Χρόνια αμυγδαλίτιδα: βασικές πληροφορίες και θεραπεία

Η χρόνια αμυγδαλίτιδα είναι μια μακροχρόνια, επαναλαμβανόμενη φλεγμονή των αμυγδαλών, που χαρακτηρίζεται από επίμονη δυσφορία στο λαιμό, απόφραξη των κρυπτών, κακοσμία του στόματος και περιοδικές εξάρσεις παρόμοιες με τον πονόλαιμο. Οι ενήλικες είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν μακροχρόνια τοπικά συμπτώματα και αμυγδαλιλίθους (πέτρες στις αμυγδαλές), ενώ τα παιδιά εμφανίζουν υποτροπιάζοντα οξέα επεισόδια που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής και τη σχολική φοίτηση. Η σύγχρονη διαχείριση περιλαμβάνει προσεκτική χρήση αντιβιοτικών, ακριβή καταγραφή των επεισοδίων και ισορροπημένη συζήτηση για ελάχιστα επεμβατικές και χειρουργικές επιλογές εάν τα συμπτώματα επηρεάζουν επίμονα τη ζωή. [1]

Η βασική ιδέα των τελευταίων ετών είναι η αντιμετώπιση του κλινικού φαινοτύπου και όχι της ίδιας της πλάκας. Όταν η κακοσμία του στόματος και η πλάκα είναι κυρίαρχες, μια στρατηγική είναι κατάλληλη. Όταν υπάρχουν συχνά τεκμηριωμένα επεισόδια αμυγδαλίτιδας, μια άλλη. Οι διεθνείς οδηγίες τονίζουν ότι η αμυγδαλεκτομή μειώνει το βάρος του πόνου και τα χαμένα ραντεβού όταν γίνεται σωστά, αλλά η αφαίρεση αμυγδαλών δεν πρέπει να πραγματοποιείται «για κάθε ενδεχόμενο». [2]

Κώδικας σύμφωνα με το ICD-10 και το ICD-11

Στο ICD-10, η χρόνια αμυγδαλίτιδα ταξινομείται στην κατηγορία J35 «Χρόνιες παθήσεις των αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων». Οι βασικές και κλινικές τροποποιήσεις χρησιμοποιούν: J35.01 «Χρόνια αμυγδαλίτιδα», J35.02 «Χρόνια αδενοειδίτιδα» και J35.03 «Χρόνια αμυγδαλίτιδα και αδενοειδίτιδα». Αυτοί οι κωδικοί αναφέρονται σε μακροχρόνιες παθήσεις, όχι σε οξύ επεισόδιο. [3]

Στο ICD-11, οι χρόνιες παθήσεις των αμυγδαλών/αδενοειδών ταξινομούνται στην ενότητα CA0F, «Χρόνιες παθήσεις των αμυγδαλών ή των αδενοειδών». Για πιο συγκεκριμένες διαγνώσεις, χρησιμοποιείται το CA0F.Y, «Άλλες καθορισμένες χρόνιες παθήσεις...», το οποίο περιλαμβάνει «χρόνια αμυγδαλίτιδα», «χρόνια αδενοειδίτιδα» και «αμυγδαλιλίθους». Το επίσημο εργαλείο του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας συνιστάται για την κωδικοποίηση και την επικύρωση. [4]

Πίνακας 1. Αντιστοιχία κωδικών

Διάγνωση	ICD-10	ICD-11
Χρόνια αμυγδαλίτιδα	J35.01 (ή J35.0*/J35.03 σε ορισμένα συστήματα)	CA0F.Y
Χρόνια αδενοειδίτιδα	J35.02	CA0F.Y
Χρόνια αμυγδαλίτιδα + αδενοειδίτιδα	J35.03	CA0F.Y
Οξεία αμυγδαλίτιδα (για διαφορική διάγνωση)	J03.*	CA03.*
*Οι προδιαγραφές εξαρτώνται από την εθνική τροποποίηση του ICD-10-CM/ICD-10. [5]

Επιδημιολογία

Η αμυγδαλίτιδα είναι μια συχνή αιτία επισκέψεων σε εξωτερικούς ασθενείς. Σύμφωνα με ορισμένες εκτιμήσεις, η αμυγδαλοφαρυγγίτιδα αντιπροσωπεύει το 0,4-1,3% των επισκέψεων σε εξωτερικούς ασθενείς. Υποτροπιάζοντα επεισόδια σε παιδιά έχουν περιγραφεί σε ποσοστό περίπου 11,7-12,1% σε πληθυσμιακές μελέτες στην Ευρώπη και την Ασία. Αυτά τα στοιχεία αντικατοπτρίζουν το βάρος των υποτροπιαζουσών λοιμώξεων του λαιμού και συμπίπτουν εν μέρει με τις χρόνιες παθήσεις. [6]

