Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) - Διάγνωση

Οι κύριες διαγνωστικές μέθοδοι για τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι η ακτινογραφία του οισοφάγου, η οισοφαγοσκόπηση, το σπινθηρογράφημα με ραδιενεργό τεχνήτιο, η μανομετρική εξέταση των οισοφαγικών σφιγκτήρων και η καθημερινή παρακολούθηση του ενδοοισοφαγικού pH. Η παρατεταμένη παρακολούθηση του ενδοοισοφαγικού pH έχει μεγάλη αξία σε άτυπες μορφές γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (για την επαλήθευση μη καρδιακού θωρακικού άλγους, χρόνιου βήχα και υποψίας πνευμονικής εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου), σε περίπτωση ανθεκτικότητας της θεραπείας και στην προετοιμασία του ασθενούς για αντιπαλινδρομική χειρουργική επέμβαση.

Μέθοδοι διάγνωσης της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

Μέθοδοι έρευνας	Δυνατότητες της μεθόδου
24ωρη παρακολούθηση pH στο κάτω τριτημόριο του οισοφάγου.	Προσδιορίζει τον αριθμό και τη διάρκεια των επεισοδίων pH<4 και >7 στον οισοφάγο, τη σχέση τους με τα υποκειμενικά συμπτώματα, την πρόσληψη τροφής, τη θέση του σώματος, το κάπνισμα και τη φαρμακευτική αγωγή. Επιτρέπει την εξατομικευμένη επιλογή θεραπείας και την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων.
Ακτινογραφική εξέταση του οισοφάγου.	Εντοπίζει οισοφαγική κήλη, διαβρώσεις, έλκη, οισοφαγικές στενώσεις.
Ενδοσκοπική εξέταση του οισοφάγου.	Αποκαλύπτει φλεγμονώδεις αλλαγές στον οισοφάγο, διαβρώσεις, έλκη, οισοφαγικές στενώσεις, οισοφάγο Barrett.
Σπινθηρογράφημα οισοφάγου με ραδιενεργό τεχνήτιο (10 ml ασπράδι αυγού με Tc11, ο ασθενής καταπίνει κάθε 20 δευτερόλεπτα και λαμβάνεται εικόνα σε θάλαμο φωτονίων κάθε δευτερόλεπτο για 4 λεπτά).	Επιτρέπει την αξιολόγηση της κάθαρσης του οισοφάγου (η καθυστέρηση ισοτόπων άνω των 10 λεπτών υποδηλώνει επιβράδυνση της κάθαρσης του οισοφάγου).
Μανομετρική μελέτη των οισοφαγικών σφιγκτήρων.	Επιτρέπει την ανίχνευση αλλαγών στον τόνο των οισοφαγικών σφιγκτήρων. Κανόνας σύμφωνα με το DeMeester: Βασική πίεση του LES 14,3-34,5 mm Hg. Το συνολικό μήκος του ΚΟΣ δεν είναι μικρότερο από 4 cm. Το μήκος του κοιλιακού τμήματος του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα δεν είναι μικρότερο από 2 cm.

Πρόσθετες μέθοδοι περιλαμβάνουν τη χολιμετρία και τη δοκιμή ομεπραζόλης, τη δοκιμή Bernstein, τη δοκιμή Stepenko, την τυπική δοκιμή παλινδρόμησης οξέος, τη μελέτη της κάθαρσης του οισοφάγου, τη δοκιμή μπλε του μεθυλενίου, τη μελέτη της πρωτεολυτικής ενδοοισοφαγικής δράσης χρησιμοποιώντας τη μέθοδο VN Gorshkov και τη διεξαγωγή δοκιμασιών πνευμονικής λειτουργίας μετά από ενδοοισοφαγική έγχυση υδροχλωρικού οξέος.

Κατά τη διεξαγωγή ακτινογραφίας για την ανίχνευση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, ο ασθενής πρέπει να πιει ένα εναιώρημα αντίθεσης με θειικό βάριο, μετά το οποίο ο ασθενής εξετάζεται σε οριζόντια θέση ή στη θέση Trendelenburg. Χρησιμοποιούνται ορισμένες πρόσθετες μεθοδολογικές τεχνικές για την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (Valsalva και Müller, Weinstein, κ.λπ.). Παρουσία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, το βάριο εισέρχεται ξανά στον οισοφάγο. Συχνά, κατά την ακτινοσκόπηση ανιχνεύονται σημάδια οισοφαγίτιδας: διαστολή του αυλού του οισοφάγου, αναδιάρθρωση του ανάγλυφου της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου, ανομοιομορφία των περιγραμμάτων, εξασθένηση της περισταλτικής κίνησης. Η μέθοδος ακτίνων Χ είναι ιδιαίτερα πολύτιμη για την ανίχνευση κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος.

