Ακράτεια ούρων στις γυναίκες

Αρκετά συχνά, η πρόπτωση των γεννητικών οργάνων συνοδεύεται από ακράτεια ούρων από προσπάθεια (SUI) και κυστεοκήλη. Η κύρια αιτία της κυστεοκήλης είναι η εξασθένηση της ηβοαυχενικής περιτονίας, η απόκλιση των καρδιακών συνδέσμων και ένα ελάττωμα του ίδιου του εξωστήρα μυός. Ο σχηματισμός κυστεοκήλης συνοδεύεται από πρόπτωση του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος, του ουρηθροκυστικού τμήματος και, κατά συνέπεια, από διαταραχές ούρησης.

Η ακράτεια ούρων είναι μια παθολογική κατάσταση κατά την οποία χάνεται ο εκούσιος έλεγχος της ούρησης και υπάρχει παράπονο για οποιαδήποτε ακούσια διαρροή ούρων.

Επιδημιολογία

Η ντροπαλότητα και η στάση των γυναικών απέναντι στο πρόβλημα ως αναπόσπαστο σημάδι γήρανσης οδηγεί στο γεγονός ότι τα στοιχεία δεν αντικατοπτρίζουν την επικράτηση της νόσου, αλλά πρέπει να σημειωθεί ότι το 50% των γυναικών ηλικίας 45 έως 60 ετών έχουν παρατηρήσει ποτέ ακούσια ακράτεια ούρων. Σε μια μελέτη που διεξήχθη στις ΗΠΑ, από τις 2000 γυναίκες άνω των 65 ετών, η επείγουσα ούρηση εμφανίστηκε στο 36% των ερωτηθέντων. Σύμφωνα με τον D. Yu. Pushkar (1996), η επικράτηση της ακράτειας ούρων στις γυναίκες είναι 36,8%, σύμφωνα με τον IA Apolikhina (2006) - 33,6%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Αιτίες γυναικεία ακράτεια ούρων

Η κύρια αιτία ακράτειας ούρων θεωρείται ο τοκετός: η ακράτεια ούρων από προσπάθεια παρατηρείται στο 21% των γυναικών μετά από αυθόρμητο τοκετό και στο 34% μετά από χρήση παθολογικής μαιευτικής λαβίδας.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Παθογένεση

Έχει πλέον αποδειχθεί ότι ο παθολογικός τοκετός παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη αυτής της νόσου. Η ακούσια διαρροή ούρων συμβαίνει συχνά μετά από δύσκολο τοκετό, ο οποίος ήταν παρατεταμένος ή συνοδευόταν από μαιευτικές επεμβάσεις. Ένας σταθερός σύντροφος του παθολογικού τοκετού είναι το τραύμα στο περίνεο και το πυελικό έδαφος. Ωστόσο, η εμφάνιση ακράτειας ούρων σε γυναίκες που δεν έχουν γεννήσει και δεν έχουν καν κάνει σεξ μας ανάγκασε να επανεξετάσουμε τα ζητήματα της παθογένεσης. Πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει ότι η ακράτεια ούρων συνοδεύεται από έντονη διαταραχή της αποφρακτικής συσκευής του αυχένα της ουροδόχου κύστης, αλλαγές στο σχήμα της, την κινητικότητά της και τον άξονα "ουρήθρας-ουρήθρας". Ο S. Raz πιστεύει ότι η ακράτεια ούρων πρέπει να χωριστεί σε δύο κύριους τύπους:

• μια ασθένεια που σχετίζεται με την εξάρθρωση και την αποδυνάμωση της συνδετικής συσκευής της αμετάβλητης ουρήθρας και του ουρηθροκυστικού τμήματος, η οποία αναφέρεται ως ανατομική ακράτεια ούρων.
• μια ασθένεια που σχετίζεται με αλλαγές στην ίδια την ουρήθρα και στη συσκευή σφιγκτήρα, οδηγώντας σε διαταραχή της λειτουργίας της συσκευής σφιγκτήρα.

Η ακράτεια ούρων από προσπάθεια συνδυάζεται με πρόπτωση γεννητικών οργάνων στο 82% των περιπτώσεων, ενώ η μικτή ακράτεια - στο 100%.

Μια θετική κλίση πίεσης στην ουρήθρα (η πίεση στην ουρήθρα υπερβαίνει την ενδοκυστική πίεση) θεωρείται προϋπόθεση για την κατακράτηση ούρων. Σε περίπτωση ακράτειας ούρων και δυσλειτουργίας της ούρησης, αυτή η κλίση γίνεται αρνητική.

Η νόσος εξελίσσεται υπό την επίδραση της σωματικής δραστηριότητας και των ορμονικών διαταραχών (μείωση της συγκέντρωσης οιστρογόνων κατά την εμμηνόπαυση, και σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, σημαντικό ρόλο παίζουν οι διακυμάνσεις στην αναλογία των ορμονών φύλου και γλυκοκορτικοειδών και η έμμεση επίδρασή τους στους α- και β-αδρενεργικούς υποδοχείς). Η δυσπλασία του συνδετικού ιστού παίζει σημαντικό ρόλο.

Στη γένεση της πρόπτωσης των γεννητικών οργάνων και της ακράτειας ούρων, καθοριστικός ρόλος δεν έχει μόνο ο συνολικός αριθμός των τοκετών, αλλά και οι ιδιαιτερότητες της πορείας τους. Έτσι, ακόμη και μετά από τοκετούς χωρίς επιπλοκές, το 20% των γυναικών εμφανίζει επιβράδυνση στην περιφερική αγωγιμότητα στα αιδοιϊκά νεύρα (στο 15% των περιπτώσεων - παροδική). Αυτό δίνει βάση να υποθέσουμε ότι κατά τον τοκετό το οσφυοϊερό πλέγμα υφίσταται βλάβη, με αποτέλεσμα την παράλυση των επιπωματικών, μηριαίων και ισχιακών νεύρων και, ως εκ τούτου, την ακράτεια ούρων και κοπράνων. Επιπλέον, η ακράτεια ούρων και κοπράνων μετά από φυσιολογικούς τοκετούς εξηγείται από το τέντωμα των μυών ή τη βλάβη των περινεϊκών ιστών λόγω διαταραχής της νεύρωσης των μυών του σφιγκτήρα του πυελικού εδάφους.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Έντυπα

Οι JG Stronglaivas και EJ McGuire ανέπτυξαν μια ταξινόμηση το 1988, η οποία έκτοτε έχει υποστεί πολυάριθμες προσθήκες και τροποποιήσεις. Αυτή η ταξινόμηση συνιστάται για χρήση από τη Διεθνή Εταιρεία Εγκράτειας (ICS) και είναι γενικά αποδεκτή.