Η συχνότητα εμφάνισης της χρόνιας αμυγδαλίτιδας, με βάση τα κλινικά διαγνωστικά κριτήρια, ποικίλλει μεταξύ των μελετών (π.χ., 25,9% μεταξύ των ασθενών δευτεροβάθμιας περίθαλψης στο Σουδάν), γεγονός που οφείλεται σε διαφορετικούς ορισμούς φαινοτύπων και σχεδιασμούς μελέτης. Είναι πιο αξιόπιστο να υπολογιστεί το βάρος των συμπτωμάτων και ο αντίκτυπος στη ζωή από την «απόλυτη» συχνότητα εμφάνισης στον πληθυσμό. [7]

Οι αμυγδαλιλίθοι είναι πιο συχνοί από ό,τι υποδηλώνουν τα παράπονα των ασθενών: ανιχνεύονται σε αξονικές τομογραφίες σε σημαντικό ποσοστό ασθενών (σε ορισμένες σειρές, έως και 50%), αλλά δεν είναι πάντα κλινικά σημαντικοί. Σε ορισμένα άτομα, οι λίθοι παραμένουν ασυμπτωματικοί για χρόνια. [8]

Το περιτονσιλλικό απόστημα είναι μία από τις πιθανές επιπλοκές της υποτροπιάζουσας βακτηριακής αμυγδαλίτιδας. Εμφανίζεται λιγότερο συχνά στα παιδιά παρά σε νεαρούς ενήλικες, αλλά οι συχνές «μη προγραμματισμένες» αγωγές αντιβιοτικών για ιογενή επεισόδια δεν το προλαμβάνουν και αυξάνουν την αντοχή στα αντιβιοτικά. [9]

Πίνακας 2. Επιδημιολογικά ορόσημα

Δείκτης	Εύρος/Εκτίμηση
Ποσοστό επισκέψεων που σχετίζονται με πονόλαιμο	≈ 0,4-1,3%
Επαναλαμβανόμενος πονόλαιμος στα παιδιά	≈ 11-12%
Χρόνια αμυγδαλίτιδα (επιλεγμένα δείγματα)	20-26% των νοσοκομειακών ασθενών
Ανιχνευσιμότητα αμυγδαλιθών σε αξονική τομογραφία	έως ≈ 50% σε μεμονωμένες σειρές
[10]

Αιτιολογικό

Η χρόνια φλεγμονή διατηρείται από έναν συνδυασμό παραγόντων: επίμονες μικροβιακές κοινότητες σε κρύπτες (βιοφίλμ), κατακράτηση υπολειμμάτων και αλάτων ασβεστίου, σχηματισμός αμυγδαλιών και επαναλαμβανόμενα οξέα επεισόδια, συχνότερα ιογενή, λιγότερο συχνά στρεπτοκοκκικά. Το βιοφίλμ προστατεύει τα βακτήρια από την ανοσολογική απόκριση και τα φάρμακα, εξηγώντας τις υποτροπές. [11]

Ένας αμυγδαλιόλιθος δεν είναι απλώς μια «πέτρα», αλλά, στην πραγματικότητα, ένα ζωντανό βιοφίλμ που περιέχει απολεπισμένα κύτταρα, σωματίδια τροφής και βακτήρια που παράγουν πτητικές ενώσεις θείου - εξ ου και η επίμονη δυσοσμία του στόματος. Η διάγνωση είναι συνήθως κλινική. Σε περιπτώσεις ατυπίας ή «βαθιών» λίθων, η απεικόνιση μπορεί να είναι χρήσιμη. [12]

Σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες, ορισμένα επεισόδια παρατεταμένου πονόλαιμου σχετίζονται με αναερόβια χλωρίδα (π.χ., Fusobacterium), η οποία επηρεάζει την αντιμετώπιση κατά τη διάρκεια των οξέων εξάρσεων, αλλά δεν αλλάζει τις βασικές αρχές αντιμετώπισης μεταξύ των επεισοδίων.[13]

Ο κλασικός β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α παραμένει βασική αιτία περίπλοκων οξέων επεισοδίων. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία του κατά την οξεία περίοδο μειώνει τον κίνδυνο περιαμυγδαλικού αποστήματος και ρευματικού πυρετού. [14]

Παράγοντες κινδύνου

Ο κίνδυνος χρονιότητας είναι υψηλότερος σε ασθενείς με βαθιές κρύπτες και μεγάλο αμυγδαλικό ιστό, ιστορικό συχνών οξέων επεισοδίων, κακή στοματική υγιεινή και συνυπάρχουσα ρινοκολπίτιδα ή λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση. Αυτοί οι παράγοντες αυξάνουν τη συσσώρευση υπολειμμάτων και διατηρούν τη φλεγμονή. [15]

