Γονόρροια

Η γονόρροια είναι μια μολυσματική ασθένεια που προκαλείται από τον μολυσματικό παράγοντα γονόκοκκο, μεταδίδεται κυρίως σεξουαλικά και χαρακτηρίζεται κυρίως από βλάβες των βλεννογόνων των ουρογεννητικών οργάνων. Παρατηρούνται επίσης γονοκοκκικές βλάβες του στοματικού βλεννογόνου και του ορθού, οι οποίες ανιχνεύονται κυρίως μετά από στοματογεννητικές ή ομοφυλοφιλικές επαφές. Όταν η λοίμωξη εξαπλώνεται, η επιδιδυμίδα και ο προστάτης αδένας στους άνδρες, το ενδομήτριο και τα πυελικά όργανα στις γυναίκες μπορούν να εμπλακούν στην παθολογική διαδικασία. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί αιματογενής εξάπλωση της λοίμωξης από τους βλεννογόνους, αν και αυτό το φαινόμενο είναι σπάνιο.

Τα ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά των αρσενικών, θηλυκών και παιδικών οργανισμών, κάποια εξειδίκευση στην εξάπλωση της λοίμωξης, οι κλινικές εκδηλώσεις, η πορεία της γονόρροιας, η ανάπτυξη επιπλοκών και οι διαφορές στη θεραπεία αυτών των ασθενών χρησιμεύουν ως βάση για τη διάκριση της αρσενικής, θηλυκής και παιδικής γονόρροιας.

[ 1 ], [ 2 ]

Αιτίες της γονόρροιας

Η πηγή μόλυνσης είναι κυρίως ασθενείς με χρόνια γονόρροια, κυρίως γυναίκες, καθώς σε αυτές η χρόνια διαδικασία προχωρά σχεδόν απαρατήρητη, είναι μεγαλύτερης διάρκειας και είναι πιο δύσκολο να διαγνωστεί. Αυτό οδηγεί σε επιπλοκές όπως φλεγμονώδεις παθήσεις των πυελικών οργάνων (ΦΠ). Η ΦΠ, ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία συμπτωμάτων, μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη των σαλπίγγων, η οποία, με τη σειρά της, μπορεί να οδηγήσει σε αναπαραγωγικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης της υπογονιμότητας, της έκτοπης κύησης κ.λπ.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η μη σεξουαλική μόλυνση είναι δυνατή μέσω εσωρούχων, σφουγγαριών, πετσετών, στις οποίες παραμένει άψητο γονόρροιο πύον. Η μόλυνση ενός νεογέννητου μπορεί να συμβεί κατά τον τοκετό όταν το έμβρυο διέρχεται από το γεννητικό κανάλι μιας άρρωστης μητέρας.

Ανάλογα με την ένταση, την αντίδραση του σώματος στην εισαγωγή γονοκόκκων, τη διάρκεια της πορείας και την κλινική εικόνα, διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές γονόρροιας:

• φρέσκο (οξύ, υποξείας, νωθρού), όταν δεν έχουν περάσει περισσότεροι από 2 μήνες από την έναρξη της νόσου.
• χρόνια, εάν ο χρόνος της ασθένειας είναι άγνωστος ή έχουν περάσει περισσότεροι από 2 μήνες από την έναρξη της θεραπείας για την ασθένεια.
• λανθάνουσα ή γονοκοκκική μεταφορά, όταν οι ασθενείς δεν έχουν κλινικά συμπτώματα της νόσου, αλλά ανιχνεύονται παθογόνα.

Είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ γονοκοκκικής λοίμωξης που έχει εμφανιστεί για πρώτη φορά σε έναν ασθενή, επαναλαμβανόμενης λοίμωξης (επανεμφάνισης) και υποτροπής της νόσου. Σε ορισμένους ασθενείς, η γονόρροια εμφανίζεται χωρίς επιπλοκές, σε άλλους - με επιπλοκές. Είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ απλών και περίπλοκων μορφών γονόρροιας. Διακρίνονται επίσης οι εξωγενείς και οι διάσπαρτες μορφές γονόρροιας.