Η διάγνωση της κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος περιλαμβάνει άμεσα και έμμεσα σημεία. Ένα άμεσο σημείο είναι η ανίχνευση ενός κηλικού σάκου στο μεσοθωράκιο, τα κύρια ακτινολογικά συμπτώματα του οποίου είναι: συσσώρευση σκιαγραφικού παράγοντα στον οισοφάγο πάνω από το διάφραγμα με οριζόντιο επίπεδο βαρίου, η παρουσία ευρείας επικοινωνίας μεταξύ του υπερδιαφραγματικού τμήματος του οισοφάγου και του στομάχου, η παρουσία χαρακτηριστικών πτυχών του γαστρικού βλεννογόνου στην περιοχή της οισοφαγογαστρικής συμβολής, η μετατόπιση μέρους ή ολόκληρης της ανατομικής καρδιάς πάνω από το διαφραγματικό άνοιγμα. Τα έμμεσα σημεία περιλαμβάνουν: απουσία ή μείωση της φυσαλίδας αερίου στο στομάχι, η ανίχνευσή της πάνω από το διάφραγμα, η εξομάλυνση της γωνίας His, η διάταξη πτυχών του γαστρικού βλεννογόνου σε σχήμα βεντάλιας στο οισοφαγικό άνοιγμα του διαφράγματος (3-4 πτυχές), η επιμήκυνση ή η βράχυνση του θωρακικού οισοφάγου. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, συνιστάται η χρήση φαρμακοακτινογραφίας - τεχνητής υπότασης με ατροπίνη, η οποία επιτρέπει την ανίχνευση ακόμη και μικρών γαστροοισοφαγικών παλμών.

Πρόσθετες διαγνωστικές μέθοδοι για τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Η παρουσία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης μπορεί να προσδιοριστεί χρησιμοποιώντας ανίχνευση με μπλε του μεθυλενίου. Μια χρωστική ουσία εισάγεται στο στομάχι του ασθενούς μέσω ενός λεπτού γαστρικού σωλήνα (3 σταγόνες διαλύματος 2% μπλε του μεθυλενίου ανά 300 ml βραστού νερού), στη συνέχεια ο σωλήνας πλένεται με αλατούχο διάλυμα, τραβιέται ελαφρώς εγγύς της καρδιάς και το περιεχόμενο του οισοφάγου αναρροφάται με σύριγγα. Η εξέταση θεωρείται θετική εάν το περιεχόμενο του οισοφάγου έχει μπλε χρώμα.

Για την ανίχνευση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης χρησιμοποιείται επίσης μια τυπική δοκιμασία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. 300 ml υδροχλωρικού οξέος 0,1 M εγχέονται στο στομάχι του ασθενούς και το pH καταγράφεται χρησιμοποιώντας έναν αισθητήρα pH που βρίσκεται 5 cm πάνω από τον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα, ενώ εκτελούνται χειρισμοί που στοχεύουν στην αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης: βαθιά αναπνοή, βήχας, χειρισμοί Müller και Valsalva σε τέσσερις θέσεις (ξαπλωμένοι ανάσκελα, στη δεξιά και αριστερή πλευρά, ξαπλωμένοι με το κεφάλι προς τα κάτω 20°). Η δοκιμασία είναι θετική εάν καταγραφεί μείωση του pH του οισοφάγου σε τουλάχιστον τρεις θέσεις.

Κατά τη διάρκεια της δοκιμής όξινης έγχυσης ή δοκιμής Bernstein και Baker, ο ασθενής βρίσκεται σε καθιστή θέση. Ο καθετήρας εισάγεται μέσω της μύτης στο μεσαίο τμήμα του οισοφάγου (30 cm από τα πτερύγια της μύτης). Χορηγούνται 15 ml υδροχλωρικού οξέος 0,1 M με ρυθμό 100-200 σταγόνων ανά 1 λεπτό. Η δοκιμή θεωρείται θετική εάν εμφανιστεί καούρα, πόνος στο στήθος και υποχωρήσουν μετά την εισαγωγή αλατούχου διαλύματος. Για λόγους αξιοπιστίας, η δοκιμή επαναλαμβάνεται δύο φορές. Η ευαισθησία και η ειδικότητα αυτής της δοκιμής είναι περίπου 80%.