Διεθνής Ταξινόμηση της Ακράτειας Ούρων

• Τύπος 0. Σε ηρεμία, ο πυθμένας της ουροδόχου κύστης βρίσκεται πάνω από την ηβική σύμφυση. Όταν βήχετε σε όρθια θέση, προσδιορίζεται μια ελαφρά περιστροφή και εξάρθρωση της ουρήθρας και του πυθμένα της ουροδόχου κύστης. Όταν ανοίγει ο λαιμός της, δεν παρατηρείται αυθόρμητη απελευθέρωση ούρων.
• Τύπος 1. Σε ηρεμία, το κάτω μέρος της ουροδόχου κύστης βρίσκεται πάνω από την ηβική σύμφυση. Κατά την καταπόνηση, το κάτω μέρος της ουροδόχου κύστης κατεβαίνει κατά περίπου 1 cm και όταν ο αυχένας της ουροδόχου κύστης και η ουρήθρα ανοίγουν, τα ούρα διαρρέουν ακούσια. Η κυστεοκήλη μπορεί να μην ανιχνευθεί.
• Τύπος 2α. Σε ηρεμία, ο πυθμένας της ουροδόχου κύστης βρίσκεται στο επίπεδο του άνω άκρου της ηβικής σύμφυσης. Κατά τον βήχα, υπάρχει σημαντική πτώση της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας κάτω από την ηβική σύμφυση. Με ένα ευρύ άνοιγμα της ουρήθρας, παρατηρείται αυθόρμητη απελευθέρωση ούρων. Προσδιορίζεται κυστεοκήλη.
• Τύπος 26. Σε ηρεμία, ο πυθμένας της ουροδόχου κύστης βρίσκεται κάτω από την ηβική σύμφυση. Κατά τον βήχα, διαπιστώνεται σημαντική πρόπτωση της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας, η οποία συνοδεύεται από έντονη αυθόρμητη απελευθέρωση ούρων. Διαπιστώνεται κυστοουρηθροκήλη.
• Τύπος 3. Σε ηρεμία, ο πυθμένας της ουροδόχου κύστης βρίσκεται ελαφρώς κάτω από το άνω άκρο της ηβικής σύμφυσης. Ο αυχένας της ουροδόχου κύστης και η εγγύς ουρήθρα είναι ανοιχτά σε ηρεμία απουσία συσπάσεων του εξωστήρα μυός. Παρατηρείται αυθόρμητη διαρροή ούρων λόγω ελαφράς αύξησης της ενδοκυστικής πίεσης. Η ακράτεια ούρων εμφανίζεται με απώλεια της ανατομικής διαμόρφωσης της οπίσθιας κυστεοουρητηρικής γωνίας.

Όπως φαίνεται από την ταξινόμηση που δίνεται, στους τύπους ακράτειας ούρων 0, 1 και 2 υπάρχει εξάρθρωση του φυσιολογικού ουρηθροκυστικού τμήματος και του εγγύς τμήματος της ουρήθρας, η οποία συχνά συνοδεύεται από την ανάπτυξη κυστεοκήλης ή είναι συνέπεια αυτής. Αυτοί οι τύποι ακράτειας ούρων ονομάζονται ανατομική ακράτεια.

Στην περίπτωση της ακράτειας ούρων τύπου 3, η ουρήθρα και ο αυχένας της ουροδόχου κύστης δεν λειτουργούν πλέον ως σφιγκτήρας και αντιπροσωπεύονται συχνότερα από έναν άκαμπτο σωλήνα και ένα ουλωδώς αλλοιωμένο ουρηθροκυστικό τμήμα.

Η χρήση αυτής της ταξινόμησης επιτρέπει την τυποποίηση των προσεγγίσεων σε αυτούς τους ασθενείς και τη βελτιστοποίηση της επιλογής των τακτικών θεραπείας. Οι ασθενείς με ακράτεια ούρων τύπου 3 χρειάζονται τον σχηματισμό πρόσθετης υποστήριξης για την ουρήθρα και τον αυχένα της ουροδόχου κύστης, καθώς και τη δημιουργία παθητικής κατακράτησης ούρων με συμπίεση της ουρήθρας, καθώς η λειτουργία του σφιγκτήρα σε αυτούς τους ασθενείς χάνεται εντελώς.

Η ακράτεια ούρων διακρίνεται σε αληθή και ψευδή.

• Η ψευδής ακράτεια ούρων είναι η ακούσια απελευθέρωση ούρων χωρίς την ανάγκη για ούρηση, η οποία μπορεί να σχετίζεται με συγγενή ή επίκτητα ελαττώματα του ουρητήρα, της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης (εκστροφή της ουροδόχου κύστης, απουσία του πρόσθιου τοιχώματός της, ολικός επισπαδίας της ουρήθρας κ.λπ.).
• Η ταξινόμηση της πραγματικής ακράτειας ούρων σύμφωνα με τον ορισμό της Διεθνούς Εταιρείας Ακράτειας ICS (2002) παρουσιάζεται ως εξής.
  • Η ακράτεια ούρων από προσπάθεια ή ακράτεια ούρων από προσπάθεια (SUI) είναι ένα παράπονο ακούσιας διαρροής ούρων κατά το σφίξιμο, το φτέρνισμα ή τον βήχα.
  • Η επιτακτική ακράτεια ούρων είναι η ακούσια διαρροή ούρων που εμφανίζεται αμέσως μετά από μια ξαφνική, έντονη επιθυμία για ούρηση.
  • Η μικτή ακράτεια ούρων είναι ένας συνδυασμός ακράτειας ούρων από προσπάθεια και επιτακτικής ανάγκης.
  • Η ενούρηση είναι οποιαδήποτε ακούσια απώλεια ούρων.
  • Νυχτερινή ενούρηση - παράπονα για απώλεια ούρων κατά τη διάρκεια του ύπνου.
  • Ακράτεια ούρων από υπερχείλιση (παράδοξη ισχουρία).
  • Η εξωουρηθρική ακράτεια ούρων είναι η απελευθέρωση ούρων εκτός της ουρήθρας (τυπική σε διάφορα ουρογεννητικά συρίγγια).

Η υπερδραστήρια ουροδόχος κύστη (ΥΚΚ) είναι ένα κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από μια σειρά συμπτωμάτων: συχνή ούρηση (περισσότερες από 8 φορές την ημέρα), επιτακτικές ούρηση με (ή χωρίς) επιτακτική ακράτεια ούρων, νυκτουρία. Η επείγουσα ακράτεια ούρων θεωρείται εκδήλωση υπερδραστήριας ουροδόχου κύστης.

Η επείγουσα ακράτεια ούρων είναι μια ακούσια διαρροή ούρων λόγω αιφνίδιας, έντονης ανάγκης για ούρηση, που προκαλείται από ακούσια συστολή του εξωστήρα κατά τη φάση πλήρωσης της ουροδόχου κύστης. Η υπερδραστηριότητα του εξωστήρα μπορεί να οφείλεται σε νευρογενή αίτια και ιδιοπαθή αίτια, όταν δεν έχει διαπιστωθεί νευρογενής παθολογία, καθώς και σε συνδυασμό και των δύο.

• Οι ιδιοπαθείς αιτίες περιλαμβάνουν: ηλικιακές αλλαγές στον εξωστήρα, μυογενείς και αισθητηριακές διαταραχές και ανατομικές αλλαγές στη θέση της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης.
• Τα νευρογενή αίτια είναι αποτέλεσμα υπεριερών και υπερνωτιαίων βλαβών: συνέπειες κυκλοφορικών διαταραχών και βλαβών στον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό, νόσου του Πάρκινσον, σκλήρυνσης κατά πλάκας και άλλων νευρολογικών ασθενειών που οδηγούν σε μειωμένη εννεύρωση του εξωστήρα.

Ταξινομήσεις που λαμβάνονται υπόψη στα συμπτώματα του επείγοντος από τη σκοπιά του γιατρού και του ασθενούς, όπως προτάθηκαν από τους A. Wowden και R. Freeman το 2003.

Κλίμακα για την αξιολόγηση της σοβαρότητας των κλινικών εκδηλώσεων των επιτακτικών συμπτωμάτων:

• 0 - καμία επείγουσα ανάγκη;
• 1 - ήπια;
• 2 - μέσος βαθμός;
• 3 - σοβαρός βαθμός.

