Χολέρα - Συμπτώματα

Η χολέρα έχει μια περίοδο επώασης που διαρκεί από μερικές ώρες έως 5 ημέρες, συνήθως 2-3 ημέρες, μετά την οποία εμφανίζονται τα τυπικά συμπτώματα της χολέρας.

Τα συμπτώματα της χολέρας αποτελούν τη βάση για τη διαίρεση της χολέρας στις ακόλουθες μορφές: λανθάνουσα, ήπια, μέτρια, σοβαρή και πολύ σοβαρή, που καθορίζεται από τον βαθμό αφυδάτωσης.

Ο VI Pokrovsky προσδιορίζει τους ακόλουθους βαθμούς αφυδάτωσης:

• Στάδιο Ι, όταν οι ασθενείς χάνουν όγκο υγρών ίσο με 1-3% του σωματικού βάρους (λειαντικές και ήπιες μορφές).
• Βαθμός II - οι απώλειες φτάνουν το 4-6% (μέτρια σοβαρότητα).
• III βαθμός - 7-9% (σοβαρός).
• Ο βαθμός αφυδάτωσης IV με απώλεια άνω του 9% αντιστοιχεί σε πολύ σοβαρή πορεία χολέρας.

Σήμερα, η αφυδάτωση βαθμού Ι εμφανίζεται στο 50-60% των ασθενών, βαθμού II στο 20-25%, βαθμού III στο 8-10% και βαθμού IV στο 8-10%.

Αξιολόγηση της σοβαρότητας της αφυδάτωσης σε ενήλικες και παιδιά

	Σβησμένο και ελαφρύ	Μέτρια σοβαρότητα	Βαρύς	Πολύ βαρύ
	1-3	4-6	7-9	10 και περισσότερα
Καρέκλα	Πριν (0 φορές)	Έως και 20 φορές	Πάνω από 20 φορές	Χωρίς να μετρήσω
Κάνω εμετό	Έως 5 φορές	Έως και 10 φορές	Έως και 20 φορές	Πολλαπλό (αδάμαστο)
Δίψα	Αδύναμος	Μέτρια εκφρασμένη	Έντονα εκφρασμένο	Αχόρταγος (ή ανίκανος να πιει)
Διούρηση	Κανόνας	Μειωμένος	Ολιγουρία	Ανουρία

Πιστεύεται ότι τα συμπτώματα της χολέρας δεν εξαρτώνται ουσιαστικά από τον τύπο του παθογόνου (τον ορότυπο και τον βιότυπο του). Ωστόσο, όπως δείχνουν οι παρατηρήσεις, ο βιότυπος El-Tor V cholerae συχνά προκαλεί ηπιότερες μορφές της νόσου.

Χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας της χολέρας ανάλογα με το βιοβαράκιο του παθογόνου

Κλινικές μορφές	V. cholerae
	Κλασική (Ασιατική)	Ελ Τορ
Βαρύς	11%	2%
Μεσαία-βαριά	15%	5%
Πνεύμονες	15%	18%
Αφανές	59%	75%

Με τη χολέρα παρατηρούνται διάφορες κλινικές μορφές ανάπτυξης της νόσου - από ασυμπτωματική μεταφορά δονητών και υποκλινικών μορφών έως εξαιρετικά σοβαρές και ακόμη και κεραυνοβόλες μορφές με ταχέως αναπτυσσόμενη αφυδάτωση και πιθανό θάνατο ασθενών εντός 4-6 ωρών από την έναρξη της νόσου.

Σε ορισμένες περιπτώσεις (10-15%), η οξεία έναρξη της νόσου προηγείται από πρόδρομα συμπτώματα χολέρας, τα οποία διαρκούν από αρκετές ώρες έως μία ημέρα. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, οι ασθενείς παρατηρούν αδυναμία, αδιαθεσία, ζάλη, πονοκέφαλο, αυτόνομες διαταραχές με τη μορφή εφίδρωσης, αίσθημα παλμών, κρύα άκρα.

Σε τυπικές περιπτώσεις, η χολέρα ξεκινάει οξέως, χωρίς πυρετό ή πρόδρομα συμπτώματα. Τα πρώτα συμπτώματα της χολέρας είναι η ξαφνική ανάγκη για αφόδευση και η παραγωγή μαλακών ή αρχικά υδαρών κοπράνων. Στη συνέχεια, αυτές οι επιτακτικές ορμές επαναλαμβάνονται. Τα κόπρανα χάνουν τον κοπρανώδη χαρακτήρα τους και συχνά μοιάζουν με ζωμό ρυζιού: ημιδιαφανή, θολό-λευκού χρώματος, μερικές φορές με αιωρούμενες γκρίζες νιφάδες, άοσμο ή με την οσμή γλυκού νερού. Ο ασθενής παρατηρεί βουητό και δυσφορία στην ομφαλική χώρα.