Το κάπνισμα και το παθητικό κάπνισμα αυξάνουν τον χρόνιο ερεθισμό του βλεννογόνου και σχετίζονται με επίμονα συμπτώματα του στοματοφαρυγγικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένης της κακοσμίας του στόματος. Ο έλεγχος του περιβάλλοντος (υγρασία, σκόνη) και η υγιεινή μειώνουν τα συμπτώματα. [16]

Οι συνθήκες συνωστισμού και η συχνή επαφή με παιδιά αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης οξέων επεισοδίων, ειδικά τον χειμώνα και στις αρχές της άνοιξης, και ως εκ τούτου τον κίνδυνο «τροφοδότησης» μιας χρόνιας διαδικασίας. [17]

Σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες, τα αναερόβια παθογόνα είναι πιο συχνά. Σε αυτήν την ομάδα, ο παρατεταμένος μονομερής πόνος αντιμετωπίζεται με προσοχή, αλλά κατά τη διάρκεια της μεσοκριτικής περιόδου, η στρατηγική παραμένει συντηρητική. [18]

Πίνακας 3. Παράγοντες κινδύνου και η σημασία τους

Παράγοντας	Γιατί συμβάλλει στη χρονιότητα;
Βαθιές κρύπτες, υπερτροφία	Κατακράτηση υπολειμμάτων, βιοφίλμ
Συχνά οξέα επεισόδια	Επαναλαμβανόμενες εξάρσεις φλεγμονής
Στοματική υγιεινή	Επιπτώσεις στις μικροβιακές κοινότητες
Ρινοκολπίτιδα/παλινδρόμηση	Οπισθορρινική έκκριση, ερεθισμός
Κάπνισμα	Χρόνια φλεγμονή της βλεννογόνου μεμβράνης
[19]

Παθογένεση

Η βάση είναι ένα μικροβιακό βιοφίλμ στις κρύπτες των αμυγδαλών: μια μήτρα πολυσακχαριτών και πρωτεϊνών, στην οποία τα βακτήρια είναι λιγότερο προσβάσιμα στο ανοσοποιητικό σύστημα και τα φάρμακα. Όταν διασπώνται μηχανικά, θραύσματα του βιοφίλμ απελευθερώνονται στον αυλό ως «τυρεώδη βύσματα», προκαλώντας μια δυσάρεστη οσμή. [20]

Οι επαναλαμβανόμενες φλεγμονές οδηγούν σε αναδιαμόρφωση των ιστών, ουλοποίηση και περαιτέρω εμβάθυνση των κρυπτών - σχηματίζεται ένας «φαύλος κύκλος»: υπολείμματα → βιοφίλμ → φλεγμονή → ακόμη βαθύτερες κρύπτες. [21]

Κατά τη διάρκεια των εξάρσεων (ειδικά των στρεπτοκοκκικών), οι τοπικοί παράγοντες λοιμογόνου δράσης και οι ανοσολογικοί καταρράκτες εντείνουν τα συμπτώματα. Η σωστή διάγνωση στην οξεία φάση είναι απαραίτητη για την ορθολογική συνταγογράφηση αντιβιοτικών. [22]

Οι αμυγδαλιές είναι «συσσωματώματα» υπολειμμάτων και αλάτων ασβεστίου μέσα στις κρύπτες. Διατηρούν τοπική φλεγμονή και δυσοσμία του στόματος, αν και δεν προκαλούν πάντα πόνο.[23]

Συμπτώματα

Η χρόνια αμυγδαλίτιδα χαρακτηρίζεται από: κακοσμία του στόματος, αίσθηση «κόμπου» ή ξένου σώματος, περιοδική διέλευση «βυσμάτων», μέτριο πόνο κατά την κατάποση, τον βήχα και το «καθάρισμα» του λαιμού. Κατά την εξέταση, παρατηρούνται κρυψορχία, υπόλευκο-κίτρινα βύσματα/πέτρες και μέτρια υπεραιμία των οδοντικών τόξων. [24]

Κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης, εμφανίζονται «οξέα» συμπτώματα: έντονος πόνος, υψηλός πυρετός, ευαίσθητοι, διεσταλμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες και πλάκα. Τα παιδιά μπορεί να εμφανίσουν κοιλιακό άλγος και έμετο. Αυτά τα επεισόδια θα πρέπει να τεκμηριώνονται (ημερομηνία, συμπτώματα, αποτελέσματα εξετάσεων) εάν εξετάζεται η χειρουργική επέμβαση. [25]

Η κακοσμία του στόματος στη χρόνια αμυγδαλίτιδα σχετίζεται με πτητικές ενώσεις θείου που παράγονται από βακτήρια στις κρύπτες. Συχνά αυξάνεται με την παρουσία αμυγδαλιλιθών και βελτιώνεται με την αφαίρεσή τους ή τη μείωση των κρυπτών.[26]

