Διάγνωση της χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας

Ο Vermeirc (1996) πρότεινε τα ακόλουθα διαγνωστικά κριτήρια για τη χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα:

• βρογχική απόφραξη καθαυτή (κλινικές εκδηλώσεις και μείωση του FEV1 σε λιγότερο από 84% ή/και μείωση του δείκτη Tiffeneau σε κάτω από 88% των προβλεπόμενων τιμών)·
• μη αναστρεψιμότητα ή μερική αναστρεψιμότητα της βρογχικής απόφραξης, μεταβλητότητα (αυθόρμητη μεταβλητότητα) των τιμών FEV1 κατά λιγότερο από 12% κατά τη διάρκεια της ημέρας.
• σταθερά επιβεβαιωμένη βρογχική απόφραξη - τουλάχιστον 3 φορές κατά τη διάρκεια της περιόδου παρατήρησης ενός έτους.
• ηλικία, συνήθως άνω των 50 ετών.
• η ασθένεια συνήθως ανιχνεύεται σε καπνιστές ή άτομα που εκτίθενται σε βιομηχανικούς ατμοσφαιρικούς ρύπους·
• φυσικά και ακτινογραφικά σημάδια πνευμονικού εμφυσήματος.
• σταθερή εξέλιξη της νόσου ελλείψει επαρκούς θεραπείας, η οποία εκδηλώνεται με αυξανόμενη δύσπνοια και ετήσια μείωση του FEV1 κατά περισσότερο από 50 ml.

Αξιολόγηση της σοβαρότητας της χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας

Σύμφωνα με τις μεθοδολογικές συστάσεις «Χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα» της Ρωσικής Πνευμονολογικής Εταιρείας (Μόσχα, 1997), η σοβαρότητα της χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας αξιολογείται με την τιμή FEV1. Η προσέγγιση για την αξιολόγηση της σοβαρότητας των ασθενών με χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα συμπληρώνεται με τον προσδιορισμό του σταδίου της νόσου με βάση τη συνολική εικόνα της σοβαρότητας της νόσου, τις βρογχικές αποφρακτικές διαταραχές σύμφωνα με τις συστάσεις της Αμερικανικής Πνευμονολογικής Εταιρείας.

• Στάδιο Ι. Ο FEV1 είναι μεγαλύτερος από το 50% της προβλεπόμενης τιμής. Η νόσος έχει μικρή επίδραση στην ποιότητα ζωής. Οι ασθενείς δεν χρειάζονται συχνές εξετάσεις από γενικό ιατρό. Η παρουσία σοβαρής δύσπνοιας σε αυτούς τους ασθενείς απαιτεί πρόσθετες εξετάσεις και συμβουλευτική με πνευμονολόγο.
• Το στάδιο II FEV1 είναι 35-49% της προβλεπόμενης τιμής. Η νόσος μειώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής. Απαιτούνται συχνές επισκέψεις σε ιατρικό ίδρυμα και παρατήρηση από πνευμονολόγο.
• Στάδιο III. Ο FEV1 είναι μικρότερος από 34% της προβλεπόμενης τιμής. Η νόσος μειώνει δραματικά την ποιότητα ζωής. Απαιτούνται συχνές επισκέψεις σε ιατρικά ιδρύματα και παρατήρηση από πνευμονολόγο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Πρόγραμμα εξετάσεων για χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα

1. Γενική ανάλυση αίματος και ούρων.
2. BAC: περιεκτικότητα σε ολική πρωτεΐνη και κλάσματα πρωτεϊνών, ινώδες, απτοσφαιρίνη, σερομουκοειδές, σιαλικά οξέα, χολερυθρίνη, αμινοτρανσφεράσες, γλυκόζη, κρεατινίνη.
3. IAC: περιεκτικότητα στο αίμα και προσδιορισμός της λειτουργικής ικανότητας των Τ- και Β-λεμφοκυττάρων, προσδιορισμός υποπληθυσμών Τ-λεμφοκυττάρων, ανοσοσφαιρινών, κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων.
4. Ακτινογραφική εξέταση των πνευμόνων.
5. Σπιρομέτρηση· ροομετρία κορυφής ή πνευμοταχομετρία.
6. ΗΚΓ.
7. Ηχοκαρδιογραφία.
8. Γενική και βακτηριολογική ανάλυση των πτυέλων.

Εργαστηριακή και οργανική διαγνωστική

Στα αρχικά στάδια της νόσου, η διεξοδική εξέταση του ασθενούς, η αξιολόγηση των αναμνηστικών δεδομένων και οι πιθανοί παράγοντες κινδύνου έχουν μεγάλη σημασία. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, τα αποτελέσματα μιας αντικειμενικής κλινικής εξέτασης, καθώς και τα εργαστηριακά και οργανικά δεδομένα, έχουν μικρή πληροφοριακή αξία. Με την πάροδο του χρόνου, όταν εμφανίζονται τα πρώτα σημάδια βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου και αναπνευστικής ανεπάρκειας, τα αντικειμενικά κλινικά, εργαστηριακά και οργανικά δεδομένα αποκτούν αυξανόμενη διαγνωστική σημασία. Επιπλέον, μια αντικειμενική αξιολόγηση του σταδίου ανάπτυξης της νόσου, της σοβαρότητας της ΧΑΠ και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας είναι δυνατή μόνο με τη χρήση σύγχρονων ερευνητικών μεθόδων.

Ακτινογραφική εξέταση

Η ακτινογραφία των θωρακικών οργάνων σε δύο προβολές είναι μια υποχρεωτική μέθοδος εξέτασης όλων των ασθενών με ΧΑΠ. Η μελέτη επιτρέπει τον εντοπισμό σημείων βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου, συμπεριλαμβανομένου του πνευμονικού εμφυσήματος, ορισμένων επιπλοκών της ΧΑΠ (βρογχεκτασίες, πνευμονία, πνευμοθώρακας, πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια κ.λπ.), και έμμεσα την αξιολόγηση της φάσης της νόσου.

Σημαντικός στόχος της μελέτης είναι η ακτινολογική διαφορική διάγνωση της ΧΑΠ με νοσήματα που συνοδεύονται επίσης από παρατεταμένο βήχα και δύσπνοια (καρκίνος του πνεύμονα, πνευμονική φυματίωση, βρογχεκτασίες, κυστική ίνωση κ.λπ.).

Στο αρχικό στάδιο της ΧΑΠ, οι ακτινογραφικές αλλαγές μπορεί να απουσιάζουν. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, αρχίζουν να εμφανίζονται ξεχωριστά ακτινογραφικά σημάδια πνευμονικού εμφυσήματος, που αντανακλούν, πρώτα απ 'όλα, την αύξηση της ευρυχωρίας των πνευμόνων και τη μείωση της αγγειακής κλίνης. Τέτοια ακτινογραφικά σημάδια περιλαμβάνουν:

• αύξηση της συνολικής επιφάνειας των πνευμονικών πεδίων.
• επίμονη μείωση της διαφάνειας των πνευμόνων.
• εξάντληση του πνευμονικού προτύπου στην περιφέρεια των πνευμονικών πεδίων.
• η εμφάνιση περιορισμένων περιοχών εξαιρετικά υψηλής διαφάνειας, που αντιστοιχούν σε μεγάλες εμφυσηματικές φυσαλίδες.
• ισοπέδωση του θόλου του διαφράγματος και σημαντικός περιορισμός της κινητικότητάς του κατά την αναπνοή (λιγότερο από 3-5 cm).
• μείωση των εγκάρσιων διαστάσεων της καρδιάς ("πτώση" ή "κρεμαστή" καρδιά).
• διεύρυνση του οπισθοστερνικού χώρου και άλλα.

Τα αναφερόμενα ακτινολογικά σημάδια πνευμονικού εμφυσήματος αποτελούν την πιο σημαντική επιβεβαίωση της παρουσίας βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου στον ασθενή.

Είναι πιο δύσκολο να ανιχνευθούν ακτινογραφικά σημάδια φλεγμονωδών βρογχικών βλαβών. Σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ΧΑΠ, η βρογχική φλεγμονή μπορεί να συνοδεύεται από οίδημα, ακολουθούμενο από την ανάπτυξη σκλήρυνσης του περιβρογχικού και διάμεσου ιστού και μια ιδιόμορφη συρρίκνωση του πνευμονικού προτύπου. Σε σχετικά σπάνιες περιπτώσεις, κατά κανόνα, με μακροχρόνιο ιστορικό της νόσου, παρατηρείται δικτυωτή παραμόρφωση του πνευμονικού προτύπου με τη μορφή δικτυωτής πνευμοσκλήρυνσης, εντοπισμένης κυρίως στα κάτω μέρη των πνευμόνων. Η παραμόρφωση του πνευμονικού προτύπου είναι μια αλλαγή στην κανονική πορεία και το σχήμα των στοιχείων του πνευμονικού προτύπου, τα οποία σχηματίζουν ένα τυχαία διακλαδισμένο δίκτυο. Αυτές οι αλλαγές οφείλονται στη σκλήρυνση των περιβρογχικών ιστών, καθώς και στα διαλοβιδιακά και διατμηματικά διαφράγματα.

Ένας από τους λόγους για την εξασθένηση του πνευμονικού προτύπου είναι η έντονη εξασθένηση της βρογχικής βατότητας σε ασθενείς με ΧΑΠ, η οποία συχνά συνοδεύεται από την ανάπτυξη μικροατελεκτασίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εξασθένηση του πνευμονικού προτύπου προκαλείται από την ταυτόχρονη αντισταθμιστική υπερέκταση του πνευμονικού ιστού σε μια περιορισμένη περιοχή που βρίσκεται ακριβώς δίπλα στην περιοχή της μικροατελεκτασίας.

Τέλος, σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορούν να ανιχνευθούν ακτινογραφικά σημάδια πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης και χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας με υπερτροφία και διαστολή της δεξιάς κοιλίας. Η ανάπτυξη πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης αποδεικνύεται από την επέκταση όλων των μεγάλων κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας στις ρίζες (περισσότερο από 1,5-1,6 cm) και τη μείωση του διαμετρήματος των μικρών περιφερειακών αρτηριών μυϊκού τύπου (σύμπτωμα "άλματος διαμετρήματος"). Παρατηρείται επίσης διόγκωση του κώνου του κορμού της πνευμονικής αρτηρίας με τη μορφή αύξησης του 2ου τόξου του αριστερού περιγράμματος της καρδιάς.

