Χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα - Συμπτώματα

Η κλινική εικόνα της ΧΑΠ αποτελείται από διάφορους συνδυασμούς αρκετών αλληλένδετων παθολογικών συνδρόμων.

Η ΧΑΠ χαρακτηρίζεται από αργή, σταδιακή εξέλιξη της νόσου, γι' αυτό και οι περισσότεροι ασθενείς αναζητούν ιατρική βοήθεια αργά, στην ηλικία των 40-50 ετών, όταν υπάρχουν ήδη αρκετά έντονα κλινικά σημάδια χρόνιας φλεγμονής του θώρακα και βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου με τη μορφή βήχα, δυσκολίας στην αναπνοή και μειωμένης ανοχής στην καθημερινή σωματική δραστηριότητα.

Ερώτηση

Κατά την ανάκριση, είναι συνήθως δυνατό να διαπιστωθεί ότι η εμφάνιση αυτών των συμπτωμάτων προηγείται του καπνίσματος τσιγάρων για τουλάχιστον 15-20 χρόνια ή/και της περισσότερο ή λιγότερο παρατεταμένης έκθεσης στους αντίστοιχους επαγγελματικούς κινδύνους. Συχνά ο ασθενής παρατηρεί συχνές βρογχοπνευμονικές λοιμώξεις («κρυολογήματα», ιογενείς λοιμώξεις, «οξεία βρογχίτιδα» κ.λπ.), καθώς και χρόνιες παθήσεις των ΩΡΛ οργάνων ή επιβαρυντική κληρονομικότητα.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι σημαντικό να διεξαχθεί μια ημιποσοτική αξιολόγηση ενός από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για τη ΧΑΠ - το κάπνισμα. Για το σκοπό αυτό, συνιστάται ο υπολογισμός του λεγόμενου δείκτη καπνίσματος. Για να γίνει αυτό, ο μέσος αριθμός τσιγάρων που καπνίζονται ανά ημέρα πολλαπλασιάζεται με τον αριθμό των μηνών σε ένα έτος, δηλαδή επί 12. Εάν ο δείκτης υπερβαίνει το 160, τότε το κάπνισμα σε αυτόν τον ασθενή θεωρείται σοβαρός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ΧΑΠ. Εάν ο δείκτης υπερβαίνει το 200, ένας τέτοιος ασθενής θα πρέπει να ταξινομηθεί ως «βαρύς» καπνιστής.

Έχουν επίσης προταθεί και άλλες μέθοδοι ποσοτικής αξιολόγησης του καπνίσματος. Για παράδειγμα, για τον προσδιορισμό του συνολικού αριθμού των λεγόμενων «πακέτων-ετών» καπνίσματος, ο μέσος αριθμός τσιγάρων που καπνίζονται ανά ημέρα πολλαπλασιάζεται με τον αριθμό των ετών κατά τα οποία ο ασθενής συνεχίζει να καπνίζει και το αποτέλεσμα διαιρείται με το 20 (ο αριθμός των τσιγάρων σε ένα τυπικό πακέτο). Εάν ο αριθμός των «πακέτων-ετών» φτάσει τα 10, ο ασθενής θεωρείται «απόλυτος» καπνιστής. Εάν αυτός ο αριθμός υπερβαίνει τα 25 «πακέτα-έτη», ο ασθενής ταξινομείται ως «σκληρός» καπνιστής.

Είναι πολύ σημαντικό να διερευνηθεί λεπτομερώς ο πιθανός αντίκτυπος στον ασθενή από διάφορους δυσμενείς περιβαλλοντικούς παράγοντες και βιομηχανικούς κινδύνους, ιδίως η μακροχρόνια διαμονή σε μια οικολογικά δυσμενή περιοχή, η εργασία σε μια επικίνδυνη βιομηχανία, η επαφή με πτητικούς ρύπους κ.λπ.

Τέλος, εξίσου σημαντικές είναι οι πληροφορίες σχετικά με τις συχνές «κρυολογικές» ασθένειες, κυρίως τις αναπνευστικές ιογενείς λοιμώξεις, οι οποίες έχουν ισχυρή βλαβερή επίδραση στην βλεννογόνο μεμβράνη της αναπνευστικής οδού και στο παρέγχυμα των πνευμόνων.

Παράπονα

Το πρώτο σύμπτωμα που εμφανίζεται σε ασθενείς με ΧΑΠ σε νεαρή ηλικία, πολύ πριν ζητήσουν ιατρική βοήθεια, είναι ο βήχας με μικρή ποσότητα βλεννωδών ή βλεννοπυωδών πτυέλων, ο οποίος για μεγάλο χρονικό διάστημα εμφανίζεται μόνο το πρωί («πρωινός βήχας καπνιστή»). Όπως και σε ασθενείς με χρόνια μη αποφρακτική βρογχίτιδα, ο βήχας είναι ένας σημαντικός μηχανισμός για την εκκένωση των βρόγχων από τις υπερβολικές βρογχικές εκκρίσεις, οι οποίες σχηματίζονται λόγω ανεπάρκειας βλεννοκροσσωτής μεταφοράς, η οποία αρχικά εκδηλώνεται μόνο τη νύχτα. Η άμεση αιτία του βήχα είναι ο ερεθισμός των αντανακλαστικών ζωνών του βήχα που βρίσκονται στα σημεία διαίρεσης των μεγάλων βρόγχων και στην περιοχή του τραχειακού διχασμού.