Είναι σημαντικό να διακρίνουμε τη χρόνια αμυγδαλίτιδα από τις «μιμητικές»: η λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση, η χρόνια φαρυγγίτιδα των καπνιστών, οι οδοντικές αιτίες κακοσμίας (περιοδοντίτιδα, πλάκα στη γλώσσα) είναι συχνές και απαιτούν διαφορετικές τακτικές. [27]

Πίνακας 4. Συμπτώματα: πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της χρόνιας αμυγδαλίτιδας

Σημείο	Περισσότερο σαν HT	Πιθανότατα ένας άλλος λόγος
Ορατές «βύσματα»/πέτρες	Ναί	Οχι
Επίμονη κακοσμία του στόματος, η οποία επιδεινώνεται με τα «βύσματα»	Ναί	Συχνά - οδοντιατρικοί λόγοι
Βραχνάδα, «κόμπος», ρέψιμο	Πιθανώς, αλλά σκεφτείτε την παλινδρόμηση	Ναι (παλινδρόμηση)
Βελτίωση μετά την απολύμανση της κρύπτης	Συνήθως	Δεν είναι τυπικό
[28]

Ταξινόμηση, μορφές και στάδια

Δεν υπάρχει μία ενιαία, διεθνής, αυστηρή ταξινόμηση. Είναι πρακτικό να διακρίνουμε τρεις φαινοτύπους: (1) επίμονοι, με αμυγδαλιές και κακοσμία του στόματος· (2) υποτροπιάζοντες, με συχνό πονόλαιμο· (3) με υπερτροφία και συμπτώματα διαταραγμένης αναπνοής κατά τον ύπνο. Αυτό διευκολύνει την επιλογή τακτικής. [29]

Τα κριτήρια κατωφλίου για την εξέταση της χειρουργικής επέμβασης σε περίπτωση υποτροπής είναι κληρονομιά των «κριτηρίων του Παραδείσου»: τουλάχιστον 7 σημαντικά επεισόδια σε 12 μήνες, 5 ανά έτος για 2 συνεχόμενα έτη ή 3 ανά έτος για 3 συνεχόμενα έτη, εφόσον τεκμηριώνονται (πυρετός άνω των 38,3 °C, πλάκα/πύον, επώδυνοι όζοι, επιβεβαιωμένο τεστ στρεπτόκοκκου). [30]

Σταδιοποίηση: ύφεση (τοπικά συμπτώματα), επιδείνωση (οξεία φαρυγγοαμυγδαλίτιδα), ανάρρωση. Ανάλογα με το στάδιο, το σύνολο των εργαλείων αλλάζει επίσης (από την απολύμανση έως την αντιβακτηριακή θεραπεία όπως ενδείκνυται στην οξεία περίοδο). [31]

Πίνακας 5. Φαινότυποι χρόνιας αμυγδαλίτιδας και προτεραιότητες τακτικής

Φαινότυπος	Τι έρχεται πρώτο;	Τι να λάβετε υπόψη
Αμυγδαλιές/κακοσμία του στόματος	Υγιεινή, απολύμανση, κρυπτόλυση	Αμυγδαλεκτομή για επίμονη υποτροπή
Συχνός πονόλαιμος	Τεκμηρίωση επεισοδίου	Αμυγδαλεκτομή ανά κατώφλι
Υπερτροφία με ροχαλητό	Αξιολόγηση ύπνου	(Ενδο)καψική αμυγδαλεκτομή
[32]

Επιπλοκές και συνέπειες

Συνήθη συμπτώματα περιλαμβάνουν μειωμένη ποιότητα ζωής, κοινωνική δυσφορία λόγω οσμής, επαναλαμβανόμενες άδειες ασθενείας σε ενήλικες και απουσία από το σχολείο σε παιδιά. Αυτοί είναι βάσιμοι λόγοι για ενεργή αντιμετώπιση, ακόμη και χωρίς «απειλητικές» καταστάσεις. [33]

Οι πυώδεις επιπλοκές εμφανίζονται κυρίως κατά τη διάρκεια περιόδων οξέων βακτηριακών επεισοδίων: περιαμυγδαλικό απόστημα και, λιγότερο συχνά, παραφαρυγγικές λοιμώξεις. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία στην «οξεία φάση» μειώνουν αυτούς τους κινδύνους. [34]

Οι μακροπρόθεσμες συστηματικές συνέπειες της «χρόνιας» αμυγδαλίτιδας παραμένουν θέμα συζήτησης. Προς το παρόν δεν υπάρχει καμία δικαιολογία για την αφαίρεση των αμυγδαλών «για την πρόληψη οποιωνδήποτε ανοσολογικών ασθενειών». Η απόφαση βασίζεται σε συμπτώματα και τεκμηριωμένες υποτροπές. [35]

