Χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα - Αιτίες και παθογένεια

Αιτιολογικοί παράγοντες χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας. Αυτοί είναι το κάπνισμα (ενεργητικό και παθητικό), η ατμοσφαιρική ρύπανση (περιβαλλοντική επιθετικότητα), οι βιομηχανικοί (επαγγελματικοί) κίνδυνοι, η σοβαρή συγγενής ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης, οι ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος, η βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Υπάρχουν απόλυτοι και πιθανοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας.

Ο σημαντικότερος αιτιολογικός παράγοντας είναι το κάπνισμα. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι το ίδιο το κάπνισμα δεν αρκεί για την ανάπτυξη ΧΑΠ. Είναι γνωστό ότι η ΧΑΠ εμφανίζεται μόνο στο 15% των μακροχρόνιων καπνιστών. Σύμφωνα με την «ολλανδική υπόθεση», η γενετική προδιάθεση για βλάβη στην αναπνευστική οδό είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας κατά το κάπνισμα.

Παράγοντες κινδύνου για χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα

Ο κύριος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ΧΑΠ στο 80-90% των περιπτώσεων είναι το κάπνισμα. Στους «καπνιστές» η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια αναπτύσσεται 3-9 φορές συχνότερα από ό,τι στους μη καπνιστές. Ταυτόχρονα, η θνησιμότητα από ΧΑΠ καθορίζεται από την ηλικία έναρξης του καπνίσματος, τον αριθμό των τσιγάρων που καπνίζονται και τη διάρκεια του καπνίσματος. Πρέπει να σημειωθεί ότι το πρόβλημα του καπνίσματος είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την Ουκρανία, όπου η επικράτηση αυτής της κακής συνήθειας φτάνει το 60-70% στους άνδρες και το 17-25% στις γυναίκες.

Σε αυτή την περίπτωση, η επίδραση του καπνού στους πνεύμονες είναι σημαντική όχι μόνο ως ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες που διαταράσσουν τη λειτουργία του βλεννοκροσσωτού συστήματος μεταφοράς, την καθαριστική και προστατευτική λειτουργία των βρόγχων, αλλά και ως παράγοντας στην εμφάνιση χρόνιας φλεγμονής του βρογχικού βλεννογόνου. Η μακροχρόνια ερεθιστική επίδραση του καπνού στον κυψελιδικό ιστό και στο σύστημα επιφανειοδραστικών συμβάλλει στη διαταραχή της ελαστικότητας του πνευμονικού ιστού και στην εμφάνιση πνευμονικού εμφυσήματος.

Ο δεύτερος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ΧΑΠ είναι οι επαγγελματικοί κίνδυνοι, ιδίως η εργασία στην παραγωγή που σχετίζεται με την εισπνοή σκόνης που περιέχει κάδμιο, πυρίτιο και ορισμένες άλλες ουσίες.

Οι επαγγελματικές ομάδες με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας περιλαμβάνουν:

• ανθρακωρύχοι·
• οικοδόμοι;
• εργαζόμενοι σε μεταλλουργικές επιχειρήσεις·
• σιδηροδρομικοί εργαζόμενοι·
• εργάτες που ασχολούνται με την επεξεργασία σιτηρών, βαμβακιού και χαρτιού και άλλοι.

