Γονοκοκκική λοίμωξη στα παιδιά

Η γονοκοκκική λοίμωξη στα νεογνά συνήθως προκύπτει από επαφή με μολυσμένες μητρικές εκκρίσεις του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού. Συνήθως αναπτύσσεται ως οξεία νόσος από τη 2η έως την 5η ημέρα της ζωής. Η συχνότητα εμφάνισης γονοκοκκικής λοίμωξης στα νεογνά εξαρτάται από τη συχνότητα εμφάνισης της λοίμωξης στις έγκυες γυναίκες, από το εάν η έγκυος γυναίκα υποβλήθηκε σε έλεγχο για γονόρροια και από το εάν το νεογνό έλαβε οφθαλμολογική προφύλαξη.

Οι πιο σοβαρές επιπλοκές είναι η νεογνική οφθαλμία και η σήψη, συμπεριλαμβανομένης της αρθρίτιδας και της μηνιγγίτιδας. Λιγότερο σοβαρές εκδηλώσεις τοπικής λοίμωξης περιλαμβάνουν ρινίτιδα, κολπίτιδα, ουρηθρίτιδα και φλεγμονή στα σημεία ενδομήτριας παρακολούθησης του εμβρύου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Νεογνική οφθαλμία που προκαλείται από N. gonorrhoeae

Αν και το N. gonorrhoeae είναι μια λιγότερο συχνή αιτία νεογνικής επιπεφυκίτιδας στις Ηνωμένες Πολιτείες από το C. trachomatis και άλλους μη σεξουαλικώς μεταδιδόμενους οργανισμούς, το N. gonorrhoeae είναι ένα ιδιαίτερα σημαντικό παθογόνο, επειδή η γονοκοκκική οφθαλμία μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση του οφθαλμικού βολβού και τύφλωση.

Σημειώσεις διάγνωσης

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, τα νεογνά που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για γονοκοκκική οφθαλμία περιλαμβάνουν εκείνα που δεν έχουν λάβει οφθαλμολογική προφύλαξη, των οποίων οι μητέρες δεν παρακολουθήθηκαν προγεννητικά, έχουν ιστορικό ΣΜΝ ή έχουν βιαστεί. Με βάση την αναγνώριση τυπικών Gram-αρνητικών διπλόκοκκων σε ένα δείγμα επιπεφυκότα με χρώση Gram, η γονοκοκκική επιπεφυκίτιδα διαγιγνώσκεται και αντιμετωπίζεται μετά από κατάλληλη καλλιέργεια. Θα πρέπει να γίνονται ταυτόχρονα οι κατάλληλες εξετάσεις για χλαμύδια. Η προφυλακτική θεραπεία για τη γονόρροια μπορεί να ενδείκνυται σε νεογνά με επιπεφυκίτιδα στα οποία οι γονόκοκκοι είναι αρνητικοί για Gram-χρωσμένο επιπεφυκότα, εάν έχουν οποιονδήποτε από τους παράγοντες κινδύνου που αναφέρθηκαν παραπάνω.

Σε όλες τις περιπτώσεις νεογνικής επιπεφυκίτιδας, θα πρέπει επίσης να εξετάζεται το εξίδρωμα του επιπεφυκότα για την απομόνωση του N. gonorrhoeae για ταυτοποίηση και για τη διενέργεια ελέγχου ευαισθησίας στα αντιβιοτικά. Η ακριβής διάγνωση είναι σημαντική για τη δημόσια υγεία και λόγω των κοινωνικών συνεπειών της γονόρροιας. Οι μη γονοκοκκικές αιτίες νεογνικής οφθαλμίας, συμπεριλαμβανομένου του Moraxella catarrahalis και άλλων ειδών Neisseria, είναι δύσκολο να διακριθούν από το N. gonorrhoeae με χρώση Gram, αλλά μπορούν να διαφοροποιηθούν στο μικροβιολογικό εργαστήριο.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Γονοκοκκική λοίμωξη σε παιδιά

Μετά τη νεογνική περίοδο, η σεξουαλική κακοποίηση είναι η πιο συχνή αιτία γονοκοκκικής λοίμωξης σε προεφήβους (βλ. Σεξουαλική Κακοποίηση και Βιασμός Παιδιών). Οι προέφηβοι συνήθως εμφανίζουν γονοκοκκική λοίμωξη ως κολπίτιδα. Η Πνευμονική Ιδιοπαθής Φλεγμονή (PID) που προκύπτει από κολπική λοίμωξη είναι λιγότερο συχνή από ό,τι στους ενήλικες. Τα παιδιά που έχουν υποστεί σεξουαλική κακοποίηση συχνά έχουν ορθοπρωκτική και φαρυγγική γονοκοκκική λοίμωξη, η οποία συνήθως είναι ασυμπτωματική.