Ταξινόμηση R. Freeman:

• Συνήθως δεν μπορώ να συγκρατήσω τα ούρα μου.
• Κρατάω τα ούρα μου αν πάω αμέσως στην τουαλέτα.
• Μπορώ να «τελειώσω την ομιλία μου» και να πάω στην τουαλέτα.

Αυτή η κλίμακα χρησιμοποιείται ενεργά για την αξιολόγηση των συμπτωμάτων της υπερδραστηριότητας του εξωστήρα. Τα συμπτώματα της υπερδραστήριας ουροδόχου κύστης και της επείγουσας ακράτειας πρέπει να διαφοροποιούνται από την ακράτεια ούρων από προσπάθεια, την ουρολιθίαση, τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης και την διάμεση κυστίτιδα.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Διαγνωστικά γυναικεία ακράτεια ούρων

Σκοπός των διαγνωστικών μέτρων είναι η διαπίστωση της μορφής της ακράτειας ούρων, ο προσδιορισμός της σοβαρότητας της παθολογικής διαδικασίας, η αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, ο εντοπισμός πιθανών αιτιών ακράτειας και η επιλογή μεθόδου διόρθωσης. Είναι απαραίτητο να εστιάσουμε στην πιθανή σχέση μεταξύ της εμφάνισης και της αύξησης των συμπτωμάτων ακράτειας κατά την περιεμμηνόπαυση.

Η εξέταση ασθενών με ακράτεια ούρων πραγματοποιείται σε 3 στάδια.

Στάδιο Ι - κλινική εξέταση

Τις περισσότερες φορές, η NMPN βρίσκεται σε ασθενείς με πρόπτωση γεννητικών οργάνων, επομένως είναι ιδιαίτερα σημαντικό να αξιολογηθεί η γυναικολογική κατάσταση στο 1ο στάδιο: εξέταση του ασθενούς σε γυναικολογική καρέκλα, όταν είναι δυνατόν να εντοπιστεί η παρουσία πρόπτωσης και πρόπτωσης των εσωτερικών γεννητικών οργάνων, να αξιολογηθεί η κινητικότητα του αυχένα της ουροδόχου κύστης κατά τη διάρκεια μιας δοκιμασίας βήχα ή τάνυσης (δοκιμή Valsalva), η κατάσταση του δέρματος του περίνεου και του κολπικού βλεννογόνου.

Κατά τη συλλογή του ιστορικού, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στον εντοπισμό παραγόντων κινδύνου: τοκετός, ιδιαίτερα παθολογικός ή πολλαπλός, βαριά σωματική εργασία, παχυσαρκία, κιρσοί, σπλαχνόπτωση, σωματική παθολογία που συνοδεύεται από αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (χρόνιος βήχας, δυσκοιλιότητα κ.λπ.), προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις στα πυελικά όργανα, νευρολογική παθολογία.

Η κλινική εξέταση ασθενών με ακράτεια πρέπει απαραίτητα να περιλαμβάνει εργαστηριακές μεθόδους εξέτασης (πρωτίστως κλινική ανάλυση ούρων και καλλιέργεια ούρων για χλωρίδα).

Θα πρέπει να ζητηθεί από την ασθενή να τηρεί ημερολόγιο ούρησης για 2 ημέρες, όπου θα καταγράφει την ποσότητα ούρων που απελευθερώνεται ανά ούρηση, τη συχνότητα ούρησης ανά 24 ώρες, όλα τα επεισόδια ακράτειας ούρων, τον αριθμό των επιθεμάτων που χρησιμοποιούνται και τη σωματική δραστηριότητα. Ένα ημερολόγιο ούρησης επιτρέπει την αξιολόγηση της ούρησης σε ένα οικείο περιβάλλον για την ασθενή και η συμπλήρωσή του σε διάστημα αρκετών ημερών παρέχει μια πιο αντικειμενική αξιολόγηση.

Για τη διαφορική διάγνωση της ακράτειας ούρων από προσπάθεια και της επείγουσας ακράτειας ούρων, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί το εξειδικευμένο ερωτηματολόγιο των P. Abrams, AJ Wein (1998) για ασθενείς με διαταραχές ούρησης.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Λειτουργικές δοκιμές

Επιτρέπει την οπτική επιβεβαίωση της ακράτειας ούρων.

Δοκιμασία βήχα: ο ασθενής με γεμάτη κύστη (150-200 ml) σε γυναικολογική καρέκλα καλείται να βήξει: τρεις ωθήσεις βήχα 3-4 φορές, ενδιάμεσα στις σειρές των ωθήσεων βήχα μια πλήρη αναπνοή. Η δοκιμή είναι θετική εάν υπάρχει διαρροή ούρων κατά τον βήχα. Αυτή η δοκιμή έχει λάβει ευρύτερη εφαρμογή στην κλινική πράξη. Έχει αποδειχθεί η σύνδεση μεταξύ μιας θετικής δοκιμής βήχα και της ανεπάρκειας του εσωτερικού σφιγκτήρα της ουρήθρας. Εάν δεν υπάρχει διαρροή ούρων κατά τον βήχα, ο ασθενής δεν πρέπει να αναγκαστεί να επαναλάβει τη δοκιμή, αλλά θα πρέπει να πραγματοποιηθούν άλλες δοκιμές.

Δοκιμασία Valsalva ή δοκιμή τάνυσης: μια γυναίκα με γεμάτη κύστη σε γυναικολογική καρέκλα καλείται να πάρει μια βαθιά αναπνοή και, χωρίς να απελευθερώσει τον αέρα, να ασκήσει πίεση: σε περίπτωση ακράτειας ούρων, τα ούρα εμφανίζονται από το εξωτερικό άνοιγμα της ουρήθρας υπό πίεση. Η φύση της απώλειας ούρων από την ουρήθρα καταγράφεται οπτικά και προσεκτικά σε σύγκριση με τη δύναμη και τον χρόνο της τάνυσης. Σε ασθενείς με πρόπτωση γεννητικών οργάνων, η δοκιμασία βήχα και η δοκιμασία Valsalva πραγματοποιούνται με φραγμό. Το οπίσθιο κουτάλι του διαστολέα Simps χρησιμοποιείται ως φραγμός.

Δοκιμή επιθέματος μίας ώρας (δοκιμή βημάτων 60 λεπτών): Αρχικά, προσδιορίζεται το αρχικό βάρος του επιθέματος. Στη συνέχεια, ο ασθενής πίνει 500 ml νερού και εναλλάσσεται μεταξύ διαφορετικών τύπων σωματικής δραστηριότητας (περπάτημα, μάζεμα αντικειμένων από το πάτωμα, βήχας, ανεβοκατέβασμα σκάλας) για μία ώρα. Μετά από 1 ώρα, το επίθεμα ζυγίζεται και τα δεδομένα ερμηνεύονται:

• αύξηση του βάρους του μαξιλαριού κατά λιγότερο από 2 g - χωρίς ακράτεια ούρων (στάδιο Ι).
• αύξηση κατά 2-10 g - απώλεια ούρων από ασθενή έως μέτρια (στάδιο II).
• αύξηση κατά 10-50 g - σοβαρή απώλεια ούρων (στάδιο III).
• αύξηση βάρους άνω των 50 g - πολύ σοβαρή απώλεια ούρων (στάδιο IV).

Μια δοκιμή με έναν εφαρμοστή ταμπόν που εισάγεται στον κόλπο στην περιοχή του αυχένα της ουροδόχου κύστης. Τα αποτελέσματα αξιολογούνται απουσία διαρροής ούρων κατά τη διάρκεια προκλητικών δοκιμασιών με τον εφαρμοστή που εισάγεται.