Ο τρίτος παράγοντας κινδύνου είναι οι επαναλαμβανόμενες οξείες αναπνευστικές ιογενείς λοιμώξεις (ARVI), οι οποίες συμβάλλουν επίσης στη διαταραχή της καθαριστικής και προστατευτικής λειτουργίας των βρόγχων, μολύνοντας τον βρογχικό βλεννογόνο με παθογόνους και ευκαιριακούς μικροοργανισμούς που ξεκινούν μια χρόνια φλεγμονώδη διαδικασία στους βρόγχους. Σε ασθενείς με ήδη αναπτυγμένη ΧΑΠ, οι επαναλαμβανόμενες ARVI επιταχύνουν την εμφάνιση διαταραχών πνευμονικού αερισμού και τον σχηματισμό βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου και αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Η κληρονομική προδιάθεση για χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια παίζει επίσης σημαντικό ρόλο. Επί του παρόντος, η μόνη αποδεδειγμένη και καλά μελετημένη γενετική παθολογία που οδηγεί στην ανάπτυξη ΧΑΠ είναι η ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη πνευμονικού εμφυσήματος και χρόνιου αποφρακτικού συνδρόμου. Ωστόσο, αυτή η γενετική ανεπάρκεια σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα και ΧΑΠ εμφανίζεται σε λιγότερο από 1% των περιπτώσεων. Πιθανότατα, υπάρχουν και άλλα, ακόμη μη μελετημένα, γενετικά ελαττώματα που συμβάλλουν στον σχηματισμό βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου, πνευμονικού εμφυσήματος και στην ανάπτυξη αναπνευστικής ανεπάρκειας. Αυτό υποδεικνύεται, ιδίως, από το γεγονός ότι δεν αναπτύσσουν ΧΑΠ όλοι οι καπνιστές ή όσοι έχουν επαγγελματικούς κινδύνους.

Εκτός από τους αναφερόμενους παράγοντες, φαίνεται ότι αποδίδεται κάποια σημασία στο ανδρικό φύλο, στην ηλικία των 40-50 ετών, στις διαταραχές του τοπικού και γενικού ανοσοποιητικού συστήματος, στην υπεραντιδραστικότητα των βρόγχων σε διάφορους ερεθιστικούς και βλαβερούς παράγοντες και σε ορισμένους άλλους, αν και ο ρόλος πολλών από αυτούς τους παράγοντες στην ανάπτυξη της ΧΑΠ δεν έχει ακόμη αποδειχθεί.

Μια λίστα με ορισμένους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ΧΑΠ, όπως δίνονται στα πρότυπα της Ευρωπαϊκής Πνευμονολογικής Εταιρείας (ERS, GOLD, 2000).

Παράγοντες κινδύνου για ΧΑΠ (σύμφωνα με ERS, GOLD, 2000)

Πιθανότητα της τιμής των παραγόντων	Εξωτερικοί παράγοντες	Εσωτερικοί παράγοντες
Εγκατεστημένο	Κάπνισμα. Επαγγελματικοί κίνδυνοι (κάδμιο, πυρίτιο)	ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης
Ψηλός	Ρύπανση του ατμοσφαιρικού αέρα (ιδιαίτερα SO2, NJ2, 03). Άλλοι επαγγελματικοί κίνδυνοι, φτώχεια, χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο. Παθητικό κάπνισμα στην παιδική ηλικία.	Προωρότητα. Υψηλό επίπεδο IgE. Βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Οικογενής φύση της νόσου.
Δυνατός	Αδενοϊική λοίμωξη. Ανεπάρκεια βιταμίνης C	Γενετική προδιάθεση [ομάδα αίματος Α (II), χωρίς IgA]

Οι κύριοι παθογενετικοί παράγοντες της χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας είναι η δυσλειτουργία του τοπικού βρογχοπνευμονικού αμυντικού συστήματος, η δομική αναδιοργάνωση του βρογχικού βλεννογόνου (υπερτροφία των βλεννογόνων και ορωδών αδένων, αντικατάσταση του κροσσωτού επιθηλίου με καλυκοειδή κύτταρα), η ανάπτυξη της κλασικής παθογενετικής τριάδας (υπερκρινία, δυσκρινία, βλεννογόναση) και η απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών και κυτοκινών.

Επιπλέον, περιλαμβάνονται οι μηχανισμοί βρογχικής απόφραξης. Χωρίζονται σε δύο ομάδες: αναστρέψιμοι και μη αναστρέψιμοι.

