεατινικής κινάσης στον ορό συχνά απουσιάζουν και το ΗΕΓ καταγράφει μερικές φορές μόνο μη ειδικές αλλαγές. Η βιντεοσκόπηση της κρίσης (συμπεριλαμβανομένης της κατ' οίκον) μπορεί να είναι πολύ χρήσιμη για την αναγνώριση της φύσης της κρίσης. Εάν η επιληπτική φύση της πρώτης κρίσης δεν αμφισβητείται, τότε είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη το ακόλουθο φάσμα υποκείμενων ασθενειών (οι επιληπτικές κρίσεις μπορούν να προκληθούν από σχεδόν όλες τις ασθένειες και τους τραυματισμούς του εγκεφάλου).

Οι κύριες αιτίες της πρώτης επιληπτικής κρίσης σε ενήλικες:

1. Σύνδρομο στέρησης (αλκοόλ ή ναρκωτικά).
2. Όγκος εγκεφάλου.
3. Απόστημα εγκεφάλου και άλλες χωροκατακτητικές αλλοιώσεις.
4. Τραυματική εγκεφαλική βλάβη.
5. Ιογενής εγκεφαλίτιδα.
6. Αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία και δυσπλασίες του εγκεφάλου.
7. Θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων.
8. Εγκεφαλικό έμφραγμα.
9. Καρκινωματώδης μηνιγγίτιδα.
10. Μεταβολική εγκεφαλοπάθεια.
11. Σκλήρυνση κατά πλάκας.
12. Εξωεγκεφαλικές παθήσεις: καρδιακή παθολογία, υπογλυκαιμία.
13. Ιδιοπαθητικές (πρωτοπαθείς) μορφές επιληψίας.

Σύνδρομο στέρησης (αλκοόλ ή ναρκωτικά)

Μέχρι στιγμής, οι πιο συχνές αιτίες της πρώτης επιληπτικής κρίσης σε ενήλικες παραμένουν η κατάχρηση αλκοόλ ή ηρεμιστικών (καθώς και ένας όγκος ή απόστημα στον εγκέφαλο).

Οι σπασμοί που σχετίζονται με το αλκοόλ («τοξικοί») εμφανίζονται συνήθως κατά την περίοδο στέρησης, υποδεικνύοντας μια μακρά περίοδο τακτικής χρήσης μεγάλων δόσεων αλκοόλ ή ναρκωτικών.

Ένα πολύτιμο σύμπτωμα στέρησης είναι ο λεπτός τρόμος των τεντωμένων δακτύλων και χεριών. Πολλοί ασθενείς αναφέρουν αύξηση στο πλάτος (όχι στη συχνότητα) του τρόμου το πρωί μετά από ένα διάλειμμα από τη λήψη ενός ακόμη ποτού κατά τη διάρκεια της νύχτας και μείωση κατά τη διάρκεια της ημέρας με το αλκοόλ ή τα ναρκωτικά. (Ο οικογενής ή «ιδιοπαθής» τρόμος μειώνεται επίσης από το αλκοόλ, αλλά συνήθως εμφανίζεται πιο χονδροειδής και συχνά είναι κληρονομικός. Το ΗΕΓ είναι συνήθως φυσιολογικό.) Η νευροαπεικόνιση συχνά αποκαλύπτει απώλεια όγκου σε όλο το ημισφαιρικό τμήμα, καθώς και «ατροφία» της παρεγκεφαλίδας. Η απώλεια όγκου υποδηλώνει δυστροφία και όχι ατροφία και είναι αναστρέψιμη σε ορισμένους ασθενείς με συνεχή χρήση αλκοόλ.

Οι κρίσεις στέρησης μπορεί να αποτελούν πρόδρομο της ψύχωσης, η οποία θα αναπτυχθεί εντός 1-3 ημερών. Αυτή η κατάσταση είναι δυνητικά επικίνδυνη και η εντατική ιατρική φροντίδα πρέπει να παρέχεται αρκετά νωρίς. Το σύνδρομο στέρησης φαρμάκων είναι πιο δύσκολο να αναγνωριστεί τόσο από το ιστορικό όσο και από την κλινική εξέταση και, επιπλέον, η θεραπεία εδώ είναι μεγαλύτερης διάρκειας και απαιτεί πλήρη εντατική φροντίδα.

