Χρόνια πυώδης ρινοεμυγδαλίτιδα

Η χρόνια πυώδης ρινοαιθμοειδίτιδα (συνώνυμο: χρόνια πρόσθια αιθμοειδίτιδα) είναι μια ασθένεια που ερμηνεύεται ως ένα επακόλουθο παθοφυσιολογικό στάδιο που εμφανίζεται ως αποτέλεσμα οξείας ρινοαιθμοειδίτιδας που δεν έχει θεραπευτεί εντός 2-3 μηνών από την εμφάνισή της. Η χρόνια πυώδης ρινοαιθμοειδίτιδα χαρακτηρίζεται από βαθιά μη αναστρέψιμη βλάβη στην βλεννογόνο μεμβράνη των πρόσθιων κυττάρων του ηθμοειδούς οστού με περιοστίτιδα και οστείτιδα (οστεομυελίτιδα) των μεσοκυττάριων διαφραγμάτων. Εάν η ριζική θεραπεία δεν είναι έγκαιρη, η διαδικασία εξαπλώνεται στα οπίσθια κύτταρα και τον σφηνοειδή κόλπο. Η χρόνια πυώδης ρινοαιθμοειδίτιδα, κατά κανόνα, εμφανίζεται ως επιπλοκή ή ένα περαιτέρω στάδιο της χρόνιας ιγμορίτιδας, επομένως τα σημεία και η κλινική της πορεία αφομοιώνουν τα σημεία της νόσου αυτών των κόλπων.

Η αιτία και η παθογένεση της χρόνιας πυώδους ρινοαιθμοειδίτιδας είναι κοινές σε όλες τις μορφές χρόνιων φλεγμονωδών παθήσεων της ρινικής κοιλότητας. Πρέπει να τονιστεί ότι δεν υπάρχει καθαρά απομονωμένη πρόσθια αιθμοειδίτιδα, όταν άλλα ιγμόρεια παραμένουν άθικτα. Κατά κανόνα, άλλα ιγμόρεια, ειδικά τα κοντινά - τα μετωπιαία και τα άνω γναθιαία, καθώς και τα οπίσθια κύτταρα του ηθμοειδούς οστού, εμπλέκονται σε κάποιο βαθμό στη φλεγμονώδη διαδικασία. Ο βαθμός εμπλοκής αυτών των ιγμορείων στην παθολογική διαδικασία ποικίλλει. Τις περισσότερες φορές, πρόκειται για ένα είδος αντίδρασης που εμφανίζεται σε ένα μόνο ανατομικό σύστημα με ποικίλους βαθμούς αλλοίωσης των τμημάτων του. Η έγκαιρη απολύμανση της κύριας εστίας της λοίμωξης οδηγεί σε ταχεία εξάλειψη δευτερογενών φλεγμονωδών εκδηλώσεων στα παρακείμενα ιγμόρεια, ωστόσο, σε προχωρημένες περιπτώσεις, με υψηλή λοιμογόνο δράση μικροοργανισμών της κύριας εστίας (πρόσθια κύτταρα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου), μειωμένη ανοσία κ.λπ., μια τυπική εικόνα οξείας ή πρωτοπαθούς-χρόνιας ιγμορίτιδας μπορεί να αναπτυχθεί στα παρακείμενα ιγμόρεια και στη συνέχεια μπορούμε να μιλήσουμε για ημιιγνυίτιδα, μονομερή πανιγνυίτιδα κ.λπ. Το γεγονός ότι η χρόνια πρόσθια ηθμοειδίτιδα δεν μπορεί να "υπάρχει" χωρίς αντίστοιχα σημάδια φλεγμονής στην βλεννογόνο μεμβράνη της ρινικής κοιλότητας, καθώς και σε όλες τις άλλες ανατομικές μορφές χρόνιας ιγμορίτιδας, έδωσε λόγο να την ερμηνεύσουμε ως ρινοαιθμοειδίτιδα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Συμπτώματα χρόνιας πυώδους ρινοεθμοειδίτιδας

Τα σημάδια της χρόνιας πυώδους ρινοεθμοειδίτιδας ανοιχτής μορφής διαιρούνται σε υποκειμενικά και αντικειμενικά. Η ανοιχτή μορφή της εθμοειδίτιδας ονομάζεται φλεγμονώδης διαδικασία που καλύπτει όλα τα κύτταρα (πρόσθια ή οπίσθια), που επικοινωνούν με τη ρινική κοιλότητα ή άλλα παραρρινικά ιγμόρεια, και χαρακτηρίζεται από την εκροή πύου στη ρινική κοιλότητα. Τα κύρια παράπονα του ασθενούς περιορίζονται σε αίσθημα πληρότητας και πίεσης στο βάθος της μύτης και της μετωποκογχικής περιοχής, μονομερή ή αμφοτερόπλευρη ρινική συμφόρηση, επιδείνωση της ρινικής αναπνοής, ειδικά τη νύχτα, συνεχή, περιοδικά αυξανόμενη βλεννοπυώδη ρινική έκκριση, η οποία είναι δύσκολο να αποβληθεί. Στο αρχικό στάδιο της χρόνιας μονοεθμοειδίτιδας, η έκκριση δεν είναι άφθονη, παχύρρευστη, βλεννώδης. Καθώς η χρόνια διαδικασία εξελίσσεται, γίνεται πυώδης, πρασινωπού-κίτρινου χρώματος, και όταν εμφανίζεται περιοστίτιδα και οστείτιδα, έχει σάπια οσμή, προκαλώντας την παρουσία υποκειμενικής και αντικειμενικής κακοσμίας. Η τελευταία μπορεί να υποδηλώνει συνδυασμό εθμοειδίτιδας με οδοντογενή ιγμορίτιδα. Η υποσμία και η ανοσμία είναι διαλείπουσας φύσης και εξαρτώνται κυρίως από αγγειοκινητικές, αντιδραστικές-φλεγμονώδεις και οιδηματώδεις διεργασίες στον ρινικό βλεννογόνο, καθώς και από την παρουσία πολυπόδων στις ρινικές διόδους. Η ποσότητα των εκκρίσεων αυξάνεται απότομα όταν η φλεγμονώδης διαδικασία εξαπλώνεται στον άνω γναθικό κόλπο και τον μετωπιαίο κόλπο.