Σημειώσεις διάγνωσης

Μόνο τυπική καλλιέργεια θα πρέπει να χρησιμοποιείται για την απομόνωση του N. gonorrhoeae από παιδιά. Δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μη καλλιεργητικές εξετάσεις για γονόρροια, συμπεριλαμβανομένης της χρώσης Gram, των ανιχνευτών DNA ή της ELISA χωρίς καλλιέργεια. Καμία από αυτές τις εξετάσεις δεν έχει εγκριθεί από τον FDA για τη δοκιμή δειγμάτων από το στοματοφαρυγγικό, το ορθικό ή το γεννητικό σύστημα σε παιδιά. Τα κολπικά, ουρηθρικά, φαρυγγικά ή ορθικά δείγματα θα πρέπει να εξετάζονται σε επιλεκτικά μέσα για την απομόνωση του N. gonorrhoeae. Όλα τα ύποπτα απομονωμένα στελέχη του N. gononhoeae θα πρέπει να ταυτοποιούνται θετικά με τουλάχιστον δύο δοκιμές που βασίζονται σε διαφορετικές αρχές (π.χ., βιοχημικές, ορολογικές ή ενζυμικές δοκιμασίες). Τα απομονωμένα στελέχη θα πρέπει να διατηρούνται για πρόσθετες ή επαναλαμβανόμενες δοκιμές.

Συνιστώμενα σχήματα για παιδιά βάρους > 45 kg

Τα παιδιά που ζυγίζουν >45 kg θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία σύμφωνα με ένα από τα σχήματα που συνιστώνται για ενήλικες (βλ. Γονοκοκκική λοίμωξη).

Οι κινολόνες δεν συνιστώνται για χρήση σε παιδιά, επειδή έχει αποδειχθεί ότι είναι τοξικές σε μελέτες σε ζώα. Ωστόσο, μελέτες σε παιδιά με κυστική ίνωση που έλαβαν σιπροφλοξασίνη δεν έχουν δείξει ανεπιθύμητες ενέργειες.

Συνιστώμενο σχήμα για παιδιά βάρους κάτω των 45 kg με μη επιπλεγμένη γονοκοκκική αιδοιοκολπίτιδα, τραχηλίτιδα, ουρηθρίτιδα, φαρυγγίτιδα ή πρωκτίτιδα

Κεφτριαξόνη 125 mg ενδομυϊκά μία φορά

Εναλλακτικό σχέδιο

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σπεκτινομυκίνη 40 mg/kg (μέγιστο 2 g) ενδομυϊκά σε μία εφάπαξ δόση, αλλά δεν είναι αξιόπιστη έναντι της φαρυγγικής λοίμωξης. Ορισμένες αρχές χρησιμοποιούν κεφίξιμη σε παιδιά επειδή μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα, αλλά δεν υπάρχουν δημοσιευμένες αναφορές σχετικά με την ασφάλεια ή την αποτελεσματικότητά της σε τέτοιες περιπτώσεις.

Συνιστώμενο σχήμα για παιδιά βάρους κάτω των 45 kg με βακτηριαιμία ή αρθρίτιδα

Κεφτριαξόνη 50 mg/kg (μέγιστο 1 g) ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα για 7 ημέρες.

Συνιστώμενο σχήμα για παιδιά βάρους > 45 kg με βακτηριαιμία ή αρθρίτιδα

Κεφτριαξόνη 50 mg/kg (μέγιστο 2 g) ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια μία φορά την ημέρα για 10-14 ημέρες.

Παρακολούθηση παρατήρησης

Η επαλήθευση της ίασης με καλλιέργεια δεν ενδείκνυται εάν έχει χορηγηθεί κεφτριαξόνη. Κατά τη θεραπεία με σπεκτινομυκίνη, είναι απαραίτητη μια καλλιέργεια ελέγχου για την επιβεβαίωση της αποτελεσματικότητας.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

[ 11 ], [ 12 ]

Συνιστώμενο θεραπευτικό σχήμα για τη γονόρροια

Κεφτριαξόνη 25-50 mg/kg ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά μία φορά, όχι περισσότερο από 125 mg

Η τοπική αντιβιοτική θεραπεία από μόνη της είναι αναποτελεσματική και δεν είναι απαραίτητη εάν χρησιμοποιείται συστηματική θεραπεία.