Ομάδα Ι - αναστρέψιμοι μηχανισμοί βρογχικής απόφραξης:

• βρογχόσπασμος. προκαλείται από διέγερση των m-χολινεργικών υποδοχέων και των υποδοχέων του μη αδρενεργικού, μη χολινεργικού νευρικού συστήματος.
• φλεγμονώδες οίδημα, διήθηση των βλεννογόνων και υποβλεννογόνων μεμβρανών των βρόγχων.
• απόφραξη της αναπνευστικής οδού με βλέννα λόγω μειωμένης απόχρεμψης. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, αυτός ο μηχανισμός γίνεται ολοένα και πιο έντονος, καθώς το κροσσωτό επιθήλιο των βρόγχων μετατρέπεται σε βλεννογόνα (δηλαδή, λαγηνοειδή κύτταρα). Ο αριθμός των λαγηνοειδών κυττάρων αυξάνεται 10 φορές σε διάστημα 5-10 ετών της νόσου. Σταδιακά, ο ρυθμός ημερήσιας συσσώρευσης βλέννας στο βρογχικό δέντρο υπερβαίνει τον ρυθμό απομάκρυνσής της.

Ομάδα II - μη αναστρέψιμοι μηχανισμοί βρογχικής απόφραξης (αυτοί οι μηχανισμοί βασίζονται σε μορφολογικές διαταραχές):

• στένωση, παραμόρφωση και εξάλειψη του βρογχικού αυλού.
• ινοπλαστικές αλλαγές στο βρογχικό τοίχωμα.
• εκπνευστική κατάρρευση μικρών βρόγχων λόγω μειωμένης παραγωγής επιφανειοδραστικής ουσίας και σταδιακής ανάπτυξης πνευμονικού εμφυσήματος.
• εκπνευστική πρόπτωση του μεμβρανώδους τμήματος της τραχείας και των μεγάλων βρόγχων στον αυλό τους.

Η ύπουλη φύση των αποφρακτικών πνευμονοπαθειών έγκειται στο ότι, ελλείψει συστηματικής θεραπείας, οι αναστρέψιμοι μηχανισμοί αντικαθίστανται από μη αναστρέψιμους, χωρίς να γίνονται αντιληπτοί από τον ασθενή και τον γιατρό, και η νόσος ξεφεύγει από τον έλεγχο μετά από 12-15 χρόνια.

Παθομορφολογία της χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας

Στους μεγάλους βρόγχους παρατηρούνται χαρακτηριστικές αλλαγές:

• διεύρυνση των υποβλεννογόνιων αδένων.
• υπερπλασία των λαγηνοειδών κυττάρων.
• κυριαρχία μονοπύρηνων κυττάρων και ουδετερόφιλων στην βλεννογόνο μεμβράνη.
• ατροφικές αλλαγές στον χόνδρο καθώς η νόσος εξελίσσεται.

Οι μικροί βρόγχοι και τα βρογχιόλια υφίστανται επίσης χαρακτηριστικές μορφολογικές αλλαγές:

• η εμφάνιση και η αύξηση του αριθμού των κυψελοειδών κυττάρων.
• αυξημένη ποσότητα βλέννας στον αυλό των βρόγχων.
• φλεγμονή, αύξηση της μάζας της μυϊκής μεμβράνης, ίνωση, εξάλειψη, στένωση του αυλού.

Σχηματισμός ΧΑΠ

Στο αρχικό στάδιο της νόσου, η επίδραση των περιγραφόμενων παραγόντων, μερικοί από τους οποίους μπορούν να αποδοθούν σε αιτιολογικούς παράγοντες (κάπνισμα, βιομηχανική και οικιακή σκόνη, λοιμώξεις κ.λπ.), στον βρογχικό βλεννογόνο, τον διάμεσο ιστό και τις κυψελίδες οδηγεί στο σχηματισμό μιας χρόνιας φλεγμονώδους διαδικασίας που επηρεάζει όλες τις αναφερόμενες δομές. Σε αυτή την περίπτωση, ενεργοποιούνται όλα τα κυτταρικά στοιχεία των ουδετερόφιλων, των μακροφάγων, των μαστοκυττάρων, των αιμοπεταλίων κ.λπ.