Με την πάροδο του χρόνου, ο βήχας γίνεται «συνήθης» και ενοχλεί τον ασθενή κατά τη διάρκεια της ημέρας και ιδιαίτερα τη νύχτα, όταν οι ασθενείς είναι ξαπλωμένοι στο κρεβάτι. Ο βήχας συνήθως εντείνεται σε κρύες και υγρές εποχές, όταν εμφανίζονται συχνότερα οι εξάρσεις της ΧΑΠ. Κατά κανόνα, τέτοιες εξάρσεις χαρακτηρίζονται από σχετικά σπάνια συμπτώματα και εμφανίζονται με φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη υποπυρετική θερμοκρασία σώματος. Ωστόσο, ήδη κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, οι ασθενείς παρατηρούν δυσκολία στην αναπνοή, δύσπνοια, καθώς και αδιαθεσία, γενική αδυναμία, ταχεία μυϊκή κόπωση και μειωμένη απόδοση. Ο βήχας εντείνεται και γίνεται πιο σταθερός. Τα πτύελα γίνονται πυώδη, η ποσότητά τους αυξάνεται. Η διάρκεια τέτοιων εξάρσεων γίνεται μεγαλύτερη και φτάνει τις 3-4 εβδομάδες, ειδικά εάν αναπτύσσονται σε φόντο ιογενών λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος.

Οι εξάρσεις της χρόνιας πυώδους βρογχίτιδας είναι ιδιαίτερα σοβαρές, χαρακτηρίζονται από πυρετώδη θερμοκρασία σώματος, σοβαρή δηλητηρίαση και εργαστηριακά φλεγμονώδη νοσήματα (λευκοκυττάρωση, μετατόπιση προς τα αριστερά στην αιματολογική εξέταση, αυξημένη ΤΚΕ, αυξημένα επίπεδα πρωτεϊνών οξείας φάσης φλεγμονής στο αίμα, κ.λπ.).

Οι άμεσες αιτίες επιδείνωσης της χρόνιας βρογχίτιδας είναι η υποθερμία, οι ιογενείς λοιμώξεις, η μαζική έκθεση σε πτητικές ερεθιστικές ουσίες (για παράδειγμα, υπερβολικό κάπνισμα ή έκθεση σε βιομηχανικούς ή οικιακούς ρύπους), καθώς και σοβαρές συνοδές ασθένειες, σωματική κόπωση κ.λπ.

Το δεύτερο υποχρεωτικό σύμπτωμα, χαρακτηριστικό σχεδόν όλων των ασθενών με ΧΑΠ, είναι η δύσπνοια, υποδεικνύοντας τον σχηματισμό βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου και βλάβη στα αναπνευστικά μέρη των πνευμόνων.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ασθενείς με ΧΑΠ εμφανίζουν δύσπνοια αρκετά χρόνια μετά την έναρξη της νόσου, δηλαδή σημαντικά αργότερα από την έναρξη του βήχα με πτύελα. Συχνά, οι αρχικές εκδηλώσεις του αποφρακτικού συνδρόμου και της αναπνευστικής ανεπάρκειας γίνονται αντιληπτές από τους ασθενείς μόνο ως μια μικρή δυσκολία στην αναπνοή, αναπνευστική άνεση που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης. Επιπλέον, οι ασθενείς κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου μπορεί να μην παραπονιούνται ανεξάρτητα για δύσπνοια ή δυσκολία στην αναπνοή, και μόνο μια προσεκτική ανάλυση όλων των υποκειμενικών αισθήσεων του ασθενούς επιτρέπει στον γιατρό να εντοπίσει τις αρχικές εκδηλώσεις αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς με ΧΑΠ μπορεί να παρατηρήσουν μια προοδευτική μείωση στην ανοχή στην άσκηση, η οποία εκδηλώνεται με μια διαισθητική μείωση του ρυθμού βαδίσματος, την ανάγκη να σταματήσουν για ξεκούραση, για παράδειγμα, όταν ανεβαίνετε σκάλες κ.λπ. Συχνά, εμφανίζεται ένα αίσθημα έντονης μυϊκής κόπωσης κατά την εκτέλεση σωματικής δραστηριότητας που προηγουμένως ήταν συνηθισμένη για τον ασθενή.