Το σύνδρομο πόνου στη χρόνια πυώδη ρινοεθμοειδίτιδα είναι σύνθετο και έχει τις ακόλουθες ιδιότητες. Οι πόνοι χωρίζονται σε σταθερούς, θαμπούς, εντοπισμένους βαθιά στη μύτη στο επίπεδο της ρίζας της, που εντείνονται τη νύχτα. Σε μια μονομερή διαδικασία, είναι κάπως πλευρικά τοποθετημένοι στην προσβεβλημένη πλευρά, εξαπλώνοντας στην αντίστοιχη οφθαλμική κόγχη και μετωπιαία περιοχή. σε μια αμφοτερόπλευρη διαδικασία, είναι πιο διάχυτοι στη φύση τους χωρίς σημάδι πλευρικής τοποθέτησης, ακτινοβολώντας τόσο στις οφθαλμικές κόγχες όσο και στις μετωπιαίες περιοχές, εντείνοντας τη νύχτα. Με την έξαρση της φλεγμονώδους διαδικασίας, το σύνδρομο πόνου αποκτά παροξυσμικό παλλόμενο χαρακτήρα. Ο πόνος που ακτινοβολεί στην οφθαλμική κόγχη και την μετωπιαία περιοχή αυξάνεται απότομα, εμφανίζεται φωτοφοβία και άλλα συμπτώματα που χαρακτηρίζουν την οξεία πρόσθια εθμοειδίτιδα: αυξημένη κόπωση του οπτικού οργάνου, μειωμένη πνευματική και σωματική απόδοση, αϋπνία, απώλεια όρεξης.

Τα τοπικά αντικειμενικά συμπτώματα περιλαμβάνουν τα ακόλουθα σημεία. Κατά την εξέταση του ασθενούς, εφιστάται η προσοχή στη διάχυτη έγχυση των αγγείων του σκληρού χιτώνα και άλλων ιστών του πρόσθιου τμήματος του βολβού του ματιού, στην παρουσία δερματίτιδας στην περιοχή του ρινικού προθαλάμου και του άνω χείλους. Η πίεση στο δακρυϊκό οστό (σύμπτωμα Grunwald) κατά την «κρύα» περίοδο μπορεί να προκαλέσει ήπιο πόνο, ο οποίος στην οξεία περίοδο γίνεται πολύ έντονος και αποτελεί χαρακτηριστικό σημάδι επιδείνωσης της χρόνιας πυώδους ρινοεθμοειδίτιδας. Ένα άλλο σημάδι πόνου της χρόνιας πυώδους ρινοεθμοειδίτιδας είναι το σύμπτωμα Gaek, το οποίο συνίσταται στο γεγονός ότι η πίεση στη βάση της μύτης προκαλεί μια αίσθηση θαμπού πόνου βαθιά μέσα σε αυτήν.

Η ενδοσκόπηση της μύτης αποκαλύπτει σημάδια χρόνιας καταρροής, πρήξιμο και υπεραιμία του ρινικού βλεννογόνου, στένωση των ρινικών διόδων, ειδικά στα μεσαία και άνω τμήματα, συχνά πολλαπλούς πολύποδες σχηματισμούς διαφόρων μεγεθών, που κρέμονται στα πόδια από τα άνω τμήματα της μύτης. Η μεσαία κόγχη, που αποτελεί μέρος των πρόσθιων κυττάρων του ηθμοειδούς λαβυρίνθου, είναι συνήθως υπερτροφική και σαν να είναι διχαλωτή - μια πτυχή που εμφανίζεται με πρήξιμο και υπερτροφία της βλεννογόνου μεμβράνης της χοάνης (σύμπτωμα Kaufmann).

Ως αποτέλεσμα της συσσώρευσης πύου και καταβολιτών στο κύτταρο που σχηματίζει τη μέση ρινική κόγχη, συμβαίνει καταστροφή της οστικής βάσης της με διατήρηση των μαλακών υπερτροφικών ιστών, οι οποίοι είναι γεμάτοι με φλεγμονώδες εξίδρωμα, σχηματίζοντας ένα είδος κύστης, γνωστής ως φυσαλιδώδης κόγχης, η οποία, στην πραγματικότητα, δεν είναι τίποτα περισσότερο από μια βλεννοκήλη της μέσης ρινικής κόγχης. Επαναλαμβανόμενη διαγνωστική ρινοσκόπηση πραγματοποιείται 10 λεπτά μετά την αναιμία του ρινικού βλεννογόνου. Σε αυτή την περίπτωση, γίνονται ορατά τα σημεία εκροής πυώδους έκκρισης από τα άνω μέρη της μύτης, τα οποία ρέουν κατά μήκος της μέσης και κάτω ρινικής κόγχης με τη μορφή κίτρινης λωρίδας πύου.