Σε παιδιά με σοβαρή υπερτροφία των αμυγδαλών, η χρόνια διαδικασία μπορεί να συνοδεύεται από ροχαλητό και διαταραχές ύπνου. Εδώ, οι χειρουργικές τακτικές βελτιώνουν την ποιότητα ζωής και την ημερήσια δραστηριότητα. [36]

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Αμέσως: φωνή «σαν πατάτα», σιελόρροια, έντονη ασυμμετρία στον φάρυγγα, τρισμός (το άνοιγμα του στόματος είναι «δύο δάχτυλα» ή λιγότερο), αυξανόμενος μονόπλευρος πόνος που ακτινοβολεί στο αυτί, υψηλή θερμοκρασία - όλα αυτά είναι σημάδια πιθανού αποστήματος και λόγος για επείγουσα περίθαλψη. [37]

Στις επόμενες 24-48 ώρες: εάν ο έντονος πόνος και ο πυρετός επιμένουν για περισσότερο από 3-5 ημέρες, εάν υπάρχει «δεύτερο κύμα» επιδείνωσης μετά από μια σύντομη βελτίωση, εάν η σοβαρή κακοσμία του στόματος και τα «βύσματα» επηρεάζουν την επικοινωνία/εργασία, εάν ανήκετε σε ομάδα υψηλού κινδύνου (ανοσοανεπάρκεια). [38]

Προγραμματισμένο: σε περίπτωση επίμονης κακοσμίας του στόματος, συχνά επεισόδια «αμυγδαλίτιδας» σύμφωνα με τα κριτήρια, σε παιδιά - με ενδείξεις διαταραχών της αναπνοής κατά τον ύπνο (ροχαλητό, παύσεις στην αναπνοή, υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας). [39]

Διαγνωστικά

Βήμα 1. Συζήτηση και ημερολόγιο. Πόσα επεισόδια εμφανίστηκαν ανά έτος; Υπήρχε θερμοκρασία άνω των 38,3°C, πλάκα ή επώδυνοι όζοι; Πραγματοποιήθηκε ταχεία στρεπτοκοκκική εξέταση/καλλιέργεια; Αυτή είναι η βάση για τη λήψη απόφασης για χειρουργική επέμβαση σε περίπτωση υποτροπής. [40]

Βήμα 2. Εξέταση. Αναζητούμε κρυψορχία, «βύσματα»/πέτρες, ασυμμετρία των αμυγδαλών και αξιολογούμε τους λεμφαδένες. Εάν υπάρχει κακοσμία του στόματος, πραγματοποιείται οργανοληπτική αξιολόγηση και, εάν είναι δυνατόν, μέτρηση πτητικών θειούχων ενώσεων (αυτό δεν είναι απαραίτητο, αλλά βοηθάει). [41]

Βήμα 3. Κατά την οξεία φάση. Κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης, πραγματοποιείται ταχεία εξέταση αντιγόνου για στρεπτόκοκκο ομάδας Α ή μοριακή εξέταση. Στα παιδιά, η αρνητική εξέταση αντιγόνου επιβεβαιώνεται με καλλιέργεια. Αυτό είναι απαραίτητο για να αποφευχθεί η θεραπεία ενός ιογενούς πονόλαιμου με αντιβιοτικά. [42]

Βήμα 4. Απεικόνιση όπως υποδεικνύεται. Εάν υπάρχει υποψία για βαθιές αμυγδαλιές και άτυπο πόνο, μπορούν να πραγματοποιηθούν ακτινογραφίες/αξονική τομογραφία. Εάν υπάρχει υποψία αποστήματος, στοματικό υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία του τραχήλου (αυτό ισχύει για οξείες επιπλοκές). [43]

Πίνακας 6. Διαγνωστικά εργαλεία και γιατί είναι απαραίτητα

Εργαλείο	Όταν βοηθάει	Για ποιο λόγο
Ημερολόγιο επεισοδίων	Σε περίπτωση υποτροπών	Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση
Επιθεώρηση των κρυπτών	Για κακοσμία του στόματος/"βύσματα"	Επιβεβαιώστε τον φαινότυπο
Ταχεία εξέταση/καλλιέργεια (οξεία)	Σε μια έξαρση	Αποφασίστε για ένα αντιβιοτικό
Αξονική τομογραφία/ακτινογραφία	Άτυπες «βαθιές» πέτρες	Σχέδιο παρέμβασης
Υπερηχογράφημα/αξονική τομογραφία του λαιμού	Υποψία αποστήματος	Τακτικές έκτακτης ανάγκης
[44]