Με την πάροδο του χρόνου, η δυσκολία στην αναπνοή γίνεται όλο και πιο εμφανής και οι ίδιοι οι ασθενείς δίνουν προσοχή σε αυτό το σημαντικό σύμπτωμα της νόσου. Επιπλέον, η δύσπνοια γίνεται το κύριο παράπονο ενός ασθενούς με ΧΑΠ. Σε προχωρημένο στάδιο, η δύσπνοια αποκτά εκπνευστικό χαρακτήρα, επιδεινούμενη με τη σωματική άσκηση και τις εξάρσεις της χρόνιας βρογχίτιδας. Η εισπνοή κρύου αέρα, η μείωση της ατμοσφαιρικής πίεσης (μεγάλο υψόμετρο, πτήσεις με αεροπλάνο) προκαλούν επίσης αυξημένη δύσπνοια.

Τέλος, σε σοβαρές περιπτώσεις, το βρογχοαποφρακτικό σύνδρομο εκδηλώνεται με κρίσεις βήχα με κόπωση, μη παραγωγικού βήχα, η διαγνωστική και προγνωστική σημασία του οποίου είναι θεμελιωδώς διαφορετική από έναν βήχα που προκαλείται από ανεπάρκεια βλεννοκροσσωτής μεταφοράς και υπερέκκριση βλέννας. Οι κρίσεις συχνά συνοδεύονται από βραχυπρόθεσμη αύξηση των σημείων αποφρακτικής αναπνευστικής ανεπάρκειας - δύσπνοια, κυάνωση, ταχυκαρδία, καθώς και πρήξιμο των σφαγιδιτικών φλεβών, τα οποία μπορεί να σχετίζονται με την εκδήλωση πρώιμης εκπνευστικής κατάρρευσης μικρών βρόγχων. Όπως είναι γνωστό, αυτός ο μηχανισμός βρογχικής απόφραξης βασίζεται σε δύο κύριους λόγους:

1. Όταν η κυκλοφορία του αέρα μέσω των μικρών βρόγχων παρεμποδίζεται από την παρουσία πτυέλων, οιδήματος βλεννογόνου ή βρογχόσπασμου κατά την εκπνοή, η ενδοπνευμονική πίεση αυξάνεται απότομα, γεγονός που οδηγεί σε πρόσθετη συμπίεση των μικρών βρόγχων και σε ακόμη μεγαλύτερη αύξηση της αντίστασής τους στη ροή του αέρα. Ο ρόλος αυτού του μηχανισμού αυξάνεται κατά τη διάρκεια κρίσεων επώδυνου, μη παραγωγικού βήχα και πνευμονικού εμφυσήματος, που συνοδεύονται από σημαντική μείωση της ελαστικότητας του πνευμονικού ιστού.
2. Το φαινόμενο Bernoulli είναι ο δεύτερος σημαντικότερος μηχανισμός πρόωρης εκπνευστικής κατάρρευσης των βρόγχων κατά τη στένωσή τους. Το άθροισμα της πίεσης του αέρα κατά μήκος του διαμήκους άξονα και της πλευρικής πίεσης στα βρογχικά τοιχώματα είναι μια σταθερή τιμή. Με έναν φυσιολογικό αυλό των βρόγχων και έναν σχετικά μικρό γραμμικό ρυθμό ροής αέρα κατά την εκπνοή, η πλευρική πίεση του αέρα στα βρογχικά τοιχώματα είναι αρκετά μεγάλη ώστε να αποτρέψει την πρόωρη κατάρρευσή τους.

Όταν οι βρόγχοι στενεύουν και κατά τη διάρκεια του βήχα, η γραμμική ταχύτητα ροής του αέρα αυξάνεται και η πλευρική πίεση μειώνεται απότομα, γεγονός που συμβάλλει στην πρόωρη κατάρρευση των μικρών αεραγωγών στην αρχή της εκπνοής.

Έτσι, το πιο χαρακτηριστικό σημάδι της ΧΑΠ είναι η πρώιμη εμφάνιση βήχα με πτύελα, και μόνο μετά από αρκετά χρόνια - η προσθήκη εκπνευστικής δύσπνοιας. Μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις η δύσπνοια μπορεί να είναι ένα εμφανές σύμπτωμα της νόσου, που εμφανίζεται ταυτόχρονα με τον παραγωγικό βήχα. Αυτό το χαρακτηριστικό της ανάπτυξης κλινικών εκδηλώσεων της ΧΑΠ είναι χαρακτηριστικό για ασθενείς που εκτίθενται στην ταυτόχρονη εντατική δράση διαφόρων παραγόντων κινδύνου, για παράδειγμα, κακόβουλο κάπνισμα σε συνδυασμό με εργασία σε επικίνδυνη βιομηχανία σε ατμόσφαιρα πτητικών ρύπων.

