Νόσος Willebrand σε ενήλικες

Η νόσος von Willebrand είναι μια συγγενής ανεπάρκεια του παράγοντα von Willebrand (VWF) που οδηγεί σε δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων.

Χαρακτηριστικά χαρακτηρίζεται από ήπια αιμορραγία. Ο έλεγχος δείχνει παρατεταμένο χρόνο αιμορραγίας, φυσιολογικό αριθμό αιμοπεταλίων και πιθανώς μια μικρή αύξηση στον χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης. Η διάγνωση βασίζεται σε χαμηλά επίπεδα αντιγόνου παράγοντα von Willebrand και σε μη φυσιολογική δραστικότητα συμπαράγοντα ριστοκετίνης. Η θεραπεία περιλαμβάνει τον έλεγχο της αιμορραγίας με θεραπεία υποκατάστασης (κρυοίζημα ή συμπύκνωμα παράγοντα VIII ενδιάμεσης καθαρότητας) ή δεσμοπρεσσίνη.

Αιτίες της νόσου von Willebrand

Ο παράγοντας von Willebrand (VWF) συντίθεται και εκκρίνεται από το αγγειακό ενδοθήλιο στην περιαγγειακή μήτρα. Ο VWF διευκολύνει την προσκολλητική φάση της αιμόστασης συνδεόμενος με έναν υποδοχέα στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων (γλυκοπρωτεΐνη Ib-IX) που συνδέει τα αιμοπετάλια με το αγγειακό τοίχωμα. Ο VWF είναι επίσης απαραίτητος για τη διατήρηση των φυσιολογικών επιπέδων του παράγοντα VIII στο πλάσμα. Τα επίπεδα του VWF μπορεί προσωρινά να αυξηθούν ως απόκριση στο στρες, τη σωματική δραστηριότητα, την εγκυμοσύνη, τη φλεγμονή ή τη λοίμωξη.

Η νόσος von Willebrand (ΝΦΒ) περιλαμβάνει ένα ποσοτικό (τύποι 1 και 3) ή ποιοτικό (τύπος 2) ελάττωμα στη σύνθεση του παράγοντα von Willebrand. Η ΝΦΒ τύπου 2 μπορεί να προκληθεί από μια ποικιλία γενετικών ανωμαλιών. Η ΝΦΒ κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο. Αν και η ΝΦΒ, όπως και η αιμορροφιλία Α, είναι μια κληρονομική διαταραχή και μπορεί να προκαλέσει ανεπάρκεια του παράγοντα VIII, η ανεπάρκεια είναι συνήθως ήπια.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Συμπτώματα της νόσου von Willebrand

Οι αιμορραγικές εκδηλώσεις στη νόσο von Willebrand είναι ήπιες έως μέτριες και περιλαμβάνουν τάση για αιμορραγία κάτω από το δέρμα, επίμονη αιμορραγία από μικρές τομές στο δέρμα που μπορεί να σταματήσει και στη συνέχεια να ξαναρχίσει μετά από λίγες ώρες, περιστασιακή παρατεταμένη έμμηνο ρύση και μη φυσιολογική αιμορραγία μετά από χειρουργικές επεμβάσεις (π.χ. εξαγωγή δοντιού, αμυγδαλεκτομή).

Διάγνωση της νόσου von Willebrand

Η νόσος von Willebrand υποψιάζεται σε ασθενείς με αιμορραγικές διαταραχές, ειδικά σε εκείνους με οικογενειακό ιστορικό της νόσου. Οι εξετάσεις διαλογής του αιμοστατικού συστήματος αποκαλύπτουν φυσιολογικό αριθμό αιμοπεταλίων, φυσιολογικό INR, αυξημένο χρόνο αιμορραγίας και, σε ορισμένες περιπτώσεις, μικρή αύξηση του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης. Ωστόσο, η διέγερση μπορεί προσωρινά να αυξήσει τα επίπεδα του παράγοντα von Willebrand, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα στην ήπια νόσο von Willebrand, επομένως οι εξετάσεις διαλογής θα πρέπει να επαναληφθούν. Η διάγνωση απαιτεί τον προσδιορισμό των συνολικών επιπέδων αντιγόνου του παράγοντα von Willebrand στο πλάσμα, της λειτουργίας του παράγοντα von Willebrand, η οποία καθορίζεται από την ικανότητα του πλάσματος να υποστηρίζει την επαγόμενη από ριστοκετίνη συγκόλληση φυσιολογικών αιμοπεταλίων (δράση συμπαράγοντα ριστοκετίνης) και των επιπέδων του παράγοντα VIII στο πλάσμα.