Ειδικές σκέψεις για τη διαχείριση ασθενών

Η πιθανότητα συν-λοίμωξης με C. trachomatis θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία. Οι μητέρες και τα βρέφη τους θα πρέπει να ελέγχονται για χλαμυδιακή λοίμωξη ταυτόχρονα με τον έλεγχο για γονόρροια (βλ. Ophthalmia neonatorum λόγω C. trachomatis). Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται κατά τη χορήγηση κεφτριαξόνης σε βρέφη με αυξημένη χολερυθρίνη, ιδιαίτερα σε πρόωρα βρέφη.

Παρακολούθηση παρατήρησης

Ένα νεογνό που διαγιγνώσκεται με γονοκοκκική οφθαλμία θα πρέπει να νοσηλεύεται και να αξιολογείται για σημεία διάχυτης λοίμωξης (π.χ. σήψη, αρθρίτιδα και μηνιγγίτιδα). Μία εφάπαξ δόση κεφτριαξόνης είναι επαρκής για τη θεραπεία της γονοκοκκικής επιπεφυκίτιδας, αλλά ορισμένοι παιδίατροι προτιμούν να χορηγούν στα παιδιά αντιβιοτικά για 48 έως 72 ώρες μέχρι τα αποτελέσματα της καλλιέργειας να είναι αρνητικά. Η απόφαση για τη διάρκεια της θεραπείας θα πρέπει να λαμβάνεται σε συνεννόηση με έναν έμπειρο γιατρό.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Διαχείριση μητέρων και των σεξουαλικών τους συντρόφων

Οι μητέρες παιδιών με γονοκοκκική λοίμωξη και οι σεξουαλικοί τους σύντροφοι θα πρέπει να εξετάζονται και να υποβάλλονται σε θεραπεία σύμφωνα με τα σχήματα που συνιστώνται για ενήλικες (βλ. Γονοκοκκική λοίμωξη σε εφήβους και ενήλικες).

Η σήψη, η αρθρίτιδα, η μηνιγγίτιδα ή ένας συνδυασμός αυτών είναι σπάνιες επιπλοκές της γονοκοκκικής λοίμωξης σε νεογνά. Αποστήματα του τριχωτού της κεφαλής μπορεί επίσης να αναπτυχθούν ως αποτέλεσμα της γενικής παρακολούθησης. Η διάγνωση της γονοκοκκικής λοίμωξης σε νεογνά με σήψη, αρθρίτιδα, μηνιγγίτιδα ή απόστημα του τριχωτού της κεφαλής απαιτεί καλλιέργεια αίματος, εγκεφαλονωτιαίου υγρού και αναρρόφησης από αρθρώσεις με σοκολατούχο άγαρ. Η γονοκοκκική επιλεκτική καλλιέργεια δειγμάτων από τον επιπεφυκότα, τον κόλπο, το στοματοφαρυγγικό και το ορθό μπορεί να υποδεικνύει την κύρια εστία της λοίμωξης, ιδιαίτερα εάν υπάρχει φλεγμονή. Οι θετικές χρώσεις Gram του εξιδρώματος, του εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή της αναρρόφησης από αρθρώσεις δικαιολογούν θεραπεία για τη γονόρροια. Η διάγνωση που βασίζεται σε θετική χρώση Gram ή σε δοκιμαστική ταυτοποίηση καλλιέργειας θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με ειδικές εξετάσεις.

Προτεινόμενα σχήματα

Κεφτριαξόνη 25-50 mg/kg/ημέρα ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά μία φορά για 7 ημέρες, εάν επιβεβαιωθεί η διάγνωση μηνιγγίτιδας - για 10-14 ημέρες,

Ή Κεφοταξίμη 25 mg/kg ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά κάθε 12 ώρες για 7 ημέρες, εάν επιβεβαιωθεί η διάγνωση μηνιγγίτιδας - για 10-14 ημέρες.

Προληπτική θεραπεία νεογνών των οποίων οι μητέρες έχουν γονοκοκκική λοίμωξη

Τα παιδιά που γεννιούνται από μητέρες με μη θεραπευμένη γονόρροια διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να προσβληθούν από τη λοίμωξη.

Συνιστώμενο σχήμα απουσία σημείων γονοκοκκικής λοίμωξης

Κεφτριαξόνη 25-50 mg/kg ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά, αλλά όχι περισσότερο από 125 mg, μία φορά.