Η χρόνια πυώδης ρινοεθμοειδίτιδα κλειστού τύπου μπορεί να αφορά μόνο ένα κύτταρο, περιορισμένο αριθμό από αυτά ή να εντοπίζεται μόνο στη μέση ρινική κόγχη. Στην τελευταία περίπτωση, παρατηρούνται φυσαλιδώδεις κόγχες, απουσία πυώδους έκκρισης, τοπική υπεραιμία στην περιοχή της φλεγμονώδους διαδικασίας. Μεταξύ των σημείων αυτής της μορφής εθμοειδίτιδας, κυριαρχεί το αλγικό σύνδρομο, το οποίο χαρακτηρίζεται από επίμονη νευραλγία της ρινοκογχικής εντόπισης, μερικές φορές ημικρανία και διαταραχές προσαρμογής και σύγκλισης. Οι ασθενείς αισθάνονται επίσης πληρότητα και διάταση στο βάθος της μύτης ή σε ένα από τα μισά της. Η έξαρση της διαδικασίας συνοδεύεται από δακρύρροια στην αιτιώδη πλευρά, αυξημένο πόνο και εξάπλωση της ακτινοβολίας της στην αντίστοιχη γναθοπροσωπική περιοχή.

Η κλινική πορεία της χρόνιας πυώδους ρινοαιθμοειδίτιδας χωρίς ολοκληρωμένη και επαρκή θεραπεία είναι μακρά, εξελίσσεται προς σχηματισμό πολυποδίασης και κύστεων, καταστροφή του οστικού ιστού, σχηματισμό εκτεταμένων κοιλοτήτων στο ηθμοειδές οστό, με εξάπλωση στα οπίσθια κύτταρα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου και σε άλλους παραρρινικούς κόλπους. Υπό δυσμενείς συνθήκες, μπορεί να εμφανιστούν τόσο περιηθμοειδείς (για παράδειγμα, οφθαλμικό φλέγμα) όσο και ενδοκρανιακές επιπλοκές.

Η πρόγνωση για χρόνια πυώδη ρινοαιθμοειδίτιδα είναι γενικά ευνοϊκή, αλλά με έγκαιρη ανίχνευση και υψηλής ποιότητας σύνθετη θεραπεία. Η πρόγνωση είναι επιφυλακτική εάν εμφανιστούν ενδοκογχικές ή ενδοκρανιακές επιπλοκές.

Διάγνωση χρόνιας πυώδους ρινοεθμοειδίτιδας

Η διάγνωση της χρόνιας πυώδους ρινοεθμοειδίτιδας τίθεται με βάση τα υποκειμενικά και αντικειμενικά συμπτώματα που περιγράφονται παραπάνω, τα δεδομένα του ιστορικού και, κατά κανόνα, την παρουσία συνυπαρχουσών φλεγμονωδών παθήσεων άλλων πρόσθιων παραρρινίων κόλπων. Η ακτινογραφία των παραρρινίων κόλπων έχει μεγάλη διαγνωστική σημασία, για τα πρόσθια κύτταρα του ηθμοειδούς οστού στην μετωπιαία προβολή.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά σε εκτεταμένες διεργασίες ή για διαφορική διάγνωση και περίπλοκες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται τομογραφική εξέταση, αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία. Για βιοψία και προσδιορισμό της φύσης του περιεχομένου του ηθμοειδούς λαβυρίνθου, αφαιρείται μέρος της φυσαλίδας, λαμβάνεται το περιεχόμενό της και γίνεται παρακέντηση στην περιοχή του asper nasi με επακόλουθη ιστολογική και βακτηριολογική εξέταση του ληφθέντος υλικού.

Η διαφορική διάγνωση διεξάγεται προς την κατεύθυνση της ταυτοποίησης συνυπαρχουσών φλεγμονωδών διεργασιών στον γναθιαίο κόλπο και τον μετωπιαίο κόλπο, στα οπίσθια κύτταρα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου και του σφηνοειδούς κόλπου. Σε σοβαρές αλγικές μορφές χρόνιας πυώδους ρινοαιθμοειδίτιδας, διαφοροποιείται από το σύνδρομο Charlin (έντονος πόνος στην έσω γωνία του ματιού που ακτινοβολεί στη γέφυρα της μύτης, μονομερές πρήξιμο, υπεραισθησία και υπερέκκριση του ρινικού βλεννογόνου, ένεση σκληρού χιτώνα, ιριδοκυκλίτιδα, υπόπυο, κερατίτιδα· μετά την αναισθησία του ρινικού βλεννογόνου, όλα τα συμπτώματα εξαφανίζονται) και το σύνδρομο Slader. Η χρόνια πυώδης ρινοαιθμοειδίτιδα διαφοροποιείται επίσης από την κοινότυπη ρινική πολυποδίαση, τη ρινολιθίαση, το μη αναγνωρισμένο παλιό ξένο σώμα στη ρινική κοιλότητα, τον καλοήθη και κακοήθη όγκο του ηθμοειδούς λαβυρίνθου, το συφιλιτικό κόμμι της μύτης.

