Χολόσταση του νεογέννητου

Η χολόσταση είναι μια διαταραχή της απέκκρισης χολερυθρίνης που έχει ως αποτέλεσμα αυξημένα επίπεδα άμεσης χολερυθρίνης και ίκτερο. Υπάρχουν πολλές γνωστές αιτίες χολόστασης, οι οποίες αναγνωρίζονται με εργαστηριακές εξετάσεις, απεικόνιση ήπατος και χοληφόρων οδών, και μερικές φορές με βιοψία ήπατος και χειρουργική επέμβαση. Η θεραπεία της χολόστασης εξαρτάται από την αιτία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες νεογνικής χολόστασης

Η χολόσταση μπορεί να οφείλεται σε εξωηπατικές ή ενδοηπατικές διαταραχές ή σε συνδυασμό και των δύο. Η πιο συχνή εξωηπατική αιτία είναι η ατρησία των χοληφόρων. Είναι γνωστός ένας μεγάλος αριθμός ενδοηπατικών διαταραχών, οι οποίες ενώνονται με τον συλλογικό όρο «σύνδρομο νεογνικής ηπατίτιδας».

Η χολική ατρησία είναι μια απόφραξη των χοληφόρων πόρων λόγω προοδευτικής σκλήρυνσης των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η χολική ατρησία αναπτύσσεται αρκετές εβδομάδες μετά τη γέννηση, πιθανώς μετά από φλεγμονή και ουλοποίηση των εξωηπατικών (και μερικές φορές ενδοηπατικών) χοληφόρων πόρων. Αυτή η πάθηση είναι σπάνια σε πρόωρα βρέφη ή σε παιδιά αμέσως μετά τη γέννηση. Η αιτία της φλεγμονώδους αντίδρασης είναι άγνωστη, αλλά πιστεύεται ότι εμπλέκονται λοιμώδη αίτια.

Το σύνδρομο νεογνικής ηπατίτιδας (γιγαντοκυτταρική ηπατίτιδα) είναι μια φλεγμονώδης διαδικασία στο ήπαρ ενός νεογνού. Είναι γνωστός ένας μεγάλος αριθμός μεταβολικών, λοιμωδών και γενετικών αιτιών. Ορισμένες περιπτώσεις είναι ιδιοπαθείς. Οι μεταβολικές ασθένειες περιλαμβάνουν την ανεπάρκεια άλφα1-αντιθρυψίνης, την κυστική ίνωση, τη νεογνική αιμοχρωμάτωση, τα ελαττώματα της αναπνευστικής αλυσίδας και τα ελαττώματα οξείδωσης λιπαρών οξέων. Τα λοιμώδη αίτια περιλαμβάνουν τη συγγενή σύφιλη, τους ιούς ECHO και ορισμένους ερπητοϊούς (ιός απλού έρπητα, κυτταρομεγαλοϊός). Οι ιοί ηπατίτιδας είναι λιγότερο συνηθισμένοι. Λιγότερο συχνές γενετικές ανωμαλίες περιλαμβάνουν το σύνδρομο Allagille και την προοδευτική οικογενή ενδοηπατική χολόσταση.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Παθοφυσιολογία της νεογνικής χολόστασης

Στη χολόσταση, η κύρια αιτία είναι η ανεπαρκής απέκκριση χολερυθρίνης, η οποία οδηγεί σε αύξηση της συζευγμένης χολερυθρίνης στο αίμα και μείωση των χολικών οξέων στο γαστρεντερικό σωλήνα. Ως αποτέλεσμα της χαμηλής περιεκτικότητας σε χολικά οξέα στο γαστρεντερικό σωλήνα, αναπτύσσεται ένα σύνδρομο δυσαπορρόφησης λιπών και λιποδιαλυτών βιταμινών (A, D, E, K), το οποίο οδηγεί σε υποβιταμίνωση, υποσιτισμό και καθυστέρηση της ανάπτυξης.

Συμπτώματα νεογνικής χολόστασης

Τα συμπτώματα της χολόστασης ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων εβδομάδων ζωής. Τα παιδιά έχουν ίκτερο και συχνά σκούρα ούρα (συζευγμένη χολερυθρίνη), αχολικά κόπρανα και ηπατομεγαλία. Εάν η χολόσταση συνεχιστεί, εμφανίζεται επίμονος κνησμός, καθώς και συμπτώματα ανεπάρκειας λιποδιαλυτών βιταμινών. Η καμπύλη ανάπτυξης μπορεί να μειωθεί. Εάν η αιτιολογική νόσος οδηγήσει στην ανάπτυξη ηπατικής ίνωσης και κίρρωσης, μπορεί να αναπτυχθεί πυλαία υπέρταση, ακολουθούμενη από ασκίτη και γαστρεντερική αιμορραγία από κιρσούς οισοφάγου.