Τα γνωστά ακτινογραφικά σημεία υπερτροφίας της δεξιάς κοιλίας σε ασθενείς με ΧΑΠ δεν ανιχνεύονται πάντα, κυρίως λόγω της μείωσης του συνολικού εγκάρσιου μεγέθους της καρδιάς («κρεμαστή» καρδιά) και της παρουσίας σοβαρού εμφυσήματος, το οποίο αυξάνει τον οπισθοστερνικό χώρο και φαίνεται να μετακινεί το τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας μακριά από το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα.

Η αξονική τομογραφία (CT) με ακτίνες Χ έχει σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με την παραδοσιακή ακτινογραφία και επιτρέπει τον εντοπισμό σημείων φλεγμονώδους βλάβης στους βρόγχους και πνευμονικού εμφυσήματος ακόμη και στα πρώιμα στάδια της νόσου.

Για τη διάγνωση του πνευμονικού εμφυσήματος, για παράδειγμα, χρησιμοποιείται η μέθοδος αξονικής τομογραφίας με ποσοτική μέτρηση της διαφάνειας του πνεύμονα κατά την εισπνοή και την εκπνοή. Ωστόσο, παρά το υψηλό πληροφοριακό της περιεχόμενο, η μέθοδος αξονικής τομογραφίας σπάνια χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ΧΑΠ για την επιβεβαίωση βλάβης στους βρόγχους και το πνευμονικό παρέγχυμα. Συχνότερα, η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται για τον αποκλεισμό όγκων των πνευμόνων, φυματίωσης ή άλλων ασθενειών που μοιάζουν με την κλινική εικόνα της ΧΑΠ.

Εξέταση αίματος

Η επιδείνωση της ΧΑΠ μπορεί να συνοδεύεται από ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση με μετατόπιση του τύπου αίματος προς τα αριστερά και αύξηση της ESR, αν και αυτές οι αλλαγές δεν είναι υποχρεωτικές.

Στην περίπτωση μακροχρόνιας πορείας της νόσου, που συνοδεύεται από την ανάπτυξη χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας και υποξαιμίας, μπορούν να εντοπιστούν σημάδια δευτερογενούς ερυθροκυττάρωσης στο περιφερικό αίμα (αύξηση του αριθμού των ερυθροκυττάρων, αύξηση της περιεκτικότητας σε αιμοσφαιρίνη, αύξηση του ιξώδους του αίματος και του αιματοκρίτη (στις γυναίκες περισσότερο από 47% και στους άνδρες περισσότερο από 52%). Σε αυτό το πλαίσιο, παρατηρείται συχνά μείωση της ESR σε 1-3 mm/h.

Παρατηρείται επίσης αύξηση της περιεκτικότητας στον ορό πρωτεϊνών οξείας φάσης (α1-αντιθρυψίνη, α2-γλυκοπρωτεΐνη, α2-μακροσφαιρίνη, απτοσφαιρίνη, σερουλοπλασμίνη, σερομουκοειδές, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη), καθώς και α2- και βήτα-σφαιρίνες, γεγονός που υποδηλώνει τη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας στους βρόγχους.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Εξέταση πτυέλων

Η εξέταση των πτυέλων σε ασθενείς με ΧΑΠ διαφέρει ελάχιστα από την αντίστοιχη διαδικασία σε ασθενείς με πνευμονία. Κατά τη μικροσκοπία των βλεννοπυωδών πτυέλων, η οποία συνήθως αντιστοιχεί σε μέτρια δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας στους βρόγχους, τα ουδετερόφιλα (έως 75%) και τα κυψελιδικά μακροφάγα κυριαρχούν στα επιχρίσματα. Η πυώδης ενδοβρογχίτιδα χαρακτηρίζεται από ακόμη υψηλότερη περιεκτικότητα σε ουδετερόφιλα (έως 85-95%) και δυστροφικά αλλοιωμένα κύτταρα του βρογχικού επιθηλίου.

Σε ασθενείς με σοβαρή έξαρση αποφρακτικής βρογχίτιδας, πυώδη πτύελα ή συχνές υποτροπές βρογχικής φλεγμονής, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί ο αιτιολογικός παράγοντας της ενδοβρογχίτιδας. Για το σκοπό αυτό, πραγματοποιείται βακτηριολογική μελέτη πτυέλων ή βρογχικού κολπικού διαλύματος (BAL).

Συχνότερα, οι εξάρσεις της χρόνιας βρογχίτιδας προκαλούνται από Haemophilus influenzae ή από συσχέτιση του Haemophilus influenzae με Moraxella. Αυτή η συσχέτιση είναι ιδιαίτερα συχνή στους καπνιστές, συμπεριλαμβανομένων των ατόμων που δεν πάσχουν από χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα. Σε άλλες περιπτώσεις, ο αιτιολογικός παράγοντας της ενδοβρογχίτιδας είναι οι πνευμονιόκοκκοι και άλλοι στρεπτόκοκκοι.

Σε ηλικιωμένους, εξασθενημένους ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ, σταφυλόκοκκοι, ψευδομονάδα αεριογόνου και κλεμπσιέλα μπορεί να κυριαρχούν στα πτύελα.

Τέλος, τα τελευταία χρόνια, σε σχετικά νέους και μεσήλικες ασθενείς, ο αιτιολογικός παράγοντας της φλεγμονώδους διαδικασίας στους βρόγχους έχει γίνει όλο και περισσότερο ενδοκυτταρικοί («άτυποι») μικροοργανισμοί: χλαμύδια, λεγιονέλλα ή μυκόπλασμα (σε ορισμένες χώρες έως και 20-30%).

Βρογχοσκόπηση

Η βρογχοσκόπηση είναι σήμερα μια από τις πιο κοινές και ενημερωτικές μεθόδους εξέτασης της αναπνευστικής οδού. Η μέθοδος επιτρέπει:

1. αξιολογήστε οπτικά τα ανατομικά χαρακτηριστικά της αναπνευστικής οδού, την κατάσταση της τραχείας, των κύριων, τμηματικών και υποτμηματικών βρόγχων.
2. διενεργήστε βιοψία των περιοχών ενδιαφέροντος στο τραχειοβρογχικό δέντρο και λάβετε υλικό για ιστολογική και κυτταρολογική εξέταση.
3. χρησιμοποιώντας αναρρόφηση νερού βρογχικής πλύσης για τη λήψη υλικού για κυτταρολογική, ανοσολογική και βακτηριοσκοπική εξέταση
4. για θεραπευτικούς σκοπούς, πραγματοποιήστε βρογχική πλύση.

Η βρογχοσκόπηση σε ασθενείς με ΧΑΠ συνιστάται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• παρουσία κλινικών και ακτινολογικών σημείων ύποπτων για την παρουσία όγκου πνεύμονα.
• εάν τα πτύελα είναι πυώδη.
• εάν υπάρχει υποψία τραχειοβρογχικής δυσκινησίας.
• κατά τον προσδιορισμό της πηγής της πνευμονικής αιμορραγίας.
• εάν είναι απαραίτητο να ληφθεί υλικό αναρρόφησης για να διευκρινιστεί η αιτιολογία της νόσου (για παράδειγμα, για να προσδιοριστεί ο αιτιολογικός παράγοντας της μολυσματικής διαδικασίας στους βρόγχους και τους πνεύμονες).
• εάν είναι απαραίτητο, για θεραπευτικούς σκοπούς, τοπική χορήγηση φαρμάκων (για παράδειγμα, αντιβιοτικών) απευθείας στην πληγείσα περιοχή.
• κατά την εκτέλεση θεραπευτικής βρογχικής πλύσης.

Οι κύριες αντενδείξεις για τη βρογχοσκόπηση είναι:

• οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή ασταθής στηθάγχη.
• σοβαρή κυκλοφορική ανεπάρκεια σταδίου II6-III ή/και αιμοδυναμική αστάθεια·
• παροξυσμικές καρδιακές αρρυθμίες.
• αρτηριακή υπέρταση με αύξηση της αρτηριακής πίεσης πάνω από 200 και 110 mm Hg ή υπερτασική κρίση.
• οξύ εγκεφαλοαγγειακό επεισόδιο.
• ταχέως εξελισσόμενη υπερκαπνία.
• ασυνείδητη κατάσταση του ασθενούς, πλήρης έλλειψη επαφής με τον ασθενή.
• οξείες φλεγμονώδεις ασθένειες ή όγκοι της ανώτερης αναπνευστικής οδού (οξεία λαρυγγίτιδα, καρκίνος του λάρυγγα κ.λπ.)
• ανεπαρκής εξοπλισμός οργάνων και εκπαίδευση ιατρικού προσωπικού.

Πρέπει να τονιστεί ότι σε ασθενείς με αρτηριακή υποξαιμία και ακόμη και σε ασθενείς με διαταραχές του συστήματος πήξης του αίματος και θρομβοπενία, η βρογχοσκόπηση είναι αρκετά ασφαλής. Ωστόσο, ακόμη και στις τελευταίες περιπτώσεις, η βιοψία του βρογχικού βλεννογόνου και του πνευμονικού παρεγχύματος και άλλες επεμβατικές διαδικασίες δεν ενδείκνυνται.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Τεχνική έρευνας

Η βρογχοσκόπηση, η οποία είναι μια μάλλον πολύπλοκη τεχνική ενόργανη μέθοδος εξέτασης που σχετίζεται με έναν ορισμένο κίνδυνο για τον ασθενή, θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο σε εξειδικευμένα πνευμονολογικά τμήματα νοσοκομείων που διαθέτουν υπηρεσία ανάνηψης. Η εξέταση πραγματοποιείται σε ειδικά δωμάτια ακτινογραφίας βρογχολογίας που πληρούν τις απαιτήσεις ενός μικρού χειρουργείου ή χειρουργικού επιδέσμου ή σε ενδοσκοπικό δωμάτιο εξοπλισμένο με κινητή μονάδα ακτίνων Χ, κατά προτίμηση με ηλεκτρονικό-οπτικό μετατροπέα και τηλεόραση.

Σε ασθενείς με ΧΑΠ, η εξέταση πραγματοποιείται με τη χρήση εύκαμπτου βρογχοσκοπίου με τοπική αναισθησία με 2,4% τριμεκαΐνη, 2-4% λιδοκαΐνη ή 1% δικαΐνη. Αρχικά, με έκπλυση ή λίπανση με τοπικό αναισθητικό, επιτυγχάνεται αναισθησία της ανώτερης αναπνευστικής οδού - του στοματοφάρυγγα και των φωνητικών χορδών. Μετά από 5 λεπτά, το βρογχοσκόπιο εισάγεται μέσω της κάτω ρινικής οδού ή της στοματικής κοιλότητας και, κατά την εισπνοή, διέρχεται μέσω της γλωττίδας. Με την εγκατάσταση ασηπτικών μέσω του βρογχοσκοπίου, επιτυγχάνεται αναισθησία της τραχείας και των μεγάλων βρόγχων.