Σωματική εξέταση

Κατά τη γενική εξέταση ασθενών με ΧΑΠ στα αρχικά στάδια της νόσου, συνήθως δεν εντοπίζονται σημαντικές διαφορές από τον κανόνα. Με την περαιτέρω εξέλιξη της νόσου, τον σχηματισμό βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου και σοβαρής αναπνευστικής ανεπάρκειας, εμφανίζεται κυάνωση σε ασθενείς με ΧΑΠ. Ως συνέπεια της αρτηριακής υποξαιμίας, της μείωσης της οξυαιμοσφαιρίνης και της αύξησης της συγκέντρωσης μειωμένης αιμοσφαιρίνης στο αίμα που ρέει από τους πνεύμονες, η κυάνωση συνήθως γίνεται διάχυτη και έχει μια ιδιόμορφη γκριζωπή απόχρωση (διάχυτη γκρίζα κυάνωση). Είναι πιο αισθητή στο πρόσωπο και στο άνω μισό του σώματος. Το δέρμα είναι ζεστό στην αφή, εάν δεν υπάρχουν σημάδια καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια. Πρέπει να θυμόμαστε ότι δεν υπάρχει άμεση συσχέτιση μεταξύ του βαθμού αναπνευστικής ανεπάρκειας και της σοβαρότητας της κυάνωσης.

Σε περίπτωση ταυτόχρονης βρογχεκτασίας ή χρόνιας πυώδους βρογχίτιδας, σε ορισμένες περιπτώσεις, κατά την εξέταση, είναι δυνατό να ανιχνευθεί μια ιδιόμορφη πάχυνση των τερματικών φαλαγγών των δακτύλων με τη μορφή τυμπάνων και μια αλλαγή στα νύχια με τη μορφή γυαλιών ρολογιού (σύμπτωμα "τυμπάνων" και "γυαλιών ρολογιού").

Τέλος, η ανάπτυξη της μη αντιρροπούμενης χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας και της δεξιάς κοιλίας μπορεί να συνοδεύεται από την εμφάνιση περιφερικού οιδήματος, καθώς και από μια αλλαγή στη φύση της κυάνωσης - γίνεται μικτή: στο φόντο του διάχυτου χρωματισμού του δέρματος, αποκαλύπτεται μια πιο έντονη μπλε απόχρωση των χειλιών, των άκρων των δακτύλων κ.λπ. (ακροκυάνωση).

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με ΧΑΠ εμφανίζουν εμφύσημα στο στήθος κατά την εξέτασή τους. Σε τυπικές περιπτώσεις, παρατηρούνται τα ακόλουθα:

• αύξηση του εγκάρσιου και ιδιαίτερα του πρόσθιου-οπίσθιου μεγέθους του θώρακα (σε ορισμένες περιπτώσεις γίνεται "σχήμα βαρελιού").
• «κοντός λαιμός» λόγω του γεγονότος ότι το στήθος φαίνεται να παγώνει στο ύψος της εισπνοής.
• διευρυμένη (περισσότερο από 90°) επιγαστρική γωνία.
• εξομάλυνση ή διόγκωση των υπερκλείδιων βόθρων.
• πιο οριζόντια κατεύθυνση των νευρώσεων και αύξηση των μεσοπλεύριων χώρων.
• στενή εφαρμογή των ωμοπλάτων στο στήθος, κ.λπ.

Ο φωνητικός fremitus λόγω της ανάπτυξης πνευμονικού εμφυσήματος είναι εξασθενημένος, αλλά είναι ο ίδιος σε συμμετρικές περιοχές του θώρακα.

Η κρούση αποκαλύπτει έναν ήχο κρούσης τύπου κουτιού σε ολόκληρη την επιφάνεια των πνευμόνων. Τα κάτω όρια των πνευμόνων μετατοπίζονται προς τα κάτω και τα άνω όρια προς τα πάνω. Η αναπνευστική εκδρομή του κάτω άκρου των πνευμόνων, που κανονικά είναι 6-8 cm, μειώνεται.

Κατά την ακρόαση, ακούγεται συχνότερα η εξασθενημένη κυστιδιακή αναπνοή, η οποία αποκτά ιδιαίτερα χαμηλό τόνο (αναπνοή από βαμβάκι), η οποία σχετίζεται επίσης με την παρουσία πνευμονικού εμφυσήματος. Η εξασθένηση της αναπνοής, κατά κανόνα, εκφράζεται εξίσου σε συμμετρικές περιοχές των πνευμόνων. Παρατηρείται επίσης μια επέκταση της εκπνευστικής φάσης, λόγω της παρουσίας βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου (κανονικά, η αναλογία εισπνοής και εκπνοής είναι 1: 1,1 ή 1: 1,2). Στα αρχικά στάδια ανάπτυξης της ΧΑΠ, όταν κυριαρχούν οι φλεγμονώδεις αλλαγές στους βρόγχους και το πνευμονικό εμφύσημα δεν είναι ακόμη τόσο έντονο, ακούγεται σκληρή αναπνοή πάνω από τα πνευμονικά πεδία.