Σε ασθενείς με ήπια μορφή χολέρας, η αφόδευση επαναλαμβάνεται όχι περισσότερο από 3-5 φορές την ημέρα, η γενική κατάσταση της υγείας παραμένει ικανοποιητική, οι αισθήσεις αδυναμίας, δίψας, ξηροστομίας είναι ασήμαντες. Η διάρκεια της νόσου περιορίζεται σε 1-2 ημέρες.

Σε μέτριες περιπτώσεις (αφυδάτωση δευτέρου βαθμού), η ασθένεια εξελίσσεται, ο έμετος ενώνεται με τη διάρροια, αυξάνοντας τη συχνότητα. Ο έμετος έχει την ίδια εμφάνιση ζωμού ρυζιού με τα κόπρανα. Είναι χαρακτηριστικό ότι ο έμετος δεν συνοδεύεται από ένταση ή ναυτία. Με την προσθήκη εμέτου, η εξίδρωση εξελίσσεται γρήγορα. Η δίψα γίνεται βασανιστική, η γλώσσα είναι ξηρή, με "επικάλυψη κιμωλίας", το δέρμα, οι βλεννογόνοι των ματιών και ο στοματοφάρυγγας γίνονται ωχροί, η σπαργή του δέρματος μειώνεται. Τα κόπρανα έως και 10 φορές την ημέρα, άφθονα, σε όγκο δεν μειώνονται, αλλά αυξάνονται. Εμφανίζονται μεμονωμένες κράμπες των μυών της γάμπας, των χεριών, των ποδιών, των μασητικών μυών, ασταθής κυάνωση των χειλιών και των δακτύλων, βραχνάδα της φωνής. Αναπτύσσονται μέτρια ταχυκαρδία, υπόταση, ολιγουρία, υποκαλιαιμία.

Η χολέρα σε αυτή τη μορφή διαρκεί 4-5 ημέρες. Η σοβαρή μορφή χολέρας (αφυδάτωση βαθμού III) χαρακτηρίζεται από έντονα σημάδια εξίκωσης λόγω άφθονων (έως 1-1,5 λίτρα ανά κένωση) κοπράνων, τα οποία γίνονται ήδη από τις πρώτες ώρες της νόσου, και των ίδιων άφθονων και επαναλαμβανόμενων εμετών. Οι ασθενείς ενοχλούνται από επώδυνες κράμπες των μυών των άκρων και της κοιλιάς, οι οποίες καθώς η νόσος εξελίσσεται μετατρέπονται από σπάνιες κλονικές σε συχνές και ακόμη και δίνουν τη θέση τους σε τονικές κράμπες. Η φωνή είναι αδύναμη, λεπτή, συχνά μόλις ακουστή. Η σπαργή του δέρματος μειώνεται, το δέρμα που συγκεντρώνεται σε μια πτυχή δεν ισιώνει για μεγάλο χρονικό διάστημα. Το δέρμα των χεριών και των ποδιών γίνεται ζαρωμένο ("χέρι πλύστρας"). Το πρόσωπο αποκτά την εμφάνιση που χαρακτηρίζει τη χολέρα: αιχμηρά χαρακτηριστικά, βυθισμένα μάτια, κυάνωση των χειλιών, των αυτιών, των λοβών των αυτιών, της μύτης.

Η ψηλάφηση της κοιλιάς αποκαλύπτει υγρό που ρέει μέσω των εντέρων και τον ήχο πιτσιλίσματος υγρού. Η ψηλάφηση είναι ανώδυνη. Εμφανίζεται ταχύπνοια, η ταχυκαρδία αυξάνεται στους 110-120 ανά λεπτό. Ο σφυγμός είναι ασθενής («νηματοειδής»), οι καρδιακοί τόνοι είναι πνιγμένοι. Η αρτηριακή πίεση μειώνεται προοδευτικά κάτω από τα 90 mm Hg, πρώτα η μέγιστη, στη συνέχεια η ελάχιστη και ο σφυγμός. Η θερμοκρασία του σώματος είναι φυσιολογική, η ούρηση μειώνεται και σύντομα σταματά. Η πήξη του αίματος είναι μέτρια. Οι δείκτες σχετικής πυκνότητας πλάσματος, δείκτη αιματοκρίτη και ιξώδους αίματος βρίσκονται στο ανώτερο όριο του φυσιολογικού ή μέτρια αυξημένοι. Εκφράζονται υποκαλιαιμία πλάσματος και ερυθροκυττάρων, υποχλωραιμία, μέτρια αντισταθμιστική υπερνατριαιμία πλάσματος και ερυθροκυττάρων.