[ 6 ], [ 7 ]

Θεραπεία χρόνιας πυώδους ρινοεθμοειδίτιδας

Η αποτελεσματική θεραπεία της χρόνιας πυώδους ρινοεθμοειδίτιδας, η οποία, ωστόσο, δεν εγγυάται την πρόληψη υποτροπών, μπορεί να είναι μόνο χειρουργική, με στόχο το ευρύ άνοιγμα όλων των προσβεβλημένων κυττάρων του ηθμοειδούς λαβυρίνθου, την αφαίρεση όλων των παθολογικά αλλοιωμένων ιστών, συμπεριλαμβανομένων των μεσοκυττάριων διαφραγμάτων των οστών, την εξασφάλιση ευρείας αποστράγγισης της προκύπτουσας μετεγχειρητικής κοιλότητας, την απολύμανσή της κατά την μετεγχειρητική περίοδο με πλύσιμο (υπό χαμηλή πίεση!) με αντισηπτικά διαλύματα, την εισαγωγή επανορθωτικών και αναγεννητικών στην μετεγχειρητική κοιλότητα σε μείγμα με κατάλληλα αντιβιοτικά. Η χειρουργική θεραπεία πρέπει να συνδυάζεται με γενική αντιβιοτική θεραπεία, ανοσοτροποποιητική, αντιισταμινική και επανορθωτική θεραπεία.

Στην περίπτωση μιας κλειστής μορφής χρόνιας πυώδους ρινοαιθμοειδίτιδας με την παρουσία φυσαλιδώδους κόγχης, είναι δυνατόν να αντιμετωπιστεί με μια «μικρή» χειρουργική επέμβαση: εξάρθρωση της μέσης ρινικής κόγχης προς την κατεύθυνση του ρινικού διαφράγματος, άνοιγμα και αφαίρεση της μέσης κόγχης, απόξεση αρκετών κοντινών κυττάρων. Σε περίπτωση κρουστικών φλεγμονωδών φαινομένων στον άνω γναθικό κόλπο ή στον μετωπιαίο κόλπο, πραγματοποιείται μη χειρουργική θεραπεία τους.

Χειρουργική θεραπεία χρόνιας πυώδους ρινοεθμοειδίτιδας

Οι σύγχρονες εξελίξεις στη γενική αναισθησιολογία έχουν σχεδόν πλήρως αντικαταστήσει την τοπική αναισθησία με αυτή τη μέθοδο, η οποία, όσο τέλεια κι αν είναι η εκτέλεσή της, δεν επιτυγχάνει ποτέ ικανοποιητικό αποτέλεσμα. Σήμερα, όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις στους παραρρίνιους κόλπους πραγματοποιούνται υπό γενική αναισθησία. Μερικές φορές, για την αναισθησία των ενδορρινικών αντανακλαστικών ζωνών, πραγματοποιείται ενδορινική εφαρμογή και διηθητική αναισθησία του ρινικού βλεννογόνου στην περιοχή του ager nasi, της άνω και μέσης ρινικής κόγχης και του ρινικού διαφράγματος.

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση

Μακροχρόνια πορεία της φλεγμονώδους διαδικασίας και αναποτελεσματικότητα της μη χειρουργικής θεραπείας, η παρουσία ταυτόχρονης χρόνιας ιγμορίτιδας και χρόνιας φαρυγγίτιδας, για τις οποίες έχουν τεκμηριωθεί ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας, υποτροπιάζουσα και ιδιαίτερα παραμορφωτική ρινική πολυποδίαση, η παρουσία οφθαλμικών και ενδοκρανιακών επιπλοκών κ.λπ.

Αντενδείξεις

Καρδιαγγειακή ανεπάρκεια, η οποία αποκλείει τη γενική αναισθησία, οξείες φλεγμονώδεις ασθένειες των εσωτερικών οργάνων, αιμορροφιλία, ασθένειες του ενδοκρινικού συστήματος στο οξεικό στάδιο και άλλες που εμποδίζουν τη χειρουργική θεραπεία των παραρρινίων κόλπων.

Υπάρχουν διάφοροι τρόποι πρόσβασης στον ηθμοειδή λαβύρινθο, η επιλογή των οποίων υπαγορεύεται από την ειδική κατάσταση της παθολογικής διαδικασίας και την ανατομική της εντόπιση. Υπάρχουν εξωτερικές, διαγναθιαίες και ενδορινικές μέθοδοι. Σε πολλές περιπτώσεις, η διάνοιξη του ηθμοειδούς λαβυρίνθου συνδυάζεται με χειρουργικές επεμβάσεις σε έναν ή περισσότερους παραρρινικούς κόλπους. Αυτή η μέθοδος, η οποία κατέστη δυνατή χάρη στα σύγχρονα επιτεύγματα στον τομέα της γενικής αναισθησιολογίας και της αναζωογόνησης, ονομάζεται πανσινουσοτομή.

[ 8 ]

Ενδορρινική μέθοδος ανοίγματος του ηθμοειδούς λαβυρίνθου σύμφωνα με τον Halle

Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται σε μεμονωμένες αλλοιώσεις του ηθμοειδούς λαβυρίνθου ή σε συνδυασμό με φλεγμονή του σφηνοειδούς κόλπου. Στην τελευταία περίπτωση, η διάνοιξη του σφηνοειδούς κόλπου πραγματοποιείται ταυτόχρονα με τη διάνοιξη του ηθμοειδούς λαβυρίνθου.

Η αναισθησία είναι συνήθως γενική (ενδοτραχειακή αναισθησία με φαρυγγικό επιπωματισμό, ο οποίος εμποδίζει την είσοδο αίματος στον λάρυγγα και την τραχεία). Όταν χειρουργείται υπό τοπική αναισθησία, πραγματοποιείται επιπωματισμός της μύτης στα οπίσθια τμήματα για να αποτραπεί η είσοδος αίματος στον φάρυγγα και τον λάρυγγα. Τα κύρια εργαλεία για χειρουργική επέμβαση στους παραρρινίους κόλπους είναι ένα κογχοτόμο, λαβίδες Luke, λαβίδες Chitelli και Gaek, αιχμηρά κουτάλια διαφόρων διαμορφώσεων κ.λπ.