«Δοκιμή διακοπής»: ο ασθενής καλείται να ουρήσει με την κύστη γεμάτη με 250-350 ml αποστειρωμένου διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9%. Μόλις εμφανιστεί μια ροή «ουρών», μετά από το πολύ 1-2 δευτερόλεπτα, ο ασθενής καλείται να σταματήσει την ούρηση. Μετράται ο όγκος των ούρων που αποβάλλονται. Στη συνέχεια, ο ασθενής καλείται να ολοκληρώσει την ούρηση και μετράται ξανά η ποσότητα των «ουρών» που αποβάλλονται. Σε αυτήν την τροποποίηση του «τεστ διακοπής», είναι δυνατό να αξιολογηθεί: η πραγματική αποτελεσματικότητα των ανασταλτικών μηχανισμών - εάν περισσότερο από τα 2/3 του εγχυμένου υγρού παραμένει στην κύστη, τότε λειτουργούν κανονικά, εάν λιγότερο από 1/3 - 1/2, τότε αργά, εάν τα «ούρα» παραμένουν στην κύστη <1/3 του εγχυμένου όγκου, τότε οι μηχανισμοί που αναστέλλουν την ούρηση είναι πρακτικά εξασθενημένοι. Η πλήρης απουσία ανασταλτικών αντανακλαστικών εκδηλώνεται στο γεγονός ότι η γυναίκα δεν είναι σε θέση να σταματήσει την ούρηση που έχει ξεκινήσει. Η ικανότητα αυθόρμητης διακοπής της ούρησης μας επιτρέπει να κρίνουμε τη συσταλτική ικανότητα των γραμμωτών μυών του πυελικού εδάφους, οι οποίοι συμμετέχουν στο σχηματισμό του σφιγκτηριακού συστήματος της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus και m. levator ani), καθώς και την κατάσταση της σφιγκτηριακής συσκευής της ουροδόχου κύστης. Η «δοκιμασία διακοπής» μπορεί να υποδεικνύει όχι μόνο την αδυναμία του σφιγκτήρα να συστέλλεται εκούσια, αλλά και την αδυναμία του υπερδραστήριου εξωστήρα να συγκρατήσει έναν ορισμένο όγκο ούρων.

Στάδιο II - υπερηχογράφημα

Η υπερηχογραφική εξέταση (US) που πραγματοποιείται μέσω περινεϊκής ή κολπικής πρόσβασης επιτρέπει τη λήψη δεδομένων που αντιστοιχούν σε κλινικά δεδομένα και, στις περισσότερες περιπτώσεις, περιορίζει τη χρήση ακτινολογικών εξετάσεων, ιδίως της ουρηθροκυστογραφίας.

Οι διαγνωστικές δυνατότητες του διακολπικού υπερηχογραφήματος είναι αρκετά υψηλές και έχουν ανεξάρτητη αξία για τον προσδιορισμό της εξάρθρωσης του ουρηθροκυστικού τμήματος και τη διάγνωση της ανεπάρκειας του σφιγκτήρα σε ασθενείς με ακράτεια ούρων από προσπάθεια. Με την περινεϊκή σάρωση, είναι δυνατό να προσδιοριστεί η εντόπιση του πυθμένα της ουροδόχου κύστης, η σχέση του με το άνω άκρο του ηβικού οστού, να μετρηθεί το μήκος και η διάμετρος της ουρήθρας σε όλο το μήκος της, η οπίσθια ουρηθροκυστική γωνία (β) και η γωνία μεταξύ της ουρήθρας και του κατακόρυφου άξονα του σώματος (α), να αξιολογηθεί η διαμόρφωση του αυχένα της ουρήθρας, η ουρήθρα, η θέση του αυχένα της ουρήθρας σε σχέση με τη σύμφυση.

Με την τρισδιάστατη ανακατασκευή της υπερηχογραφικής εικόνας, είναι δυνατό να εκτιμηθεί η κατάσταση της εσωτερικής επιφάνειας της βλεννογόνου μεμβράνης, η διάμετρος και η διατομή της ουρήθρας σε διατομές στο άνω, μεσαίο και κάτω τριτημόριο της ουρήθρας, να εξεταστεί ο αυχένας της ουροδόχου κύστης «από μέσα» και να απεικονιστεί ο εσωτερικός «σφιγκτήρας» της ουροδόχου κύστης.

Η ακράτεια ούρων από προσπάθεια στη δισδιάστατη σάρωση εκδηλώνεται με ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων υπερήχων: εξάρθρωση και παθολογική κινητικότητα του ουρηθροκυστικού τμήματος, που εκδηλώνεται πιο έντονα στην περιστροφή της γωνίας απόκλισης της ουρήθρας από τον κατακόρυφο άξονα (α) - 200 ή περισσότερο και της οπίσθιας ουρηθροκυστικής γωνίας (β) κατά τη διάρκεια μιας δοκιμής τάνυσης. μείωση του ανατομικού μήκους της ουρήθρας, επέκταση της ουρήθρας στα εγγύς και μεσαία τμήματα, αύξηση της απόστασης από τον αυχένα της ουροδόχου κύστης έως την ηβική χώρα σε ηρεμία και κατά τη διάρκεια της δοκιμής Valsalva.

Χαρακτηριστικά σημάδια ανεπάρκειας σφιγκτήρα στην τρισδιάστατη ανακατασκευή: η διάμετρος διατομής της ουρήθρας είναι μεγαλύτερη από 1 cm στο εγγύς τμήμα, η μείωση του πλάτους του μυϊκού σφιγκτήρα σε 0,49 cm ή λιγότερο, η παραμόρφωση του ουρηθρικού σφιγκτήρα, η αναλογία των αριθμητικών τιμών της διατομής της ουρήθρας και του πλάτους του σφιγκτήρα είναι μεγαλύτερη από 0,74 cm. Επίσης χαρακτηριστική είναι η εικόνα μιας χωνοειδούς παραμόρφωσης του ουρηθροκυστικού τμήματος με ελάχιστα εκφρασμένο σφιγκτήρα, με μέγιστη αναλογία της διατομής της ουρήθρας και του πλάτους του σφιγκτήρα (έως 13 με κανόνα 0,4-0,7).

Στάδιο III - ουροδυναμική μελέτη

Ενδείξεις για μια ολοκληρωμένη ουροδυναμική μελέτη (CUDS): η παρουσία συμπτωμάτων επείγουσας ακράτειας ούρων, η υποψία συνδυασμένης φύσης της διαταραχής, η έλλειψη αποτελέσματος από τη θεραπεία, η ασυμφωνία μεταξύ των κλινικών συμπτωμάτων και των αποτελεσμάτων των μελετών, η παρουσία αποφρακτικών συμπτωμάτων, η παρουσία νευρολογικής παθολογίας, η δυσλειτουργία του ουροποιητικού συστήματος που έχει εμφανιστεί σε γυναίκες μετά από χειρουργική επέμβαση στα πυελικά όργανα, οι «υποτροπές» της ακράτειας ούρων μετά από επεμβάσεις κατά του στρες, η προτεινόμενη χειρουργική θεραπεία της ακράτειας ούρων.

Η KUDI θεωρείται μια εναλλακτική μέθοδος για τη διάγνωση της ουρηθρικής αστάθειας και της υπερδραστηριότητας του εξωστήρα, η οποία επιτρέπει την ανάπτυξη σωστών θεραπευτικών τακτικών και την αποφυγή περιττών χειρουργικών επεμβάσεων σε ασθενείς με υπερδραστήρια ουροδόχο κύστη.