Μια πολύ σοβαρή μορφή χολέρας (παλαιότερα ονομαζόταν αλγική) χαρακτηρίζεται από μια βίαιη αιφνίδια ανάπτυξη της νόσου, που ξεκινά με μαζικές συνεχείς κενώσεις και έντονους εμετούς. Μετά από 3-12 ώρες, ο ασθενής αναπτύσσει μια σοβαρή αλγική κατάσταση, η οποία χαρακτηρίζεται από μείωση της θερμοκρασίας του σώματος στους 34-35,5 °C, ακραία αφυδάτωση (οι ασθενείς χάνουν έως και 12% του σωματικού τους βάρους - αφυδάτωση βαθμού IV), δύσπνοια, ανουρία και αιμοδυναμικές διαταραχές όπως υποογκαιμικό σοκ. Μέχρι την εισαγωγή των ασθενών στο νοσοκομείο, αναπτύσσουν πάρεση των μυών του στομάχου και του εντέρου, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να σταματούν τον εμετό (αντικαθίστανται από σπασμωδικό λόξυγκα) και διάρροια (ανοιχτός πρωκτός, ελεύθερη ροή «εντερικού νερού» από τον πρωκτό με ελαφριά πίεση στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα). Η διάρροια και ο έμετος επανεμφανίζονται κατά τη διάρκεια ή μετά το τέλος της ενυδάτωσης. Οι ασθενείς βρίσκονται σε κατάσταση εξάντλησης. Η αναπνοή είναι συχνή, ρηχή, σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται αναπνοή Kussmaul. Το χρώμα του δέρματος τέτοιων ασθενών αποκτά μια σταχτί απόχρωση (ολική κυάνωση). Εμφανίζονται «σκούρα γυαλιά γύρω από τα μάτια», τα μάτια είναι βυθισμένα, ο σκληρός χιτώνας είναι θαμπός. Το βλέμμα δεν ανοιγοκλείνει, η φωνή απουσιάζει. Το δέρμα είναι κρύο και κολλώδες στην αφή, μαζεύεται εύκολα σε μια πτυχή και δεν ισιώνει για μεγάλο χρονικό διάστημα (μερικές φορές για μια ώρα) («πτυχή χολέρας»).

Οι σοβαρές μορφές χολέρας παρατηρούνται συχνότερα στην αρχή και στο αποκορύφωμα της επιδημίας. Στο τέλος της έξαρσης και στην περίοδο μεταξύ των επιδημιών, επικρατούν ήπιες και λανθάνουσες μορφές, οι οποίες δεν διακρίνονται από μορφές διάρροιας άλλων αιτιολογιών. Σε παιδιά κάτω των 3 ετών, τα συμπτώματα της χολέρας είναι πιο σοβαρά: ανέχονται χειρότερα την αφυδάτωση. Επιπλέον, τα παιδιά αναπτύσσουν δευτερογενή βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα: παρατηρούνται αδυναμία, κλονικές κρίσεις, μειωμένη συνείδηση, ακόμη και κώμα. Είναι δύσκολο να προσδιοριστεί ο αρχικός βαθμός αφυδάτωσης στα παιδιά. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι αδύνατο να βασιστούμε στη σχετική πυκνότητα του πλάσματος λόγω του μεγάλου εξωκυτταρικού όγκου υγρού. Επομένως, συνιστάται η ζύγιση των ασθενών κατά την εισαγωγή, προκειμένου να προσδιοριστεί με τον πιο αξιόπιστο τρόπο ο βαθμός αφυδάτωσης. Η κλινική εικόνα της χολέρας στα παιδιά έχει ορισμένα χαρακτηριστικά: η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται συχνά, η απάθεια, η αδυναμία και η τάση για επιληπτικές κρίσεις λόγω της ταχείας ανάπτυξης της υποκαλιαιμίας είναι πιο έντονες.

Η διάρκεια της νόσου κυμαίνεται από 3 έως 10 ημέρες, οι επακόλουθες εκδηλώσεις της εξαρτώνται από την επάρκεια της θεραπείας υποκατάστασης ηλεκτρολυτών.