Το πιο χαρακτηριστικό ακουστικό σημάδι της χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας είναι ο διάχυτος ξηρός συριγμός. Ο τόνος τους εξαρτάται από το διαμέτρημα των βρόγχων στους οποίους σχηματίζονται. Ο υψηλός (τριπλός) ξηρός συριγμός υποδηλώνει σημαντική στένωση των άπω (μικρών) βρόγχων λόγω της παρουσίας μεγάλης ποσότητας ιξωδών πτυέλων, οιδήματος του βλεννογόνου ή σπασμού των μικρών βρόγχων. Ο συριγμός ακούγεται καλύτερα κατά την εκπνοή και αλλάζει με τον βήχα (συνήθως εξαφανίζεται ή μειώνεται). Η βεβιασμένη εκπνοή, αντίθετα, οδηγεί σε αύξηση ή εμφάνιση ξηρού συριγμού υψηλής συχνότητας.

Το χαμηλό (μπάσο) βουητό και το «βουητό» ξηρό συριγμό υποδηλώνουν την παρουσία ιξωδών πτυέλων στους εγγύς (μεγάλους και μεσαίους) βρόγχους.

Σε ορισμένες σχετικά σπάνιες περιπτώσεις, οι ασθενείς με ΧΑΠ μπορεί επίσης να έχουν υγρούς, λεπτούς και μεσαίου μεγέθους φυσαλιδώδεις ρόγχους, υποδεικνύοντας την παρουσία υγρών πτυέλων στους βρόγχους ή σε κυστικούς σχηματισμούς που σχετίζονται με τους βρόγχους. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η συχνότερη περίπτωση είναι βρογχεκτασίες.

Ένα σημαντικό ακουστικό φαινόμενο σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα και ΧΑΠ είναι ο απομακρυσμένος συριγμός. Συνήθως έχει τον χαρακτήρα μακρού, παρατεταμένου, πολυτονικού ξηρού συριγμού, συνήθως πιο έντονου κατά την εκπνοή.

Στο σοβαρό σύνδρομο βρογχικής απόφραξης, ο συριγμός σε απόσταση ακούγεται συχνά πολύ καλύτερα από τον ξηρό συριγμό που ανιχνεύεται κατά την ακρόαση του θώρακα.

Σε ασθενείς με ΧΑΠ, είναι πάντα σημαντικό να αξιολογούνται σωστά τα φυσικά δεδομένα που λαμβάνονται κατά την εξέταση του καρδιαγγειακού συστήματος, τα οποία μπορεί να υποδηλώνουν την παρουσία πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης και πνευμονικής καρδιοπάθειας. Τέτοια σημεία περιλαμβάνουν αυξημένη και διάχυτη καρδιακή ώθηση και επιγαστρικό σφυγμό, που υποδηλώνουν την παρουσία έντονης υπερτροφίας και διαστολής της δεξιάς κοιλίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η κρούση μπορεί να αποκαλύψει μια μετατόπιση προς τα δεξιά του δεξιού ορίου σχετικής καρδιακής νωθρότητας (διαστολή της δεξιάς κοιλίας και του δεξιού κόλπου), και η ακρόαση μπορεί να αποκαλύψει μια εξασθένηση του πρώτου καρδιακού τόνου και ένα απαλό συστολικό φύσημα τριγλώχινης ανεπάρκειας, το οποίο συνήθως αναπτύσσεται με έντονη διαστολή της δεξιάς κοιλίας σε ασθενείς με μη αντιρροπούμενη πνευμονική καρδιοπάθεια. Το φύσημα συχνά αυξάνεται κατά τη διάρκεια βαθιάς εισπνοής (σύμπτωμα Rivero-Corvallo), καθώς κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου του αναπνευστικού κύκλου, η ροή αίματος προς τη δεξιά καρδιά αυξάνεται και, κατά συνέπεια, ο όγκος αίματος που αναρροφάται στον δεξιό κόλπο.

Σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου, που συνοδεύονται από την ανάπτυξη πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης και πνευμονικής καρδιοπάθειας, οι ασθενείς με ΧΑΠ μπορεί να εμφανίσουν έναν παράδοξο παλμό - μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια μιας ήρεμης βαθιάς αναπνοής κατά περισσότερο από 10 mm Hg. Ο μηχανισμός αυτού του φαινομένου και η διαγνωστική του σημασία περιγράφονται λεπτομερώς στο Κεφάλαιο 13 του πρώτου τόμου αυτού του οδηγού.

Πρέπει να σημειωθεί ότι τα περισσότερα από τα αναφερόμενα συμπτώματα εμφανίζονται με την ανάπτυξη έντονων σημείων πνευμονικής καρδιοπάθειας και χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας. Η ευαισθησία του πιο χαρακτηριστικού κλινικού σημείου υπερτροφίας της δεξιάς κοιλίας - αυξημένη καρδιακή ώθηση και επιγαστρικός παλμός - ακόμη και σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου δεν υπερβαίνει το 50-60%.