Ο κύριος ρόλος στην ανάπτυξη της φλεγμονής δίνεται στα ουδετερόφιλα, η συγκέντρωση των οποίων στην περιοχή του χρόνιου ερεθισμού του βρογχικού βλεννογόνου αυξάνεται αρκετές φορές. Στη συνέχεια, διεισδύοντας στον μεσοκυττάριο χώρο, τα ουδετερόφιλα εκκρίνουν κυτοκίνες, προσταγλανδίνες, λευκοτριένια και άλλες προφλεγμονώδεις ουσίες που συμβάλλουν στον σχηματισμό χρόνιας φλεγμονής του βρογχικού βλεννογόνου, υπερπλασία των λαγηνοειδών κυττάρων, συμπεριλαμβανομένων και σε σημεία που δεν είναι τυπικά για την εντόπισή τους, δηλαδή στους άπω (μικρούς) βρόγχους. Με άλλα λόγια, οι περιγραφόμενες διεργασίες οδηγούν στο σχηματισμό μιας καθολικής απόκρισης του σώματος - φλεγμονής σε χρόνιο ερεθισμό του βρογχικού βλεννογόνου.

Έτσι, στα αρχικά στάδια ανάπτυξης της νόσου, οι παθογενετικοί μηχανισμοί της μοιάζουν με τους μηχανισμούς σχηματισμού της χρόνιας μη αποφρακτικής βρογχίτιδας. Οι θεμελιώδεις διαφορές είναι ότι με τη ΧΑΠ:

1. η φλεγμονή επηρεάζει βρόγχους διαφορετικών μεγεθών, συμπεριλαμβανομένων των μικρότερων βρογχιολίων, και
2. Η δραστηριότητα της φλεγμονής είναι σημαντικά υψηλότερη από ό,τι στη χρόνια μη αποφρακτική βρογχίτιδα.

Σχηματισμός πνευμονικού εμφυσήματος

Ο σχηματισμός πνευμονικού εμφυσήματος αποτελεί βασική στιγμή στην ανάπτυξη της ΧΑΠ και στην εξέλιξη της αναπνευστικής ανεπάρκειας που χαρακτηρίζει αυτή την ασθένεια. Όπως είναι γνωστό, η καταστροφή των ελαστικών ινών του πνευμονικού ιστού, η οποία αναπτύσσεται κυρίως ως αποτέλεσμα της παθογόνου δράσης των ουδετερόφιλων, τα οποία συσσωρεύονται σε μεγάλες ποσότητες στον μεσοκυττάριο χώρο, έχει καθοριστική σημασία σε αυτή τη διαδικασία.

Στο πλαίσιο της μακροχρόνιας ερεθιστικής επίδρασης του καπνού του τσιγάρου και άλλων πτητικών ρύπων, της μόλυνσης της βλεννογόνου μεμβράνης με ιούς ή/και μικρόβια, η περιεκτικότητα σε ουδετερόφιλα στα άπω μέρη του αναπνευστικού συστήματος αυξάνεται 10 φορές. Ταυτόχρονα, η απελευθέρωση πρωτεασών (ελαστάσης) και ελεύθερων ριζών οξυγόνου από τα ουδετερόφιλα, οι οποίες έχουν ισχυρή καταστροφική (καταστροφική) επίδραση σε όλα τα μοριακά συστατικά των ιστών και κυτταροπαθογόνο δράση, αυξάνεται απότομα. Ταυτόχρονα, το τοπικό αντιπρωτεασικό και αντιοξειδωτικό δυναμικό εξαντλείται γρήγορα, γεγονός που οδηγεί στην καταστροφή των δομικών στοιχείων των κυψελίδων και στο σχηματισμό πνευμονικού εμφυσήματος. Επιπλέον, διάφορα συστατικά του καπνού του τσιγάρου απενεργοποιούν τον αναστολέα άλφα1-αντιπρωτεάσης, μειώνοντας περαιτέρω το αντιπρωτεασικό δυναμικό των ιστών.

