Νόσος Peyronie

Η νόσος του Peyronie (ινοπλαστική σκλήρυνση του πέους) είναι μια ιδιοπαθής ίνωση του χιτώνα albuginea ή/και του θηλιοφόρου συνδετικού ιστού μεταξύ του χιτώνα και του σηραγγώδους ιστού του πέους. Η νόσος Peyronie περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1743 από τον Francois de la Peyronie.

[ 1 ]

Επιδημιολογία

Τα κλινικά συμπτώματα της νόσου Peyronie εμφανίζονται σε ποσοστό 0,39-2% των περιπτώσεων, αλλά αυτή η συχνότητα εμφάνισης είναι μόνο ένα στατιστικό ισοδύναμο του αριθμού των επισκέψεων για αυτήν την ασθένεια. Η πραγματική συχνότητα εμφάνισης της νόσου Peyronie είναι πολύ υψηλότερη - 3-4% των περιπτώσεων στον γενικό ανδρικό πληθυσμό. Το 64% των ανδρών που πάσχουν από νόσο Peyronie ανήκουν στην ηλικιακή ομάδα από 40 έως 59 ετών, με γενική εμφάνιση σε έναν αρκετά μεγάλο ηλικιακό πληθυσμό - από 18 έως 80 ετών. Σε άνδρες κάτω των 20 ετών, η νόσος Peyronie εμφανίζεται σε ποσοστό 0,6-1,5% των περιπτώσεων.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Αιτίες Νόσος Peyronie

Τα αίτια της νόσου του Peyronie παραμένουν ασαφή.

Η πιο διαδεδομένη θεωρία είναι ότι η νόσος Peyronie εμφανίζεται ως αποτέλεσμα χρόνιου τραύματος στα σπηλαιώδη σώματα του πέους κατά τη συνουσία. Σύμφωνα με τη μετατραυματική θεωρία, φλεγμονώδεις μεσολαβητές στην περιοχή του μικροτραύματος της πρωτεϊνικής μεμβράνης διαταράσσουν την επανορθωτική διαδικασία, αλλάζοντας την αναλογία ελαστικών και κολλαγόνων ινών στο πέος. Η νόσος Peyronie συχνά συνδυάζεται με σύσπαση Dupuytren και άλλες τοπικές μορφές ινομυωματώσης, γεγονός που μας επιτρέπει να χαρακτηρίσουμε αυτήν την ασθένεια ως τοπική εκδήλωση συστηματικής κολλαγόνωσης.

Υπάρχει επίσης μια αυτοάνοση θεωρία για την ανάπτυξη της νόσου του Peyronie. Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, η νόσος του Peyronie ξεκινά με φλεγμονή του πρωτεϊνικού περιβλήματος των σπηλαιωδών σωμάτων του πέους, συνοδευόμενη από λεμφοκυτταρική και πλασματοκυτταρική διήθηση. Το διήθημα, κατά κανόνα, δεν έχει σαφή όρια. Στη συνέχεια, σχηματίζεται ένα τμήμα ίνωσης και ασβεστοποίησης σε αυτήν την περιοχή. Δεδομένου ότι η ελαστικότητα του πρωτεϊνικού περιβλήματος στην περιοχή της πλάκας περιορίζεται έντονα κατά τη διάρκεια της στύσης, εμφανίζονται ποικίλοι βαθμοί καμπυλότητας του πέους.

Κατά κανόνα, η διαδικασία σχηματισμού πλάκας και σταθεροποίησης της νόσου συμβαίνει 6-18 μήνες μετά την έναρξή της.

Η εμπλοκή της περιτονίας του Buck, των διατιτρούντων αγγείων και των ραχιαίων αρτηριών του πέους οδηγεί σε διαταραχή του μηχανισμού φλεβικής απόφραξης και αρτηριακή ανεπάρκεια του πέους.

[ 13 ]

Συμπτώματα Νόσος Peyronie

Τα συμπτώματα της νόσου Peyronie περιλαμβάνουν:

• στυτική παραμόρφωση του πέους.
• πόνος κατά τη στύση;
• ο σχηματισμός μιας ψηλαφητής πλάκας ή «εξογκώματος» στο πέος

Υπάρχουν διαφορετικοί τύποι κλινικής πορείας της νόσου Peyronie.

Τα συμπτώματα της νόσου Peyronie μπορεί να απουσιάζουν και να εκδηλώνονται μόνο με την παρουσία «νεοόγκων» του πέους, οι οποίοι μπορούν να ανιχνευθούν με ψηλάφηση. Κατά την κλινική πορεία της νόσου Peyronie, μπορεί να υπάρχει έντονος πόνος και παραμόρφωση του πέους κατά τη στύση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά με την κυκλική φύση της βλάβης, υπάρχει σημαντική βράχυνση του πέους και μερικές φορές η νόσος Peyronie εκδηλώνεται κλινικά μόνο με στυτική δυσλειτουργία.