Τα κύρια σημεία αναφοράς του χειρουργού είναι η μέση ρινική κόγχη και η ηθμοειδής κόγχη. Εάν υπάρχει πηκτοειδής κόγχη, αυτή και η ηθμοειδής κόγχη αφαιρούνται. Αυτό το στάδιο της επέμβασης, καθώς και η επακόλουθη καταστροφή των μεσοκυττάριων διαφραγμάτων, πραγματοποιείται με τη χρήση κονχοτόμου ή λαβίδας Luke. Αυτό το στάδιο παρέχει πρόσβαση στις κοιλότητες του ηθμοειδούς λαβυρίνθου. Χρησιμοποιώντας αιχμηρά κουτάλια, πραγματοποιείται ολική απόξεση του κυτταρικού συστήματος, επιτυγχάνοντας πλήρη αφαίρεση των μεσοκυττάριων διαφραγμάτων, των κοκκιωμάτων, των πολύποδων μαζών και άλλων παθολογικών ιστών. Σε αυτή την περίπτωση, η κίνηση του οργάνου κατευθύνεται από πίσω προς τα εμπρός, τηρώντας ιδιαίτερη προσοχή κατά την εργασία με το κοπτικό τμήμα της πηκτοειδούς ή του κουταλιού στραμμένο προς τα πάνω, χωρίς να προωθείται υπερβολικά προς τα μέσα, ώστε να μην προκληθεί βλάβη στο άνω τοίχωμα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου και στην ηθμοειδή πλάκα. Είναι επίσης αδύνατο να κατευθύνεται το όργανο προς την οφθαλμική κόγχη και, για να μην χαθεί η σωστή κατεύθυνση της χειρουργικής δράσης, είναι απαραίτητο να προσκολλάται συνεχώς στη μεσαία κόγχη.

Δεν είναι δυνατή η αφαίρεση όλων των παθολογικών ιστών με απόξεση, επομένως τα υπολείμματά τους αφαιρούνται υπό οπτικό έλεγχο με λαβίδα. Η χρήση της βιντεοενδοσκοπικής μεθόδου επιτρέπει μια πιο λεπτομερή αναθεώρηση τόσο ολόκληρης της μετεγχειρητικής κοιλότητας όσο και μεμονωμένων, εναπομεινάντων μη κατεστραμμένων κυττάρων. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στα πρόσθια κύτταρα, τα οποία είναι δύσκολο να προσπελαστούν με την ενδορινική μέθοδο ανοίγματος του ηθμοειδούς λαβυρίνθου. Η χρήση μιας καμπύλης κιουρέτας Halle στις περισσότερες περιπτώσεις επιτρέπει την αποτελεσματική αναθεώρησή τους. Σε περίπτωση αμφιβολίας σχετικά με τον σχολαστικό καθαρισμό τους, ο VV Shapurov (1946) συνιστά την αποκοπή της οστικής μάζας που βρίσκεται μπροστά από τη μέση ρινική κόγχη στη θέση της αγκιστροειδούς απόφυσης. Αυτό παρέχει ευρεία πρόσβαση στα πρόσθια κύτταρα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου. Ο Halle πρότεινε την ολοκλήρωση της επέμβασης κόβοντας ένα πτερύγιο από τη βλεννογόνο μεμβράνη που βρίσκεται μπροστά από τη μέση ρινική κόγχη και τοποθετώντας την στην προκύπτουσα χειρουργική κοιλότητα. Ωστόσο, πολλοί χειρουργοί rip παραλείπουν αυτό το στάδιο. Η αιμορραγία που εμφανίζεται κατά το άνοιγμα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου και την απόξεση σταματά χρησιμοποιώντας στενά ταμπόν εμποτισμένα σε ισότονο διάλυμα σε ασθενή αραίωση αδρεναλίνης (10 σταγόνες διαλύματος υδροχλωρικής αδρεναλίνης 0,01% ανά 10 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9%).

Το επόμενο στάδιο της ενδορρινικής επέμβασης στον ηθμοειδή λαβύρινθο μπορεί να ολοκληρωθεί με το άνοιγμα του σφηνοειδούς κόλπου, εάν υπάρχουν ενδείξεις για αυτό. Για το σκοπό αυτό, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι ρινικές λαβίδες-διατρητήρες Gajek, οι οποίες, σε αντίθεση με τις παρόμοιες λαβίδες Chitelli, έχουν σημαντικό μήκος, επιτρέποντας την προσέγγιση του σφηνοειδούς κόλπου σε όλο το μήκος του.