Η ουροδυναμική εξέταση περιλαμβάνει ουροροομετρία, κυστεομετρία και προφίλμετρία.

Η ουροροομετρία είναι η μέτρηση του όγκου των ούρων που αποβάλλονται ανά μονάδα χρόνου, συνήθως εκφραζόμενη σε ml/s, μια φθηνή και μη επεμβατική μέθοδος εξέτασης, η οποία αποτελεί πολύτιμη διαγνωστική εξέταση για τη διάγνωση δυσλειτουργίας ούρησης. Η ουροροομετρία θα πρέπει να πραγματοποιείται ως εξέταση πρώτης γραμμής. Μπορεί να συνδυαστεί με ταυτόχρονη καταγραφή της πίεσης της ουροδόχου κύστης, του εξωστήρα, της κοιλιακής πίεσης, του ηλεκτρομυογραφήματος του σφιγκτήρα και την καταγραφή κυστεοουρηθρογραμμάτων.

Η κυστεομετρία είναι η καταγραφή της σχέσης μεταξύ του όγκου της ουροδόχου κύστης και της πίεσης σε αυτήν κατά την πλήρωσή της. Η μέθοδος παρέχει πληροφορίες σχετικά με την προσαρμογή της ουροδόχου κύστης στην αύξηση του όγκου της, καθώς και τον έλεγχο του αντανακλαστικού ούρησης από το κεντρικό νευρικό σύστημα.

Το προφίλ πίεσης της ουρήθρας μας επιτρέπει να αξιολογήσουμε τις λειτουργίες της ουρήθρας. Η λειτουργία της κατακράτησης ούρων οφείλεται στο γεγονός ότι η πίεση στην ουρήθρα σε οποιαδήποτε στιγμή υπερβαίνει την πίεση στην ουροδόχο κύστη. Το προφίλ πίεσης της ουρήθρας είναι μια γραφική έκφραση της πίεσης στο εσωτερικό της ουρήθρας σε διαδοχικά σημεία κατά μήκος της.

Πρόσθετες ερευνητικές μέθοδοι

Η κυστεοσκόπηση ενδείκνυται για τον αποκλεισμό φλεγμονωδών και νεοπλασματικών αλλοιώσεων της ουροδόχου κύστης.

Πριν από το αρχικό στάδιο της εξέτασης, όλοι οι ασθενείς υποβάλλονται σε γενική εξέταση ούρων και αίματος και σε τυπική βιοχημική εξέταση ορού αίματος. Εάν εντοπιστούν σημάδια ουρολοίμωξης ή ερυθροκυτταρίας, η εξέταση συμπληρώνεται από βακτηριολογική εξέταση ούρων και νυστοουρηθροσκόπηση για τον αποκλεισμό νεοπλασμάτων της ουροδόχου κύστης. Εάν εντοπιστούν σημάδια ουρολοίμωξης, το πρώτο στάδιο είναι η θεραπεία της. Μια σωστά διεξαχθείσα εξέταση του ασθενούς έχει μεγάλη σημασία για την αναγνώριση διαφόρων μορφών ακράτειας ούρων.

Η κολπική εξέταση σε ασθενείς με ακράτεια ούρων μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε:

• το μέγεθος του κόλπου, η κατάσταση της βλεννογόνου μεμβράνης και η φύση της έκκρισης (μακροσκοπικά σημάδια κολπίτιδας ή ατροφικές αλλαγές στην βλεννογόνο μεμβράνη).
• η παρουσία παραμόρφωσης του κόλπου και της ουρήθρας (ως αποτέλεσμα προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων ή ακτινοθεραπείας).
• μέγεθος του πρόσθιου κολπικού θόλου·
• θέση της ουρήθρας και του αυχένα της ουροδόχου κύστης·
• η παρουσία και η μορφή της κυστεοκήλης και της ουρηθροκήλης·
• θέση του τραχήλου και του σώματος της μήτρας·
• η παρουσία υπερκινητικότητας του αυχένα της ουροδόχου κύστης και της εγγύς ουρήθρας κατά τη διάρκεια της καταπόνησης (έμμεσα σημάδια ανεπάρκειας σφιγκτήρα ακόμη και απουσία ακούσιας διαρροής ούρων κατά τη διάρκεια βήχα ή καταπόνησης)
• ακούσια διαρροή ούρων κατά τον βήχα ή την προσπάθεια.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Θεραπεία γυναικεία ακράτεια ούρων

Υπάρχουν πολυάριθμες μέθοδοι για τη θεραπεία της ακράτειας ούρων από προσπάθεια, οι οποίες σήμερα μπορούν να χωριστούν σε δύο μεγάλες ομάδες: συντηρητικές και χειρουργικές.

Η προτίμηση για μία ή την άλλη μέθοδο θεραπείας καθορίζεται από την αιτία της νόσου, τις ανατομικές διαταραχές που έχουν προκύψει και τον βαθμό ακράτειας ούρων.

Συντηρητικές μέθοδοι:

• ασκήσεις για την ενδυνάμωση των μυών του πυελικού εδάφους.
• θεραπεία με οιστρογόνα;
• άλφα-συμπαθομιμητικά;
• πεσσοί
• αφαιρούμενα ουρηθρικά αποφρακτικά,

Χειρουργικές μέθοδοι:

• υπερηβική προσέγγιση:
• Επιχείρηση Marshall–Marchetti–Krantz;
• Επιχείρηση Εκκλησία;
• κολπική πρόσβαση:
• Η επέμβαση του Figurnov.
• Εναιώρημα αυχένα ουροδόχου κύστης Raz;
• εναιώρημα βελόνας σύμφωνα με τον Stamey·
• Ανάρτηση βελόνας Gunes;
• εναιώρημα βελόνας σύμφωνα με τον Peery.
• πρόσθιο κολπικό τοίχωμα,
• Λειτουργία TVT (κολπική ταινία χωρίς τάση)
• λαπαροσκοπική ανάρτηση.

Σε ασθενείς με ακράτεια ούρων τύπου 2, ο κύριος στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομικής θέσης των οργάνων με την μετακίνηση και σταθεροποίηση του ουρηθροκυστικού τμήματος σε φυσιολογική τοπογραφική-ανατομική θέση.

Οι ασθενείς με ακράτεια ούρων τύπου 3 χρειάζονται πρόσθετη υποστήριξη για την ουρήθρα και τον αυχένα της ουροδόχου κύστης, καθώς και παθητική κατακράτηση ούρων μέσω συμπίεσης της ουρήθρας, καθώς η λειτουργία του σφιγκτήρα σε αυτούς τους ασθενείς έχει χαθεί εντελώς.

Σε περίπτωση ανεπάρκειας της σφιγκτηριακής συσκευής της ουροδόχου κύστης, χρησιμοποιούνται σήμερα οι ακόλουθοι τύποι χειρουργικών επεμβάσεων:

• επεμβάσεις sling με πτερύγια από το πρόσθιο κολπικό τοίχωμα.
• περιτονιακοί ιμάντες (αυτο- ή τεχνητοί)·
• ένεση μιας ουσίας (κολλαγόνο, αυτολιπαινόμενο λίπος, τεφλόν)
• τεχνητούς σφιγκτήρες.