Κατά τη διάρκεια της νόσου Peyronie, υπάρχει μια «οξεία» φάση και μια φάση σταθεροποίησης, η οποία διαρκεί από 6 έως 12 μήνες. Οι επιπλοκές που αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια της φυσικής πορείας της νόσου Peyronie περιλαμβάνουν τη στυτική δυσλειτουργία και τη βράχυνση του πέους.

Διαγνωστικά Νόσος Peyronie

Η διάγνωση της νόσου Peyronie είναι συνήθως απλή και βασίζεται στο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς, στα παράπονα και στην κλινική εξέταση (ψηλάφηση του πέους). Σπάνια, η νόσος Peyronie μεταμφιέζεται σε καρκίνωμα του πέους, λευχαιμική διήθηση, λεμφοκοκκίωμα και αλλοιώσεις στην όψιμη σύφιλη. Πιο συχνά, η νόσος Peyronie πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από τη λεμφαγγειίτιδα και τη θρόμβωση των επιφανειακών φλεβών του πέους.

Η εξέταση ενός ασθενούς με νόσο Peyronie, μαζί με τις γενικές κλινικές μεθόδους, περιλαμβάνει:

• αξιολόγηση του βαθμού στυτικής δυσλειτουργίας (φωτογραφία, δοκιμές ένεσης ή δοκιμές με αναστολείς φωσφοδιεστεράσης τύπου 5)·
• αξιολόγηση των ανθρωπομετρικών χαρακτηριστικών του πέους σε χαλαρή και σε στύση.
• Μελέτη της αιμοδυναμικής του πέους (φαρμακοδοπλερογραφία, νυχτερινή διόγκωση του πέους).

Συνιστάται η διεξαγωγή σεξολογικών εξετάσεων.

Το υπερηχογράφημα του πέους χρησιμοποιείται ευρέως στη διάγνωση της νόσου του Peyronie. Δυστυχώς, η ανίχνευση της πλάκας με λεπτομερή δομή είναι δυνατή μόνο στο 39% των περιπτώσεων, λόγω του πολυμορφισμού της και της πολυεπίπεδης φύσης της ανάπτυξής της.

Είναι γενικά αποδεκτό ότι το μέγεθος της πλάκας και οι δυναμικές της αλλαγές από κλινική άποψη και για την πρόγνωση της νόσου δεν έχουν καθοριστική σημασία.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Παράδειγμα διατύπωσης διάγνωσης

• Νόσος Peyronie, φάση σταθεροποίησης, στυτική παραμόρφωση.
• Νόσος Peyronie, φάση σταθεροποίησης, παραμόρφωση στυτικής συστολής, στυτική δυσλειτουργία.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Θεραπεία Νόσος Peyronie

Δεν υπάρχει αιτιοτροπική θεραπεία για τη νόσο Peyronie. Κατά κανόνα, η φαρμακευτική αγωγή και οι φυσιοθεραπευτικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται στην οξεία φλεγμονώδη φάση της νόσου Peyronie. Ο στόχος της συντηρητικής θεραπείας είναι η ανακούφιση από τον πόνο, ο περιορισμός και η μείωση της ζώνης φλεγμονής και η επιτάχυνση της απορρόφησης του διηθήματος.

Όλες οι μέθοδοι συντηρητικής θεραπείας στοχεύουν στη σταθεροποίηση της παθολογικής διαδικασίας. Η συντηρητική θεραπεία χρησιμοποιεί από του στόματος φάρμακα: βιταμίνη Ε, ταμοξιφαίνη, κολχικίνη, καρνιτίνη, διάφορα ΜΣΑΦ.

Για την τοπική χορήγηση φαρμάκων στην πλάκα, χρησιμοποιούνται υαλουρονιδάση (λιδάση), κολλαγενάση, βεραπαμίλη και ιντερφερόνες.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η συνδυασμένη θεραπεία της νόσου του Peyronie πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας διάφορες μεθόδους φυσικοθεραπείας (ηλεκτροφόρηση, ακτινοβολία λέιζερ ή υπερηχητικά κύματα). Η θεραπεία της νόσου του Peyronie πραγματοποιείται συνεχώς ή σε κλασματικές αγωγές για 6 μήνες. Τα δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας και των φυσικοθεραπειών για τη νόσο του Peyronie είναι πολύ ασαφή, γεγονός που οφείλεται στην έλλειψη τυποποιημένης προσέγγισης για την αξιολόγηση των τελικών αποτελεσμάτων.