Δεδομένου ότι τα πιο σημαντικά πρωταρχικά κλινικά συμπτώματα της χολέρας είναι τα χαλαρά, υδαρή κόπρανα και ο έμετος, που οδηγούν σε αφυδάτωση, η σοβαρότητα της νόσου και η πρόγνωσή της καθορίζονται από τη σοβαρότητά της. Ένα από τα κύρια συμπτώματα της χολέρας είναι η ταχεία ανάπτυξη αφυδάτωσης, η οποία δεν είναι τυπική για άλλες οξείες διαρροϊκές μολυσματικές ασθένειες. Αφυδάτωση IV βαθμού μπορεί να αναπτυχθεί σε ασθενείς ήδη από την πρώτη ημέρα της νόσου.

Επί του παρόντος, στην πράξη χρησιμοποιείται η κλινική ταξινόμηση της χολέρας που προτάθηκε από τους VI Pokrovsky et al. (1978), σύμφωνα με την οποία διακρίνονται τέσσερις (I-IV) βαθμοί αφυδάτωσης, ανάλογα με την ποσότητα απώλειας νερού σε σχέση με το σωματικό βάρος και, κατά συνέπεια, αντανακλώντας τη σοβαρότητα της νόσου.

Αφυδάτωση 1ου βαθμού. Το επίπεδο απώλειας υγρών δεν υπερβαίνει το 3% του σωματικού βάρους. Οι ασθενείς παρατηρούν ξαφνική επιθυμία για αφόδευση, συνοδευόμενη από μαλακά ή υδαρή κόπρανα. Στη συνέχεια, τέτοιες παρορμήσεις επαναλαμβάνονται, αλλά δεν υπάρχει πόνος στα έντερα. Τις περισσότερες φορές, η συχνότητα των κενώσεων στον 1ο βαθμό αφυδάτωσης δεν υπερβαίνει τις 5-10 φορές την ημέρα. Έμετος καταγράφεται σε όχι περισσότερους από τους μισούς ασθενείς και δεν υπερβαίνει τις 1-2 φορές την ημέρα. Οι ασθενείς παρατηρούν μόνο ξηροστομία, δίψα και ελαφρά αδυναμία, η γενική τους κατάσταση και ευεξία παραμένουν ικανοποιητικές.

Αφυδάτωση 2ου βαθμού. Οι απώλειες υγρών κυμαίνονται από 4 έως 6% του σωματικού βάρους. Η παρουσία πιο έντονων απωλειών νερού-ηλεκτρολυτών εκδηλώνεται με συχνές υδαρείς κενώσεις (περισσότερες από 10 φορές την ημέρα) και επαναλαμβανόμενους εμέτους (5 έως 10 φορές την ημέρα). Χαρακτηριστικά κόπρανα τύπου ρυζιού-νερού καταγράφονται σε όχι περισσότερο από το 1/3 των ασθενών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο έμετος μπορεί να κυριαρχεί στην κλινική εικόνα, ενώ τα κόπρανα σε αυτούς τους ασθενείς θα παραμείνουν κοπρανώδη στη φύση.

Οι ασθενείς παραπονιούνται για τα ακόλουθα συμπτώματα χολέρας: ξηρότητα των βλεννογόνων του στοματοφάρυγγα, έντονη δίψα, αδυναμία. Μια αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει ωχρότητα του δέρματος και στο ένα τέταρτο των περιπτώσεων, κυάνωση του ρινοχειλικού τριγώνου και ακροκυάνωση. Η γλώσσα είναι ξηρή και επικαλυμμένη. Παρατηρούνται ταχυκαρδία, μειωμένη αρτηριακή πίεση και ολιγουρία. Περίπου το ένα τρίτο των περιπτώσεων, οι ασθενείς εμφανίζουν βραχυπρόθεσμες σπασμωδικές συσπάσεις των μυών των άκρων.

Αφυδάτωση βαθμού III. Η απώλεια υγρών αντιστοιχεί στο 7-9% του σωματικού βάρους. Δεδομένου ότι οι απώλειες νερού-ηλεκτρολυτών συμβαίνουν λόγω της αγγειακής κοίτης, τα κλινικά σημάδια αφυδάτωσης σε αυτούς τους ασθενείς είναι έντονα έντονα. Λόγω της διατήρησης των λειτουργιών υποστήριξης της ζωής του καρδιαγγειακού συστήματος σε ένα ελάχιστο επίπεδο, αυτό το στάδιο μερικές φορές χαρακτηρίζεται ως υποαντισταθμισμένο.

Ήδη από τις πρώτες ώρες της νόσου, οι ασθενείς εμφανίζουν άφθονες, επαναλαμβανόμενες κενώσεις και ανεξέλεγκτο έμετο, που οδηγούν γρήγορα σε αφυδάτωση. Εμφανίζονται νωρίς παρατεταμένες, επαναλαμβανόμενες, επώδυνες κράμπες στα άκρα, πιθανώς εξαπλούμενες σε άλλες μυϊκές ομάδες (για παράδειγμα, στους μύες του κοιλιακού τοιχώματος). Λόγω της μείωσης του BCC, παρατηρείται προοδευτική μείωση της αρτηριακής πίεσης, ταχυκαρδία και ανάπτυξη ολιγουρίας.