[ 3 ], [ 4 ]

Οξεία γονόρροια

Τα κλινικά συμπτώματα της γονόρροιας στους άνδρες χαρακτηρίζονται από έκκριση από την ουρήθρα, καθώς και από κνησμό και κάψιμο κατά την ούρηση. Κατά τη διάρκεια μιας αντικειμενικής εξέτασης, τα χείλη της ουρήθρας είναι έντονα υπεραιμικά, οιδηματώδη, η ίδια η ουρήθρα είναι διηθημένη και η ψηλάφηση παρατηρεί πόνο. Άφθονη πυώδης έκκριση κιτρινωπού-πράσινου χρώματος ρέει ελεύθερα από την ουρήθρα, η οποία συχνά διαβρώνει το εσωτερικό στρώμα της ακροποσθίας. Σε περίπτωση καθυστερημένης θεραπείας, μπορεί να παρατηρηθεί υπεραιμία και πρήξιμο του δέρματος της βάλανου του πέους και της ακροποσθίας. Επιφανειακές διαβρώσεις μπορούν να σχηματιστούν στη βάλανο του πέους. Με την ορθική λοίμωξη, παρατηρούνται έκκριση από τον πρωκτό ή πόνος στο περίνεο. Σε άνδρες κάτω των 40 ετών, καθώς και σε άτομα με μειωμένη αντίσταση, η επιδιδυμίτιδα εμφανίζεται λόγω της διείσδυσης γονοκόκκων στο προστάτη από το προστατικό τμήμα της ουρήθρας μέσω του σπερματικού πόρου. Η ασθένεια ξεκινά ξαφνικά με πόνο στην επιδιδυμίδα και στην περιοχή της βουβωνικής χώρας. Οι ασθενείς έχουν πυρετό 39-40°C, ρίγη, πονοκέφαλο και αδυναμία. Κατά την ψηλάφηση, το εξάνθημα είναι διευρυμένο, πυκνό και επώδυνο. Το δέρμα του όσχεου είναι τεταμένο, υπεραιμικό και δεν υπάρχει δερματική αναδίπλωση. Η γονοκοκκική λοίμωξη των εξαρτημάτων οδηγεί στο σχηματισμό ουλών στους πόρους της επιδιδυμίδας. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα αζωοσπερμία και υπογονιμότητα. Ασυμπτωματική εξέλιξη μπορεί να παρατηρηθεί στο 10% των περιπτώσεων με ουρηθρικές αλλοιώσεις, στο 85% με ορθικές αλλοιώσεις και στο 90% με φαρυγγικές αλλοιώσεις. Η διάχυτη γονοκοκκική λοίμωξη (DGI) εκδηλώνεται συχνότερα ως αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, αλλοιώσεις των αρθρώσεων (μίας ή περισσότερων) και του δέρματος. Η εκδήλωση της γονοκοκκικής δερματίτιδας συνοδεύεται από το σχηματισμό νεκρωτικών φλύκταινων σε ερυθηματώδη βάση, ενώ μπορεί επίσης να παρατηρηθούν ερυθηματώδεις και αιμορραγικές κηλίδες, βλατιδώδεις φλύκταινες και φλύκταινες. Η πιο συχνή εντόπιση του εξανθήματος είναι τα περιφερικά μέρη των άκρων ή κοντά στις προσβεβλημένες αρθρώσεις. Επηρεάζονται επίσης οι τενόντιοι θήκες, κυρίως των χεριών και των ποδιών (τενοντοσυνοβίτιδα). Η DGI αναπτύσσεται συχνότερα στις γυναίκες παρά στους άνδρες. Ο κίνδυνος εμφάνισης γονοκοκκικής λοίμωξης αυξάνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και κατά την προεμμηνορροϊκή περίοδο. Οι εκδηλώσεις γονοκοκκικής λοίμωξης με τη μορφή μηνιγγίτιδας ή ενδοκαρδίτιδας είναι πολύ σπάνιες.