Τα πιο χαρακτηριστικά σημεία του βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου σε ασθενείς με ΧΑΠ είναι:

• Δύσπνοια, κυρίως εκπνευστικής φύσης, που εμφανίζεται ή εντείνεται με σωματική άσκηση και βήχα.
• Επιθέσεις ενός σπασμωδικού, μη παραγωγικού βήχα, στις οποίες απαιτείται μεγάλος αριθμός προσπαθειών βήχα για να βήξει μια μικρή ποσότητα πτυέλων, η ισχύς καθεμίας από τις οποίες μειώνεται αισθητά.
• Επιμήκυνση της φάσης εκπνοής κατά την ήρεμη και ιδιαίτερα την αναγκαστική αναπνοή.
• Παρουσία δευτερογενούς πνευμονικού εμφυσήματος.
• Διάσπαρτος, υψηλής συχνότητας, ξηρός συριγμός στους πνεύμονες, που ακούγεται κατά τη διάρκεια ήρεμης ή βεβιασμένης αναπνοής, καθώς και συριγμός σε μακρινή απόσταση.

Έτσι, η χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα είναι μια αργά εξελισσόμενη ασθένεια με σταδιακή αύξηση της σοβαρότητας των κλινικών συμπτωμάτων και την υποχρεωτική εμφάνιση σε διαφορετικά στάδια της εξέλιξης της νόσου:

• σύνδρομο μειωμένης βλεννοκροσσωτής μεταφοράς (βήχας, πτύελα).
• βρογχοαποφρακτικό σύνδρομο;
• αναπνευστική ανεπάρκεια αποφρακτικού τύπου, συνοδευόμενη από αρτηριακή υποξαιμία και στη συνέχεια υπερκαπνία.
• πνευμονική αρτηριακή υπέρταση;
• αντιρροπούμενη και μη αντιρροπούμενη χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια.

Η πιθανότητα διαφόρων συνδυασμών κλινικών εκδηλώσεων των αναφερόμενων συνδρόμων εξηγεί την ποικιλομορφία της μεμονωμένης κλινικής πορείας της νόσου.

Πρακτικής σημασίας είναι διάφοροι συνδυασμοί σημείων χρόνιας βρογχίτιδας και πνευμονικού εμφυσήματος, ανάλογα με το ποιοι δύο κύριοι κλινικοί τύποι ΧΑΠ διακρίνονται:

Ο εμφυσηματικός τύπος (τύπος Α, "δύσπνοια", "ροζ φούφερ") χαρακτηρίζεται από σημαντική υπεροχή μορφολογικών και λειτουργικών σημείων πνευμονικού εμφυσήματος, ενώ τα συμπτώματα της χρόνιας βρογχίτιδας εκφράζονται σε πολύ μικρότερο βαθμό. Ο εμφυσηματικός τύπος ΧΑΠ αναπτύσσεται συχνά σε άτομα με ασθενική διάπλαση και μειωμένο σωματικό βάρος. Η αύξηση της ευρυχωρίας των πνευμόνων εξασφαλίζεται από τον μηχανισμό βαλβίδας ("αεροπαγίδα"): κατά την εισπνοή, η ροή του αέρα εισέρχεται στις κυψελίδες και στην αρχή ή στη μέση της εκπνοής, οι μικροί αεραγωγοί κλείνουν λόγω της εκπνευστικής κατάρρευσης των μικρών βρόγχων. Κατά την εκπνοή, επομένως, η αντίσταση των αεραγωγών στη ροή του αέρα αυξάνεται σημαντικά.

Η παρουσία έντονου, συνήθως πανακινικού, πνευμονικού εμφυσήματος και αυξημένης ελαστικότητας του πνευμονικού ιστού, η οποία δεν παρέχει αισθητή αντίσταση στην εισπνοή, προκαλεί σημαντική αύξηση του κυψελιδικού αερισμού και του λεπτού αναπνευστικού όγκου. Επομένως, η αναπνοή σε ηρεμία είναι συνήθως σπάνια και βαθιά (απουσία υποαερισμού).

Έτσι, σε ασθενείς με εμφυσηματώδη τύπο ΧΑΠ, διατηρείται μια φυσιολογική κατακόρυφη κλίση αερισμού και ροής αίματος στους πνεύμονες, επομένως, σε ηρεμία, δεν υπάρχουν σημαντικές διαταραχές στις σχέσεις αερισμού-αιμάτωσης και, κατά συνέπεια, διαταραχές ανταλλαγής αερίων και διατηρείται η φυσιολογική σύνθεση αερίων του αίματος.

Ωστόσο, η ικανότητα διάχυσης των πνευμόνων και ο εφεδρικός όγκος αερισμού μειώνονται απότομα λόγω της μείωσης της συνολικής επιφάνειας της κυψελιδικής-τριχοειδικής μεμβράνης και της μείωσης των τριχοειδών αγγείων και των κυψελίδων. Υπό αυτές τις συνθήκες, η παραμικρή σωματική δραστηριότητα οδηγεί σε επιτάχυνση της πνευμονικής ροής αίματος, ενώ δεν υπάρχει αντίστοιχη αύξηση της ικανότητας διάχυσης των πνευμόνων και του όγκου αερισμού. Ως αποτέλεσμα, η PaO2 μειώνεται, αναπτύσσεται αρτηριακή υποξαιμία και εμφανίζεται δύσπνοια. Επομένως, σε ασθενείς με εμφυσηματώδη τύπο ΧΑΠ, η δύσπνοια εμφανίζεται για μεγάλο χρονικό διάστημα μόνο κατά τη διάρκεια της σωματικής δραστηριότητας.