Χειρουργική θεραπεία της νόσου του Peyronie

Η καμπυλότητα του πέους που εμποδίζει ή περιπλέκει τη σεξουαλική επαφή, η στυτική δυσλειτουργία (ανικανότητα), η βράχυνση του πέους αποτελούν ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία της νόσου του Peyronie. Η χειρουργική θεραπεία των αποκλίσεων του πέους συνίσταται στη βράχυνση του «κυρτού» μέρους των σπηλαιωδών σωμάτων (επέμβαση Nesbitt, τεχνικές πτύχωσης), στην επιμήκυνση του «κοίλου» μέρους των σπηλαιωδών σωμάτων του πέους (πλαστική με κρημνούς) ή στη φαλλοενδοπροσθετική.

Το 1965, ο R. Nesbit εισήγαγε μια απλή μέθοδο διόρθωσης της απόκλισης των σπηλαιωδών σωμάτων σε συγγενή στυτική δυσμορφία και από το 1979, αυτή η χειρουργική τεχνική χρησιμοποιείται ευρέως στη νόσο του Peyronie. Σήμερα, αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται ευρέως στις ΗΠΑ και σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες τόσο στην κλασική έκδοση όσο και σε τροποποιήσεις και πολλοί ουρολόγοι τη θεωρούν πρότυπο στη διόρθωση των καμπυλοτήτων στη νόσο του Peyronie. Η ουσία της επέμβασης Nesbit είναι η κοπή ενός ελλειπτικού πτερυγίου από την πρωτεϊνική μεμβράνη στην πλευρά απέναντι από τη μέγιστη καμπυλότητα. Το ελάττωμα της πρωτεϊνικής μεμβράνης ράβεται με μη απορροφήσιμα ράμματα.

Οι τροποποιήσεις της κλασικής επέμβασης Nesbit διαφέρουν στον αριθμό των εκτομημένων περιοχών της πρωτεϊνικής μεμβράνης, στις επιλογές για τη δημιουργία μιας διεγχειρητικής τεχνητής στύσης και στον συνδυασμό με διάφορους τύπους κορποροπλαστικής, ιδίως με τεχνικές πτύχωσης ή σε συνδυασμό με την ανατομή της πλάκας και την εφαρμογή ενός πτερυγίου από συνθετικό υλικό.

Ένα παράδειγμα τροποποίησης της επέμβασης Nesbit είναι η επέμβαση Mikulicz, γνωστή στην Ευρώπη ως επέμβαση Yachia. Η ουσία αυτής της τροποποίησης είναι η εκτέλεση διαμήκων τομών στην περιοχή της μέγιστης καμπυλότητας του πέους, ακολουθούμενη από οριζόντια συρραφή του τραύματος.

Η αποτελεσματικότητα της επέμβασης Nesbit και των τροποποιήσεών της (σύμφωνα με το κριτήριο διόρθωσης παραμόρφωσης) κυμαίνεται από 75 έως 96%. Τα μειονεκτήματα της επέμβασης περιλαμβάνουν υψηλό κίνδυνο βλάβης της ουρήθρας και της αγγειακής-νευρικής δέσμης με την ανάπτυξη στυτικής δυσλειτουργίας (ανικανότητα) (8-23%) και απώλεια ευαισθησίας της βάλανου του πέους (12%). Η μείωση του πέους παρατηρείται στο 14-98% των περιπτώσεων.

Μια εναλλακτική λύση στην επέμβαση Nesbit θεωρείται η πτύχωση του ινώδους χιτώνα του πέους. Η ουσία αυτού του τύπου κορποροπλαστικής είναι η εισπνοή του ινώδους χιτώνα χωρίς το άνοιγμα των σπηλαιωδών σωμάτων στη ζώνη μέγιστης απόκλισης. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης χρησιμοποιείται μη απορροφήσιμο υλικό ράμματος. Οι διαφορές στις μεθόδους πτύχωσης αφορούν τις επιλογές δημιουργίας διπλασιασμών του ινώδους χιτώνα, τον αριθμό τους και τη σήμανση των επιπέδων εφαρμογής.

Η αποτελεσματικότητα της πλικωτικής κορποροπλαστικής είναι ιδιαίτερα μεταβλητή και κυμαίνεται από 52 έως 94%. Τα μειονεκτήματα αυτού του τύπου χειρουργικής επέμβασης περιλαμβάνουν τη βράχυνση του πέους (41-90%), την επανεμφάνιση της παραμόρφωσης (5-91%) και τον σχηματισμό επώδυνων σφραγισμάτων, κοκκιωμάτων, τα οποία μπορούν να ψηλαφηθούν κάτω από το δέρμα του πέους.

Ενδείξεις για εφαρμοσμένη κορποπλαστική:

• γωνία παραμόρφωσης όχι μεγαλύτερη από 45°·
• απουσία συνδρόμου «μικρού πέους»:
• απουσία παραμόρφωσης κλεψύδρας.