Η μετεγχειρητική κοιλότητα ταμπονάρεται χαλαρά με ένα μακρύ ταμπόν εμποτισμένο σε λάδι βαζελίνης και διάλυμα αντιβιοτικού ευρέος φάσματος. Το άκρο του ταμπόν στερεώνεται στον ρινικό προθάλαμο χρησιμοποιώντας μια άγκυρα από βαμβάκι και εφαρμόζεται ένας επίδεσμος που μοιάζει με νάρθηκα. Ελλείψει αιμορραγίας, η οποία, κατ' αρχήν, θα πρέπει να σταματήσει οριστικά στο τελικό στάδιο της επέμβασης, το ταμπόν αφαιρείται μετά από 3-4 ώρες. Στη συνέχεια, η μετεγχειρητική κοιλότητα πλένεται με ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου και καταβρέχεται με κατάλληλο αντιβιοτικό. Με επαρκή πρόσβαση στην χειρουργική κοιλότητα, συνιστάται η κατάβρεξή της με ελαιώδη διαλύματα βιταμινών που έχουν αντιυποξικές και επανορθωτικές ιδιότητες, οι οποίες περιέχονται σε αφθονία στο λάδι ιπποφαούς, την κροτολίνη, το λάδι αγριοτριανταφυλλιάς, καθώς και σε επανορθωτικά φάρμακα όπως η σολκοσερίλη, η μεθανδιενόνη, η νονδραλόνη, η ρεταβολίλη κ.λπ. Η ίδια αρχή μετεγχειρητικής διαχείρισης ασθενών ενδείκνυται και για άλλες χειρουργικές επεμβάσεις στους παραρρίνιους κόλπους. Όπως δείχνει η εμπειρία μας, η προσεκτική φροντίδα της μετεγχειρητικής κοιλότητας με τη χρήση σύγχρονων αναπλαστικών και αναγεννητικών μέσων διασφαλίζει την ολοκλήρωση της επούλωσης του τραύματος εντός 7-10 ημερών και εξαλείφει εντελώς την πιθανότητα υποτροπής.

Διάνοιξη του ηθμοειδούς λαβυρίνθου σύμφωνα με τον Jansen-Winkler

Αυτός ο τύπος διπλής χειρουργικής επέμβασης εφαρμόζεται όταν είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί ταυτόχρονη απολύμανση του άνω γναθιαίου κόλπου και του ομοπλευρικού ανοίγματος του ηθμοειδούς λαβυρίνθου. Το άνοιγμα του τελευταίου πραγματοποιείται μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης Caldwell-Luc.

Το τοίχωμα του άνω γναθιαίου κόλπου καταστρέφεται από ένα κογχοτόμο ή ένα κουτάλι στην υπεροπίσθια μέση γωνία μεταξύ του οφθαλμικού και του ρινικού τοιχώματος. Για να διεισδύσει η κοιλότητα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου μέσω αυτής της γωνίας, είναι απαραίτητο να διατρηθεί το τοίχωμα του άνω γναθιαίου κόλπου και να διεισδύσει μέσω της οφθαλμικής απόφυσης του υπερώιου οστού. Αυτό επιτυγχάνεται αρκετά εύκολα λόγω της ευθραυστότητας αυτών των οστικών σχηματισμών. Για αυτό χρησιμοποιείται ένα αιχμηρό κουτάλι ή κογχοτόμο. Η στιγμή της διείσδυσης στην κοιλότητα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου καταγράφεται από τον κροτάλισμα του σπασμένου οστικού διαφράγματος και την αίσθηση του κυττάρου που βρίσκεται καθ' οδόν προς την κοιλότητα. Τα ίδια όργανα χρησιμοποιούνται για την καταστροφή των διαφραγμάτων μεταξύ των κυττάρων, προσκολλημένα στον άξονα του οργάνου και χωρίς να αποκλίνουν ούτε προς τον οφθαλμικό κόγχο ούτε προς τα έσω προς τα πάνω προς την ηθμοειδή πλάκα, καθώς και για το άνοιγμα της μέσης ρινικής κόγχης, διευρύνοντας το άνοιγμα επικοινωνώντας το με την υπόλοιπη μάζα των κυττάρων του ηθμοειδούς λαβυρίνθου. Αυτή η τεχνική επιτρέπει τη δημιουργία ενός καλού ανοίγματος αποστράγγισης μεταξύ της κοιλότητας του ηθμοειδούς λαβυρίνθου και της μέσης ρινικής διόδου. Χρησιμοποιώντας μια σύγχρονη μέθοδο μικροχειρουργικής βίντεο, είναι δυνατό να αναθεωρηθούν λεπτομερώς όλα τα κύτταρα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου και, εάν είναι απαραίτητο, κινούμενοι προς τα μέσα βαθιά και ελαφρώς προς τα κάτω, να διεισδύσουν στον σφηνοειδή κόλπο στην αντίστοιχη πλευρά και να τον εξετάσουν χρησιμοποιώντας οπτικές ίνες βίντεο και οθόνη οθόνης, να εκτελέσουν κατάλληλους μικροχειρουργικούς χειρισμούς που στοχεύουν στην αφαίρεση του παθολογικού περιεχομένου του σφηνοειδούς κόλπου.

