Γλυκαγόνομα

Το γλυκαγόνο είναι ένας όγκος από παγκρεατικά α-κύτταρα που εκκρίνουν γλυκαγόνη, προκαλώντας υπεργλυκαιμία και ένα χαρακτηριστικό εξάνθημα στο δέρμα. Η διάγνωση διαπιστώνεται με αύξηση των επιπέδων γλυκαγόνου και μελετών οργάνου. Ο όγκος ταυτοποιείται με CT και ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα. Η θεραπεία συνίσταται σε χειρουργική εκτομή.

[1], [2], [3], [4]

Επιδημιολογία

Τα γλυκαγόνα είναι σπάνια, αλλά όπως και άλλοι όγκοι από κύτταρα νησιδίων, ο πρωτογενής όγκος και οι μεταστατικές αλλοιώσεις έχουν αργή ανάπτυξη: συνήθως ο χρόνος επιβίωσης είναι περίπου 15 έτη. Το ογδόντα τοις εκατό του γλυκαγόνη είναι καρκινικό. Η μέση ηλικία των ασθενών με συμπτώματα είναι 50 έτη. Το 80% είναι γυναίκες. Σε ορισμένους ασθενείς υπάρχει ένας τύπος I πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας.

Η κλινική περιγραφή του όγκου του εκκρίματος γλυκαγόνης δόθηκε τυχαία από τους δερματολόγους ήδη από το 1942. Ωστόσο, μόνο το 1966 δημοσιεύθηκε η πρώτη αυστηρά αποδεδειγμένη περίπτωση γλυκαγόνομα. Η τελική ιδέα αυτής της ασθένειας σχηματίστηκε από το 1974. Στη συνέχεια εμφανίστηκε ο όρος "σύνδρομο γλυκαγωνώματος". Περισσότερες από 150 παρόμοιες παρατηρήσεις διατίθενται σήμερα στη βιβλιογραφία. Η ασθένεια σπάνια επηρεάζει άτομα ηλικίας κάτω των 30 ετών, η ηλικία του 85% των ασθενών κατά τη στιγμή της διάγνωσης είναι 50 έτη ή περισσότερο.

[5], [6], [7], [8], [9]

Συμπτώματα γλυκαγονώματα

Επειδή τα γλυκαγόνα εκκρίνουν το γλυκαγόνο, τα συμπτώματα είναι παρόμοια με τον  σακχαρώδη διαβήτη. Συχνά υπάρχουν απώλεια βάρους, αναιμία normochromic, και gipoaminoatsidemiya  υπολιπιδαιμία, αλλά το κύριο διακριτικό κλινικό χαρακτηριστικό είναι μια χρόνια εξάνθημα που επηρεάζει τα άκρα, που συχνά συνδέονται με μια ομαλή, λαμπερό, φωτεινό κόκκινο γλώσσας και χειλίτιδα. Το απολέπιση του δέρματος, η υπερμελάγχρωση, οι ερυθηματώδεις αλλοιώσεις με επιφανειακή νεκρόλυση ονομάζονται νεκρωτικό μεταναστευτικό ερύθημα.

Η κλινική εικόνα του γλυκαγονώματος κυριαρχείται από δερματικές εκδηλώσεις, οπότε η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών ανιχνεύονται από δερματολόγους. Η δερματίτιδα ονομάζεται νεκρωτικό μεταναστευτικό ερύθημα. Η διαδικασία είναι κυκλική και διαρκεί από 7 έως 14 ημέρες. Ξεκινά με ένα σημείο ή μια ομάδα κηλίδων που περνούν σταθερά μέσα από το στάδιο των παλμών, των φλυκταινών, της διάβρωσης και των κρούστας ή των νιφάδων, και μετά παραμένει μια περιοχή υπερχρωματισμού. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της δερματίτιδας είναι ο πολυμορφισμός, δηλαδή η παρουσία αλλοιώσεων που βρίσκονται ταυτόχρονα σε διαφορετικά στάδια ανάπτυξης, γεγονός που δίνει στο δέρμα μια σκασμένη εμφάνιση. Συχνά η δευτερεύουσα διαδικασία συνδέεται με δευτερογενή μόλυνση.

Τις περισσότερες φορές, η δερματίτιδα αναπτύσσεται στα κάτω άκρα, στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, στο περίνεο, στην περιανιακή περιοχή, στην κάτω κοιλιακή χώρα. Στο πρόσωπο η διαδικασία εκδηλώνεται με τη μορφή γωνιακής χηλίτιδας. Το νεκρωτικό μεταναστευτικό ερύθημα στους περισσότερους ασθενείς είναι ανθεκτικό στη συνεχιζόμενη θεραπεία, τόσο τοπικά όσο και προς τα μέσα, συμπεριλαμβανομένων των κορτικοστεροειδών. Αυτό είναι το δεύτερο χαρακτηριστικό του. Η αιτία της δερματίτιδας είναι μια έντονη καταβολική διεργασία σε συνθήκες υπεργλυκαγοναιμίας του όγκου, η οποία οδηγεί σε διαταραχή στην ανταλλαγή πρωτεϊνών και αμινοξέων στις δομές ιστών.