Η εξέλιξη της νόσου και η περαιτέρω μείωση της διαχυτικής ικανότητας των πνευμόνων συνοδεύεται από την εμφάνιση δύσπνοιας σε ηρεμία. Αλλά ακόμη και σε αυτό το στάδιο της νόσου, παραμένει μια σαφής εξάρτηση της σοβαρότητας της δύσπνοιας από την ποσότητα της σωματικής δραστηριότητας.

Σύμφωνα με αυτή τη δυναμική των αναπνευστικών διαταραχών σε ασθενείς με εμφυσηματώδη τύπο ΧΑΠ, μια λεπτομερής εικόνα αναπνευστικής ανεπάρκειας, πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης και χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας σχηματίζεται σχετικά αργά. Ο βήχας με μικρή έκκριση πτυέλων σε αυτούς τους ασθενείς, κατά κανόνα, εμφανίζεται μετά την έναρξη της δύσπνοιας. Σύμφωνα με τον Mitchell RS, όλα τα συμπτώματα της ΧΑΠ εμφανίζονται 5-10 χρόνια αργότερα από ό,τι στον τύπο βρογχίτιδας της ΧΑΠ.

Η παρουσία δύσπνοιας κατά τη διάρκεια της σωματικής άσκησης, μετά την οποία οι ασθενείς "φουσκώνουν" για μεγάλο χρονικό διάστημα, φουσκώνοντας τα μάγουλά τους, επιτυγχάνοντας διαισθητικά μια αύξηση της ενδοπνευμονικής πίεσης, η οποία μειώνει κάπως το φαινόμενο της πρώιμης εκπνευστικής κατάρρευσης των βρόγχων, καθώς και η παρατεταμένη απουσία κυάνωσης και σημείων πνευμονικής καρδιοπάθειας χρησίμευσαν ως βάση για το γεγονός ότι οι ασθενείς με εμφυσηματικό τύπο ΧΑΠ ονομάζονται "ροζ φουσκάλες".

Ο τύπος βρογχίτιδας (τύπος Β, "μπλε φούσκωμα") αντιστοιχεί γενικά στις παραπάνω περιγραφόμενες εκδηλώσεις χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας σε συνδυασμό με κεντροακινικό πνευμονικό εμφύσημα. Σε αυτή την παραλλαγή της πορείας της ΧΑΠ, ως αποτέλεσμα της υπερέκκρισης βλέννας, του οιδήματος του βλεννογόνου και του βρογχόσπασμου, υπάρχει σημαντική αύξηση της αντίστασης τόσο στην εκπνοή όσο και στην εισπνοή, η οποία καθορίζει την εμφάνιση γενικού και κυψελιδικού υποαερισμού κυρίως στα κάτω μέρη των πνευμόνων, μια αλλαγή στην κατακόρυφη κλίση αερισμού και πρώιμες διαταραχές στις σχέσεις αερισμού-αιμάτωσης, που οδηγούν στην εμφάνιση αρτηριακής υποξαιμίας και δύσπνοιας. Σε μεταγενέστερα στάδια της νόσου, λόγω κόπωσης των αναπνευστικών μυών και αύξησης του λειτουργικού νεκρού χώρου, η PaCO2 αυξάνεται και εμφανίζεται υπερκαπία.

Σε ασθενείς με ΧΑΠ τύπου βρογχίτιδας, η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση αναπτύσσεται νωρίτερα από ό,τι στον εμφυσηματικό τύπο και εμφανίζονται σημάδια μη αντιρροπούμενης χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας.

Ακροαστικά σημάδια βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου (ξηρός συριγμός, παρατεταμένη εκπνοή) ανιχνεύονται στους πνεύμονες. κυάνωση, περιφερικό οίδημα και άλλα σημάδια αναπνευστικής ανεπάρκειας και χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας παρατηρούνται συχνότερα, γι' αυτό και τέτοιοι ασθενείς μερικές φορές ονομάζονται μεταφορικά «οίδημα με μπλε μάτια» (φούσκωμα).

Οι δύο περιγραφόμενες κλινικές παραλλαγές της πορείας της νόσου σε καθαρή μορφή είναι αρκετά σπάνιες, ειδικά ο εμφυσηματικός τύπος ΧΑΠ. Ένας ασκούμενος ιατρός συναντά συχνότερα μια μικτή παραλλαγή της πορείας της νόσου.