Διάγνωση νεογνικής χολόστασης

Κάθε βρέφος με ίκτερο μετά την ηλικία των 2 εβδομάδων θα πρέπει να αξιολογείται για χολόσταση με μέτρηση της ολικής και άμεσης χολερυθρίνης, των ηπατικών ενζύμων και άλλων δοκιμασιών ηπατικής λειτουργίας, συμπεριλαμβανομένης της αλβουμίνης, της φωσφορικής χοληδόχου κύστης (PT) και της φωσφορικής χοληδόχου κύστης (PTT). Η χολόσταση διαγιγνώσκεται με αύξηση της ολικής και της άμεσης χολερυθρίνης. Όταν επιβεβαιωθεί η διάγνωση της χολόστασης, απαιτούνται περαιτέρω εξετάσεις για τον προσδιορισμό της αιτίας. Αυτή η εξέταση περιλαμβάνει εξετάσεις για λοιμώδεις παράγοντες (π.χ. τοξοπλάσμωση, ερυθρά, κυτταρομεγαλοϊό, ερπητοϊό, ουρολοίμωξη, ιούς ηπατίτιδας Β και C) και μεταβολικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένων οργανικών οξέων ούρων, αμινοξέων ορού, άλφα1 αντιθρυψίνης, δοκιμασίες εφίδρωσης για κυστική ίνωση, ουσίες που μειώνουν τα ούρα και εξετάσεις για γαλακτοζαιμία. Θα πρέπει επίσης να διενεργείται σάρωση ήπατος. Η απέκκριση σκιαγραφικού στο έντερο αποκλείει την ατρησία των χοληφόρων, αλλά η ανεπαρκής απέκκριση μπορεί να παρατηρηθεί τόσο στην ατρησία των χοληφόρων όσο και στη σοβαρή νεογνική ηπατίτιδα. Ο κοιλιακός υπέρηχος μπορεί να είναι χρήσιμος στην αξιολόγηση του μεγέθους του ήπατος και στην απεικόνιση της χοληδόχου κύστης και του κοινού χοληδόχου πόρου, αλλά αυτά τα ευρήματα είναι μη ειδικά.

Εάν η διάγνωση δεν έχει τεθεί, η βιοψία ήπατος συνήθως πραγματοποιείται σχετικά νωρίς. Οι ασθενείς με ατρησία χοληφόρων συνήθως έχουν διευρυμένες πυλαίες τριάδες, πολλαπλασιασμό των χοληφόρων πόρων και αυξημένη ίνωση. Η νεογνική ηπατίτιδα χαρακτηρίζεται από ανώμαλη λοβιακή δομή με πολυπύρηνα γιγαντιαία κύτταρα. Μερικές φορές η διάγνωση παραμένει ασαφής και στη συνέχεια απαιτείται χειρουργική επέμβαση με χειρουργική χολαγγειογραφία.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Θεραπεία της νεογνικής χολόστασης

Η αρχική θεραπεία της νεογνικής χολόστασης είναι συντηρητική και συνίσταται στην παροχή επαρκούς διατροφής με βιταμίνες A, D, E και K. Σε βρέφη που τρέφονται με φόρμουλα θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σκευάσματα με υψηλή περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια μέσης αλυσίδας, καθώς απορροφώνται καλύτερα σε συνθήκες ανεπάρκειας χολικών οξέων. Θα πρέπει να παρέχονται επαρκείς θερμίδες. Τα βρέφη μπορεί να χρειάζονται περισσότερες από 130 kcal/(kg x ημέρα). Σε βρέφη που διατηρούν μικρή ποσότητα χολικής έκκρισης, η χορήγηση ουρσοδεοξυχολικού οξέος 10-15 mg/kg μία ή δύο φορές την ημέρα μπορεί να μειώσει τον κνησμό.

Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τη νεογνική ηπατίτιδα. Τα παιδιά με υποψία χοληφόρου ατρησίας απαιτούν χειρουργική αξιολόγηση με διεγχειρητική χολαγγειογραφία. Εάν επιβεβαιωθεί η διάγνωση, πραγματοποιείται πορτοεντεροστομία Kasai. Ιδανικά, αυτό θα πρέπει να γίνει εντός των πρώτων δύο εβδομάδων ζωής. Μετά από αυτό το διάστημα, η πρόγνωση είναι σημαντικά χειρότερη. Μετά την επέμβαση, πολλοί ασθενείς έχουν σοβαρά χρόνια προβλήματα, όπως επίμονη χολόσταση, υποτροπιάζουσα ανιούσα χολαγγειίτιδα και αδυναμία ανάπτυξης. Ακόμα και με τη βέλτιστη θεραπεία, πολλά παιδιά αναπτύσσουν κίρρωση και χρειάζονται μεταμόσχευση ήπατος.

Ποια είναι η πρόγνωση για τη νεογνική χολόσταση;

Η ατρησία των χοληφόρων είναι προοδευτική και, εάν δεν αντιμετωπιστεί, οδηγεί σε ηπατική ανεπάρκεια, κίρρωση με πυλαία υπέρταση εντός λίγων μηνών και θάνατο στο βρέφος πριν από την ηλικία του ενός έτους. Η νεογνική χολόσταση που σχετίζεται με το σύνδρομο νεογνικής ηπατίτιδας (ειδικά το ιδιοπαθές) συνήθως υποχωρεί αργά, αλλά μπορεί να εμφανιστεί βλάβη στον ηπατικό ιστό και θάνατος.