Η ουσία όλων των επεμβάσεων με sling είναι η δημιουργία ενός αξιόπιστου «μηχανισμού κλεισίματος» που δεν περιλαμβάνει την αποκατάσταση της κατεστραμμένης συσκευής σφιγκτήρα, αλλά οδηγεί στην λεγόμενη παθητική κατακράτηση ούρων μέσω συμπίεσης της ουρήθρας. Ο σχηματισμός ενός sling (θηλιάς) γύρω από τον αυχένα της ουροδόχου κύστης και την εγγύς ουρήθρα αποκαθιστά επίσης την κανονική ανατομική τους θέση. Κατά τη διάρκεια αυτών των επεμβάσεων, η ουρήθρα επιμηκύνεται, η οπίσθια κυστεοουρητηρική γωνία διορθώνεται, η γωνία κλίσης της ουρήθρας προς την ηβική σύμφυση μειώνεται, ενώ ταυτόχρονα ανασηκώνεται ο αυχένας της ουρήθρας.

Θεραπεία της υπερδραστήριας ουροδόχου κύστης

Στόχος της θεραπείας είναι η μείωση της συχνότητας ούρησης, η αύξηση των διαστημάτων μεταξύ των ουρήσεων, η αύξηση της χωρητικότητας της ουροδόχου κύστης και η βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Η κύρια μέθοδος αντιμετώπισης της υπερδραστήριας ουροδόχου κύστης θεωρείται η θεραπεία με αντιχολινεργικά φάρμακα, φάρμακα μικτής δράσης, ανταγωνιστές των α-αδρενεργικών υποδοχέων, αντικαταθλιπτικά (τρικυκλικά ή αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης). Τα πιο γνωστά φάρμακα είναι: οξυβουτυνίνη, τολτεροδίνη, χλωριούχο τρόσπιο.

Τα αντιχολινεργικά φάρμακα μπλοκάρουν τους μουσκαρινικούς χολινεργικούς υποδοχείς στον εξωστήρα, αποτρέποντας και μειώνοντας σημαντικά την επίδραση της ακετυλοχολίνης στον εξωστήρα. Αυτός ο μηχανισμός οδηγεί σε μείωση της συχνότητας των συσπάσεων του εξωστήρα κατά την υπερδραστηριότητά του. Σήμερα, είναι γνωστοί πέντε τύποι μουσκαρινικών υποδοχέων (M1–M5), εκ των οποίων δύο εντοπίζονται στον εξωστήρα: M2 και M3.

Η τολτεροδίνη είναι ένας ανταγωνιστικός ανταγωνιστής των μουσκαρινικών υποδοχέων με υψηλή εκλεκτικότητα για τους υποδοχείς της ουροδόχου κύστης έναντι των υποδοχέων των σιελογόνων αδένων. Η καλή ανεκτικότητα του φαρμάκου επιτρέπει τη μακροχρόνια χρήση του σε γυναίκες όλων των ηλικιακών ομάδων. Η δετρουσιτόλη συνταγογραφείται στα 2 mg δύο φορές την ημέρα.

Το χλωριούχο τρόσπιο είναι ένα αντιχολινεργικό φάρμακο, το οποίο είναι μια τεταρτοταγής βάση αμμωνίου, η οποία έχει χαλαρωτική επίδραση στους λείους μύες του εξωστήρα της ουροδόχου κύστης, τόσο λόγω της αντιχολινεργικής δράσης όσο και λόγω μιας άμεσης αντισπασμωδικής δράσης λόγω της μείωσης του τόνου των λείων μυών της ουροδόχου κύστης. Ο μηχανισμός δράσης αυτού του φαρμάκου είναι η ανταγωνιστική αναστολή της ακετυλοχολίνης στους υποδοχείς των μετασυναπτικών μεμβρανών των λείων μυών. Το φάρμακο έχει δράση αποκλεισμού γαγγλίων. Η δραστική ουσία του φαρμάκου - χλωριούχο τρόσπιο (τεταρτοταγής βάση αμμωνίου) είναι πιο υδρόφιλη από τις τριτοταγείς ενώσεις. Επομένως, το φάρμακο πρακτικά δεν διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, γεγονός που συμβάλλει στην καλύτερη ανεκτικότητά του, εξασφαλίζοντας την απουσία παρενεργειών. Το φάρμακο συνταγογραφείται 5-15 mg 2-3 φορές την ημέρα.

Η οξυβουτυνίνη είναι ένα φάρμακο με συνδυασμένο μηχανισμό δράσης, καθώς παράλληλα με την αντιχολινεργική δράση έχει αντισπασμωδική και τοπική αναισθητική δράση. Το φάρμακο έχει έντονη αποτελεσματικότητα έναντι όλων των συμπτωμάτων της υπερδραστήριας ουροδόχου κύστης και συνταγογραφείται σε δόση 2,5-5 mg 2-3 φορές την ημέρα. Όπως και άλλα αντιχολινεργικά φάρμακα, η οξυβουτυνίνη μπορεί να προκαλέσει παρενέργειες που σχετίζονται με τον αποκλεισμό των Μ-χολινεργικών υποδοχέων σε διάφορα όργανα. Οι πιο συχνές από αυτές είναι η ξηροστομία, η δυσκοιλιότητα, η ταχυκαρδία. Η εξάλειψη ή η μείωση της σοβαρότητας των τελευταίων μπορεί να επιτευχθεί με την επιλογή της ατομικής δόσης.

Οι α-αναστολείς ενδείκνυνται για υποκυστική απόφραξη και ουρηθρική αστάθεια:

• ταμσουλοζίνη 0,4 mg μία φορά την ημέρα το πρωί.
• τεραζοσίνη σε δόση 1–10 mg 1–2 φορές την ημέρα (μέγιστη δόση 10 mg/ημέρα).
• πραζοσίνη 0,5–1 mg 1–2 φορές την ημέρα.
• αλφουζοσίνη 5 mg μία φορά την ημέρα μετά τα γεύματα.

Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά: ιμιπραμίνη 25 mg 1-2 φορές την ημέρα.

Επιλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης:

• σιταλοπράμη σε δόση 20 mg μία φορά το βράδυ.
• φλουοξετίνη 20 mg το πρωί ή σε δύο δόσεις: το πρωί και το βράδυ. Η διάρκεια της θεραπείας για OAB και επείγουσα ακράτεια ούρων καθορίζει την ένταση των συμπτωμάτων και, κατά κανόνα, η διάρκειά της είναι τουλάχιστον 3-6 μήνες. Μετά τη διακοπή των φαρμάκων, τα συμπτώματα επανεμφανίζονται στο 70% των ασθενών, γεγονός που απαιτεί επαναλαμβανόμενες αγωγές ή συνεχή θεραπεία.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας αξιολογείται με βάση τα δεδομένα του ημερολογίου ούρησης, την υποκειμενική αξιολόγηση της πάθησης από την ασθενή. Οι ουροδυναμικές μελέτες διεξάγονται σύμφωνα με τις ενδείξεις: σε ασθενείς με αρνητική δυναμική στο πλαίσιο της θεραπείας, σε γυναίκες με νευρολογική παθολογία. Σε όλες τις μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς χορηγείται ταυτόχρονα ορμονοθεραπεία με τη μορφή υπόθετων οιστριόλης, ελλείψει αντενδείξεων.

Θεραπεία της ακράτειας ούρων από προσπάθεια

Οι μη χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας ενδείκνυνται για ασθενείς με ήπια ακράτεια ούρων. Η πιο αποτελεσματική μέθοδος για τη θεραπεία της ακράτειας ούρων από προσπάθεια είναι η χειρουργική επέμβαση. Επί του παρόντος, δίνεται προτίμηση στις ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις με sling χρησιμοποιώντας συνθετικές προθέσεις - ουρηθροπηξία με ελεύθερη συνθετική θηλιά (TVT, TVT-O).