Τα κλινικά συμπτώματα της γονόρροιας στις γυναίκες είναι σχεδόν ασυμπτωματικά, γεγονός που οδηγεί σε καθυστερημένη ανίχνευση της νόσου και ανάπτυξη επιπλοκών. Η κύρια εντόπιση της βλάβης είναι ο αυχενικός πόρος, με φλεγμονώδεις αλλαγές που αναπτύσσονται τόσο στο επιθήλιο του περιβλήματος όσο και στο στρώμα του βλεννογόνου της μήτρας. Βλάβες της ουρήθρας (ουρηθρίτιδα) παρατηρούνται στο 70-90% των ασθενών και βλάβες του αιδοίου και του κόλπου συνήθως αναπτύσσονται δευτερογενώς. Κατά την εξέταση, η έκκριση είναι βλεννοπυώδης, μπορεί να παρατηρηθεί αιμορραγία εξ επαφής. Βλάβες της βασικής στιβάδας του ενδομητρίου εμφανίζονται ως αποτέλεσμα της διείσδυσης γονοκόκκων στην κοιλότητα της μήτρας κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως ή μετά τον τοκετό και τις αμβλώσεις. Η διείσδυση γονοκόκκων από το ενδομήτριο στο μυϊκό στρώμα της μήτρας (ενδομητρίτιδα) παρατηρείται συχνά μετά από έκτρωση και τοκετό. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της ανιούσας γονόρροιας είναι η ταχεία εξάπλωση της λοίμωξης από τη μήτρα στις σάλπιγγες, τις ωοθήκες και το περιτόναιο. Όταν η πυώδης διαδικασία εξαπλώνεται στο αέριο περιτόναιο, εμφανίζεται πυελική περιτοπίτιδα, το πλούσιο σε ινώδες διιδρωτικό προκαλεί το σχηματισμό συμφύσεων και συντήξεων της σάλπιγγας και της ωοθήκης με παρακείμενα όργανα. Αυτό συνοδεύεται από οξύ πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα και ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 39° C.

Στο 50% των περιπτώσεων τραχηλικών βλαβών, στο 85% των περιπτώσεων ορθικών βλαβών και στο 90% των περιπτώσεων φαρυγγικών βλαβών, παρατηρείται ασυμπτωματική λοίμωξη.

Η λοίμωξη εμφανίζεται συχνά ως μικτή λοίμωξη (γονόρροια-τριχομονάδα, γονόρροια-χλαμύδια, κ.λπ.). Κατά κανόνα, προσβάλλονται πολλά όργανα (πολυεστιακή βλάβη).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Γονοκοκκική επιπεφυκίτιδα σε νεογνά

Οι αλλοιώσεις του επιπεφυκότα στα νεογνά εμφανίζονται κατά τη διέλευση από το γεννητικό κανάλι μιας μητέρας με γονόρροια και συνοδεύονται από ερυθρότητα, πρήξιμο και κόλλημα των βλεφάρων. Το πύον ρέει από κάτω από τις άκρες τους ή από την εσωτερική γωνία του ματιού, ο επιπεφυκότας του ματιού γίνεται υπεραιμικός και πρήζεται. Εάν δεν ξεκινήσει έγκαιρα η κατάλληλη θεραπεία, είναι πιθανή η εξέλκωση του κερατοειδούς μέχρι τη διάτρησή του, η οποία μπορεί στη συνέχεια να οδηγήσει σε πλήρη τύφλωση. Οι γονοκοκκικές αλλοιώσεις των ματιών σε ενήλικες μπορεί να είναι αποτέλεσμα γονοκοκκικής σήψης ή, πιο συχνά, άμεσης μεταφοράς λοίμωξης από τα χέρια, "βρώμικης έκκρισης από τα ουρογεννητικά όργανα". Όταν ο επιπεφυκότας είναι φλεγμονώδης, εμφανίζεται πυώδης έκκριση, μερική ή και πλήρης καταστροφή του.

Ενδείξεις για εξετάσεις

• συμπτώματα ή σημάδια ουρηθρικής έκκρισης.
• βλεννοπυώδης τραχηλίτιδα;
• η παρουσία σεξουαλικώς μεταδιδόμενης λοίμωξης (ΣΜΝ) ή PID σε έναν σεξουαλικό σύντροφο.
• Έλεγχος για ΣΜΝ κατόπιν αιτήματος του ασθενούς ή με την πρόσφατη εμφάνιση νέου σεξουαλικού συντρόφου.
• κολπική έκκριση παρουσία παραγόντων κινδύνου για ΣΜΝ (ηλικία κάτω των 25 ετών, πρόσφατος σεξουαλικός σύντροφος).
• οξεία ορχυοεπιδιδυμίτιδα σε άνδρες κάτω των 40 ετών.
• οξεία PID;
• περιστασιακή σεξουαλική επαφή χωρίς προφύλαξη·
• πυώδης επιπεφυκίτιδα σε νεογνά.