Η εξέταση με βρογχοινοσκόπιο περιλαμβάνει διάφορα στάδια:

Οπτική αξιολόγηση της κατάστασης των φωνητικών χορδών, του υπογλωττιδικού χώρου, της τραχείας, των κύριων, τμηματικών και υποτμηματικών βρόγχων.

Αναρρόφηση του βρογχικού περιεχομένου χρησιμοποιώντας ειδικό βρογχοϊνοσκόπιο. Το βρογχικό περιεχόμενο αναρροφάται για επακόλουθη βακτηριολογική, κυτταρολογική και άλλου είδους εξέταση. Με μικρή ποσότητα βρογχικής έκκρισης, περίπου 20 ml ισοτονικού διαλύματος ενσταλλάσσονται πρώτα στους βρόγχους και στη συνέχεια αυτό το διάλυμα αναρροφάται μαζί με το βρογχικό περιεχόμενο, επιτυγχάνοντας τους λεγόμενους τρόπους βρογχικής πλύσης, οι οποίοι στη συνέχεια υποβάλλονται σε βακτηριολογική και κυτταρολογική εξέταση.

Διαγνωστική υποτμηματική βρογχοκυψελιδική πλύση (BAL) για κυτταρολογική και βακτηριολογική εξέταση του βρογχοκυψελιδικού περιεχομένου. Για την εκτέλεση αυτής της διαδικασίας, ένα βρογχοσκόπιο φέρεται υπό οπτικό έλεγχο στο στόμιο του υποτμηματικού βρόγχου και περίπου 50-60 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου εισάγονται στον βρόγχο μέσω του καναλιού αναρρόφησης του βρογχοσκοπίου, στη συνέχεια το υγρό που προέρχεται από τον αυλό του βρόγχου αναρροφάται σε ένα ειδικό κύπελλο πολυαιθυλενίου (BAL). Η εισαγωγή του διαλύματος και η αναρρόφηση του BAL επαναλαμβάνονται 2-3 φορές. Το BAL περιέχει κυτταρικά, πρωτεϊνικά και άλλα συστατικά του κυψελιδικού και, σε μικρότερο βαθμό, βρογχικού περιεχομένου. Για τη μείωση της ανάμειξης των βρογχικών εκκρίσεων, το δεύτερο ή το τρίτο μέρος του ληφθέντος BAL χρησιμοποιείται για βακτηριολογική και κυτταρολογική εξέταση, αντί του πρώτου. Βιοψία βρόγχων, η οποία πραγματοποιείται με τη χρήση ειδικής εύκαμπτης λαβίδας (άμεση βρογχική βιοψία) ή βούρτσας με διάμετρο περίπου 2 mm (βουρτσάκι ή βιοψία με βούρτσα), η οποία μεταφέρεται στην περιοχή ενδιαφέροντος μέσω του καναλιού αναρρόφησης του βρογχοϊνοσκοπίου υπό οπτικό ενδοσκοπικό έλεγχο. Μετά τη λήψη του υλικού βιοψίας, παρασκευάζονται αμέσως επιχρίσματα από αυτό.

Εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να πραγματοποιηθεί διαβρογχική (ενδοπνευμονική) βιοψία και βιοψία παρακέντησης των τραχοβρογχικών λεμφαδένων.

Ορισμένες από τις αναφερόμενες μεθόδους είναι πολύ περίπλοκες και μη ασφαλείς για τον ασθενή, επομένως η επιλογή καθεμίας από αυτές εξαρτάται από τις συγκεκριμένες ενδείξεις και αντενδείξεις για βρογχοσκόπηση, τον εξοπλισμό του βρογχοσκοπικού δωματίου, ιδίως τον εξοπλισμό ακτινογραφίας και τα προσόντα του ενδοσκόπου. Σε όλες τις περιπτώσεις βρογχοϊνοσκόπησης πραγματοποιείται οπτική αξιολόγηση της κατάστασης της τραχείας και των βρόγχων.

Οπτική αξιολόγηση της κατάστασης της τραχείας και των βρόγχων

Η αποτελεσματικότητα της διάγνωσης αναπνευστικών παθήσεων χρησιμοποιώντας βρογχοσκόπηση εξαρτάται όχι μόνο από τον εξοπλισμό του ενδοσκοπικού δωματίου και τα προσόντα του ενδοσκόπου, αλλά και από τη σωστή επιλογή μιας συγκεκριμένης ερευνητικής μεθόδου, καθώς και από τη γνώση του θεράποντος ιατρού-θεραπευτή των διαγνωστικών δυνατοτήτων της μεθόδου.

Μια ενδελεχής εξέταση των φωνητικών χορδών, του υπογλωττιδικού χώρου, της τραχείας και των βρόγχων μας επιτρέπει να αξιολογήσουμε τα ανατομικά χαρακτηριστικά της ανώτερης και κατώτερης αναπνευστικής οδού, να εντοπίσουμε φλεγμονώδεις, νεοπλασματικές και άλλες αλλαγές στον βλεννογόνο, καθώς και να αξιολογήσουμε ορισμένες δυσλειτουργίες της τραχείας και των βρόγχων.

Υποτονική τραχειοβρογχική δυσκινησία. Για ασθενείς με ΧΑΠ, ένα πολύ τυπικό χαρακτηριστικό είναι η παραβίαση των ελαστικών ιδιοτήτων των βρογχικών τοιχωμάτων με την εμφάνιση σε ορισμένες περιπτώσεις κλινικής εικόνας υποτονικής τραχειοβρογχικής δυσκινησίας, η διάγνωση της οποίας μπορεί να επιβεβαιωθεί μόνο ενδοσκοπικά.

Η τραχειοβρογχική δυσκινησία είναι η πρόπτωση του οπίσθιου μεμβρανώδους τμήματος της βλεννογόνου μεμβράνης αυτών των οργάνων στον αυλό της τραχείας ή των μεγάλων βρόγχων, προκαλώντας κρίσεις βασανιστικού, σπασμωδικού βήχα, συνοδευόμενες από κρίση ασφυξίας, αναπνοή με στριντόρ και ακόμη και απώλεια συνείδησης. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η μόνη αξιόπιστη και ταυτόχρονα προσβάσιμη μέθοδος για την ανίχνευση της τραχειοβρογχικής δυσκινησίας είναι η βρογχοσκόπηση.

Το κύριο ενδοσκοπικό σημάδι της τραχειοβρογχικής δυσκινησίας είναι η σημαντική αύξηση του πλάτους των αναπνευστικών κινήσεων του μεμβρανώδους τοιχώματος της τραχείας και των κύριων βρόγχων σε σύγκριση με το φυσιολογικό και, κατά συνέπεια, ο βαθμός της εκπνευστικής τους στένωσης. Ας υπενθυμίσουμε ότι κανονικά, κατά τη διάρκεια μιας ήρεμης εκπνοής, παρατηρείται μια ελαφρώς αισθητή διόγκωση του μεμβρανώδους τμήματος του βλεννογόνου στον αυλό της τραχείας και των βρόγχων. κατά την εισπνοή, επιστρέφει στην αρχική του θέση. Με αναγκαστική αναπνοή ή βήχα, η εκπνευστική διόγκωση του τοιχώματος της τραχείας και των κύριων βρόγχων αυξάνεται. Ωστόσο, κανονικά, μια τέτοια εκπνευστική στένωση του αυλού δεν υπερβαίνει το 30%.

Στη δυσκινησία βαθμού Ι, παρατηρείται στένωση της τραχείας και των κύριων βρόγχων κατά την εκπνοή στα 2/3 του αυλού τους διατηρώντας παράλληλα την κανονική (στρογγυλή) διαμόρφωσή τους ή κάποια επιπέδωση του αυλού. Η δυσκινησία βαθμού II χαρακτηρίζεται από πλήρες κλείσιμο των οπίσθιων και πρόσθιων μεμβρανωδών τοιχωμάτων κατά την εκπνοή και σημαντική επιπέδωση του αυλού της τραχείας και των βρόγχων.

Η τραχειοβρογχική δυσκινησία σε ασθενείς με ΧΑΠ μπορεί να αυξήσει σημαντικά την αντίσταση της τραχείας και των κύριων βρόγχων κατά την αναγκαστική εκπνοή και να επιδεινώσει την εκπνευστική απόφραξη των αεραγωγών.

Φλεγμονώδεις αλλαγές στην βλεννογόνο μεμβράνη. Τα ενδοσκοπικά σημάδια φλεγμονωδών αλλαγών στην βλεννογόνο μεμβράνη της τραχείας και των βρόγχων περιλαμβάνουν:

• υπεραιμία της βλεννογόνου μεμβράνης της τραχείας και των βρόγχων.
• πρήξιμο της βλεννογόνου μεμβράνης.
• αιμορραγία της βλεννογόνου μεμβράνης κατά την ψηλάφηση με όργανα.
• αλλαγές στο αγγειακό πρότυπο της βλεννογόνου μεμβράνης.
• μεμονωμένες συσσωρεύσεις βλεννογόνων ή βλεννοπυωδών εκκρίσεων (σε καταρροϊκή ενδοβρογχίτιδα) ή άφθονο πυώδες περιεχόμενο στον αυλό των βρόγχων (για παράδειγμα, σε πυώδη ενδοβρογχίτιδα) κ.λπ.

Το τελευταίο σημάδι έχει ανεξάρτητη και πολύ σημαντική διαγνωστική αξία και υποδηλώνει μια πυώδη διαδικασία στον πνεύμονα, αν και μπορεί να μην προκαλείται πάντα από πυώδη βρογχίτιδα (το πύον μπορεί να εισέλθει στον αυλό των βρόγχων από τον κυψελιδικό ιστό, το απόστημα κ.λπ.). Μια τέτοια ενδοσκοπική εικόνα απαιτεί πάντα περαιτέρω εις βάθος εξέταση των ασθενών.