Σε περίπτωση ακράτειας ούρων από προσπάθεια σε συνδυασμό με κυστεοκήλη, μερική ή ολική πρόπτωση της μήτρας και των κολπικών τοιχωμάτων, η κύρια αρχή της χειρουργικής θεραπείας θεωρείται η αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομικής θέσης των πυελικών οργάνων και του πυελικού διαφράγματος με κοιλιακές, κολπικές ή συνδυασμένες προσεγγίσεις (απομάκρυνση της μήτρας με κολποπηξία χρησιμοποιώντας ίδιους ιστούς ή συνθετικό υλικό). Το δεύτερο στάδιο είναι η κολποπερινεολεβατοροπλαστική και, εάν είναι απαραίτητο, η ουρηθροπηξία με ελεύθερη συνθετική θηλιά (TVT, TVT-O).

Θεραπεία μικτής ακράτειας ούρων

Οι σύνθετες μορφές ακράτειας ούρων περιλαμβάνουν την ακράτεια ούρων από προσπάθεια σε συνδυασμό με πρόπτωση γεννητικών οργάνων και υπερδραστηριότητα του εξωστήρα, καθώς και υποτροπιάζουσες μορφές της νόσου. Δεν υπάρχει ακόμη σαφής προσέγγιση για τη θεραπεία ασθενών με μικτή ακράτεια και πρόπτωση γεννητικών οργάνων, οι οποίες αποτελούν την πιο σοβαρή ομάδα ασθενών.

Η αναγκαιότητα χειρουργικής επέμβασης σε αυτούς τους ασθενείς είναι ένα αμφιλεγόμενο ζήτημα. Πολλοί ερευνητές πιστεύουν ότι είναι απαραίτητη μια μακρά φαρμακευτική αγωγή με αντιχολινεργικά φάρμακα, άλλοι υποστηρίζουν την ανάγκη για συνδυασμένη θεραπεία: χειρουργική διόρθωση του στρες και επακόλουθη φαρμακευτική αγωγή. Μέχρι πρόσφατα, η αποτελεσματικότητα της διόρθωσης των συμπτωμάτων ακράτειας σε αυτούς τους ασθενείς δεν ξεπερνούσε το 30-60%.

Αιτιολογικά, η ανεπάρκεια του σφιγκτήρα της ουρήθρας έχει πολλά κοινά με την πρόπτωση των γυναικείων γεννητικών οργάνων. Σχεδόν πάντα συνδυάζονται μεταξύ τους. Σύμφωνα με τους οικιακούς μαιευτήρες και γυναικολόγους, η πρόπτωση των γεννητικών οργάνων διαγιγνώσκεται στο 80% των ασθενών με ακράτεια ούρων από προσπάθεια και στο 100% των περιπτώσεων σε ασθενείς με μικτή ακράτεια. Συνεπώς, οι αρχές θεραπείας θα πρέπει να περιλαμβάνουν την αποκατάσταση των σφιγκτηριακών μηχανισμών της ουρήθρας, τη διαταραγμένη ανατομία της μικρής πυέλου και την ανακατασκευή του πυελικού εδάφους.

Η απόφαση σχετικά με την ανάγκη χειρουργικής θεραπείας ασθενών με μικτή ακράτεια ούρων λαμβάνεται μετά από 2-3 μήνες συντηρητικής θεραπείας. Αυτή η περίοδος επαρκεί για την αξιολόγηση των αλλαγών που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Το εύρος της επέμβασης εξαρτάται από την ταυτόχρονη γυναικολογική πάθηση, τον βαθμό πρόπτωσης των γεννητικών οργάνων, την ηλικία και την κοινωνική δραστηριότητα της γυναίκας. Η πιο προτιμώμενη μέθοδος διόρθωσης της ακράτειας ούρων από προσπάθεια είναι η ουρηθροπηξία με ελεύθερη συνθετική θηλιά (TVT-O). Ένας σημαντικός παράγοντας για την επίτευξη καλών λειτουργικών αποτελεσμάτων σε ασθενείς με σύνθετες και μικτές μορφές ακράτειας δεν είναι μόνο η έγκαιρη διάγνωση της μη πραγματοποιηθείσας σφιγκτηριακής ανεπάρκειας, αλλά και η επιλογή γυναικολογικής χειρουργικής επέμβασης που διορθώνει την ίδια την πρόπτωση των γεννητικών οργάνων. Σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, η πιθανότητα εξαφάνισης των κλινικών εκδηλώσεων της επιτακτικής ακράτειας ούρων μετά από χειρουργική διόρθωση της πρόπτωσης είναι σχεδόν 70%.

Η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας σε ασθενείς με μικτές και σύνθετες μορφές ακράτειας ούρων αξιολογήθηκε με βάση τις ακόλουθες παραμέτρους: εξάλειψη των συμπτωμάτων επιτακτικής ανάγκης για ούρηση, αποκατάσταση της φυσιολογικής ούρησης και αποκατάσταση των διαταραγμένων ανατομικών σχέσεων των πυελικών οργάνων και του πυελικού εδάφους. Τα κριτήρια για θετική αξιολόγηση της επέμβασης περιλαμβάνουν επίσης την ικανοποίηση του ασθενούς από τα αποτελέσματα της θεραπείας.

Ελλείψει έντονης πρόπτωσης των γεννητικών οργάνων, η θεραπεία ασθενών με μικτή ακράτεια ούρων ξεκινά με τη λήψη αντιμουσκαρινικών φαρμάκων. Σε όλες τις μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς συνιστάται ταυτόχρονα η λήψη ορμονοθεραπείας με τη μορφή τοπικής εφαρμογής υπόθετων ή κρέμας που περιέχει το φυσικό οιστρογόνο οιστριόλη (Estriol).

Μετά από συντηρητική θεραπεία, περίπου το 20% των ασθενών αναφέρουν σημαντική βελτίωση στην κατάστασή τους. Οι Karram MM, stronghatia A. (2003) κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ο συνδυασμός ακράτειας ούρων από προσπάθεια και αστάθειας του εξωστήρα θα πρέπει αρχικά να αντιμετωπίζεται με φαρμακευτική αγωγή, η οποία μπορεί να μειώσει την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση.

Η προκαταρκτική θεραπεία με Μ-αντιχολινεργικά και νοοτροπικά φάρμακα (πιρακετάμη, νικοτινοϋλ γαμμα-αμινοβουτυρικό οξύ) δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την αποκατάσταση του φυσιολογικού μηχανισμού ούρησης βελτιώνοντας τη συσταλτική ικανότητα του εξωστήρα, αποκαθιστώντας την κυκλοφορία του αίματος στην ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα.

Σε περίπτωση έντονης πρόπτωσης και πρόπτωσης των εσωτερικών γεννητικών οργάνων (IGP), αποφρακτικής ούρησης και μη πραγματοποιημένης ανεπάρκειας σφιγκτήρα, συνιστάται αρχικά να πραγματοποιηθεί διόρθωση της πρόπτωσης των γεννητικών οργάνων και χειρουργική επέμβαση κατά του στρες, μετά την οποία θα πρέπει να αποφασιστεί το ζήτημα της ανάγκης για φαρμακευτική αγωγή. Η βέλτιστη επιλογή τακτικών θεραπείας, και ως εκ τούτου η επίτευξη των υψηλότερων αποτελεσμάτων, εξαρτάται από την ποιότητα της προεγχειρητικής διάγνωσης και τη διευκρίνιση της σχέσης πρωτογενούς αποτελέσματος της συνδυασμένης παθολογίας.