Ο κύριος λόγος για την καταστροφή του ελαστικού πλαισίου του πνευμονικού ιστού είναι μια έντονη ανισορροπία στα συστήματα πρωτεάσης-αντιπρωτεάσης και οξειδωτικού-αντιοξειδωτικού, που προκαλείται από την παθογόνο λειτουργία των ουδετερόφιλων που συσσωρεύονται σε μεγάλες ποσότητες στα περιφερικά τμήματα των πνευμόνων.

Επιπλέον, είναι σημαντική η μετατόπιση της σχέσης μεταξύ των διεργασιών βλάβης και αποκατάστασης, οι οποίες ρυθμίζονται, όπως είναι γνωστό, από έναν μεγάλο αριθμό προφλεγμονωδών και αντιφλεγμονωδών μεσολαβητών. Η διαταραχή της ισορροπίας αυτών των διεργασιών συμβάλλει επίσης στην καταστροφή του ελαστικού πλαισίου του πνευμονικού ιστού.

Τέλος, η μειωμένη βλεννοκροσσωτή κάθαρση, η υπερκρινία και η δυσκρινία της βλέννας δημιουργούν συνθήκες για αποικισμό από μικροχλωρίδα, η οποία ενεργοποιεί περαιτέρω τα ουδετερόφιλα, τα μακροφάγα και τα λεμφοκύτταρα, γεγονός που ενισχύει επίσης την καταστροφική δυνατότητα των κυτταρικών στοιχείων της φλεγμονής.

Όλα τα περιγραφόμενα στοιχεία χρόνιας φλεγμονής οδηγούν στην καταστροφή των κυψελιδικών τοιχωμάτων και των διακυψελιδικών διαφραγμάτων, στην αύξηση της ευρυχωρίας του πνευμονικού ιστού και στον σχηματισμό πνευμονικού εμφυσήματος.

Δεδομένου ότι στη ΧΑΠ η φλεγμονή επηρεάζει κυρίως τα τελικά και αναπνευστικά βρογχιόλια, η καταστροφή των κυψελίδων και η αυξημένη ευρυχωρία του πνευμονικού ιστού είναι συχνά εστιακές, εντοπισμένες κυρίως στα κεντρικά τμήματα του ακίνου, τα οποία περιβάλλονται από μακροσκοπικά ελαφρώς αλλαγμένο πνευμονικό παρέγχυμα. Αυτή η κεντροακινοειδής μορφή εμφυσήματος είναι τυπική για ασθενείς με χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα τύπου βρογχίτιδας. Σε άλλες περιπτώσεις, σχηματίζεται μια πανακινοειδής μορφή εμφυσήματος, τυπική για ασθενείς με εμφυσηματώδη τύπο χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας.

Βρογχοαποφρακτικό σύνδρομο

Το βρογχοαποφρακτικό σύνδρομο, το οποίο είναι χαρακτηριστικό και υποχρεωτικό σύμπτωμα της χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας και της ΧΑΠ, σχηματίζεται, όπως είναι γνωστό, λόγω αναστρέψιμων και μη αναστρέψιμων συστατικών της βρογχικής απόφραξης. Στα αρχικά στάδια της νόσου, κυριαρχεί το αναστρέψιμο συστατικό της βρογχικής απόφραξης, το οποίο προκαλείται από τρεις κύριους μηχανισμούς:

• φλεγμονώδες οίδημα του βρογχικού βλεννογόνου.
• υπερέκκριση βλέννας.
• σπασμός των λείων μυών των μικρών βρόγχων.

Σε ασθενείς με ΧΑΠ, ειδικά στην οξεία φάση της νόσου, παρατηρείται έντονη στένωση του αυλού των μικρών βρόγχων και των βρογχιολίων με διάμετρο μικρότερη από 2 mm, έως και απόφραξη μεμονωμένων περιφερειακών αναπνευστικών οδών με βλεννώδη βύσματα. Υπάρχει επίσης υπερτροφία των λείων μυών των μικρών βρόγχων και η τάση τους για σπαστική συστολή, η οποία μειώνει περαιτέρω τον συνολικό αυλό των αεραγωγών και συμβάλλει στην αύξηση της συνολικής βρογχικής αντίστασης.