Όγκος εγκεφάλου

Η επόμενη πάθηση που πρέπει να ληφθεί υπόψη σε μια πρώτη επιληπτική κρίση είναι ένας όγκος στον εγκέφαλο. Δεδομένου ότι η πλειονότητα των ιστολογικά καλοήθων, αργά αναπτυσσόμενων γλοιωμάτων (ή αγγειακών δυσπλασιών) είναι παρούσα, το ιστορικό συχνά δεν βοηθάει ιδιαίτερα, όπως και η συνήθης νευρολογική εξέταση. Η νευροαπεικόνιση με ενισχυμένο σκιαγραφικό είναι η επικουρική μέθοδος εκλογής και θα πρέπει να επαναλαμβάνεται εάν τα αρχικά ευρήματα είναι φυσιολογικά και δεν βρεθεί άλλη αιτία για τις κρίσεις.

Απόστημα εγκεφάλου και άλλες χωροκατακτητικές αλλοιώσεις (υποσκληρίδιο αιμάτωμα)

Ένα εγκεφαλικό απόστημα (όπως ένα υποσκληρίδιο αιμάτωμα) δεν θα παραλειφθεί ποτέ εάν πραγματοποιηθεί νευροαπεικόνιση. Οι απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να μην υποδεικνύουν την παρουσία φλεγμονώδους νόσου. Ένα ΗΕΓ συνήθως θα δείξει εστιακές ανωμαλίες στην πολύ αργή περιοχή δέλτα συν γενικευμένες ανωμαλίες. Κατ' ελάχιστον, απαιτείται εξέταση ωτορινολαρυγγολογίας και ακτινογραφία θώρακος. Οι εξετάσεις αίματος και εγκεφαλονωτιαίου υγρού μπορεί επίσης να είναι χρήσιμες.

Τραυματική εγκεφαλική βλάβη

Η επιληψία μετά από τραυματική εγκεφαλική βλάβη (ΤΒΙ) μπορεί να επανεμφανιστεί μετά από πολλά χρόνια, επομένως ο ασθενής συχνά ξεχνά να ενημερώσει τον γιατρό για αυτό το συμβάν. Επομένως, η συλλογή ιστορικού σε αυτές τις περιπτώσεις είναι ιδιαίτερα σημαντική. Ωστόσο, είναι χρήσιμο να θυμόμαστε ότι η εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων μετά από ΤΒΙ δεν σημαίνει ότι ο τραυματισμός είναι η αιτία της επιληψίας. Αυτή η σύνδεση πρέπει να αποδεικνύεται σε αμφίβολες περιπτώσεις.

Τα ακόλουθα στοιχεία υποστηρίζουν την τραυματική γένεση της επιληψίας:

1. σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη. ο κίνδυνος επιληψίας αυξάνεται εάν η διάρκεια της απώλειας συνείδησης και της αμνησίας υπερβαίνει τις 24 ώρες, υπάρχουν καταθλιπτικά κατάγματα κρανίου, ενδοκρανιακό αιμάτωμα, εστιακά νευρολογικά συμπτώματα.
2. η παρουσία πρώιμων επιληπτικών κρίσεων (που εμφανίζονται εντός της πρώτης εβδομάδας μετά τον τραυματισμό).
3. μερική φύση των επιληπτικών κρίσεων, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με δευτερογενή γενίκευση.

Επιπλέον, η περίοδος από τη στιγμή του τραυματισμού έως την επακόλουθη εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων είναι σημαντική (το 50% των μετατραυματικών κρίσεων εμφανίζονται εντός του πρώτου έτους· εάν οι κρίσεις εμφανιστούν μετά από 5 χρόνια, η τραυματική τους γένεση είναι απίθανη). Τέλος, δεν μπορεί κάθε παροξυσμική δραστηριότητα στο ΗΕΓ να χαρακτηριστεί επιληπτική. Τα δεδομένα ΗΕΓ θα πρέπει πάντα να συσχετίζονται με την κλινική εικόνα.