Σύμφωνα με την πιο κοινή ταξινόμηση από τον J. Lemoine (1965), υπάρχουν τρεις κύριες μορφές φλεγμονωδών βρογχικών αλλοιώσεων, που αποκαλύπτονται με οπτική εξέταση:

1. Διάχυτη ενδοβρογχίτιδα, που χαρακτηρίζεται από την εξάπλωση της φλεγμονής σε όλους τους ορατούς βρόγχους και την απουσία περιφερικού ορίου φλεγμονής του βλεννογόνου.
2. Μερικώς διάχυτη ενδοβρογχίτιδα, στην οποία σημάδια φλεγμονής επιμένουν σε όλους τους ορατούς βρόγχους, με εξαίρεση τους άνω λοβούς των βρόγχων.
3. Περιορισμένη (τοπική) ενδοβρογχίτιδα με σαφώς καθορισμένα όρια φλεγμονωδών αλλαγών που εντοπίζονται στους κύριους και λοβιακούς βρόγχους και απουσιάζουν στους τμηματικούς και υποτμηματικούς βρόγχους.

Κατά τη μελέτη της οπτικής ενδοσκοπικής εικόνας, καθώς και των ιστολογικών και κυτταρολογικών αλλαγών στις περιγραφόμενες μορφές ενδοβρογχίτιδας, διακρίνονται διάφοροι μορφολογικοί τύποι βρογχίτιδας:

• απλή (καταρροϊκή) ενδοβρογχίτιδα.
• πυώδης ενδοβρογχίτιδα.
• ατροφική ενδοβρογχίτιδα.

Η καταρροϊκή (απλή) ενδοβρογχίτιδα είναι πιο συχνή σε ασθενείς με ΧΑΠ. Σε αυτή την περίπτωση, η ενδοσκοπική εξέταση αποκαλύπτει υπεραιμία, οίδημα και αυξημένη αιμορραγία του βρογχικού βλεννογόνου. Η πυώδης ενδοβρογχίτιδα χαρακτηρίζεται, πρώτα απ 'όλα, από την παρουσία πυώδους πτυέλου στον αυλό των βρόγχων. Τέλος, η ατροφική ενδοβρογχίτιδα χαρακτηρίζεται από λέπτυνση και ξηρότητα της βλεννογόνου μεμβράνης, αυξημένο αγγειακό πρότυπο, εμφάνιση χαρακτηριστικής λεπτής αναδίπλωσης του βλεννογόνου, ερήμωση και διαστολή των στομίων των βρογχικών αδένων και τάση για αιμορραγία.

Κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων μιας ενδοσκοπικής εξέτασης, πρέπει να θυμόμαστε ότι μια οπτική εξέταση του βλεννογόνου μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο μέχρι το επίπεδο διαβάθμισης 5-7 των τμηματικών βρόγχων. Για να ληφθούν πληροφορίες σχετικά με τη βλάβη σε μικρότερους βρόγχους, τυπική για ασθενείς με ΧΑΠ, μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα αποτελέσματα μιας μελέτης βρογχικών εκπλυμάτων ή υλικών BAL.

Η εξέταση του BAL που λαμβάνεται κατά τη βρογχοσκόπηση περιλαμβάνει:

1. μελέτη της κυτταρικής σύνθεσης του βρογχοκυψελιδικού περιεχομένου.
2. ανίχνευση παθογόνων μικροοργανισμών και, ει δυνατόν, ταυτοποίηση του αιτιολογικού παράγοντα της μολυσματικής φλεγμονώδους διαδικασίας και, εάν είναι απαραίτητο,
3. βιοχημική ανάλυση του BALF (προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες, λιπίδια, ένζυμα, ανοσοσφαιρίνες κ.λπ.).

Το εύρος της μελέτης BALF καθορίζεται κάθε φορά από τα συγκεκριμένα διαγνωστικά καθήκοντα που αντιμετωπίζει ο γιατρός.

Κυτταρολογική ανάλυση του BALF. Για τη μελέτη της κυτταρικής σύνθεσης του βρογχοκυψελιδικού περιεχομένου, το BALF φυγοκεντρείται σε θερμοκρασία +4°C και από το ίζημα παρασκευάζονται επιχρίσματα, τα οποία χρωματίζονται με Romanovsky-Giemsa ή άλλες χρωστικές και υποβάλλονται σε μικροσκοπία. Ο συνολικός αριθμός κυττάρων σε 1 ml BALF μετράται σε αιμοκυτταρόμετρο ή σε αυτόματο αιμοαναλυτή.

Κανονικά, ο αριθμός των κυττάρων σε 1 ml BAL είναι 0,5-10,5 x 105. ^Από αυτά, τα κυψελιδικά μακροφάγα αντιπροσωπεύουν περισσότερο από το 90% όλων των κυτταρικών στοιχείων, τα λεμφοκύτταρα - περίπου το 7% και τα ουδετερόφιλα - λιγότερο από 1%. Άλλα κυτταρικά στοιχεία είναι εξαιρετικά σπάνια.

Η διάγνωση των πνευμονικών παθήσεων με βάση τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής εξέτασης του BALF βασίζεται σε αλλαγές στην αναλογία των κύριων κυτταρικών στοιχείων (κυψελιδικά μακροφάγα, λεμφοκύτταρα και ουδετερόφιλα), στην ανίχνευση πρόσθετων εγκλεισμάτων σε αυτά τα κύτταρα και διαταραχή της μορφολογίας και των ιστοχημικών ιδιοτήτων τους, καθώς και στην ανίχνευση νέων παθολογικών κυττάρων. Σε ασθενείς με ΧΑΠ, ανιχνεύεται αύξηση στην περιεκτικότητα των ουδετερόφιλων και των λεμφοκυττάρων στο BALF.

Μικροβιολογική εξέταση του BALF

Μεγάλη πρακτική σημασία έχει η ανίχνευση παθογόνων της φλεγμονώδους διαδικασίας στους πνεύμονες στο βρογχικό και βρογχοκυψελιδικό περιεχόμενο. Η διαγνωστική σημασία της μικροβιολογικής εξέτασης των τραχειοβρογχικών εκπλυμάτων (βρογχικών υδάτων έκπλυσης) και του BALF είναι κάπως υψηλότερη από την αντίστοιχη εξέταση των πτυέλων, καθώς το υλικό προς εξέταση μπορεί να ληφθεί απευθείας από τη βλάβη. Η μικροβιολογική εξέταση του BALF έχει ιδιαίτερα υψηλή διαγνωστική αξία σε λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος που προκαλούνται από Pneumocystis carini, mycobacterium tuberculosis, κυτταρομεγαλοϊό, μύκητες και άλλα παθογόνα.

Ταυτόχρονα, η πολυπλοκότητα της διαδικασίας βρογχοσκόπησης με αναρρόφηση βρογχικού ή βρογχοκυψελιδικού περιεχομένου δεν επιτρέπει ακόμη την ευρεία χρήση αυτής της μεθόδου για την αναγνώριση του αιτιολογικού παράγοντα της φλεγμονώδους διαδικασίας και τον προσδιορισμό της ευαισθησίας της μικροχλωρίδας στα αντιβιοτικά. Επομένως, στις περισσότερες περιπτώσεις, η μικροβιολογική εξέταση των πτυέλων παραμένει προτιμότερη.

Η βρογχοσκοπική μέθοδος λήψης BALF για τον προσδιορισμό του αιτιολογικού παράγοντα της μολυσματικής διαδικασίας δικαιολογείται προφανώς μόνο σε περιπτώσεις όπου, για διάφορους λόγους, τα πτύελα απουσιάζουν ή τα αποτελέσματα της μικροβιολογικής τους εξέτασης είναι αμφισβητήσιμα και ανιχνεύεται κλινικά ταχεία εξέλιξη της φλεγμονώδους διαδικασίας και έλλειψη δράσης από τη συνταγογραφούμενη θεραπεία. Στην κλινική πρακτική, η μέθοδος μικροβιολογικής εξέτασης του BALF που λαμβάνεται κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης χρησιμοποιείται συνήθως εάν υπάρχουν άλλες ενδείξεις για βρογχοσκόπηση.

Η βιοχημική εξέταση του BALF με προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες, σιαλικών οξέων, απτοσφαιρίνης, προϊόντων υπεροξείδωσης λιπιδίων, αντιοξειδωτικών και άλλων ουσιών αποτελεί μια πολύ πολλά υποσχόμενη κατεύθυνση για την αξιολόγηση της δραστηριότητας και του βαθμού της φλεγμονώδους διαδικασίας στους πνεύμονες και τους βρόγχους και τη διαφορική διάγνωση ορισμένων μορφών βρογχικής βλάβης. Ωστόσο, δεν έχουν ακόμη βρει ευρεία εφαρμογή στην κλινική πράξη.

Εξέταση υλικού που λαμβάνεται κατά τη διάρκεια της βιοψίας

Κυτταρολογική εξέταση. Το υλικό για την κυτταρολογική εξέταση είναι επιχρίσματα που λαμβάνονται κατά τη βρογχοσκόπηση, ξέσματα με βούρτσα από την πληγείσα περιοχή, αναρροφήσεις βρογχικού περιεχομένου, BALF, παρακεντήσεις, καθώς και εκτυπώσεις βιοψιακού τεμαχίου ιστού. Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού που λαμβάνεται κατά τη διάρκεια της βιοψίας επιτρέπει με υψηλό βαθμό πιθανότητας τη διάγνωση μορφολογικών αλλαγών σε κύτταρα που είναι χαρακτηριστικές μεγάλων ομάδων πνευμονικών βλαβών (για παράδειγμα, οξείες ή χρόνιες φλεγμονώδεις ασθένειες) ή ακόμη και σημείων παθογνωμονικών μεμονωμένων ασθενειών.

Έτσι, οι οξείες φλεγμονώδεις αλλαγές στους πνεύμονες και τους βρόγχους (βρογχίτιδα, πνευμονία, απόστημα) χαρακτηρίζονται από την παρουσία άμορφων νεκρωτικών μαζών, μεγάλου αριθμού πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων, αντιδραστικών δομικών αλλαγών στα επιθηλιακά κύτταρα έως την ανάπτυξη της ατυπίας τους.

Σε χρόνιες φλεγμονώδεις νόσους, το υλικό βιοψίας αποκαλύπτει φλεγμονώδη διηθητικά κύτταρα (πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, μακροφάγα κ.λπ.), αντιδραστικές αλλαγές στα βρογχικά επιθηλιακά κύτταρα και υπερπλασία των λαγηνοειδών κυττάρων.

Ιστολογική εξέταση βιοψιών. Για την ιστολογική εξέταση, χρησιμοποιούνται μικροπαρασκευάσματα, που παρασκευάζονται από ένα κομμάτι ιστού που λαμβάνεται με άμεση βιοψία της βλεννογόνου μεμβράνης της τραχείας και των βρόγχων, διαβρογχική, διαβρογχική και άλλων τύπων βιοψίας του τραχειοβρογχικού δέντρου, του πνευμονικού ιστού, των λεμφαδένων και του υπεζωκότα.