Οι αιτίες και οι μηχανισμοί του βρογχόσπασμου στη χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα, το βρογχικό άσθμα ή άλλες παθήσεις των αεραγωγών είναι διαφορετικοί. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η ίδια η βακτηριακή και ιογενής-βακτηριακή λοίμωξη και η χρόνια φλεγμονώδης διαδικασία στους βρόγχους συνήθως συνοδεύονται από μείωση της ευαισθησίας και απώλεια β2-αδρενεργικών υποδοχέων, η διέγερση των οποίων είναι γνωστό ότι συνοδεύεται από βρογχοδιασταλτική δράση.

Επιπλέον, οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν αυξημένο τόνο της περιπλανώμενης πιπεριάς. Η τάση για βρογχόσπασμο είναι πιο χαρακτηριστική των ασθενών με βρογχικό άσθμα. Ωστόσο, σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα, η υπεραντιδραστικότητα των μικρών βρόγχων έχει επίσης κάποια σημασία στην παθογένεση του βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου, αν και ο όρος «ασθμοειδής» βρογχίτιδα ή βρογχίτιδα με «ασθμοειδές συστατικό» που χρησιμοποιούνταν ευρέως στο παρελθόν δεν συνιστάται προς το παρόν.

Η περαιτέρω εξέλιξη της νόσου οδηγεί σε αυξανόμενη επικράτηση του μη αναστρέψιμου συστατικού της βρογχικής απόφραξης, η οποία καθορίζεται από το αναπτυσσόμενο πνευμονικό εμφύσημα και τις δομικές αλλαγές στην αναπνευστική οδό, κυρίως την περιβρογχική ίνωση.

Η πιο σημαντική αιτία μη αναστρέψιμης βρογχικής απόφραξης σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα και πνευμονικό εμφύσημα είναι το πρόωρο εκπνευστικό κλείσιμο των βρόγχων ή η εκπνευστική κατάρρευση των μικρών βρόγχων. Αυτό οφείλεται κυρίως στη μείωση της υποστηρικτικής λειτουργίας του πνευμονικού παρεγχύματος, το οποίο έχει χάσει την ελαστικότητά του, για τους μικρούς αεραγωγούς - τα βρογχιόλια. Τα τελευταία είναι, όπως ήταν, βυθισμένα στον πνευμονικό ιστό και οι κυψελίδες είναι στενά δίπλα στα τοιχώματά τους, η ελαστική ανάκρουση των οποίων διατηρεί κανονικά αυτούς τους αεραγωγούς ανοιχτούς καθ 'όλη τη διάρκεια της εισπνοής και της εκπνοής. Επομένως, η μείωση της ελαστικότητας του πνευμονικού ιστού σε ασθενείς με πνευμονικό εμφύσημα οδηγεί σε κατάρρευση των μικρών βρόγχων στη μέση ή ακόμα και στην αρχή της εκπνοής, όταν ο όγκος των πνευμόνων μειώνεται και η ελαστική ανάκρουση του πνευμονικού ιστού μειώνεται γρήγορα.

Επιπλέον, σημαντική είναι η ανεπάρκεια του βρογχοκυψελιδικού επιφανειοδραστικού, η σύνθεση του οποίου μειώνεται σημαντικά σε ασθενείς με ΧΑΠ που κάνουν κατάχρηση καπνίσματος. Η έλλειψη επιφανειοδραστικού οδηγεί, όπως είναι γνωστό, σε αύξηση της επιφανειακής τάσης του κυψελιδικού ιστού και ακόμη μεγαλύτερη «αστάθεια» των μικρών αεραγωγών.

Τέλος, η περιβρογχική ίνωση, η οποία αναπτύσσεται σε ασθενείς με ΧΑΠ ως αποτέλεσμα χρόνιας φλεγμονής, και άλλες δομικές αλλαγές στους αεραγωγούς (πάχυνση των τοιχωμάτων και παραμόρφωση των βρόγχων), έχουν επίσης μεγάλη σημασία στην ανάπτυξη και εξέλιξη του βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου, αλλά ο ρόλος τους στο σχηματισμό του μη αναστρέψιμου συστατικού της απόφραξης είναι μικρότερος από τον ρόλο του πνευμονικού εμφυσήματος.