Πιο φυσιολογική είναι η δοκιμασία Stepenko, στην οποία αντί για υδροχλωρικό οξύ, ο ασθενής εγχέεται με το δικό του γαστρικό υγρό.

Εργαστηριακή έρευνα

Δεν υπάρχουν παθογνωμονικά εργαστηριακά σημεία για τη ΓΟΠΝ.

Συνιστώμενες εργαστηριακές εξετάσεις: γενική αίματος, ομάδα αίματος, παράγοντας Rh.

Ενόργανη έρευνα

Υποχρεωτικές οργανικές μελέτες

Μονόκλινο:

• οισοφαγογαστρουδενοσκόπηση - επιτρέπει τη διαφοροποίηση μεταξύ μη διαβρωτικής παλινδρόμησης και οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση, για τον εντοπισμό της παρουσίας επιπλοκών.
• βιοψία του οισοφαγικού βλεννογόνου σε περίπλοκες περιπτώσεις ΓΟΠΝ: έλκη, στενώσεις, οισοφάγος Barrett.
• Ακτινογραφική εξέταση του θώρακα, του οισοφάγου και του στομάχου.

Έρευνα που διεξήχθη στη δυναμική:

• οισοφαγογαστρουδενοσκόπηση (δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί σε περίπτωση μη διαβρωτικής παλινδρόμησης)
• βιοψία του οισοφαγικού βλεννογόνου σε περίπλοκες περιπτώσεις ΓΟΠΝ: έλκη, στενώσεις, οισοφάγος Barrett.

Πρόσθετες εργαστηριακές και οργανικές ερευνητικές μέθοδοι

Μονόκλινο:

• 24ωρη ενδοοισοφαγική pH-μετρία: αύξηση του συνολικού χρόνου παλινδρόμησης (pH μικρότερο από 4,0 περισσότερο από 5% κατά τη διάρκεια της ημέρας) και της διάρκειας του επεισοδίου παλινδρόμησης (περισσότερο από 5 λεπτά). Η μέθοδος επιτρέπει την αξιολόγηση του pH στον οισοφάγο και το στομάχι, την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων. Η αξία της μεθόδου είναι ιδιαίτερα υψηλή παρουσία εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων και απουσίας της επίδρασης της θεραπείας.
• Η ενδοοισοφαγική μανομετρία πραγματοποιείται για την αξιολόγηση της λειτουργίας του κατώτερου γαστρεντερικού σφιγκτήρα (ΚΟΣ) και της κινητικής λειτουργίας του οισοφάγου.
• Η υπερηχογραφική εξέταση των κοιλιακών οργάνων - με αμετάβλητη ΓΟΠΝ, πραγματοποιείται για τον εντοπισμό ταυτόχρονης παθολογίας των κοιλιακών οργάνων.
• Ηλεκτροκαρδιογραφική εξέταση, εργομετρία ποδηλάτου - χρησιμοποιείται για διαφορική διάγνωση με στεφανιαία νόσο, δεν ανιχνεύονται αλλαγές με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
• Δοκιμασία αναστολέα αντλίας πρωτονίων - ανακούφιση από κλινικά συμπτώματα (καούρα) κατά τη λήψη αναστολέων αντλίας πρωτονίων.

Διαφορική διάγνωση

Με μια τυπική κλινική εικόνα της νόσου, η διαφορική διάγνωση συνήθως δεν είναι δύσκολη. Σε περίπτωση εξωοισοφαγικών συμπτωμάτων, θα πρέπει να διαφοροποιείται από την ισχαιμική καρδιοπάθεια, τη βρογχοπνευμονική παθολογία (βρογχικό άσθμα κ.λπ.). Για τη διαφορική διάγνωση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης με οισοφαγίτιδα άλλης αιτιολογίας, πραγματοποιείται ιστολογική εξέταση δειγμάτων βιοψίας.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Ο ασθενής θα πρέπει να παραπέμπεται για συμβουλευτική σε ειδικούς εάν η διάγνωση είναι αβέβαιη, εάν υπάρχουν άτυπα ή εξωοισοφαγικά συμπτώματα ή εάν υπάρχουν υποψίες για επιπλοκές (στένωση οισοφάγου, έλκος οισοφάγου, αιμορραγία, οισοφάγος Barrett). Μπορεί να είναι απαραίτητη η συμβουλευτική ενός καρδιολόγου (για παράδειγμα, εάν υπάρχει πόνος στο στήθος που δεν υποχωρεί με αναστολείς αντλίας πρωτονίων), ενός πνευμονολόγου ή ενός ωτορινολαρυγγολόγου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]