Σε ασθενείς με ΧΑΠ, αυτή η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αναγνώριση χαρακτηριστικών μορφολογικών σημείων χρόνιας φλεγμονής του βρογχικού βλεννογόνου - αλλαγές στο βρογχικό επιθήλιο, οίδημα και διήθηση λευκοκυττάρων των βρογχικών τοιχωμάτων, υπερπλασία των βρογχικών αδένων κ.λπ. Σε ασθενείς με ατροφική ενδοβρογχίτιδα, ανιχνεύεται μείωση στον αριθμό των εκκρινόντων κυττάρων καλυκοειδούς και βασικού στρώματος, σημαντική αύξηση στην περιεκτικότητα των εκφυλισμένων κυττάρων του βρογχικού επιθηλίου και ιστολογικά σημάδια ατροφίας και μεταπλασίας του βρογχικού επιθηλίου.

Αξιολόγηση της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας

Η πιο σημαντική μέθοδος που επιτρέπει την ποσοτική αξιολόγηση του βαθμού των διαταραχών αερισμού σε ασθενείς με ΧΑΠ, της σοβαρότητας της νόσου και της φύσης της βρογχικής απόφραξης είναι ο προσδιορισμός της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας (ERF).

Η πιο ολοκληρωμένη εικόνα αυτών των διαταραχών μπορεί να ληφθεί με την ανάλυση της δομής της συνολικής χωρητικότητας των πνευμόνων, η οποία προσδιορίζεται χρησιμοποιώντας τη μέθοδο της ολικής πληθυσμογραφίας σώματος. Ωστόσο, η χρήση αυτής της πολύπλοκης και δαπανηρής μεθόδου έρευνας είναι περιορισμένη στην ευρεία κλινική πρακτική. Επομένως, η αξιολόγηση της FVD σε ασθενείς με ΧΑΠ συνήθως πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας τη μέθοδο της σπιρογράφησης με υπολογιστή και την ποσοτική ανάλυση του βρόχου ροής-όγκου. Σε ασθενείς με ΧΑΠ, αυτή η μέθοδος δίνει αρκετά αποδεκτά αποτελέσματα για την αξιολόγηση του βαθμού έκφρασης του βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου.

Σύμφωνα με τις σύγχρονες έννοιες, το κύριο σπιρογράφημα του αποφρακτικού συνδρόμου είναι η επιβράδυνση της αναγκαστικής εκπνοής λόγω της αυξημένης αντίστασης των αεραγωγών. Οι κύριοι δείκτες σπιρογράμματος που αντικατοπτρίζουν αυτές τις διαταραχές είναι:

• FEV1 - βεβιασμένος εκπνευστικός όγκος σε 1 δευτερόλεπτο.
• FEV1/FVC (δείκτης Tiffeneau);
• Ο μέσος ρυθμός βιαίως εκπνευστικής ροής είναι 25-75% της FVC (FEV1 25%-75%).
• Μέγιστος ρυθμός βεβιασμένης εκπνευστικής ροής στο 25%, 50% και 75% της FVC (FVC25%, FVC50%, FVC75%).

Στην ευρεία κλινική πρακτική, χρησιμοποιείται ο δείκτης FEV1, ο οποίος θεωρείται δείκτης βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου. Πιστεύεται ότι η μείωση αυτού του δείκτη κάτω από το 80% των αναμενόμενων τιμών αποτελεί ένδειξη βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου.

Ταυτόχρονα, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι οι απόλυτες τιμές του FEV1 μπορούν να μειωθούν όχι μόνο με βρογχική απόφραξη, αλλά και με σοβαρές περιοριστικές διαταραχές λόγω αναλογικής μείωσης όλων των όγκων και χωρητικοτήτων των πνευμόνων, συμπεριλαμβανομένων των FVC και FEV1. Επομένως, ένας πιο αξιόπιστος δείκτης του βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου είναι ο δείκτης Tiffio - ο λόγος του FEV1 προς την FVC (FEV1/FVC). Μια μείωση σε αυτόν τον δείκτη λιγότερο από 70% στις περισσότερες περιπτώσεις υποδηλώνει την παρουσία συνδρόμου βρογχικής απόφραξης.

Ένας ακόμη πιο κατατοπιστικός δείκτης απόφραξης μικρών αεραγωγών είναι πιθανώς ο δείκτης SOC25-75%, δηλαδή ο μέσος ογκομετρικός ρυθμός ροής αέρα κατά την αναγκαστική εκπνοή, μετρούμενος στο επίπεδο σχετικά μικρών πνευμονικών όγκων. Για παράδειγμα, έχει αποδειχθεί ότι ο δείκτης SOC25-75% είναι ένας πρωιμότερος και πιο ευαίσθητος σπιρογραφικός δείκτης αυξημένης αντίστασης μικρών αεραγωγών. Σε αυτήν την περίπτωση, το σχήμα του βρόχου ροής-όγκου αλλάζει: η τελική περιοχή του εκπνευστικού τμήματος του βρόχου γίνεται κοίλη. Αυτό υποδεικνύει ότι μέρος της FVC στο επίπεδο των μικρών πνευμονικών όγκων εκπνέεται με σχετικά χαμηλούς ογκομετρικούς ρυθμούς, κάτι που είναι χαρακτηριστικό της απόφραξης μικρών αεραγωγών.

Ταυτόχρονα, πρέπει να υπενθυμιστεί ότι η δεδομένη ερμηνεία των αλλαγών στους δείκτες SOC25-75% και το σχήμα του τελικού τμήματος του βρόχου ροής-όγκου δεν είναι ακόμη γενικά αποδεκτά.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Αξιολόγηση του βαθμού βρογχικής απόφραξης

Σύμφωνα με τις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Πνευμονολογικής Εταιρείας (ERS) το 1995, για την αξιολόγηση του βαθμού βρογχικής απόφραξης σε ασθενείς με ΧΑΠ και, κατά συνέπεια, της σοβαρότητας της ΧΑΠ, οι τιμές FEV1 χρησιμοποιούνται σήμερα στην κλινική πράξη, καθώς, παρά τους περιορισμούς, αυτός ο δείκτης είναι εξαιρετικά εύκολος στη μέτρηση και επαρκώς αναπαραγώγιμος. Διακρίνονται τρεις βαθμοί μείωσης των σχετικών τιμών FEV1.

• ήπιος βαθμός - FEV1 > 70% των προβλεπόμενων τιμών.
• μέτριο βαθμό - FEV1 εντός 50 έως 69%;
• σοβαρός βαθμός - FEV1 < 50%.

Ο βαθμός μείωσης των απόλυτων τιμών του FEV1 συσχετίζεται καλά με την πρόγνωση της νόσου. Έτσι, σε ασθενείς με μέτρια σημεία απόφραξης αεραγωγών και FEV1 μεγαλύτερο από 1 l, η 10ετής θνησιμότητα υπερβαίνει ελαφρώς αυτή των ατόμων που δεν πάσχουν από ΧΑΠ. Εάν σε ασθενείς με ΧΑΠ οι απόλυτες τιμές του FEV1 είναι μικρότερες από 0,75 l, η θνησιμότητα μόνο κατά το πρώτο έτος από την έναρξη της παρατήρησης είναι περίπου 30% και σε διάστημα 10 ετών παρατήρησης φτάνει το 90-95%.

Τα κριτήρια για την ταξινόμηση ασθενών με ΧΑΠ ανά στάδιο της νόσου, τα οποία συνιστώνται από την Αμερικανική Πνευμονολογική Εταιρεία και παρουσιάζονται ευρέως στη σύγχρονη ρωσική ιατρική βιβλιογραφία, βασίζονται επίσης κυρίως στην αξιολόγηση του βαθμού μείωσης του FEV1. Ωστόσο, διαφέρουν κάπως από τις παραπάνω συστάσεις της EPO. Σύμφωνα με την πρόταση της Αμερικανικής Πνευμονολογικής Εταιρείας, θα πρέπει να διακρίνονται τρία στάδια της ΧΑΠ:

• Στάδιο 1 - Ο FEV1 είναι περισσότερο από 50% της αναμενόμενης τιμής. Η νόσος μειώνει ελαφρώς την ποιότητα ζωής και απαιτεί περιοδικές επισκέψεις σε γενικό ιατρό (θεραπευτή). Δεν απαιτείται πιο εις βάθος εξέταση των ασθενών, συμπεριλαμβανομένης της μελέτης της σύνθεσης αερίων του αρτηριακού αίματος και των όγκων των πνευμόνων.
• Στάδιο 2 - FEV1 από 35% έως 49% της αναμενόμενης τιμής. Υπάρχει σημαντική μείωση της ποιότητας ζωής. Απαιτούνται συχνές επισκέψεις σε ιατρικά ιδρύματα, παρατήρηση από πνευμονολόγο και προσδιορισμός της σύνθεσης αερίων του αίματος, της δομής της συνολικής πνευμονικής χωρητικότητας, της ικανότητας διάχυσης των πνευμόνων και άλλων παραμέτρων.
• Στάδιο 3 - Ο FEV1 είναι μικρότερος από το 35% της αναμενόμενης τιμής. Η νόσος μειώνει δραματικά την ποιότητα ζωής. Απαιτούνται συχνές επισκέψεις σε ιατρικά ιδρύματα, παρατήρηση από πνευμονολόγο, εις βάθος εξέταση των ασθενών, συμπεριλαμβανομένου του προσδιορισμού της σύνθεσης αερίων του αίματος, της δομής της συνολικής πνευμονικής χωρητικότητας, της διαχυτικής ικανότητας των πνευμόνων, της βρογχικής αντίστασης κ.λπ. Εάν ανιχνευθεί αρτηριακή υποξαιμία (PaO2 λιγότερο από 55 mm Hg), οι ασθενείς είναι υποψήφιοι για οξυγονοθεραπεία.

Έτσι, σύμφωνα με αυτήν την ταξινόμηση, η μείωση του FEV1 σε λιγότερο από 50% μπορεί να θεωρηθεί ως ένδειξη του δεύτερου σταδίου της νόσου (και μέτριας σοβαρότητας της ΧΑΠ), ενώ σύμφωνα με τα κριτήρια του βαθμού βρογχικής απόφραξης που συνιστά η ERS, η ίδια μείωση αυτού του δείκτη αντιστοιχεί σε σοβαρή βρογχική απόφραξη.