Η πλαστική κορμοπλαστική με πτυχώσεις μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο με διατηρημένη στυτική λειτουργία όσο και με στυτικές διαταραχές στο στάδιο της αντιρρόπησης και της υποαντιρρόπησης, υπό την προϋπόθεση ότι οι αναστολείς φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 είναι αποτελεσματικοί. Η επέμβαση Nesbit ενδείκνυται μόνο με διατηρημένη στυτική λειτουργία σε κλινικό και υποκλινικό επίπεδο.

Ενδείξεις για κορποροπλαστική με κρημνούς (τεχνικές «επιμήκυνσης»):

• γωνία παραμόρφωσης μεγαλύτερη από 45°·
• Σύνδρομο «μικρού πέους»:
• αλλαγή στο σχήμα ενός οργάνου (παραμόρφωση με στένωση).

Απαραίτητη προϋπόθεση για την εκτέλεση κορποπλαστικής με κρημνό είναι η διατήρηση της στυτικής λειτουργίας.

Η κορποπλαστική με κρημνούς μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε με εκτομή είτε με εκτομή της πλάκας, με επακόλουθη αντικατάσταση του ελαττώματος με φυσικό ή συνθετικό υλικό. Το ζήτημα του βέλτιστου πλαστικού υλικού παραμένει ανοιχτό. Στην κορποπλαστική με κρημνούς, χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα:

• αυτομοσχεύματα - φλεβικό τοίχωμα της μεγάλης σαφηνούς φλέβας του μηρού ή ραχιαία φλέβα, δέρμα, κολπικός χιτώνας του όρχεως, αγγειωμένο πτερύγιο του σάκου της ακροποσθίας· o αλλομοσχεύματα - πτωματικό περικάρδιο (Tutoplasi), σκληρά μήνιγγα·
• ξενομοσχεύματα - υποβλεννογόνιο στρώμα του λεπτού εντέρου των ζώων (SIS)·
• συνθετικά υλικά goretex, silastic, dexon.

Η αποτελεσματικότητα της πλαστικής χειρουργικής με κρημνό (σύμφωνα με το κριτήριο διόρθωσης απόκλισης) είναι ιδιαίτερα μεταβλητή και κυμαίνεται από 75 έως 96% όταν χρησιμοποιείται αυτοφλεβική μεταμόσχευση. 70-75% όταν χρησιμοποιείται δερματικό κρημνό. 41% - λυοφιλοποιημένο κρημνό από τη σκληρά μήνιγγα, 58% - το κολπικό στρώμα του όρχεως. Η κύρια επιπλοκή της κορποπλαστικής με κρημνό παραμένει η στυτική δυσλειτουργία, η οποία εμφανίζεται στο 12-40% των περιπτώσεων.

Πειραματικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει τα πλεονεκτήματα της χρήσης φλεβικού κρημνού σε σύγκριση με τους δερματικούς και τους συνθετικούς. Η επέμβαση με χρήση κρημνού της μεγάλης σαφηνούς φλέβας του μηρού προτάθηκε από τους T. Lue και G. Brock το 1993 και σήμερα χρησιμοποιείται αρκετά ευρέως.

Η ένδειξη για την εμφύτευση πεϊκών προθέσεων με μονοβάθμια διόρθωση της παραμόρφωσης στη νόσο του Peyronie είναι η εκτεταμένη βλάβη στο πέος και η στυτική δυσλειτουργία (ανικανότητα) στο στάδιο της απορύθμισης, που δεν επιδέχονται θεραπεία με αναστολείς φωσφοδιεστεράσης-5. Η επιλογή της πεϊκής πρόθεσης εξαρτάται από τον βαθμό παραμόρφωσης και την επιλογή του ασθενούς. Είναι σύνηθες να αξιολογείται η «επιτυχία» των φαλλοενδοπροσθετικών με υπολειμματική καμπυλότητα μικρότερη ή ίση με 15. Στην περίπτωση μιας πιο έντονης υπολειμματικής παραμόρφωσης, είτε εκτελείται χειροκίνητη μοντελοποίηση σύμφωνα με τους Wilson S. και Delk J., είτε οι πλάκες αφαιρούνται με (χωρίς) επακόλουθη κορποροπλαστική με πτερύγια.

Πρόληψη

Δεν υπάρχει ειδική πρόληψη της νόσου Peyronie. Για την πρόληψη της καμπυλότητας του πέους και της ανικανότητας (στυτική δυσλειτουργία), συνιστάται η συντηρητική θεραπεία της νόσου Peyronie, η οποία μπορεί να είναι αποτελεσματική στα αρχικά στάδια της νόσου.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]