Η ήττα των βλεννογόνων με γλυκαγόνο χαρακτηρίζεται από την παρουσία στοματίτιδας, ουλίτιδας, γλωσσίτιδας. Γλώσσα - χαρακτηριστικό - μεγάλο, σαρκώδες, κόκκινο, με λειασμένες παπιάλες. Η μπαλαντίτιδα και η κολπίτιδα είναι λιγότερο συχνές. Ο λόγος για τις αλλαγές στις βλεννώδεις μεμβράνες είναι παρόμοιος με τη διαδικασία στο δέρμα.

Μεταξύ των παραγόντων που επηρεάζουν την παραβίαση του μεταβολισμού των υδατανθράκων, ο ρόλος της γλυκαγόνης, ενός αναγνωρισμένου υπεργλυκαιμικού πεπτιδίου, προκαλεί τη μεγαλύτερη διαφωνία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι δύσκολο να αποδειχθεί άμεση σχέση μεταξύ του επιπέδου γλυκαγόνης και του μεγέθους της γλυκόζης. Επιπλέον, ακόμη και μετά από ριζική απομάκρυνση του όγκου, τα σημάδια παραβίασης του μεταβολισμού των υδατανθράκων παραμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα, παρά την εξομάλυνση της γλυκαγόνης τις πρώτες ώρες και ημέρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο διαβήτης παραμένει μετά τη χειρουργική επέμβαση, παρά την πλήρη ύφεση άλλων εκδηλώσεων του συνδρόμου.

Ο διαβήτης στο σύνδρομο γλυκαγωνώματος στο 75% των ασθενών είναι εύκολος, για να αντισταθμίσει για ποιο αρκεί να συμμορφωθεί με τη διατροφή. Το ένα τέταρτο των ασθενών χρειάζεται θεραπεία με ινσουλίνη, η ημερήσια δόση των οποίων στις μισές περιπτώσεις δεν υπερβαίνει τις 40 μονάδες. Ένα άλλο χαρακτηριστικό του διαβήτη είναι η σπανιότητα της κετοξέωσης και η απουσία παραδοσιακών επιπλοκών με τη μορφή νεφρο-, αγγειο- και νευροπάθειας.

Εκφράζεται καταβολικών αλλαγών σε γλυκαγονώματα, ανεξαρτήτως όγκου xaraktera (καλοήθεις ή κακοήθεις), και είναι η αιτία της απώλειας βάρους, ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό γνώρισμα της οποίας - απώλεια σωματικού βάρους σε απουσία της ανορεξίας. Η αναιμία στο σύνδρομο του γλυκαγονώματος χαρακτηρίζεται ως κανονικοχρωματική και κανονιοκυτταρική. Οι κυριότεροι δείκτες είναι η χαμηλή αιμοσφαιρίνη και ο αριθμός αιματοκρίτη. Μερικές φορές παρατηρείται μείωση του σιδήρου στον ορό.

Όσο για το φυλλικό οξύ και η βιταμίνη Β ₁₂, στη συνέχεια, τα επίπεδά τους παραμένουν εντός των φυσιολογικών τιμών. Το δεύτερο χαρακτηριστικό της αναιμίας είναι η αντίσταση στη θεραπεία με βιταμίνες και σε παρασκευάσματα σιδήρου. Θρόμβωση και εμβολή σε γλυκογονώματα συμβαίνουν στο 10% των ασθενών, και δεν είναι ακόμα σαφές αν αυτά είναι ιδιοκτησία του συνδρόμου είναι το αποτέλεσμα ενός όγκου ή την ίδια τη διαδικασία, η οποία συχνά παρατηρείται στην ογκολογική πρακτική καθόλου. Περισσότερο από το 20% των ασθενών ανέφεραν διάρροια, σπάνια steatorrhea. Ο πρώτος - συνήθως περιοδικός, σε σοβαρότητα μπορεί να είναι από μικρό έως εξουθενωτικό.

[10], [11], [12], [13]

Διαγνωστικά γλυκαγονώματα

Στους περισσότερους ασθενείς με γλυκαγόνη, τα επίπεδα γλυκαγόνης είναι πάνω από 1000 pg / ml (συνήθως λιγότερο από 200). Ωστόσο, παρατηρούνται μέτριες αυξήσεις στην ορμόνη με νεφρική ανεπάρκεια, οξεία παγκρεατίτιδα, σοβαρό άγχος και νηστεία. Η συσχέτιση με τα συμπτώματα είναι απαραίτητη. Οι ασθενείς πρέπει να εκτελούν CT της κοιλιακής κοιλότητας και του ενδοσκοπικού υπερήχου. εάν το CT είναι μη ενημερωτικό, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μαγνητική τομογραφία.