Εργαστηριακή διαγνωστική

Η επαλήθευση της διάγνωσης της γονόρροιας βασίζεται στην ανίχνευση του Neisseria gonorrhea σε υλικά από τα γεννητικά όργανα, το ορθό, τον φάρυγγα, τα μάτια χρησιμοποιώντας μία από τις μεθόδους.

Μια ταχεία διαγνωστική εξέταση (μικροσκοπία επιχρισμάτων χρωσμένων κατά Gram από την ουρήθρα, τον τράχηλο ή το ορθό με μπλε του μεθυλενίου) επιτρέπει την ταχεία ανίχνευση τυπικών Gram-αρνητικών διπλόκοκκων.

Όλα τα δείγματα πρέπει να εξετάζονται χρησιμοποιώντας μεθόδους καλλιέργειας και ενίσχυσης αντιγόνου (ενίσχυση νουκλεϊκού οξέος).

Πρόσθετη έρευνα

• δημιουργία ενός συνόλου ορολογικών αντιδράσεων για τη σύφιλη.
• προσδιορισμός αντισωμάτων κατά του HIV, της ηπατίτιδας Β και C;
• κλινική ανάλυση αίματος και ούρων.
• Υπερηχογράφημα των πυελικών οργάνων.
• ουρηθροσκόπηση, κολποσκόπηση;
• κυτταρολογική εξέταση της βλεννογόνου του τραχήλου της μήτρας.
• Δοκιμή Thompson 2 υαλοπινάκων.
• εξέταση της έκκρισης του προστάτη αδένα.

Η σκοπιμότητα διεξαγωγής πρόκλησης αποφασίζεται ξεχωριστά από τον θεράποντα ιατρό. Οι ενδείξεις, ο όγκος και η συχνότητα των πρόσθετων μελετών καθορίζονται από τη φύση και τη σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων της γονοκοκκικής λοίμωξης.

Συχνότητα ορολογικών εξετάσεων: πριν από τη θεραπεία, ξανά μετά από 3 μήνες (εάν η πηγή της λοίμωξης είναι άγνωστη) για σύφιλη και μετά από 3-6-9 μήνες για HIV, ηπατίτιδα Β και C.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Θεραπεία της γονόρροιας

Για την μη επιπλεγμένη γονόρροια τραχηλίτιδα, ουρηθρίτιδα και πρωκτίτιδα, το CDC (Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων) συνιστά τα ακόλουθα αντιβιοτικά (συνιστώμενα σχήματα): κεφτριαξόνη 250 mg ενδομυϊκά μία φορά ή κουφιξίμη 400 mg από το στόμα, μία φορά ή σιπροφλοξασίνη (Syspres) 500 mg από το στόμα, μία φορά ή οφλοξασίνη 400 mg από το στόμα, μία φορά ή κεφουροξίμη (MegaSeph) 750 mg ενδομυϊκά κάθε 8 ώρες.

Ελλείψει των παραπάνω αντιβιοτικών, συνταγογραφούνται εναλλακτικά σχήματα: σπεκτινομυκίνη 2 g ενδομυϊκά μία φορά ή σχήματα εφάπαξ θεραπείας με κεφαλοσπορίνες (κεφτιζοξίμη 500 mg ενδομυϊκά μία φορά ή κεφοξιτίνη 2 g ενδομυϊκά μία φορά με προβενεσίδη 1 g από το στόμα).

Για τη γονοκοκκική επιπεφυκίτιδα, συνιστάται η χορήγηση κεφτριαξόνης σε δόση 1 g ενδομυϊκά μία φορά.

Για την οφθαλμία των νεογνών που προκαλείται από N. gonorrhoeae, συνιστάται η χορήγηση κεφτριαξόνης σε δόση 25-50 mg/kg ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά μία φορά, όχι περισσότερο από 125 mg.