Διαφορική διάγνωση

Λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση. Μπορεί να εμφανιστεί ένας όγκος, βραχνάδα και πρωινός βήχας. Οι αμυγδαλές μπορεί να είναι απαλλαγμένες από μπλοκαρίσματα. Οι τροποποιήσεις στη διατροφή και τα αντιεκκριτικά σχήματα είναι χρήσιμα, αλλά όχι τα σχήματα έκπλυσης. [45]

Οδοντιατρικές αιτίες κακοσμίας του στόματος. Η περιοδοντίτιδα, η τερηδόνα και η πλάκα στη γλώσσα είναι πιο συχνές από την αμυγδαλίτιδα. Εάν δεν υπάρχουν «βύσματα», το πρώτο βήμα είναι να επισκεφθείτε έναν οδοντίατρο. [46]

Χρόνια φαρυγγίτιδα σε καπνιστές. Επίμονος ερεθισμός και ξηρότητα, αλλά όχι πέτρες στις κρύπτες. Η θεραπεία περιλαμβάνει διακοπή του καπνίσματος, υγραντική αγωγή και τοπικές θεραπείες. [47]

Σπάνια αλλά σημαντικά σημεία: Μονομερής πονόλαιμος για περισσότερο από 4 εβδομάδες, «πόνος στο αυτί» με φυσιολογικό αυτί, ένας όγκος στον αυχένα και η ασυμμετρία των αμυγδαλών είναι όλοι λόγοι για να αποκλειστούν οι όγκοι του στοματοφάρυγγα. [48]

Πίνακας 7. «Είναι όντως αμυγδαλίτιδα;» - ένας σύντομος οδηγός

Κατάσταση	Πιθανότερη αμυγδαλίτιδα	Πιθανώς όχι.
Ορατά βύσματα/πέτρες	Ναί	Οχι
Η κακοσμία του στόματος εξαφανίζεται μετά την απολύμανση της κρύπτης	Ναί	Σπανίως
Η καούρα και η βραχνάδα είναι κυρίαρχες.	Πιθανώς, αλλά σκεφτείτε την παλινδρόμηση	Ναί
Δεν υπάρχουν «βύσματα», τα ούλα που αιμορραγούν κυριαρχούν	Οχι	Οδοντιατρική
[49]

Θεραπεία

Το πρώτο βήμα είναι τα συντηρητικά μέτρα. Η τακτική στοματική υγιεινή (συμπεριλαμβανομένης της υγιεινής της γλώσσας), τα ζεστά ξεπλύματα με αλάτι, η επαρκής ενυδάτωση και η υγρασία του αέρα μειώνουν την ποσότητα των υπολειμμάτων στις κρύπτες και την ένταση της οσμής. Αυτό δεν «σκοτώνει το βιοφίλμ», αλλά για πολλούς, είναι αρκετό για να επιστρέψουν στην κανονική ζωή. [50]

Απολύμανση κρύπτης. Η ήπια έκπλυση από ΩΡΛ ή η προσεκτική αφαίρεση των ορατών «βυσμάτων» στο σπίτι (μετά από εκπαίδευση και με προσοχή) παρέχει βραχυπρόθεσμη ανακούφιση. Σε περιπτώσεις συχνών υποτροπών της κακοσμίας του στόματος και τραύματος, θα πρέπει να εξετάζεται η ελάχιστα επεμβατική κρυπτόλυση αντί για ατελείωτες «διαδικασίες έκπλυσης». [51]

Η θεραπεία των παροξύνσεων ακολουθεί τους κανόνες για τον «οξύ πονόλαιμο»: τα αντιβιοτικά είναι απαραίτητα εάν η λοίμωξη επιβεβαιωθεί ότι είναι στρεπτοκοκκική (ταχεία εξέταση/μοριακή εξέταση/καλλιέργεια), αλλά όχι εάν είναι ιογενής. Μια προσέγγιση «αναβολής της συνταγογράφησης» μειώνει την περιττή χρήση φαρμάκων και δεν επιδεινώνει τα αποτελέσματα. [52]

Τοπικοί παράγοντες και αναλγησία. Η παρακεταμόλη ή η ιβουπροφαίνη παρέχουν ανακούφιση από τον πόνο. Οι παστίλιες και τα σπρέι παρέχουν προσωρινή δράση λόγω τοπικής αναισθησίας και σιελόρροιας. Κατά τη διάρκεια των εξάρσεων, οι σύντομες αγωγές γλυκοκορτικοστεροειδών είναι αποδεκτές όπως υποδεικνύεται (για ανακούφιση από τον πόνο τις πρώτες 24-48 ώρες), αλλά αυτό αποτελεί συμπλήρωμα και όχι αντικατάσταση του θεραπευτικού σχήματος. [53]