Μετά την ολοκλήρωση της αναθεώρησης του ηθμοειδούς λαβυρίνθου, ελέγχεται η συνέπεια της επικοινωνίας της μετεγχειρητικής κοιλότητας του ηθμοειδούς οστού με τη ρινική κοιλότητα. Αυτό επιτυγχάνεται εύκολα με οπτικές ίνες βίντεο. Εάν δεν είναι διαθέσιμη, εισάγεται ένας αυλακωτός καθετήρας στη μέση ρινική δίοδο, ο οποίος, με επαρκή οπή αποστράγγισης, δείχνει καθαρά όλες τις πλευρές της μετεγχειρητικής κοιλότητας του ηθμοειδούς οστού. Όπως σημειώνει ο VV Shapurov (1946), η επέμβαση Jansen-Wickelsra φαίνεται να είναι μια εύκολη και βολική παρέμβαση για μια αρκετά πλήρη αναθεώρηση των κυττάρων του ηθμοειδούς λαβυρίνθου. Έτσι, μετά την ολοκλήρωση αυτής της σύνθετης χειρουργικής επέμβασης, σχηματίζονται δύο οπές αποστράγγισης - το γνωστό μας τεχνητό "παράθυρο", που συνδέει τον γναθιαία κόλπο με την κάτω ρινική δίοδο, και η οπή αποστράγγισης που συνδέει την κοιλότητα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου με τη μέση ρινική δίοδο. Η παρουσία δύο μετεγχειρητικών κοιλοτήτων (χωρίς να λαμβάνεται υπόψη ότι μπορεί επίσης να ανοιχτεί ο σφηνοειδής κόλπος) και δύο οπών αποστράγγισης που ανοίγουν σε διαφορετικά επίπεδα της ρινικής κοιλότητας δημιουργεί το πρόβλημα του επιπωματισμού αυτών των κοιλοτήτων. Κατά τη γνώμη μας, πρώτα θα πρέπει να πραγματοποιηθεί χαλαρός ταμπόν της ηθμοειδούς κοιλότητας με ένα λεπτό συνεχές ταμπόν, με το άκρο του να εξέρχεται μέσω του ανοίγματος στη μέση ρινική δίοδο και στη συνέχεια προς τα έξω. Στο τέλος του ταμπόν σχηματίζεται μια ξεχωριστή μικρή άγκυρα από αυτήν. Ο ταμπόν του άνω γναθιαίου κόλπου εκτελείται όπως περιγράφεται παραπάνω στην επέμβαση Caldwell-Luc. Το ταμπόν από τον ηθμοειδή λαβύρινθο αφαιρείται μετά από 4 ώρες και το ταμπόν από τον άνω γναθιαίο κόλπο - το αργότερο 48 ώρες. Για να αφαιρεθεί το ταμπόν από τον ηθμοειδή λαβύρινθο, η άγκυρα του ταμπόν "ιγμορίτιδας" "διαλύεται" και το άκρο του ταμπόν μετακινείται προς τα κάτω, με αποτέλεσμα να σχηματίζεται πρόσβαση στη μέση ρινική δίοδο και το ταμπόν να βγαίνει από αυτήν στην κοιλότητα του ηθμοειδούς οστού. Αυτό το ταμπόν αφαιρείται με ρινική λαβίδα, πιάνοντάς το όσο το δυνατόν πιο κοντά στον πυθμένα της μέσης ρινικής δίοδος και ασκώντας ελαφριά έλξη προς τα κάτω και προς τα εμπρός. Το ταμπόν αφαιρείται αρκετά εύκολα λόγω της σύντομης παραμονής του στην κοιλότητα. Μετά την αφαίρεσή του, συνιστάται η εισαγωγή ενός εναιωρήματος σκόνης του αντίστοιχου αντιβιοτικού στην μετεγχειρητική κοιλότητα του ηθμοειδούς οστού, παρασκευασμένου ex tempore σε ελαιώδες διάλυμα βιταμινών «πλαστικού μεταβολισμού». Ως τελευταία, μπορούν να χρησιμοποιηθούν καροτολίνη και βαζελινέλαιο σε αναλογία 1:1. Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, μετά την αφαίρεση όλων των ταμπόν, οι χειρουργημένες κοιλότητες πλένονται με διάλυμα αντιβιοτικού και καταβρέχονται με βιταμίνες «πλαστικού μεταβολισμού».

Διάνοιξη του ηθμοειδούς λαβυρίνθου σύμφωνα με τον Gruenwaded

Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται σπάνια σήμερα και μόνο σε περιπτώσεις πυώδους επιπλοκής από τον οφθαλμικό κόγχο (φλέγμα) με καταστροφή της χάρτινης πλάκας από τη φλεγμονώδη διαδικασία, παρουσία ηθμοειδών λαβυρινθικών συριγγίων στην εσωτερική γωνία του οφθαλμού, οστεωμάτων και τραυμάτων της μέσης περιοχής του οφθαλμικού κόγχου και παρακείμενων κυττάρων του ηθμοειδούς λαβυρίνθου. Η αναθεώρηση του ηθμοειδούς λαβυρίνθου μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων στον μετωπιαίο κόλπο που περιγράφονται παρακάτω. Ο σφηνοειδής κόλπος μπορεί επίσης να διανοιχθεί χρησιμοποιώντας αυτήν την προσέγγιση.