Άλλες σκέψεις για τη διαχείριση των ασθενών

Οι μητέρες και τα βρέφη θα πρέπει να ελέγχονται για χλαμυδιακή λοίμωξη.

Παρακολούθηση παρατήρησης

Δεν απαιτείται παρακολούθηση.

Διαχείριση μητέρων και των σεξουαλικών τους συντρόφων

Οι μητέρες παιδιών με γονοκοκκική λοίμωξη και οι σεξουαλικοί τους σύντροφοι θα πρέπει να εξετάζονται και να υποβάλλονται σε θεραπεία σύμφωνα με τα σχήματα που συνιστώνται για ενήλικες (βλ. Γονοκοκκική λοίμωξη).

Άλλες σκέψεις για τη διαχείριση των ασθενών

Στα παιδιά, συνιστώνται μόνο παρεντερικές κεφαλοσπορίνες. Η κεφτριαξόνη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία όλων των γονοκοκκικών λοιμώξεων στα παιδιά. η κεφοταξίμη χρησιμοποιείται μόνο για τη γονοκοκκική οφθαλμία. Οι από του στόματος κεφαλοσπορίνες (κεφιξίμη, κεφουροξίμη αξετίλη, κεφποδοξίμη αξετίλη) δεν έχουν αξιολογηθεί επαρκώς στη θεραπεία των γονοκοκκικών λοιμώξεων σε παιδιά για να συνιστάται η χρήση τους.

Όλα τα παιδιά με γονοκοκκική λοίμωξη θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο για συν-λοίμωξη με σύφιλη ή χλαμύδια. Για μια συζήτηση σχετικά με τη σεξουαλική κακοποίηση, βλ. Σεξουαλική Κακοποίηση και Βιασμός Παιδιών.

Πρόληψη της νεογνικής οφθαλμίας

Η ενστάλαξη προφυλακτικού παράγοντα στα μάτια των νεογνών για την πρόληψη της γονοκοκκικής οφθαλμίας των νεογνών απαιτείται από το νόμο στις περισσότερες πολιτείες. Όλα τα σχήματα που αναφέρονται παρακάτω είναι αποτελεσματικά στην πρόληψη της γονοκοκκικής οφθαλμίας των νεογνών. Ωστόσο, η αποτελεσματικότητά τους κατά της χλαμυδιακής οφθαλμίας δεν έχει τεκμηριωθεί και δεν αποτρέπουν τον ρινοφαρυγγικό αποικισμό με C. trachomatis. Η διάγνωση και η θεραπεία των γονοκοκκικών και χλαμυδιακών λοιμώξεων σε έγκυες γυναίκες είναι η καλύτερη μέθοδος για την πρόληψη των γονοκοκκικών και χλαμυδιακών λοιμώξεων στα νεογνά. Ωστόσο, δεν λαμβάνουν όλες οι γυναίκες προγεννητική φροντίδα. Επομένως, η προφύλαξη κατά της γονοκοκκικής οφθαλμίας των νεογνών είναι δικαιολογημένη επειδή είναι ασφαλής, απλή, φθηνή και μπορεί να αποτρέψει ασθένειες που απειλούν την όραση.

Συνιστώμενα φάρμακα

• Νιτρικό άργυρο (1%), υδατικό διάλυμα, εφάπαξ εφαρμογή,
• ή Ερυθρομυκίνη (0,5%), οφθαλμική αλοιφή, εφάπαξ εφαρμογή,
• ή Τετρακυκλίνη (1%), οφθαλμική αλοιφή, εφάπαξ εφαρμογή.

Ένα από τα παραπάνω φάρμακα θα πρέπει να χορηγείται και στα δύο μάτια κάθε νεογνού αμέσως μετά τη γέννηση. Εάν η προφύλαξη δεν μπορεί να χορηγηθεί αμέσως (στην αίθουσα τοκετού), η εγκατάσταση θα πρέπει να διαθέτει σύστημα παρακολούθησης για να διασφαλίζεται ότι όλα τα νεογνά λαμβάνουν προφύλαξη. Προφύλαξη από οφθαλμικές λοιμώξεις θα πρέπει να χορηγείται σε όλα τα νεογνά, ανεξάρτητα από το αν ο τοκετός ήταν φυσιολογικός ή με καισαρική τομή. Προτιμώνται οι σωλήνες ή οι αμπούλες μιας χρήσης έναντι των επαναχρησιμοποιούμενων. Η βακιτρακίνη δεν είναι αποτελεσματική. Η ιωδιούχος ποβιδόνη δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.