Τα κριτήρια για τον βαθμό βρογχικής απόφραξης που συνιστά η Ευρωπαϊκή Πνευμονολογική Εταιρεία είναι πιο συνεπή με τους στόχους της εγχώριας ιατρικής πρακτικής, καθώς καθοδηγούν τον γιατρό σε προηγούμενη εμπλοκή ειδικών (πνευμονολόγων) στη διαχείριση ενός ασθενούς με ΧΑΠ. Επιπλέον, θα ήταν πιο σωστό να αναφέρεται στη διάγνωση όχι το στάδιο της πορείας της ΧΑΠ, το οποίο, παρεμπιπτόντως, εξαρτάται όχι μόνο από τις τιμές του FEV1, αλλά και από τα αντικειμενικά λειτουργικά και μορφολογικά χαρακτηριστικά της νόσου: ο βαθμός βρογχικής απόφραξης και της αναπνευστικής ανεπάρκειας, η παρουσία πνευμονικού εμφυσήματος, ο βαθμός και η φύση των διαταραχών ανταλλαγής αερίων, η παρουσία σημείων πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης, καθώς και η αντιρροπούμενη και μη αντιρροπούμενη χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια κ.λπ.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Προσδιορισμός της αναστρεψιμότητας της βρογχοαπόφραξης

Για να προσδιοριστεί η αναστρεψιμότητα της βρογχικής απόφραξης σε ασθενείς με ΧΑΠ, συνιστάται η χρήση δοκιμασιών βρογχοδιασταλτικών. Τις περισσότερες φορές, η δοκιμασία πραγματοποιείται με εισπνοή αγωνιστών βήτα ₂ -αδρενεργικών υποδοχέων βραχείας δράσης:

• σαλβουταμόλη (2,5-5 mg);
• φαινοτερόλη (0,5-1,5 mg)
• τεβουταμίνη (5-10 mg).

Η βρογχοδιασταλτική δράση αξιολογείται μετά από 15 λεπτά.

Είναι επίσης δυνατή η χρήση αντιχολινεργικών φαρμάκων, για παράδειγμα, βρωμιούχου ιπρατρόπιου σε δόση 0,5 mg (εισπνοή) με μέτρηση της βρογχοδιασταλτικής δράσης 30 λεπτά μετά την εισπνοή.

Η αύξηση των τιμών FEV1 κατά 15% ή περισσότερο υποδηλώνει την παρουσία ενός αναστρέψιμου συστατικού της βρογχικής απόφραξης, ιδίως του βρογχόσπασμου, γεγονός που καθιστά σίγουρα σκόπιμη τη συνταγογράφηση κατάλληλων βρογχοδιασταλτικών για τη θεραπεία αυτών των ασθενών. Ταυτόχρονα, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η απουσία ανταπόκρισης στην εισπνοή βρογχοδιασταλτικών κατά τη διάρκεια μίας μόνο δοκιμής δεν αποτελεί λόγο μη συνταγογράφησης βρογχοδιασταλτικής θεραπείας.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Παρακολούθηση FEV1

Ο επαναλαμβανόμενος προσδιορισμός του FEV1 (παρακολούθηση) επιτρέπει την τελική επιβεβαίωση της διάγνωσης της ΧΑΠ, καθώς η ετήσια μείωση του FEV1 κατά περισσότερο από 50 ml θεωρείται χαρακτηριστικό αυτής της νόσου. Κανονικά, σε ώριμη και μεγάλη ηλικία, ξεκινώντας από 35-40 έτη, η φυσιολογική μείωση αυτού του δείκτη συνήθως δεν υπερβαίνει τα 25-30 ml ετησίως. Το μέγεθος της ετήσιας μείωσης του FEV1 σε ασθενείς με ΧΑΠ χρησιμεύει ως ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης που υποδεικνύει τον ρυθμό εξέλιξης του βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου. Επιπλέον, ο ρυθμός μείωσης του FEV1 σε ασθενείς με ΧΑΠ εξαρτάται από την ηλικία των ασθενών, τη διάρκεια του καπνίσματος, τον αριθμό των τσιγάρων που καπνίζονται ημερησίως αυτή τη στιγμή, τη συχνότητα και τη σοβαρότητα των ετήσιων εξάρσεων της φλεγμονώδους διαδικασίας στους βρόγχους. Έχει αποδειχθεί ότι οι κλινικά σημαντικές εξάρσεις της χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας οδηγούν σε απότομη μείωση του FEV1, η οποία επιμένει έως και 3 μήνες μετά την ανακούφιση της φλεγμονής.

Προσδιορισμός της δομής της συνολικής πνευμονικής χωρητικότητας (TLC)

Στις περισσότερες περιπτώσεις, για τον χαρακτηρισμό του βαθμού βρογχικής απόφραξης σε ασθενείς με ΧΑΠ, αρκεί να προσδιοριστούν οι FEV1, FEV1/FVC και SEF25-75%. Ωστόσο, με σημαντική μείωση του FEV1 (λιγότερο από 50% της αναμενόμενης τιμής), κατά κανόνα, υπάρχει ανάγκη για μια πιο λεπτομερή μελέτη των μηχανισμών μειωμένου πνευμονικού αερισμού. Ας υπενθυμίσουμε ότι οι φλεγμονώδεις και δομικές αλλαγές σε μεγάλους και μικρούς βρόγχους, η εκπνευστική τραχειοβρογχική δυσκινησία, η εκπνευστική κατάρρευση μικρών βρόγχων, το πνευμονικό εμφύσημα κ.λπ. μπορούν να συμβάλουν στην εμφάνιση αυτών των διαταραχών. Ένας πιο λεπτομερής χαρακτηρισμός της συμμετοχής αυτών των μηχανισμών στη μείωση του πνευμονικού αερισμού είναι δυνατός μόνο κατά τη μελέτη της δομής της συνολικής πνευμονικής χωρητικότητας (TLC).

Γενικά, οι ασθενείς με ΧΑΠ εμφανίζουν αύξηση στη συνολική πνευμονική χωρητικότητα (TLC), στη λειτουργική υπολειμματική χωρητικότητα (FRC), στον υπολειμματικό όγκο (RV) και στον λόγο RV/TLC. Ωστόσο, δεν εμφανίζουν όλοι οι ασθενείς αναλογική αύξηση στην TLC και την TLC, καθώς ο τελευταίος δείκτης μπορεί να παραμείνει φυσιολογικός. Αυτό εξηγείται, καταρχάς, από τις διαφορές στο επίπεδο της βρογχικής απόφραξης. Έτσι, εάν κυριαρχεί η απόφραξη των μεγάλων αεραγωγών, παρατηρείται αύξηση στην TLC, ενώ η TLC συνήθως δεν αυξάνεται. Αντίθετα, με την απόφραξη μικρότερων περιφερειακών βρόγχων, και οι δύο δείκτες αυξάνονται παράλληλα.

Οι ασθενείς με εμφυσηματώδη ΧΑΠ έχουν σημαντικά αυξημένη RVC και TLC, γεγονός που αντανακλά έντονη υπερδιάταση του πνευμονικού παρεγχύματος. Αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν σημαντική μείωση στον FEV1, ενώ η συνολική βρογχική εισπνευστική αντίσταση παραμένει φυσιολογική.

Σε ασθενείς με ΧΑΠ τύπου βρογχίτιδας, υπάρχει σημαντική αύξηση στον υπολειπόμενο όγκο (RV), αν και η συνολική πνευμονική χωρητικότητα (TLC) μπορεί να παραμείνει φυσιολογική ή να αυξηθεί μόνο ελαφρώς. Ο FEV1 μειώνεται παράλληλα με την αύξηση της βρογχικής αντίστασης κατά την εισπνοή.

Με την επικράτηση των περιοριστικών διαταραχών, η RVC και η TLC παραμένουν φυσιολογικές ή μειώνονται μαζί με την FRC. Στο αποφρακτικό σύνδρομο, η RVC/TLC αυξάνεται (περισσότερο από 35%) και η FRC/TLC (περισσότερο από 50%). Με τις μικτές διαταραχές αερισμού, παρατηρείται μείωση της τιμής TLC και ταυτόχρονη αύξηση των λόγων RVC/TLC και FRC/TLC.

Θα πρέπει, ωστόσο, να υπενθυμιστεί ότι ο προσδιορισμός της δομής της συνολικής πνευμονικής χωρητικότητας εξακολουθεί να αποτελεί προνόμιο των μεγάλων εξειδικευμένων ιατρικών κέντρων.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Μελέτη της διαχυτικής ικανότητας των πνευμόνων

Η μειωμένη ικανότητα διάχυσης των πνευμόνων είναι επίσης ένας από τους σημαντικότερους ρυθμούς για την ανάπτυξη αρτηριακής υποξαιμίας σε ασθενείς με ΧΑΠ και πνευμονικό εμφύσημα. Η μειωμένη ικανότητα διάχυσης των πνευμόνων σχετίζεται με μείωση της ενεργού επιφάνειας της κυψελιδικής-τριχοειδικής μεμβράνης, η οποία είναι πολύ χαρακτηριστική για ασθενείς με πρωτοπαθές πνευμονικό εμφύσημα. Στον τύπο βρογχίτιδας της ΧΑΠ, η ικανότητα διάχυσης των πνευμόνων υποφέρει σε μικρότερο βαθμό.

Σύνθεση αερίων αίματος

Ο προσδιορισμός της σύνθεσης αερίων (PaO2, PaCO2) και του pH του αίματος είναι από τα πιο σημαντικά χαρακτηριστικά της αναπνευστικής ανεπάρκειας που αναπτύσσεται σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ. Ας υπενθυμίσουμε ότι η αιτία της αρτηριακής υποξαιμίας (μειωμένη PaO2) σε ασθενείς με ΧΑΠ είναι η διαταραχή των σχέσεων αερισμού-αιμάτωσης στους πνεύμονες, που προκαλείται από έντονη ανομοιομορφία του κυψελιδικού αερισμού, καθώς και η διαταραχή της διαχυτικής ικανότητας των πνευμόνων κατά την ανάπτυξη εμφυσήματος. Η υπερκαπνία (αύξηση της PaCO2 > 45 mm Hg), που εμφανίζεται σε μεταγενέστερα στάδια της νόσου, σχετίζεται με αναπνευστική ανεπάρκεια που προκαλείται από αύξηση του λειτουργικού νεκρού χώρου και μείωση της λειτουργίας των αναπνευστικών μυών του διαφράγματος.

Η αναπνευστική οξέωση (μείωση του pH του αίματος σε λιγότερο από 7,35), τυπική για ασθενείς με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια, αντισταθμίζεται για μεγάλο χρονικό διάστημα με την αύξηση της παραγωγής διττανθρακικού νατρίου από τους νεφρούς, γεγονός που αποτελεί τον λόγο για τη διατήρηση ενός φυσιολογικού επιπέδου pH.