Αφυδάτωση τέταρτου βαθμού. Η σοβαρότητα των διαταραχών νερού και ηλεκτρολυτών είναι μέγιστη, η απώλεια υγρών αντιστοιχεί στο 10% ή περισσότερο του σωματικού βάρους. Η παραλλαγή της πορείας της χολέρας με αφυδάτωση τέταρτου βαθμού χαρακτηρίζεται από πολύ ταχεία ανάπτυξη της κλινικής εικόνας της νόσου, ως αποτέλεσμα της οποίας ανιχνεύονται αυξανόμενα σημάδια αφυδάτωσης στους περισσότερους ασθενείς ήδη μετά από 6-12 ώρες από την έναρξη της νόσου. Προηγουμένως, αυτός ο βαθμός αφυδάτωσης ταξινομούνταν ως αλγικός λόγω της ανίχνευσης υποθερμίας στους ασθενείς. Η κατάσταση των ασθενών είναι εξαιρετικά σοβαρή. Λόγω των διαταραχών ηλεκτρολυτών, μερικές φορές αναπτύσσεται πάρεση των λείων μυών του γαστρεντερικού σωλήνα, συνοδευόμενη από τη διακοπή του εμέτου και την εμφάνιση λόξυγκας. Η μείωση του τόνου του πρωκτού εκδηλώνεται με ελεύθερη εκροή εντερικού υγρού, η οποία εντείνεται ακόμη και με ελαφριά ψηλάφηση της κοιλιάς. Οι γενικευμένοι σπασμοί είναι τυπικοί. Τις πρώτες ώρες με αφυδάτωση τέταρτου βαθμού, οι ασθενείς έχουν τις αισθήσεις τους, αλλά είναι νυσταγμένοι, απαθείς, η λεκτική επαφή μαζί τους είναι δύσκολη λόγω σοβαρής αδυναμίας και αφωνίας. Καθώς οι διαταραχές των υδάτινων-ηλεκτρολυτικών και οξεοβασικών ανισορροπιών εξελίσσονται, μπορεί να εμφανίσουν λήθαργο, που μετατρέπεται σε κώμα. Παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς έχουν κρίσιμες απώλειες υδάτινων-ηλεκτρολυτών, που εκδηλώνονται με απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης, απουσία σφυγμού στις περιφερειακές αρτηρίες, ανουρία, όλες οι αλλαγές είναι αναστρέψιμες και η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται από το χρονοδιάγραμμα έναρξης της θεραπείας ενυδάτωσης και την επάρκειά της.

Εκτός από τις κλινικά εκδηλωμένες μορφές, όταν τα συμπτώματα της χολέρας εκφράζονται σαφώς, η νόσος μπορεί να εμφανιστεί σε υποκλινική μορφή και με τη μορφή μεταφοράς δονακίων. Η μεταφορά δονακίων μπορεί να είναι αναρρωτική (μετά από κλινικά εκδηλωμένες ή υποκλινικές μορφές) και «ασυμπτωματική», στην οποία η ανάπτυξη της μολυσματικής διαδικασίας περιορίζεται μόνο στον σχηματισμό μεταφοράς. Η κλινική και εργαστηριακή εξέταση των «ασυμπτωματικών» φορέων δείχνει ότι στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων (95%), οι ασθενείς έχουν υποκλινική μορφή της νόσου.

Κλινικά και επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της χολέρας που προκαλείται από τον βιότυπο El-Tor:

• αύξηση του αριθμού των λανθανουσών, υποκλινικών μορφών και της μεταφοράς δονητών.
• παράταση της περιόδου ανάρρωσης της μεταφοράς δονητών.
• μείωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με ετιοτρόλη λόγω της αύξησης της αντοχής στα αντιβιοτικά των στελεχών του vibrio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιπλοκές της χολέρας

Λόγω διαταραχών αιμόστασης και μικροκυκλοφορίας, σε ηλικιωμένους ασθενείς παρατηρούνται έμφραγμα του μυοκαρδίου, μεσεντερική θρόμβωση και οξεία εγκεφαλική κυκλοφορική ανεπάρκεια. Είναι πιθανή η φλεβίτιδα (κατά τη διάρκεια φλεβικού καθετηριασμού) και η πνευμονία εμφανίζεται συχνά σε σοβαρούς ασθενείς.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]