Επιπλοκές της χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας

Οι πιο σημαντικές επιπλοκές της χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας περιλαμβάνουν:

• πνευμονικό εμφύσημα;
• αναπνευστική ανεπάρκεια (χρόνια, οξεία, οξεία στο υπόβαθρο της χρόνιας).
• βρογχεκτασίες;
• δευτεροπαθής πνευμονική αρτηριακή υπέρταση;
• πνευμονική καρδιοπάθεια (αντιρροπούμενη και μη αντιρροπούμενη).

Αξίζει να δοθεί προσοχή στην υψηλή συχνότητα εμφάνισης οξείας πνευμονίας σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα. Αυτό εξηγείται από την απόφραξη των βρόγχων με ιξώδη πτύελα, τη διαταραχή της αποχετευτικής τους λειτουργίας και την απότομη μείωση της λειτουργίας του τοπικού βρογχοπνευμονικού συστήματος προστασίας. Με τη σειρά της, η οξεία πνευμονία, η οποία μπορεί να είναι σοβαρή, επιδεινώνει τις διαταραχές της βρογχικής βατότητας.

Μια εξαιρετικά σοβαρή επιπλοκή της χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας είναι η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια με την ανάπτυξη οξείας αναπνευστικής οξέωσης. Η ανάπτυξη οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας συχνά προκαλείται από την επίδραση οξείας ιογενούς, μυκοπλασματικής ή βακτηριακής λοίμωξης, λιγότερο συχνά από πνευμονική εμβολή, αυθόρμητο πνευμοθώρακα, ιατρογενείς παράγοντες (θεραπεία με βήτα-αναστολείς, υπνωτικά χάπια, ηρεμιστικά, ναρκωτικά που καταστέλλουν το αναπνευστικό κέντρο).

Μία από τις συχνές και προγνωστικά δυσμενείς επιπλοκές της μακροχρόνιας χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας είναι η χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια.

Πορεία και πρόγνωση

Η πορεία της ΧΑΠ χαρακτηρίζεται από σταθερή εξέλιξη της βρογχικής απόφραξης και της αναπνευστικής ανεπάρκειας. Εάν σε υγιή μη καπνίζοντα άτομα άνω των 35-40 ετών ο FEV1 μειώνεται ετησίως κατά 25-30 ml, τότε ο ρυθμός μείωσης αυτού του αναπόσπαστου δείκτη πνευμονικού αερισμού σε ασθενείς με ΧΑΠ και σε ασθενείς που καπνίζουν είναι σημαντικά υψηλότερος. Πιστεύεται ότι η ετήσια μείωση του FEV1 σε ασθενείς με ΧΑΠ είναι τουλάχιστον 50 ml.

Οι κύριοι παράγοντες που καθορίζουν μια δυσμενή πρόγνωση σε ασθενείς με ΧΑΠ είναι:

• ηλικία άνω των 60 ετών.
• ένα μακρύ ιστορικό καπνίσματος και ένας μεγάλος αριθμός τσιγάρων που καπνίζονται αυτήν τη στιγμή·
• συχνές εξάρσεις της νόσου.
• χαμηλές αρχικές τιμές και ρυθμοί μείωσης του FEV1.
• ανάπτυξη πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης και χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας.
• η παρουσία σοβαρών συνυπαρχουσών ασθενειών ·
• αρσενικό φύλο;
• χαμηλή κοινωνική θέση και γενικό πολιτιστικό επίπεδο ασθενών με ΧΑΠ.

Οι πιο συχνές αιτίες θανάτου σε ασθενείς με ΧΑΠ είναι η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Λιγότερο συχνά, οι ασθενείς με ΧΑΠ πεθαίνουν από σοβαρή πνευμονία, πνευμοθώρακα, καρδιακές αρρυθμίες και πνευμονική εμβολή.

Είναι γνωστό ότι περίπου τα 2/3 των ασθενών με σοβαρή ΧΑΠ πεθαίνουν εντός των πρώτων 5 ετών από την εμφάνιση σημείων κυκλοφορικής ανεπάρκειας στο πλαίσιο της χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας που έχει σχηματιστεί. Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, το 7,3% των ασθενών με αντιρροπούμενη ΧΑΠ και το 29% των ασθενών με μη αντιρροπούμενη πνευμονική καρδιοπάθεια πεθαίνουν εντός 2 ετών παρατήρησης.

Η συνταγογράφηση επαρκούς θεραπείας και η λήψη προληπτικών μέτρων μπορούν να μειώσουν τον ρυθμό αύξησης της βρογχικής απόφραξης και να βελτιώσουν την πρόγνωση της νόσου. Έτσι, η διακοπή του καπνίσματος μετά από μερικούς μήνες μπορεί να οδηγήσει σε αισθητή μείωση του ρυθμού αύξησης της βρογχικής απόφραξης, ειδικά αν οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στο αναστρέψιμο συστατικό της απόφραξης, γεγονός που οδηγεί σε βελτίωση της πρόγνωσης της νόσου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]