Η ανάγκη προσδιορισμού της σύνθεσης αερίων του αίματος και της οξεοβασικής ισορροπίας προκύπτει, κατά κανόνα, σε ασθενείς με ΧΑΠ που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση, για παράδειγμα, σε ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Αυτές οι μετρήσεις πραγματοποιούνται σε μονάδες εντατικής θεραπείας (αναζωογόνηση). Δεδομένου ότι ο προσδιορισμός της σύνθεσης αερίων απαιτεί τη λήψη δείγματος αρτηριακού αίματος με παρακέντηση της μηριαίας ή της βραχιόνιας αρτηρίας, η μέθοδος δεν μπορεί να θεωρηθεί ρουτίνα και απολύτως ασφαλής. Επομένως, στην πράξη, μια αρκετά απλή μέθοδος, η παλμική οξυμετρία, χρησιμοποιείται συχνά για την αξιολόγηση της ικανότητας των πνευμόνων να κορεστούν το αίμα με οξυγόνο (οξυγόνωση).

Η παλμική οξυμετρία είναι μια μέθοδος για τον προσδιορισμό του κορεσμού οξυγόνου της αιμοσφαιρίνης (SaO2) σε παλλόμενα αρτηριακά αγγεία.

Η μέθοδος δεν επιτρέπει την εκτίμηση του επιπέδου PaCO2, γεγονός που περιορίζει σημαντικά τις διαγνωστικές της δυνατότητες. Επιπλέον, πρέπει να θυμόμαστε ότι ο δείκτης O2 επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, όπως η θερμοκρασία του σώματος, η συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης στο αίμα, το pH του αίματος και ορισμένα τεχνικά χαρακτηριστικά της συσκευής.

Πιστεύεται ότι όταν ο δείκτης SaO2 μειωθεί κάτω από το 94%, συνιστάται η διενέργεια επεμβατικού προσδιορισμού της σύνθεσης αερίων του αρτηριακού αίματος εάν η πάθηση απαιτεί ακριβέστερη αξιολόγηση της οξυγόνωσης και του αερισμού των πνευμόνων.

Εξέταση ασθενών

Τα δεδομένα της εξέτασης εξαρτώνται από τη σοβαρότητα και τη διάρκεια της χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας. Δεν υπάρχουν χαρακτηριστικά γνωρίσματα στα πρώιμα στάδια της νόσου. Καθώς η χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα εξελίσσεται λόγω της ανάπτυξης πνευμονικού εμφυσήματος, το σχήμα του θώρακα αλλάζει, γίνεται βαρελοειδές, ο λαιμός είναι κοντός, οι πλευρές οριζόντιες, το πρόσο-οπίσθιο μέγεθος του θώρακα αυξάνεται, η κύφωση της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης γίνεται έντονη, οι υπερκλείδιοι χώροι διογκώνονται. Η εκτροπή του θώρακα κατά την αναπνοή είναι περιορισμένη, η συστολή των μεσοπλεύριων χώρων είναι πιο έντονη.

Σε σοβαρές περιπτώσεις χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας, οι σφαγιδιακές φλέβες διογκώνονται, ειδικά κατά την εκπνοή· κατά την εισπνοή, το πρήξιμο των σφαγιδιακών φλεβών μειώνεται.

Με την ανάπτυξη αναπνευστικής ανεπάρκειας και αρτηριακής υποξαιμίας, εμφανίζεται διάχυτη θερμή κυάνωση του δέρματος και των ορατών βλεννογόνων. Με την ανάπτυξη πνευμονικής καρδιακής ανεπάρκειας, αναπτύσσεται ακροκυάνωση, εμφανίζεται οίδημα των κάτω άκρων, επιγαστρικός παλμός και η ορθόπνοια γίνεται χαρακτηριστική.

Ένα τυπικό σημάδι χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας είναι η επιβράδυνση της βεβιασμένης εκπνοής. Για την ανίχνευση αυτού του συμπτώματος, ο ασθενής καλείται να πάρει μια βαθιά αναπνοή και στη συνέχεια να εκπνεύσει όσο το δυνατόν πιο γρήγορα και ολοκληρωμένα. Κανονικά, μια πλήρης βεβιασμένη εκπνοή διαρκεί λιγότερο από 4 δευτερόλεπτα, αλλά στη χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα διαρκεί πολύ περισσότερο.

Εξέταση πνευμόνων

Ο ήχος κρουστών κατά την ανάπτυξη του πνευμονικού εμφυσήματος έχει μια κουτοειδή σκιά, τα κάτω όρια των πνευμόνων χαμηλώνονται, η κινητικότητα του κάτω άκρου του πνεύμονα μειώνεται σημαντικά.

Η ακρόαση των πνευμόνων αποκαλύπτει παρατεταμένη εκπνοή και έντονο κυστιδιακό πρότυπο αναπνοής. Το κλασικό ακουστικό σημάδι της χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας είναι οι σφυριχτοί ξηροί ρόγχοι κατά τη διάρκεια της κανονικής αναπνοής ή της βεβιασμένης εκπνοής. Πρέπει να σημειωθεί ότι με ήπια βρογχική απόφραξη, οι σφυριχτοί ή βουητοί ρόγχοι μπορούν να ανιχνευθούν μόνο σε οριζόντια θέση, ειδικά κατά τη βεβιασμένη εκπνοή («λανθάνουσα βρογχική απόφραξη»). Με σοβαρή βρογχική απόφραξη, οι σφυριχτοί ξηροί ρόγχοι ακούγονται ακόμη και από απόσταση.

Για τη διάγνωση της βρογχικής απόφραξης, μπορεί κανείς να χρησιμοποιήσει την ψηλάφηση εκπνοής και τη δοκιμασία αντιστοίχισης που προτείνει ο BE Votchal.

Η ψηλάφηση της εκπνοής πραγματοποιείται ως εξής. Σε όρθια θέση, ο ασθενής εισπνέει βαθιά και στη συνέχεια εκπνέει με μέγιστη δύναμη στην παλάμη του γιατρού, η οποία βρίσκεται σε απόσταση 12 cm από το στόμα του ασθενούς. Ο γιατρός προσδιορίζει τη δύναμη του εκπνεόμενου ρεύματος αέρα (ισχυρή, ασθενής, μέτρια), συγκρίνοντάς την με τη δύναμη της δικής του εκπνοής. Ταυτόχρονα, προσδιορίζεται η διάρκεια της εκπνοής (μεγάλη - περισσότερο από 6 δευτερόλεπτα, σύντομη - από 3 έως 6 δευτερόλεπτα, πολύ σύντομη - έως 2 δευτερόλεπτα). Εάν η βρογχική βατότητα είναι μειωμένη, η δύναμη της εκπνοής μειώνεται, η διάρκειά της παρατείνεται.

Η δοκιμή σπίρτου εκτελείται ως εξής. Ένα αναμμένο σπίρτο τοποθετείται 8 cm από το στόμα του ασθενούς και του ζητείται να το σβήσει. Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να το σβήσει, αυτό υποδηλώνει σημαντική διαταραχή της βρογχικής βατότητας.

Καρδιαγγειακή εξέταση

Κατά την εξέταση του καρδιαγγειακού συστήματος, συχνά ανιχνεύεται ταχυκαρδία και η αρτηριακή πίεση μπορεί να είναι αυξημένη. Αυτές οι αλλαγές εξηγούνται από υπερκαπνία με περιφερική αγγειοδιαστολή και αυξημένη καρδιακή παροχή.

Πολλοί ασθενείς έχουν επιγαστρικό σφυγμό λόγω της δεξιάς κοιλίας. Αυτός ο σφυγμός μπορεί να οφείλεται σε υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας (σε χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια) ή σε μετατοπίσεις θέσης της καρδιάς λόγω πνευμονικού εμφυσήματος.

Οι καρδιακοί ήχοι είναι πνιγμένοι λόγω εμφυσήματος και συχνά παρατηρείται ενίσχυση του δεύτερου τόνου στην πνευμονική αρτηρία λόγω πνευμονικής υπέρτασης.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Εξέταση του πεπτικού συστήματος

Σε σοβαρή χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα, συχνά ανιχνεύεται χρόνια γαστρίτιδα με μειωμένη εκκριτική λειτουργία και μπορεί να αναπτυχθεί γαστρικό έλκος ή έλκος δωδεκαδακτύλου. Σε σοβαρό πνευμονικό εμφύσημα, το ήπαρ είναι χαμηλωμένο, η διάμετρός του είναι φυσιολογική. σε αντίθεση με το συμφορητικό ήπαρ, είναι ανώδυνο και το μέγεθός του δεν αλλάζει μετά τη χρήση διουρητικών.

Κλινικές εκδηλώσεις υπερκαπνίας

Με σταθερή εξέλιξη της βρογχικής απόφραξης, μπορεί να αναπτυχθεί χρόνια υπερκαπνία. Τα πρώιμα κλινικά σημάδια υπερκαπνίας είναι:

• διαταραχή ύπνου - αϋπνία, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από ελαφρά σύγχυση.
• πονοκέφαλος, ο οποίος εντείνεται κυρίως τη νύχτα (αυτή την ώρα της ημέρας, η υπερκαπνία εντείνεται λόγω της επιδείνωσης του αερισμού).
• αυξημένη εφίδρωση.
• μια απότομη μείωση της όρεξης.
• μυϊκές συσπάσεις;
• μεγάλοι μυϊκοί τρόμοι.

Κατά τη μελέτη της σύνθεσης αερίου του αίματος, προσδιορίζεται η αύξηση της μερικής πίεσης του διοξειδίου του άνθρακα.

Καθώς η υπερκαπνία συνεχίζει να αυξάνεται, η σύγχυση αυξάνεται. Η ακραία εκδήλωση σοβαρής υπερκαπνίας είναι το υπερκαπνικό υποξαιμικό κώμα, που συνοδεύεται από επιληπτικές κρίσεις.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Σπιρογραφία

Η μειωμένη βρογχική βατότητα υποδεικνύεται από τη μείωση της βιαίως εκπνεόμενης ζωτικής χωρητικότητας των πνευμόνων (FVC) και του βιαίως εκπνεόμενου όγκου στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1).

Η FVC είναι η ποσότητα αέρα που μπορεί να εκπνευστεί με την ταχύτερη, βεβιασμένη εκπνοή. Σε υγιείς ανθρώπους, η FVC υπερβαίνει το 75% της VC. Σε βρογχική απόφραξη, η FVC μειώνεται σημαντικά.