Γενικά, στον πρώτο τύπο νόσου von Willebrand, τα αποτελέσματα των μελετών είναι σύμφωνα, δηλαδή το αντιγόνο του παράγοντα von Willebrand, η λειτουργία του παράγοντα von Willebrand και το επίπεδο του παράγοντα von Willebrand στο πλάσμα είναι εξίσου μειωμένα. Ο βαθμός κατάθλιψης κυμαίνεται από περίπου 15 έως 60% του φυσιολογικού, γεγονός που καθορίζει τη σοβαρότητα της αιμορραγίας στους ασθενείς. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι σε υγιή άτομα με ομάδα αίματος 0 (I), παρατηρείται μείωση του αντιγόνου του παράγοντα von Willebrand κάτω από 40%.

Στη νόσο von Willebrand τύπου 2, τα αποτελέσματα των εξετάσεων είναι ασύμφωνα, δηλαδή το αντιγόνο του παράγοντα von Willebrand είναι υψηλότερο από τη δραστικότητα του συμπαράγοντα ριστοκετίνης (το αντιγόνο του παράγοντα von Willebrand είναι υψηλότερο από το αναμενόμενο επειδή η ανωμαλία του παράγοντα von Willebrand στον τύπο 2 είναι ποιοτική, όχι ποσοτική). Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την ανίχνευση μείωσης της συγκέντρωσης μεγάλων πολυμερών του παράγοντα von Willebrand κατά τη διάρκεια της ηλεκτροφόρησης σε πήκτωμα αγαρόζης. Υπάρχουν τέσσερις παραλλαγές της νόσου von Willebrand τύπου 2, που διαφέρουν στις λειτουργικές ανωμαλίες του μορίου του παράγοντα von Willebrand.

Η νόσος von Willebrand τύπου 3 είναι μια σπάνια αυτοσωμική υπολειπόμενη διαταραχή στην οποία οι ομόζυγοι δεν έχουν ανιχνεύσιμο παράγοντα von Willebrand με σημαντική μείωση του παράγοντα VIII. Έχουν συνδυασμένη ανωμαλία προσκόλλησης αιμοπεταλίων και πήξης.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Θεραπεία της νόσου von Willebrand

Η θεραπεία της νόσου von Willebrand είναι απαραίτητη μόνο σε περίπτωση ενεργού αιμορραγίας ή επεμβατικών διαδικασιών (π.χ. χειρουργική επέμβαση, εξαγωγές δοντιών). Η θεραπεία συνίσταται στην αντικατάσταση του παράγοντα von Willebrand με έγχυση συμπυκνώματος παράγοντα VIII ενδιάμεσης καθαρότητας, το οποίο περιέχει παράγοντα von Willebrand. Αυτά τα συμπυκνώματα είναι αδρανοποιημένα από τον ιό και δεν μεταδίδουν HIV ή ηπατίτιδα, επομένως προτιμώνται έναντι του προηγουμένως ευρέως χρησιμοποιούμενου κρυοκαθιζήματος. Τα συμπυκνώματα παράγοντα VIII υψηλής καθαρότητας παρασκευάζονται με χρωματογραφία ανοσοσυγγένειας και δεν περιέχουν παράγοντα von Willebrand.

Η δεσμοπρεσσίνη είναι ένα ανάλογο της βασοπρεσσίνης που διεγείρει την απελευθέρωση του παράγοντα von Willebrand στο πλάσμα του αίματος και μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα του παράγοντα VIII. Η δεσμοπρεσσίνη μπορεί να είναι αποτελεσματική στη νόσο von Willebrand τύπου 1, αλλά είναι αναποτελεσματική σε άλλους τύπους και μπορεί ακόμη και να είναι επιβλαβής σε ορισμένους. Για να διασφαλιστεί η επαρκής ανταπόκριση στο φάρμακο, ο γιατρός θα πρέπει να χορηγήσει μια δοκιμαστική δόση και να μετρήσει την ανταπόκριση με βάση το επίπεδο του αντιγόνου του παράγοντα von Willebrand. Η δεσμοπρεσσίνη 0,3 mcg/kg σε 50 ml διαλύματος NaCl 0,9% ενδοφλεβίως για 15 έως 30 λεπτά μπορεί να παρέχει αιμόσταση για μικρές επεμβάσεις (π.χ. εξαγωγή δοντιού, μικρή χειρουργική επέμβαση) χωρίς την ανάγκη για θεραπεία υποκατάστασης. Εάν η θεραπεία υποκατάστασης εξακολουθεί να είναι απαραίτητη, η δεσμοπρεσσίνη μπορεί να μειώσει την απαιτούμενη δόση. Μία εφάπαξ δόση δεσμοπρεσσίνης είναι αποτελεσματική για 8 έως 10 ώρες. Χρειάζονται περίπου 48 ώρες για να αναπληρωθούν τα αποθέματα VF, επιτρέποντας σε μια δεύτερη ένεση δεσμοπρεσσίνης να είναι εξίσου αποτελεσματική με την αρχική δόση του φαρμάκου.