Μια ανάλυση των παραγόντων που προκαλούν ακράτεια έδειξε ότι δεν υπήρχαν άτοκες ασθενείς με σύνθετη και μικτή ακράτεια, όλες οι ασθενείς είχαν 1 έως 5 γεννήσεις στο ιστορικό τους. Η συχνότητα των περινεϊκών ρήξεων κατά τον τοκετό είναι 33,4%. Μεταξύ των χαρακτηριστικών της πορείας του τοκετού, αξίζει να σημειωθεί ότι κάθε 4η ασθενής γεννά ένα παιδί βάρους άνω των 4000 γραμμαρίων.

Η πορεία της υποκείμενης νόσου επιδεινώνεται από την παρουσία διαφόρων γυναικολογικών εξωγεννητικών παθήσεων στους ασθενείς. Συχνότερα, οι ασθενείς με σύνθετη και μικτή ακράτεια έχουν καρδιαγγειακές παθήσεις (58,1%), χρόνιες γαστρεντερικές παθήσεις (51,3%) και αναπνευστικές παθήσεις (17,1%), ενδοκρινική παθολογία (41,9%). Η συχνότητα της οστεοχονδρωσίας διαφόρων τμημάτων της σπονδυλικής στήλης είναι 27,4%, επιπλέον, νευρολογικές παθήσεις (ιστορικό οξέος εγκεφαλοαγγειακού επεισοδίου, εγκεφαλική αθηροσκλήρωση, νόσος Αλτσχάιμερ) ανιχνεύονται σε ποσοστό 11,9%. Μια αρκετά υψηλή συχνότητα κιρσών (20,5%), κήλες διαφόρων εντοπισμάτων (11,1%) υποδηλώνουν συστηματική ανεπάρκεια του συνδετικού ιστού σε ασθενείς με μικτή ακράτεια.

Συνδυασμένη παθολογία των γεννητικών οργάνων ανιχνεύεται στο 70,9% των ασθενών. Οι πιο συχνά διαγνωσμένες είναι το μυόμα της μήτρας (35,9%), η αδενομύωση (16,2%) και η κυστίτιδα των ωοθηκών (100%).

Ο συνδυασμός οργανικής παθολογίας με τη διάταξη των πυελικών οργάνων καθορίζει την ποικιλομορφία των κλινικών εκδηλώσεων. Τα πιο συνηθισμένα παράπονα είναι η αίσθηση ξένου σώματος στον κόλπο, η ατελής κένωση της ουροδόχου κύστης, η επιτακτική ανάγκη για ούρηση, η ακράτεια ούρων με επιτακτική ανάγκη, η ακράτεια ούρων κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης, η νυκτουρία.

Ο υπερηχογράφος (δισδιάστατη σάρωση και τρισδιάστατη) επιτρέπει την ανίχνευση σημείων ανεπάρκειας του σφιγκτήρα της ουρήθρας (φαρδιά και βραχεία ουρήθρα, ελάχιστη χωρητικότητα ουροδόχου κύστης, χωνοειδής παραμόρφωση της ουρήθρας), η οποία θεωρείται ως «μη πραγματοποιημένη» ανεπάρκεια του σφιγκτήρα, η οποία αποκαθίσταται μετά τη διόρθωση της πρόπτωσης των γεννητικών οργάνων στο 15,4% των ασθενών με πλήρη/ατελή πρόπτωση μήτρας. Ο υπέρηχος με τρισδιάστατη ανακατασκευή εικόνας επιτρέπει την αποφυγή λανθασμένων χειρουργικών τακτικών. Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει συνδυασμός πρόπτωσης γεννητικών οργάνων με έντονη κυστεοκήλη και ανεπάρκεια σφιγκτήρα, κατά την κολπική εξέταση προσδιορίζεται μόνο η OiVVPO, σύμφωνα με το KUDI - αποφρακτικός τύπος ούρησης. Εάν δεν λάβουμε υπόψη τα δεδομένα υπερηχογραφήματος και ανακατασκευής τρισδιάστατης εικόνας, τότε, κατά κανόνα, το εύρος της χειρουργικής επέμβασης περιορίζεται στην επέμβαση διόρθωσης της πρόπτωσης των γεννητικών οργάνων, και στην μετεγχειρητική περίοδο, με την αποκατάσταση των φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων των οργάνων, ο μηχανισμός της απόφραξης της ουρήθρας εξαφανίζεται και εμφανίζεται η πιθανότητα κλινικής πραγματοποίησης συμπτωμάτων ακράτειας ούρων υπό πίεση που προκαλείται από ανεπάρκεια σφιγκτήρα. Η εκδήλωση συμπτωμάτων ακράτειας σε αυτή την περίπτωση θεωρείται ως υποτροπή και ανεπαρκής αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας.

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία ασθενών με μικτή μορφή ακράτειας είναι η σημαντική πρόπτωση των γεννητικών οργάνων, η παρουσία γυναικολογικής πάθησης που απαιτεί χειρουργική θεραπεία, η ανεπαρκής αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής και η επικράτηση συμπτωμάτων ακράτειας από προσπάθεια.

Η διόρθωση της πρόπτωσης των γεννητικών οργάνων πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας τόσο κοιλιακή όσο και κολπική πρόσβαση. Εάν είναι απαραίτητο, η υστερεκτομή πραγματοποιείται ως «βασική» επέμβαση. Κατά τη λαπαροτομία, ο κολπικός θόλος σταθεροποιείται με ένα απονευρωτικό, συνθετικό πτερύγιο ή μέσω της συσκευής του συνδέσμου της μήτρας. Η κολποπηξία δεν περιπλέκει την επέμβαση, είναι φυσιολογικά δικαιολογημένη, επιτρέπει την ταυτόχρονη επανατοποθέτηση της ουροδόχου κύστης και του ορθού, την αποκατάσταση ή τη βελτίωση των διαταραγμένων λειτουργιών των πυελικών οργάνων. Η επέμβαση δεν οδηγεί σε σοβαρές ενδο- και μετεγχειρητικές επιπλοκές και μειώνει σημαντικά τη συχνότητα των υποτροπών.

Η κολποπερινεολεβατοροπλαστική είναι το υποχρεωτικό 2ο στάδιο διόρθωσης της πρόπτωσης των γεννητικών οργάνων· ταυτόχρονα πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση κατά του στρες (ουρηθροπηξία με ελεύθερη συνθετική θηλιά: TVT ή TVT-O).

Η κολπική πρόσβαση επιτρέπει την ταυτόχρονη εξάλειψη τόσο της πρόπτωσης των γεννητικών οργάνων όσο και των συμπτωμάτων της ακράτειας ούρων από προσπάθεια.

Κατά την εκτέλεση κολπικής υστερεκτομής, συνιστάται η χρήση συνθετικών προθέσεων prolene (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Η ουρητροπηξία με ελεύθερη συνθετική θηλιά (TVT ή TVT-O) πραγματοποιείται ταυτόχρονα.

Τα συμπτώματα της υπερδραστήριας ουροδόχου κύστης επιμένουν μετά από χειρουργική επέμβαση σε περίπου 34% των ασθενών.

Η αποτελεσματικότητα της συνδυασμένης χειρουργικής θεραπείας με χρήση τεχνολογίας κατά του στρες με ελεύθερη συνθετική θηλιά ήταν 94,2% με περίοδο παρατήρησης έως 5 έτη.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Σε περίπτωση παθήσεων του κεντρικού ή/και περιφερικού νευρικού συστήματος, ενδείκνυται η συμβουλή νευρολόγου, ενδοκρινολόγου και, σε ορισμένες περιπτώσεις, η συμβουλή ψυχολόγου.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για τη ζωή είναι ευνοϊκή.

[ 32 ], [ 33 ]