Ιογενής εγκεφαλίτιδα

Οποιαδήποτε ιογενής εγκεφαλίτιδα μπορεί να ξεκινήσει με επιληπτικές κρίσεις. Η πιο χαρακτηριστική είναι η τριάδα των επιληπτικών κρίσεων, η γενικευμένη βραδύτητα και η ακανόνιστη κίνηση στο ΗΕΓ, ο αποπροσανατολισμός ή η εμφανής ψυχωτική συμπεριφορά. Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό μπορεί να περιέχει αυξημένο αριθμό λεμφοκυττάρων, αν και τα επίπεδα πρωτεΐνης και γαλακτικού οξέος είναι φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα (τα επίπεδα γαλακτικού οξέος αυξάνονται όταν τα βακτήρια «μειώνουν» τη γλυκόζη). Μια σπάνια αλλά πολύ επικίνδυνη πάθηση είναι η εγκεφαλίτιδα λόγω του ιού του απλού έρπητα (εγκεφαλίτιδα απλού έρπητα). Συνήθως ξεκινά με μια σειρά επιληπτικών κρίσεων που ακολουθούνται από σύγχυση, ημιπληγία και αφασία εάν εμπλέκεται ο κροταφικός λοβός. Η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται ταχέως σε κώμα και αποεγκεφαλική ακαμψία λόγω μαζικού οιδήματος των κροταφικών λοβών, το οποίο ασκεί πίεση στο εγκεφαλικό στέλεχος. Η νευροαπεικονιστική εξέταση αποκαλύπτει μειωμένη πυκνότητα στην μεταιχμιακή περιοχή των κροταφικών και των μεταγενέστερων μετωπιαίων λοβών, οι οποίοι εμπλέκονται μετά την πρώτη εβδομάδα της νόσου. Κατά τη διάρκεια των πρώτων ημερών, καταγράφονται μη ειδικές διαταραχές στο ΗΕΓ. Η εμφάνιση περιοδικών αργών συμπλεγμάτων υψηλού τάσης και στις δύο κροταφικές απαγωγές είναι πολύ χαρακτηριστική. Η εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού αποκαλύπτει έντονη λεμφοκυτταρική πλειοκυττάρωση και αυξημένα επίπεδα πρωτεΐνης. Η αναζήτηση ιού απλού έρπητα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι δικαιολογημένη.

Αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία και δυσπλασίες του εγκεφάλου

Η παρουσία αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας μπορεί να υποπτευθεί όταν η νευροαπεικόνιση με ενισχυμένη σκιαγραφική ουσία αποκαλύπτει μια στρογγυλεμένη, ετερογενή περιοχή υποπυκνότητας στην κυρτή επιφάνεια ενός ημισφαιρίου χωρίς οίδημα των περιβαλλόντων ιστών. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με αγγειογραφία.

Οι δυσπλασίες του εγκεφάλου ανιχνεύονται επίσης εύκολα χρησιμοποιώντας νευροαπεικονιστικές μεθόδους.

Θρόμβωση του/των εγκεφαλικού/ών κόλπου/ών

Η θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων μπορεί να είναι η αιτία των επιληπτικών κρίσεων, καθώς η υποξία και οι διαπεδικές αιμορραγίες αναπτύσσονται στην περιοχή του ημισφαιρίου όπου η φλεβική εκροή είναι αποκλεισμένη. Η συνείδηση συνήθως διαταράσσεται πριν από την εμφάνιση εστιακών συμπτωμάτων, γεγονός που σε κάποιο βαθμό διευκολύνει την αναγνώριση της θρόμβωσης. Το ΗΕΓ δείχνει μια υπεροχή γενικευμένης αργής δραστηριότητας.

Το εγκεφαλικό έμφραγμα ως αιτία της πρώτης επιληπτικής κρίσης εμφανίζεται σε περίπου 6-7% των περιπτώσεων και αναγνωρίζεται εύκολα από την συνοδευτική κλινική εικόνα. Ωστόσο, με το εγκεφαλοαγγειακό έμφραγμα είναι πιθανά μεμονωμένα και πολλαπλά (επαναλαμβανόμενα) «σιωπηλά» έμφρακτα, τα οποία μερικές φορές οδηγούν στην εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων («όψιμη επιληψία»).