Ελλείψει βρογχικής απόφραξης, τουλάχιστον το 70% του αέρα εγκαταλείπει τους πνεύμονες κατά το πρώτο δευτερόλεπτο της βεβιασμένης εκπνοής.

Συνήθως ο FEV1 υπολογίζεται ως ποσοστό της ζωτικής χωρητικότητας - ο δείκτης Tiffeneau. Κανονικά είναι 75-83%. Στη χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα, ο δείκτης Tiffeneau μειώνεται σημαντικά. Η πρόγνωση για τη χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα συσχετίζεται με τις τιμές του FEV1. Με FEV1 μεγαλύτερο από 1,25 l, το δεκαετές ποσοστό επιβίωσης είναι περίπου 50%. με FEV1 1 l, το μέσο προσδόκιμο ζωής είναι 5 έτη. με FEV1 0,5 l, οι ασθενείς σπάνια ζουν περισσότερο από 2 χρόνια. Σύμφωνα με τις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Πνευμονολογικής Εταιρείας (1995), η σοβαρότητα της χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας αξιολογείται λαμβάνοντας υπόψη την τιμή του FEV1. Ο επαναλαμβανόμενος προσδιορισμός του FEV1 χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της εξέλιξης της νόσου. Η μείωση του FEV1 κατά περισσότερο από 50 ml ετησίως υποδηλώνει εξέλιξη της νόσου.

Η βρογχική απόφραξη χαρακτηρίζεται από μείωση του μέγιστου ρυθμού εκπνευστικής ροής στην περιοχή του 25-75% της FVC (MEF25%), η οποία προσδιορίζεται με ανάλυση της καμπύλης όγκου-ροής.

Ο MEF25-75 εξαρτάται λιγότερο από την προσπάθεια από τον FEV1 και ως εκ τούτου χρησιμεύει ως πιο ευαίσθητος δείκτης απόφραξης της ροής του αέρα στα πρώιμα στάδια της νόσου.

Στη χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα, ο μέγιστος αερισμός των πνευμόνων (MVL) μειώνεται σημαντικά - η μέγιστη ποσότητα αέρα που αερίζεται από τους πνεύμονες σε 1 λεπτό με βαθιά και συχνή αναπνοή.

Κανονικές τιμές MVL:

• άνδρες κάτω των 50 ετών - 80-100 l/min.
• άνδρες άνω των 50 ετών - 50-80 l/min;
• γυναίκες κάτω των 50 ετών - 50-80 l/min;
• γυναίκες άνω των 50 ετών - 45-70 l/min;

Ο κατάλληλος μέγιστος αερισμός (IMV) υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον τύπο:

DMVL = ΚΙΤΡΙΝΟ x 35

Κανονικά, το MVL είναι 80-120% του DMVL. Στο COB, το MVL μειώνεται σημαντικά.

Πνευμοταχομετρία

Χρησιμοποιώντας πνευμοταχομετρία, προσδιορίζεται η ογκομετρική ταχύτητα του ρεύματος αέρα κατά την εισπνοή και την εκπνοή.

Στους άνδρες, ο μέγιστος ρυθμός εκπνευστικής ροής είναι περίπου 5-8 l/s, στις γυναίκες - 4-6 l/s. Αυτοί οι δείκτες εξαρτώνται επίσης από την ηλικία του ασθενούς. Προτείνεται να προσδιοριστεί ο κατάλληλος μέγιστος ρυθμός εκπνευστικής ροής (PMEF).

DMSF = πραγματικό VC χ 1,2

Όταν η βρογχική βατότητα έχει μειωθεί, η ταχύτητα ροής του αέρα κατά την εκπνοή μειώνεται σημαντικά.

Μέγιστη ροομετρία

Τα τελευταία χρόνια, ο προσδιορισμός της κατάστασης της βρογχικής βατότητας χρησιμοποιώντας μέγιστη ροομετρία - μέτρηση του μέγιστου ρυθμού εκπνευστικής ροής (l/min) - έχει γίνει ευρέως διαδεδομένος.

Στην πραγματικότητα, η μέγιστη ροομετρία μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε τον μέγιστο ρυθμό εκπνευστικής ροής (PEF), δηλαδή τη μέγιστη ταχύτητα με την οποία ο αέρας μπορεί να εγκαταλείψει τους αεραγωγούς κατά την αναγκαστική εκπνοή μετά από μια μέγιστη εισπνοή.

Οι τιμές PSV του ασθενούς συγκρίνονται με τις φυσιολογικές τιμές, οι οποίες υπολογίζονται ανάλογα με το ύψος, το φύλο και την ηλικία του ασθενούς.

Σε περίπτωση διαταραχής της βρογχικής βατότητας, ο PSV είναι σημαντικά χαμηλότερος από το φυσιολογικό. Η τιμή του PSV συσχετίζεται στενά με τις τιμές του βιαίως εκπνεόμενου όγκου στο πρώτο δευτερόλεπτο.

Συνιστάται η μέτρηση της μέγιστης ροής όχι μόνο στο νοσοκομείο, αλλά και στο σπίτι για την παρακολούθηση της κατάστασης της βρογχικής βατότητας (η PSV προσδιορίζεται σε διαφορετικές ώρες της ημέρας πριν και μετά τη λήψη βρογχοδιασταλτικών).

Για έναν πιο λεπτομερή χαρακτηρισμό της κατάστασης της βρογχικής βατότητας και την καθιέρωση ενός αναστρέψιμου συστατικού της βρογχικής απόφραξης, χρησιμοποιούνται δοκιμές με βρογχοδιασταλτικά (αντιχολινεργικά και β2-αδρενεργικά διεγερτικά).

Η δοκιμασία berodual (ένα συνδυασμένο παρασκεύασμα αεροζόλ που περιέχει το αντιχολινεργικό βρωμιούχο ιπρατρόπιο και τον β2-αδρενεργικό αγωνιστή φενοτερόλη) επιτρέπει μια αντικειμενική αξιολόγηση τόσο των αδρενεργικών όσο και των χολινεργικών συνιστωσών της αναστρεψιμότητας της βρογχικής απόφραξης. Στους περισσότερους ασθενείς, μετά από εισπνοή αντιχολινεργικών ή β2-αδρενεργικών αγωνιστών, παρατηρείται αύξηση της FVC. Η βρογχική απόφραξη θεωρείται αναστρέψιμη όταν η FVC αυξάνεται κατά 15% ή περισσότερο μετά την εισπνοή των ενδεικνυόμενων φαρμάκων. Πριν από τη συνταγογράφηση θεραπείας με βρογχοδιασταλτικά, συνιστάται η διεξαγωγή των ενδεικνυόμενων φαρμακολογικών δοκιμών. Το αποτέλεσμα της δοκιμασίας εισπνοής αξιολογείται μετά από 15 λεπτά.

Διατύπωση διάγνωσης

Κατά τη διατύπωση μιας διάγνωσης χρόνιας βρογχίτιδας, είναι απαραίτητο να αντικατοπτρίζονται όσο το δυνατόν πληρέστερα τα ακόλουθα χαρακτηριστικά της νόσου:

• μορφή χρόνιας βρογχίτιδας (αποφρακτική, μη αποφρακτική).
• κλινικά, εργαστηριακά και μορφολογικά χαρακτηριστικά της φλεγμονώδους διαδικασίας στους βρόγχους (καταρροϊκή, βλεννοπυώδης, πυώδης).
• φάση της νόσου (έξαρση, κλινική ύφεση)
• σοβαρότητα (σύμφωνα με την ταξινόμηση ERS)·
• παρουσία επιπλοκών (πνευμονικό εμφύσημα, αναπνευστική ανεπάρκεια, βρογχεκτασίες, πνευμονική αρτηριακή υπερθερμία, χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια).

Επιπλέον, εάν είναι δυνατόν, αποκρυπτογραφείται η μολυσματική φύση της νόσου, υποδεικνύοντας τον πιθανό παθογόνο παράγοντα της φλεγμονώδους διαδικασίας στους βρόγχους. Σε περιπτώσεις όπου είναι δυνατόν να προσδιοριστεί με σαφήνεια η νοσολογική σχέση της νόσου (βρογχίτιδα), ο όρος "ΧΑΠ" μπορεί να παραλειφθεί. Για παράδειγμα:

• Χρόνια καταρροϊκή απλή (μη αποφρακτική) βρογχίτιδα, φάση έξαρσης, που προκαλείται από πνευμονιόκοκκο.
• Χρόνια μη αποφρακτική πυώδης βρογχίτιδα, φάση έξαρσης.
• Χρόνια αποφρακτική καταρροϊκή βρογχίτιδα, πνευμονικό εμφύσημα. Ήπιας σοβαρότητας. Φάση έξαρσης. Αναπνευστική ανεπάρκεια πρώτου βαθμού.

Ο όρος «ΧΑΠ» χρησιμοποιείται συνήθως κατά τη διατύπωση μιας διάγνωσης σε πιο σοβαρές περιπτώσεις (μέτρια και σοβαρή σοβαρότητα), όταν ο εντοπισμός της νοσολογικής σχέσης της νόσου προκαλεί ορισμένες δυσκολίες, αλλά υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου και βλάβης στις αναπνευστικές δομές των πνευμόνων. Σε αυτήν την περίπτωση, ο όρος «ΧΑΠ», εάν είναι δυνατόν, αποκρυπτογραφείται υποδεικνύοντας τις ασθένειες που οδήγησαν στην ανάπτυξή της. Για παράδειγμα:

• ΧΑΠ: χρόνια αποφρακτική καταρροϊκή βρογχίτιδα, πνευμονικό εμφύσημα. Μέτριας σοβαρότητας. Φάση έξαρσης. Αναπνευστική ανεπάρκεια βαθμού II. Χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια, αντιρροπούμενη.
• ΧΑΠ: χρόνια αποφρακτική πυώδης βρογχίτιδα, αποφρακτικό πνευμονικό εμφύσημα. Σοβαρή πορεία. Φάση κλινικής ύφεσης. Αναπνευστική ανεπάρκεια βαθμού II. Πολυκυτταραιμία. Χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια, μη αντιρροπούμενη. Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια II κατηγορίας FC.
• ΧΑΠ: βρογχικό άσθμα, χρόνια αποφρακτική πυώδης βρογχίτιδα, πνευμονικό αμφύσημα. Σοβαρή πορεία. Φάση έξαρσης που προκαλείται από τη συσχέτιση Haemophilus influenzae και Moraxella. Αναπνευστική ανεπάρκεια βαθμού II. Χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια, μη αντιρροπούμενη. Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια II FC.