Γενικά, μια σημαντική επικράτηση του μη αναστρέψιμου συστατικού της βρογχικής απόφραξης σε ασθενείς με ΧΑΠ, κατά κανόνα, σημαίνει την έναρξη του τελικού σταδίου της νόσου, που χαρακτηρίζεται από ταχεία εξέλιξη της αναπνευστικής και πνευμονοκαρδιακής ανεπάρκειας.

Αναπνευστική ανεπάρκεια

Η αργή εξέλιξη της αναπνευστικής ανεπάρκειας είναι το τρίτο υποχρεωτικό σημάδι της ΧΑΠ. Η χρόνια αποφρακτική αναπνευστική ανεπάρκεια οδηγεί τελικά σε σοβαρές διαταραχές ανταλλαγής αερίων και είναι η κύρια αιτία μειωμένης ανοχής στην άσκηση, απόδοσης και θανάτου σε ασθενείς με ΧΑΠ.

Ας υπενθυμίσουμε ότι από πρακτικής άποψης, υπάρχουν δύο κύριες μορφές αναπνευστικής ανεπάρκειας:

Παρεγχυματώδης (υποξαιμική), που αναπτύσσεται κυρίως ως αποτέλεσμα μιας έντονης σχέσης αερισμού-αιμάτωσης στους πνεύμονες και μιας αύξησης της ενδοπνευμονικής παράκαμψης αίματος από δεξιά προς τα αριστερά της καρδιάς, η οποία οδηγεί σε αρτηριακή υποξαιμία (PaO2 < 80 mm Hg).

Αναπνευστική (υπερκαπνική) μορφή αναπνευστικής ανεπάρκειας, η οποία εμφανίζεται ως αποτέλεσμα πρωτοπαθούς διαταραχής του αποτελεσματικού πνευμονικού αερισμού (κυψελιδικός υποαερισμός), η οποία συνοδεύεται τόσο από μείωση της απομάκρυνσης CO2 από το σώμα (υπερκαπνία) όσο και από διαταραχή της οξυγόνωσης του αίματος (υποξαιμία).

Για ασθενείς με ΧΑΠ σε ένα συγκεκριμένο στάδιο της νόσου, ο πιο χαρακτηριστικός είναι ένας συνδυασμός αρτηριακής υποξαιμίας και υπερκαπνίας, δηλαδή μια μικτή μορφή αναπνευστικής ανεπάρκειας. Μπορούν να εντοπιστούν διάφοροι κύριοι μηχανισμοί που καθορίζουν τις διαταραχές της ανταλλαγής αερίων και του αερισμού σε ασθενείς με ΧΑΠ:

1. Βρογχική απόφραξη που προκύπτει από οίδημα του βρογχικού βλεννογόνου, βρογχόσπασμο, υπερέκκριση βλέννας και εκπνευστική κατάρρευση μικρών βρόγχων σε ασθενείς με συνυπάρχον πνευμονικό εμφύσημα. Η απόφραξη των αεραγωγών οδηγεί στην ανάπτυξη υποαεριζόμενων ή εντελώς μη αεριζόμενων ζωνών, με αποτέλεσμα το αίμα που ρέει μέσω αυτών να μην οξυγονώνεται επαρκώς, με αποτέλεσμα τη μείωση της PaO2, δηλαδή την αρτηριακή υποξαιμία. Έτσι, το ίδιο το βρογχοαποφρακτικό σύνδρομο περιπλέκει σημαντικά τον κυψελιδικό αερισμό, ο οποίος επιδεινώνεται περαιτέρω από την ανάπτυξη μικροατελεκτασίας σε περιοχές κρίσιμης βρογχικής στένωσης.
2. Μείωση της συνολικής επιφάνειας της λειτουργικής κυψελιδικής-τριχοειδικής μεμβράνης σε ασθενείς με σοβαρό πνευμονικό εμφύσημα. Ως αποτέλεσμα της καταστροφής των μεσοκυψελιδικών διαφραγμάτων, ο όγκος των κυψελίδων αυξάνεται και η συνολική τους επιφάνεια μειώνεται σημαντικά.
3. Μειωμένος αερισμός ως αποτέλεσμα της μείωσης του εφεδρικού όγκου εισπνοής, χαρακτηριστικό για ασθενείς με πνευμονικό εμφύσημα, που συμβαίνει λόγω αλλαγής στη διαμόρφωση, αύξησης του όγκου του θώρακα και αύξησης της ακαμψίας του.
4. Σοβαρή κόπωση των αναπνευστικών μυών, κυρίως του διαφράγματος, που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα σημαντικής αύξησης του φορτίου στους αναπνευστικούς μύες σε ασθενείς με βρογχοαποφρακτικό σύνδρομο και πνευμονικό εμφύσημα.
5. Μειωμένη λειτουργία του διαφράγματος ως αποτέλεσμα της επιπέδωσής του, η οποία είναι τυπική για ασθενείς με πνευμονικό εμφύσημα,
6. Διαταραγμένη διάχυση αερίων στο επίπεδο της κυψελιδικής-τριχοειδικής μεμβράνης λόγω πάχυνσης, διαταραχής της μικροκυκλοφορίας και ερήμωσης των περιφερειακών αγγείων.

Ως αποτέλεσμα της εφαρμογής ορισμένων από αυτούς τους μηχανισμούς, οι σχέσεις αερισμού-αιμάτωσης στους πνεύμονες διαταράσσονται, με αποτέλεσμα να ρέει ανεπαρκώς οξυγονωμένο αίμα από τους πνεύμονες, κάτι που συνοδεύεται από μείωση της PaO2. Πράγματι, η καταστροφή της αναπνευστικής οδού οδηγεί στην εμφάνιση υποαεριζόμενων ή εντελώς μη αεριζόμενων ζωνών, με αποτέλεσμα το αίμα που ρέει μέσω αυτών να μην οξυγονώνεται επαρκώς. Ως αποτέλεσμα, η PaO2 μειώνεται και αναπτύσσεται αρτηριακή υποξαιμία.

Η περαιτέρω εξέλιξη των δομικών και λειτουργικών αλλαγών στους πνεύμονες οδηγεί σε μείωση της αποτελεσματικότητας του πνευμονικού αερισμού (για παράδειγμα, ως αποτέλεσμα της μειωμένης λειτουργίας των αναπνευστικών μυών), η οποία συνοδεύεται από αύξηση της αναπνευστικής ανεπάρκειας με την ανάπτυξη υπερκαπνίας (αύξηση της PaCO2 μεγαλύτερη από 45 mm Hg).

Η μικτή μορφή αναπνευστικής ανεπάρκειας είναι ιδιαίτερα έντονη κατά τη διάρκεια περιόδων επιδείνωσης της νόσου, όταν, αφενός, η βρογχική βατότητα μειώνεται απότομα και, αφετέρου, η αδυναμία (κόπωση) των αναπνευστικών μυών (διάφραγμα) αυξάνεται, που προκύπτει στο πλαίσιο μιας απότομης αύξησης του φορτίου σε αυτά.

Ας υπενθυμίσουμε ότι η σοβαρότητα της αναπνευστικής ανεπάρκειας συνήθως αξιολογείται με βάση την τάση οξυγόνου (PaO2) και το διοξείδιο του άνθρακα (PaCO2) στο αρτηριακό αίμα.

Αξιολόγηση της σοβαρότητας της αναπνευστικής ανεπάρκειας (τάση αερίων αρτηριακού αίματος εκφρασμένη σε mm Hg)

Βαθμός DN	Παρεγχυματικό DN	Εξαερισμός DN
Μέτριος	Ra0 2 > 70	RaCO2 < 50
Μέτρια σοβαρότητα	Ra0 2 = 70-50	RaCO2 = 50-70
Βαρύς	Ra0 2 < 50	RaCO2 > 70 Υπερκαπνικό κώμα

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]