Κρυπτόλυση (λέιζερ, ραδιοσυχνότητα, συσσωμάτωση). Πρόκειται για στοχευμένη «επέκταση/ευθυγράμμιση» των κρυπτών, μειώνοντας τον σχηματισμό «βυσμάτων» και την οσμή. Σύμφωνα με σειρές και συγκριτικές μελέτες, οι περισσότεροι ασθενείς αναφέρουν σημαντική μείωση της κακοσμίας του στόματος και της δυσφορίας με καλό προφίλ ασφάλειας. Είναι πιθανό να εμφανιστεί πόνος, πρήξιμο και περιστασιακή αιμορραγία. Η διαδικασία είναι συνήθως εξωτερική. [54]

Αμυγδαλεκτομή για υποτροπιάζοντα επεισόδια. Εάν τα επεισόδια είναι συχνά και «πλήρη» σύμφωνα με τα κριτήρια, η αμυγδαλεκτομή μειώνει τον αριθμό των «ημερών με πονόλαιμο», τις απώλειες από το σχολείο/την εργασία και τις ιατρικές επισκέψεις — το αποτέλεσμα είναι πιο έντονο σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς. Για όσους δεν πληρούν τα όρια, προτιμάται η παρατήρηση και η υποστήριξη. [55]

Επιλογή χειρουργικής τεχνικής. Η κλασική εξωκαψική αμυγδαλεκτομή αφαιρεί ολόκληρο τον ιστό, αλλά σχετίζεται με πιο έντονο μετεγχειρητικό πόνο και υψηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας. Η ενδοκαψική αμυγδαλεκτομή (αμυγδαλοτομή) διατηρεί την κάψα και σχετίζεται με χαμηλότερη συχνότητα αιμορραγίας και πόνου με συγκρίσιμη ανακούφιση των συμπτωμάτων σε παιδιά και ενήλικες. Μερικές φορές απαιτείται αναθεώρηση εάν το υπόλειμμα αναπτυχθεί ξανά. [56]

Ασφάλεια και ανάρρωση. Ο μετεγχειρητικός πόνος και ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι οι κύριες ανησυχίες. Η κορύφωση της δευτερογενούς αιμορραγίας εμφανίζεται μεταξύ 7ης και 11ης ημέρας, όταν η ινώδης πλάκα διαλύεται. Τα σύγχρονα πρωτόκολλα διαχείρισης πόνου περιλαμβάνουν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Εξειδικευμένες ανασκοπήσεις δείχνουν το όφελος των επιλεκτικών αναστολέων της κυκλοοξυγενάσης-2 (π.χ., σελεκοξίμπη) χωρίς αύξηση της αιμορραγίας. [57]

Ύπνος και αναπνοή. Για την υπερτροφία των αμυγδαλών σε παιδιά με διαταραχές αναπνοής κατά τον ύπνο, η χειρουργική επέμβαση βελτιώνει την ποιότητα του ύπνου και την ημερήσια δραστηριότητα. Οι ενδοκαψικές τεχνικές διευκολύνουν την πρώιμη ανάρρωση (λιγότερος πόνος, ταχύτερη επιστροφή σε μια κανονική διατροφή). [58]

Συννοσηρότητες και τρόπος ζωής. Τα επίμονα παράπονα συχνά συνοδεύονται από παλινδρόμηση, χρόνια ρινίτιδα/ιγμορίτιδα και οδοντικά προβλήματα. Η θεραπεία των συννοσηρών παθήσεων και η διακοπή του καπνίσματος είναι απαραίτητες, διαφορετικά, τα συμπτώματα που μοιάζουν με αμυγδαλίτιδα θα επανεμφανιστούν. [59]

Πίνακας 8. Συντηρητικές έναντι χειρουργικών στρατηγικών

Στρατηγική	Για ποιον είναι κατάλληλο;	Αναμενόμενο αποτέλεσμα	Κίνδυνοι/Περιορισμοί
Υγιεινή, ξέπλυμα	Οι περισσότεροι με ήπια τοπικά συμπτώματα	↓οσμή, ↓δυσφορία	Δεν εξαλείφει το βιοϋμένιο
Αποκατάσταση κρυπτογραφίας	Ορατά «συμφορητικά»	Γρήγορη ανακούφιση	Βραχυπρόθεσμη επίδραση
Κρυπτόλυση	Κυρίαρχη δυσοσμία του στόματος/πέτρες	Επίμονη ↓βούλωμα/οσμή	Πόνος, σπάνια αιμορραγία
Αμυγδαλεκτομία	Συχνός πονόλαιμος σύμφωνα με τα κριτήρια, OSA σε παιδιά	↓ημέρες πόνου, ↑ποιότητα ζωής	Πόνος, αιμορραγία, σπάνια αναθεώρηση
[60]