Καρκινωματώδης μηνιγγίτιδα

Σε περιπτώσεις ανεξήγητης κεφαλαλγίας και ήπιας δυσκαμψίας του αυχένα, θα πρέπει να διενεργείται οσφυονωτιαία παρακέντηση. Εάν η ανάλυση του ΕΝΥ δείξει μικρή αύξηση στον αριθμό των άτυπων κυττάρων (η οποία μπορεί να ανιχνευθεί με κυτταρολογία), σημαντική αύξηση στα επίπεδα πρωτεΐνης και μείωση στα επίπεδα γλυκόζης (η γλυκόζη μεταβολίζεται από τα καρκινικά κύτταρα), τότε θα πρέπει να τίθεται υποψία καρκινωματώδους μηνιγγίτιδας.

Μεταβολική εγκεφαλοπάθεια

Η διάγνωση της μεταβολικής εγκεφαλοπάθειας (συνήθως ουραιμία ή υπονατριαιμία) βασίζεται συνήθως σε ένα χαρακτηριστικό πρότυπο εργαστηριακών ευρημάτων που δεν μπορούν να περιγραφούν λεπτομερώς εδώ. Είναι σημαντικό να υποψιαζόμαστε και να εξετάζουμε για μεταβολικές διαταραχές.

Πολλαπλή σκλήρυνση

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, η σκλήρυνση κατά πλάκας μπορεί να κάνει ντεμπούτο με επιληπτικές κρίσεις, τόσο γενικευμένες όσο και μερικές, και, αφού αποκλειστούν άλλες πιθανές αιτίες επιληπτικών κρίσεων, είναι απαραίτητο να διεξαχθούν διευκρινιστικές διαγνωστικές διαδικασίες (μαγνητική τομογραφία, προκλητά δυναμικά, ανοσολογικές μελέτες εγκεφαλονωτιαίου υγρού).

Εξωεγκεφαλικές παθήσεις: καρδιακή παθολογία, υπογλυκαιμία

Οι επιληπτικές κρίσεις μπορεί να προκληθούν από παροδικές διαταραχές στην παροχή οξυγόνου στον εγκέφαλο λόγω καρδιακής παθολογίας. Η επαναλαμβανόμενη ασυστολία, όπως στη νόσο Adams-Stoke, είναι ένα γνωστό παράδειγμα, αλλά υπάρχουν και άλλες παθήσεις, επομένως η προσεκτική καρδιακή εξέταση είναι χρήσιμη, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς. Η υπογλυκαιμία (συμπεριλαμβανομένου του υπερινσουλινισμού) μπορεί επίσης να είναι ένας παράγοντας που πυροδοτεί επιληπτικές κρίσεις.

Οι ιδιοπαθείς (πρωτοπαθείς) μορφές επιληψίας συνήθως δεν αναπτύσσονται σε ενήλικες, αλλά στη βρεφική ηλικία, την παιδική ηλικία ή την εφηβεία.

Τα επιληπτικά σύνδρομα σε ορισμένες εκφυλιστικές ασθένειες του νευρικού συστήματος (π.χ., προοδευτικές μυοκλονικές επιληψίες) συνήθως αναπτύσσονται στο πλαίσιο προοδευτικού νευρολογικού ελλείμματος και δεν συζητούνται εδώ.

Διαγνωστικές εξετάσεις για την πρώτη επιληπτική κρίση

Γενική και βιοχημική ανάλυση αίματος, ανάλυση ούρων, έλεγχος για μεταβολικές διαταραχές, ταυτοποίηση τοξικού παράγοντα, ανάλυση εγκεφαλονωτιαίου υγρού, μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, ηλεκτροεγκεφαλογράφημα με λειτουργικά φορτία (υπεραερισμός, στέρηση ύπνου, χρήση ηλεκτροπολυγραφίας ύπνου), ηλεκτροκαρδιογράφημα, προκλητά δυναμικά διαφόρων μεθόδων.