Μια μονοβάθμια τοξοειδής τομή όλων των μαλακών ιστών, συμπεριλαμβανομένου του περιοστέου, γίνεται κατά μήκος της εσωτερικής άκρης του οφθαλμικού κόγχου, ξεκινώντας από την εσωτερική άκρη του υπερκροσσωτού τόξου και καταλήγοντας στην άκρη του πυριοειδούς ανοίγματος. Η κορυφή του τόξου της τομής πρέπει να βρίσκεται στο μέσο της εσωτερικής γωνίας του ματιού και της πρόσθιας επιφάνειας της γέφυρας της μύτης. Οι μαλακοί ιστοί μαζί με το περιόστεο διαχωρίζονται και προς τις δύο κατευθύνσεις με μια κοφτερή οδοντωτή ή επίπεδη σμίλη Voyachek. Η προκύπτουσα αιμορραγία σταματά γρήγορα πιέζοντας μια μπάλα εμποτισμένη σε διάλυμα αδρεναλίνης. Για να προσδιοριστεί το σημείο διείσδυσης στον ηθμοειδή λαβύρινθο, βρίσκονται τα αντίστοιχα οστικά ορόσημα με τη μορφή οστικών ραμμάτων που σχηματίζονται από τα μετωπιαία, ρινικά, δακρυϊκά οστά, την μετωπιαία απόφυση της άνω γνάθου και την χάρτινη πλάκα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου. Αρχικά, βρίσκεται η ραφή μεταξύ του ρινικού οστού και της μετωπιαίας απόφυσης της άνω γνάθου. Παράλληλα με αυτή τη ραφή, γίνεται ένας διάδρομος στο οστό από κάτω προς τα πάνω. Το πρόσθιο όριο του θα πρέπει να είναι το ρινικό οστό, το οπίσθιο όριο θα πρέπει να είναι η αρχή του ρινοδακρυϊκού πόρου, δηλαδή του βόθρου του SM, ο οποίος απομονώνεται από την κοίτη του χρησιμοποιώντας το ρινικό οστό Frey για να αποφευχθεί ο τραυματισμός του. Το οστό στον σχηματισμένο διάδρομο αφαιρείται στρώμα-στρώμα προς τον ρινικό βλεννογόνο, ο οποίος στη συνέχεια ανοίγεται με κάθετη τομή για να σχηματιστεί μια μελλοντική οπή αποστράγγισης μεταξύ της ρινικής κοιλότητας και της κοιλότητας που σχηματίζεται μετά το άνοιγμα των κυττάρων του ηθμοειδούς λαβυρίνθου. Μετά από αυτό, το εργαλείο για το άνοιγμα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου κατευθύνεται αυστηρά οβελιαία, δηλαδή παράλληλα με τη μέση ρινική κόγχη, και πλευρικά από αυτήν. Αυτός ο χειρισμός μπορεί να ανοίξει όλα τα κύτταρα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου και να γίνει απόξεση της προκύπτουσας κοιλότητας. Το άνοιγμα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου πραγματοποιείται με ένα στενό κουτάλι ή κογχοτόμο, ενώ είναι απαραίτητο να παρακολουθείται αυστηρά η κατεύθυνση των εργαλείων, ώστε να μην προκληθεί ζημιά στην χάρτινη πλάκα. Από την άλλη πλευρά, η διάνοιξη του ηθμοειδούς λαβυρίνθου, όπως σημειώνει ο AS Kiselev (2000), μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω του οστικού όγκου Riedel, που βρίσκεται στο όριο μεταξύ του πυθμένα του μετωπιαίου κόλπου και του δακρυϊκού οστού, ή μέσω χάρτινης πλάκας. Το βάθος στο οποίο μπορούν να πραγματοποιηθούν οι χειρισμοί με τα κατάλληλα εργαλεία δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 7-8 cm. Κατά την απόξεση της χειρουργικής κοιλότητας, αφαιρούνται μεσοκυττάρια διαφράγματα, κοκκιώματα, πολύποδες, νεκρωτικά θραύσματα οστού του ηθμοειδούς οστού, αλλά κατά τον χειρισμό προς την κατεύθυνση της μέσης γραμμής, δηλαδή στην περιοχή της ηθμοειδούς πλάκας, οι κινήσεις του εργαλείου γίνονται απαλές και ελεγχόμενες με ψηλαφητό τρόπο.

Για να εξασφαλιστεί η ευρεία επικοινωνία της μετεγχειρητικής κοιλότητας που σχηματίζεται στο ηθμοειδές οστό με τη μύτη, αφαιρούνται τα οστά και οι μαλακοί ιστοί που βρίσκονται στις μεσαίες και άνω ρινικές διόδους, οι οποίες αποτελούν τα τοιχώματα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου, ενώ παράλληλα διατηρείται η μέση ρινική κόγχη, η οποία αρχίζει να παίζει τον ρόλο ενός προστατευτικού φραγμού σε αυτή τη νέα ανατομική διαμόρφωση, εμποδίζοντας την άμεση είσοδο βλέννας από τη μύτη στην μετεγχειρητική κοιλότητα. Αφού σχηματιστεί το τεχνητό κανάλι που επικοινωνεί τη ρινική κοιλότητα με την μετεγχειρητική κοιλότητα του ηθμοειδούς οστού, το τελευταίο ταμπονάρεται χαλαρά από την πλευρά της μετεγχειρητικής κοιλότητας με ένα μακρύ στενό ταμπόν σύμφωνα με τη μέθοδο Mikulich ή χρησιμοποιώντας ένα βρόχο ταμπονάδ σύμφωνα με το VI. Το εξωτερικό τραύμα ράβεται σφιχτά.

Εάν πριν από την επέμβαση υπήρχε συρίγγιο στην περιοχή της εσωτερικής γωνίας του ματιού ή κάπου σε άμεση γειτνίαση με αυτό το σημείο, τότε τα τοιχώματά του αφαιρούνται προσεκτικά σε όλο το μήκος τους. Τα ράμματα αφαιρούνται την 5η-6η ημέρα μετά την επέμβαση. Μετά την αφαίρεση των ταμπόν, η μετεγχειρητική κοιλότητα πλένεται με ένα ζεστό διάλυμα αντιβιοτικού γαλακτωματοποιημένου σε καροτολίνη, έλαιο αγριοτριανταφυλλιάς ή ιπποφαούς. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται καθημερινά για 3-4 ημέρες. Ταυτόχρονα, χορηγείται γενική αντιβιοτική θεραπεία.