Πίνακας 9. Μετεγχειρητική αιμορραγία: τι δείχνουν τα τρέχοντα δεδομένα

Μέθοδος	Εκτιμώμενος κίνδυνος αιμορραγίας
Αμυγδαλοτομή (ενδοκαψική)	Κάτω από (περίπου 1,7-3,9%)
Αμυγδαλεκτομή (εξωκαψική)	Υψηλότερο (περίπου 4,1-9,5%)
Οι αριθμοί ποικίλλουν ανάλογα με το κέντρο, την ηλικία και τη μεθοδολογία. Η τάση είναι συνεπής σε όλες τις αξιολογήσεις και τις συγκρίσεις. [61]

Πρόληψη

Παρακολουθήστε τις αλλαγές: καλή στοματική υγιεινή (συμπεριλαμβανομένου του καθαρισμού της γλώσσας), ενυδάτωση και υγραντική αγωγή τον χειμώνα και θεραπεία για ρινοκολπίτιδα και παλινδρόμηση. Αυτό μειώνει τα υπολείμματα και τη συχνότητα των «βουλωμάτων». [62]

Αποφύγετε την υπερβολική χρήση αντιβιοτικών «για κάθε ενδεχόμενο» για πονόλαιμο: χρειάζονται μόνο εάν επιβεβαιωθεί ότι η αιτία είναι βακτηριακή σε ένα οξύ επεισόδιο. Αυτή η προσέγγιση μειώνει τον κίνδυνο αντοχής και δεν επιδεινώνει τα αποτελέσματα. [63]

Σταματήστε το κάπνισμα και αποφύγετε το παθητικό κάπνισμα: αυτό μειώνει τον χρόνιο ερεθισμό της βλεννογόνου μεμβράνης και το «καθαρισμό» του λαιμού. [64]

Πρόβλεψη

Στους περισσότερους ανθρώπους, τα χρόνια συμπτώματα μπορούν να ελεγχθούν με συντηρητικά μέτρα και, όταν είναι απαραίτητο, με ελάχιστα επεμβατική κρυπτόλυση. Σε περιπτώσεις συχνών τεκμηριωμένων επεισοδίων, η αμυγδαλεκτομή μειώνει τον συνολικό αριθμό ημερών πονόλαιμου και βελτιώνει την ποιότητα ζωής σε σύγκριση με την παρατήρηση. [65]

Οι ενδοκαψικές τεχνικές σχετίζονται με λιγότερο πόνο και χαμηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας, γεγονός που επιταχύνει την ανάρρωση, ειδικά σε παιδιά και δραστήριους ενήλικες. Σπάνιες αναθεωρήσεις είναι δυνατές αλλά σχετικά σπάνιες. [66]

Η κύρια απειλή επιπλοκών δεν είναι η χρόνια ασθένεια αυτή καθαυτή, αλλά μάλλον η ακατάλληλη διαχείριση οξέων επεισοδίων. Επομένως, ο χρυσός κανόνας είναι η έγκαιρη διάγνωση στην οξεία φάση, η κατάλληλη αντιβακτηριακή θεραπεία και ένα σχέδιο για την αντιμετώπιση της επιδείνωσης. [67]

Συχνές ερωτήσεις

Έχω επίμονη οσμή και πέτρες στις αμυγδαλές. Είναι πάντα απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση; Όχι. Ξεκινήστε με την υγιεινή, τον καθαρισμό των κρυπτών και συζητήστε την κρυπτόλυση. Συχνά λύνει το πρόβλημα χωρίς αμυγδαλεκτομή. [68]

Πόσες «αμυγδαλίτιδες» χρειάζονται για χειρουργική επέμβαση; Κλασικά κατώφλια: ≥7 επεισόδια σε 12 μήνες ή ≥5 ανά έτος για 2 συνεχόμενα έτη ή ≥3 ανά έτος για 3 συνεχόμενα έτη - με τεκμηρίωση των «πλήρων» επεισοδίων. [69]

Ποια είναι ασφαλέστερη: η «μερική» ή η «πλήρης» αφαίρεση; Η ενδοκαψική τεχνική έχει ως αποτέλεσμα λιγότερο πόνο και αιμορραγία με συγκρίσιμα κλινικά αποτελέσματα. Το μειονέκτημα είναι η σπάνια ανάγκη για αναθεώρηση στο μέλλον. [70]

Χρειάζεται να παίρνω αντιβιοτικά κάθε φορά που έχω πονόλαιμο; Όχι. Τα αντιβιοτικά συνιστώνται μόνο εάν επιβεβαιωθεί ότι ο πονόλαιμος είναι στρεπτοκοκκικός. Εάν πρόκειται για ιογενή πονόλαιμο, τα παυσίπονα, τα υγρά και μια «αναβαλλόμενη συνταγή» μπορούν να βοηθήσουν, εφόσον συνταγογραφηθούν από γιατρό. [71]