Μεταξύ των εργαστηριακών δεικτών, ιδιαίτερη θέση κατέχει η μελέτη ανοσοαντιδραστικής γλυκαγόνης. Το τελευταίο μπορεί να αυξηθεί με διαβήτη, φαιοχρωμοκύτωμα, κίρρωση του γλυκοκορτικοειδούς υπερκορτικοϊδισμός ήπατος, νεφρική ανεπάρκεια, ωστόσο τα επίπεδα γλυκαγόνης σε περίσσεια από δεκάδες έως εκατοντάδες φορές την κανονική του τιμή, επί του παρόντος γνωστή μόνο με όγκους που εκκρίνει γλυκογόνο του παγκρέατος. Άλλο χαρακτηριστικό του συνδρόμου είναι εργαστηριακές παραμέτρους γλυκαγονώματα υποχοληστερολαιμία, υπολευκωματαιμία, gipoaminoatsidemiya. Η τελευταία έχει ιδιαίτερη διαγνωστική σημασία, καθώς εντοπίζεται σε όλους σχεδόν τους ασθενείς.

Το γλουκαγόνο είναι συνήθως μεγάλο. Μόνο το 14% δεν υπερβαίνει τη διάμετρο των 3 cm, ενώ περισσότερο από το 30% των ασθενών έχουν πρωτεύουσα εστίαση 10 cm ή περισσότερο. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων (86%), οι κακοήθειες των αλφα-κυττάρων είναι κακοήθεις, 2/3 των οποίων έχουν ήδη μεταστάσεις μετά τη διάγνωση. Πιο συχνά (43%), ο όγκος βρίσκεται στην ουρά του παγκρέατος, λιγότερο συχνά (18%) - στο κεφάλι του. Η τοπική διάγνωση του γλυκαγόνου και των μεταστάσεων του δεν προκαλεί ιδιαίτερες δυσκολίες. Το πιο αποτελεσματικό από την άποψη αυτή είναι η σπλαχνική αρτηριογραφία και η υπολογιστική τομογραφία.

Η έκκριση γλυκαγόνης μπορεί να αποτελεί μέρος του συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου Ι. Ορισμένα σημεία του συνδρόμου του γλυκανονώματος, για παράδειγμα διαβήτης ή δερματίτιδα, παρατηρούνται με αλλοιώσεις έκκρισης εντερο-γλυκογόνου άλλων οργάνων.

[14], [15], [16], [17], [18]

Θεραπεία γλυκαγονώματα

Η επανόρθωση του όγκου οδηγεί σε υποχώρηση των συμπτωμάτων. Ανεγχείρητους όγκους, μεταστάσεις ή υποτροπιάζοντες όγκοι υπόκεινται σε συνδυασμένη αγωγή με δοξορουβικίνη και στρεπτοζοκίνη που μειώνουν τα κυκλοφορούντα επίπεδα του ανοσοαντιδραστικού γλυκαγόνης, να οδηγήσει σε υποχώρηση των συμπτωμάτων και να βελτιώσει την κατάσταση του (50%), αλλά είναι απίθανο να επηρεάσουν τον χρόνο επιβίωσης. Ένεση της οκτρεοτίδης καταστέλλουν μερικώς την έκκριση γλυκαγόνης και να μειώσει το ερύθημα, αλλά μπορεί επίσης να μειωθεί λόγω της μειωμένης ανοχής γλυκόζης στην έκκριση ινσουλίνης.

Η οκτρεοτίδη αρκετά γρήγορα οδηγεί στην εξαφάνιση της ανορεξίας και στην απώλεια βάρους που προκαλείται από την καταβολική επίδραση της περίσσειας γλυκαγόνης. Με την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου, οι ασθενείς μπορούν να μεταφερθούν στην παρατεταμένη οκτρεοτίδη 20-30 mg ενδομυϊκά μία φορά το μήνα. Οι ασθενείς που λαμβάνουν οκτρεοτίδη πρέπει να λαμβάνουν επιπρόσθετα παγκρεατικά ένζυμα λόγω της συντριπτικής επίδρασης της οκτρεοτίδης στην έκκριση των παγκρεατικών ενζύμων.

Τοπική εφαρμογή, από του στόματος ή παρεντερική χορήγηση του ψευδαργύρου οδήγησε σε μια παλινδρόμηση του ερυθήματος, ερύθημα αλλά μπορεί να λύσει απλή ενυδάτωση ή ενδοφλέβια χορήγηση, αμινο ή λιπαρό οξύ, υποδηλώνοντας έτσι ότι η ερύθημα που προκαλείται από μη κατηγορηματικά ψευδαργύρου ανεπάρκεια.

Θεραπεία ασθενών με γλυκαγόνο - χειρουργική και χημειοθεραπευτική. Το ένα τέταρτο του συνόλου των χειρουργικών επεμβάσεων τέλος μιας διαδικασίας μεταστατικό δίκη λαπαροτομία, αλλά μια προσπάθεια για την αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου θα πρέπει να επιχειρηθεί σε καμία περίπτωση, δεδομένου ότι η μείωση της μάζας του όγκου δημιουργεί ευνοϊκότερες συνθήκες για την χημειοθεραπεία. Τα φάρμακα επιλογής για τη γλυκαγόνη είναι η στρεπτοζοτίνη (στρεπτοζοκίνη) και η δακαρβαζίνη, τα οποία επιτρέπουν χρόνια να διατηρηθεί η ύφεση της κακοήθους διαδικασίας.